Ентеральна недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини

Зниження концентрації тригліцеридів (ТГ) при ГШКК з середньою тяжкістю перебігу РПП спостерігалось протязі 3–ї – 5–ї доби з мінімумом на 5–у добу (0,79±0,3 ммоль/л, р≤0,05), на 7–у добу вона наближалася до належної (1,3±0,47 ммоль/л). При тяжкому перебігу РПП на 1–у добу рівень ТГ в крові був в 4,4 рази нижчим за нормальний (0,29±0,3 ммоль/л, р≤0,05), на 3–ю добу – в 2,6 рази (0,5±0,4 ммоль/л, р≤0,05). На 5–у – 7–у добу концентрація ТГ значно зростала, наближаючись до контрольного рівня.

При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП вміст ТГ в крові залишався без істотних змін. При тяжкому перебігу на 1–у – 3–ю добу він був зменшеним в 1,7 рази, на 5–у добу – в 2,3 рази, а на 7–у добу майже сягав нормального. При вкрай тяжкому перебігу РПП на протязі 5–и діб рівень ТГ в крові був в 2 рази зниженим, а на 7–у добу – в 3 рази і не перевищував 0,43±0,3 ммоль/л (р≤0,05).

За результатами дослідження встановлено: в перші 3 доби після операції всмоктувальна функція найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки. Це спостерігається у хворих, оперованих з приводу як ГШКК, так і перитоніту. Вираженість порушень БЕА тонкої кишки на протязі 5–и діб дослідження взаємопов’язана з тяжкістю перебігу РПП та патологією. Зазначено, що при помірному (в 1,5 – 2 рази) знижені амплітуди біопотенціалів тонкої кишки без суттєвого збільшення їх тривалості ознаки відновлення пропульсивної діяльності кишечника реєструються вже на 3–ю добу у вигляді перистальтичної активності, відходження на 3–ю – 4–у добу кишкових газів. Це спостерігається у хворих з ГШКК при середньотяжкому і тяжкому перебігу РПП, та при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП. При перитоніті з тяжким і вкрай тяжким перебігом післяопераційного періоду тенденція до нормалізації пропульсивної діяльності ШКТ виникає не раніше 4–ї – 5–ї доби, а зниження амплітуди біопотенціалів тонкої кишки супроводжується значним (в 2 – 3 рази) збільшенням їх тривалості на протязі 5–и діб дослідження.

Зазначені функціональні розлади пояснюють труднощі, що виникали при спробах розпочати раннє ЕЗХ у хворих з перитонітом, особливо при тяжкому та вкрай тяжкому його перебігу.

Отримані результати свідчать про вірогідне зменшення концентрації ЗБ та альбуміну в крові, пояснюючи причину виникнення набряків. Одночасно, на протязі 7–и діб дослідження, зростав вміст в крові α₁ – та γ–глобулінів, особливо при перитоніті з тяжким та край тяжким перебігом, тому в складі ЗБ більший відсоток складала глобулінова фракція. Отже, аналіз протеїнограм свідчить, що окрім оцінки рівню ЗБ, обовязковим є визначення співвідношення рівню в крові альбуміну та глобулінів. Порушення ліпідного обміну в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту, проявляються зниженням концентрації ЗЛ, ХС, β–ЛП в крові. Чим тяжчий перебіг РПП, тим суттєвіші зміни, однак при сприятливому перебігу на 7–у добу виникає тенденція до нормалізації досліджуваних показників, навіть якщо їх концентрація в крові залишається нижче належного рівня. При тяжкому та вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом на протязі перших 7– діб вірогідно знижується вміст ТГ та ЛПВЩ в крові.

Характер змін білкового та ліпідного обміну свідчить, що часткове парентеральне харчування не забезпечує своєчасну і повну корекцію дефіциту нутрієнтів на фоні зростаючих потреб організму в енергетичних та пластичних субстратах, а строки початку ентерального харчування в РПП у хворих з ГШКК або ЕЗХ при перитоніті з періодом харчової депривації, як мінімум, 3 доби сприяють глибоким порушенням обміну речовин і потребують їх найвидшої корекції. Тому, в післяопераційному періоді доцільно застосовувати спеціально адаптовані суміші не тільки як основний раціон, але й як додаток до основної дієти з метою прискорення одужання та підвищення захисних резервів організму хворого.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення й нове вирішення актуальної наукової медичної задачі – визначення оптимальних строків початку ентерального харчування в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту на підставі дослідження всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки з оцінкою характеру змін білкового та ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу РПП. Встановлені вираженість порушень і клініко–функціональні паралелі відновлення всмоктувальної та моторної функцій тонкої кишки при різній тяжкості перебігу РПП, динаміка і характер змін білкового та ліпідного обміну в зазначених патологічних умовах.

1. У хворих, оперованих з приводу ГШКК і перитоніту на протязі перших трьох діб всмоктувальна функція тонкої кишки найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки: всмоктування d–ксилози зменшується в 2–3 рази у порівнянні з контролем.

