Вміст інсуліну, трийодтироніну відповідно на 71,18 і 91,40 % був вище при неускладненому перебігу менінгоенцефаліту, ніж при ускладненому (Р<0,01−0,001).
При вивченні взаємозв'язків клінічної картини захворювання і показників гормональної регуляції виявлено зворотну кореляцію високого ступеня між рівнем свідомості і вмістом серотоніну в СМР (r=-0,82). Клініка геміпарезу корелювала у зворотному порядку з вмістом мелатоніну в СМР (r=-0,54). На рис. 7 представлена кореляція показників систем нейроендокринної регуляції і клінічних симптомів менінгіту і менінгоенцефаліту.
При вивченні зв'язків ефекторів гормональної регуляції і виду ускладнень встановлена кореляція рівня альдостерону з розвитком ІТШ і ГНН, рівня інсуліну − з ІТШ, вмісту мелатоніна − з ННГМ, концентрації серотоніну − із РДС.
Вивчення кореляційних зв'язків факторів ендотоксикозу і компонентів нейроендокринної регуляції показало, що при середній тяжкості хвороби (стан компенсації) є сильна пряма залежність вмістів ТКпл і серотоніну плазми крові (r=0,90), ТКпл і інсуліну (r=0,86), а також зворотна − між рівнями ДКсмр і альдостерона (r=-0,88).
При тяжкому перебігу захворювання (стан субкомпенсації) відзначалися ослаблення цих зв'язків і поява нових: пряма залежність між вмістом ДКпл і мелатоніном в СМР, ТКпл та інсуліном, і зворотна − між рівнями ТКпл і альдостерону. Поряд з первинними продуктами ПОЛ, при тяжкому перебігу захворювання виявлялася залежність вторинних і кінцевих продуктів ПОЛ і параметрів гормональних систем: пряма кореляція середньго ступеня між концентраціями МДАпл і тироксину, зворотна − МДАпл і інсуліну, прямий зв'язок ШЛпл і серотоніну плазми крові і ШЛсмр і серотоніну СМР, зворотна − ШЛпл та інсуліну. Виявлялися і зв'язки між рівнем МСМ і гормонів: пряма залежність виявлена між МСМпл 1-го і 2-го типу і кортизолом (r=0,40, r=0,37 відповідно), зворотна – між вмістом МСМсмр 2-го типу і серотоніном плазми крові (r=-0,65).
У критичних пацієнтів (стан декомпенсації) відзначалося значне скорочення кількості зв'язків між ендогенними факторами ушкодження і рівнем гормонів: виявлялася зворотна кореляція МДАер і МСМсмр 2-го типу з альдостероном.
При вивченні кореляційних зв'язків показників гормонального тла з імунологічними показниками встановлені наступні кореляційні відносини. У хворих середньої тяжкості виявлялася високого ступеня пряма залежність між вмістом серотоніну плазми і абсолютним вмістом CD4+ (r=0