2. При ГШКК з середньотяжким і тяжким перебігом РПП та при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП амплітуда біопотенціалів тонкої кишки знижується в 6 – 8 разів без суттєвої зміни їх тривалості. За таких умов відновлення перистальтики виникає на 3–ю – 4–у добу після операції. Засвоєння рідини відновлюється наприкінці 3–ї доби.

3. При вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом амплітуда біопотенціалів тонкої кишки в перші 5 діб знижується в 9–10 разів з одночасним зростанням їх тривалості в 2 – 3 рази. Відновлення пасажу по кишечнику починається не раніше 4–ї – 5–ї доби, а засвоєння глюкозо–сольового розчину на 5–у – 6–у добу

4. В умовах ентеральної недостатності в РПП вірогідне зменшення вмісту загального білка, альбуміну, загальних ліпідів, холестерину, β–ліпопротеїдів в крові пов’язане з тяжкістю перебігу РПП. Зниження в 2 – 3 рази концентрації тригліцеридів та ЛПВЩ притаманне тяжкому перебігу РПП при перитоніті.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хворих, оперованих у зв’язку з ГШКК, при середньотяжкому перебігу РПП розпочинати прийом їжї доцільно не раніше 4–ї доби після операції. При тяжкому перебігу РПП – наприкінці 4–ї або з 5–ї доби, орієнтуючись на відчуття хворого.

При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП починати зондове введення глюкозо–сольового розчину доцільно з 3–ї доби після операції, а харчової суміші – не раніше 4–ї доби.

При тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом починати ентеральне введення мономірних розчинів доцільно не раніше, ніж через 3 доби після операції. Оптимальний строк початку застосування харчових сумішей – з 5–ї доби, коли введена суміш майже повністю засвоюється.

При перитоніті з вкрай тяжким перебігом РПП оптимальний час для початку введення глюкозо–сольового розчину – не раніше 5–ї доби після операції, нутритивної суміші – з 6–ї доби.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гай Е.Ю. Изменения липидного обмена у больных с острой массивной кровопотерей / Матер. наук.–практ. конф. «Актуальні питання невідкладної хірургії» // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 2. – С. 207 – 210.

2. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Всасывательная функция тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде у лиц с острой абдоминальной патологией // Експериментальна і клінічна медицина – 2007. – № 2. – С. 29–32 (здобувачеві належать 80% роботи: проведення обстеження, аналіз та обробка отриманих результатів; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).

3. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Состояние липидного обмена в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Експериментальна і клінічна медицина – 2007. – №4. – С.117–123 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).

4. Гусак І.В., Іванова Ю.В., Гай О.Ю. Корекція ендотоксикозу у хворих на гостру непрохідність кишківника // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4. – С. 60 – 63 (здобувачеві належать 20% роботи: дані про стан біоелектричної активності тонкої кишки та їхній аналіз).

5. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Динамика показателей протеинограмм в раннем послеоперационном периоде при некоторых видах острой абдоминальной патологии // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – №3. – С. 122–128 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).

6. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Биоэлектрическая активность тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – №4 – С. 118–122 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).

7. Гай О.Ю. Нарушения липидного обмена в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Матер. наук.–практ. конф. «Внутрішні хвороби. Нові аспекти» (Харків, 18 жовтня 2007 р). – Харків, 2007. – С. 31.

8. Гай О.Ю. Всмоктувальна функція тонкої кишки в ранньому післяопераційному періоді у хворих на гостру абдомінальну патологію // Матер. наук.–практ. конф. молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 22 листопада 2007 року). – Харків, 2007. – С. 20.

9. Мехтіханов З.С., Бєлявський О.В., Михайлусов Р.М., Нежведилов Ю.М., Мехтіханова З.Ш., Бичок Н.М., Гай О.Ю. Пристрій для реєстрації біолектричних потенціалів. Деклараційний патент на корисну модель № 14998, опубл. 15.06.2006. Бюл. № 6.

АНОТАЦІЯ

Гай О.Ю. Ентеральна недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.30. – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена визначенню оптимальних строків початку ентерального харчування у хворих з різною тяжкістю перебігу РПП після операцій з приводу ГШКК та перитоніту на підставі дослідження функції всмоктування та БЕА тонкої кишки; аналізу стану білкового та ліпідного обмінів у вищезазначених умовах.

В роботі використані клінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, електрофізіологічні та статистичні методи дослідження.

Проведено комплексне дослідження та оцінка порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки при різній тяжкості перебігу РПП у хворих із зазначеною патологією. Визначені відділи тонкої кишки з найбільш значним пригніченням всмоктування та характер його змін на протязі перших трьох діб після операції, вираженість порушень БЕА тонкої кишки в перші 5 діб та клініко–функціональні паралелі їх відновлення. Виявлений зв’язок між показниками БЕА тонкої кишки, глибиною моторно–евакуаторної дисфункції ШКТ та тяжкістю перебігу РПП. Визначені динаміка і характер змін білкового та ліпідного обміну в зазначених патологічних умовах.

На підставі результатів дослідження запропоновані оптимальні строки початку ентерального харчування пероральним або зондовим методом в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту.

Ключові слова : ентеральна недостатність, ранній післяопераційний період, гостра шлунково–кишкова кровотеча, перитоніт, всмоктувальна функція тонкої кишки, біоелектрична активність тонкої кишки, ліпіди.

АННОТАЦИЯ

Гай Е.Ю. Энтеральная недостаточность в раннем послеоперационном периоде у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. – анестезиология и интенсивная терапия. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена определению оптимальных сроков начала энтерального питания у больных с различной тяжестью течения раннего послеоперационного периода (РПП), оперированных в связи с ОЖКК и перитонитом, на основании исследования всасывательной функции и биоэлектрической активности (БЭА) тонкой кишки; анализу белкового и липидного обменов в указанных условиях.

В работе использованы клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные, электрофизиологические и статистические методы исследования.

Установлено: на 1–е – 3–и сут после операции у больных с указанной патологией всасывательная функция тонкой кишки наиболее нарушена в среднем отделе тощей кишки, что проявляется снижением всасывания d–ксилозы в 2–3 раза относительно контроля. БЭА тонкой кишки также снижается. При среднетяжелом и тяжелом течении РПП как при ОЖКК, так и при перитоните амплитуда электрических импульсов снижается в 6–8 раз (относительно контрольного значения) без существенного увеличения их продолжительности; при перитоните с тяжелым и крайне тяжелым течением РПП – в 9–10 раз, а продолжительность импульсов возрастает в 2 – 3 раза. Сочетание низкой амлитуды биопотенциалов кишечника с увеличением их продолжительности – неблагоприятный признак, отражающий глубину угнетения БЭА тонкой кишки и, соответственно, ее сократительной и пропульсивной деятельности. При изолированном снижении амплитудных показателей в 1,5– 2 раза относительно нормы уже в конце 2–х – на 3–и сут возникает тенденция к нормализации пропульсивной деятельности ЖКТ. При среднетяжелом течении РПП как при ОЖКК, так и при перитоните она регистрируется уже на 3–и сут, при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП у оперированных по поводу перитонита – не ранее 4–х – начала 5–х сут.

Совокупность вышеуказанных расстройств объясняет причину нарушенного усвоения вводимых зондовым методом электролитных сред. Условия для адекватного их усвоения и начала зондового питания смесями у больных с перитонитом появляются не ранее 4–х сут при среднетяжелом течении РПП, не ранее 5–х – 6–х сут при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП. Сроки пищевой депривации в условиях энтеральной недостаточности обусловивают глубину расстройств белкового и липидного обмена. Возникает выраженная гипопротеин– и гипоальбуминемия с увеличением содержания в крови глобулинов. Снижение концентрации общих липидов, холестерина, β–липопротеидов в крови взаимосвязано с тяжестью течения РПП. Концентрация триглицеридов и ЛПВП достоверно уменьшается при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП у больных с перитонитом.

Ключевые слова: энтеральная недостаточность, ранний послеоперационный период, острое желудочно–кишечное кровотечение, перитонит, всасывательная функция тонкой кишки, биоэлектрическая активность тонкой кишки, липиды.

ABSTRACTS

Gai Ye. Yu. Enteral insufficiency in early postoperative period in patients with the acute surgical pathology of the abdominal cavity organs. – Manuscript.

The thesis for the competition for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.30. – Anesthesiology and Intensive Care. – P.L. Shupyk National Medical Academy of Post–Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2008.

The thesis is devoted to the investigation of the enteral insufficiency and enteral tube feeding apply possibility in early postoperative period after the operations on the digestive tract also it’s devoted to the analysis of the proteins and lipids metabolism under the impact of the postoperative stress.

Clinical, laboratory, biochemical, electric physiological, instrumental and statistical methods were used for the study.

Patients, operated because of acute gastrointestinal bleeding or peritonitis, are investigated in the present research. Small intestine’s absorptive function with the most decreased absorptive areas and its bioelectrical activity is valuated in patients with the different severity state in early postoperative period. The dynamics of the normalization of the malfunctions is shown. By the obtained results it is concluded that the early tube feeding (during the first 3 days after the operation) in groups with presented pathology is inexpedient.

The dependence between the bioelectrical activity’s changes and the severity of the early postoperative period is detected.

During the stressful starvation in patients, operated in case of gastrointestinal bleeding as because of peritonitis blood containing of common lipids, cholesterol, low density lipoproteins decreases certainly and it’s interrelates to the severity of the early postoperative period. Low triglycerides and lipoproteins high density blood concentration has the prognostic value and is a proof the grave conditions of the patient’s health state.

Key words: enteral insufficiency, early postoperative period, acute gastrointestinal bleeding, peritonitis, small intestine absorptive function, small intestine bioelectrical activity, lipids.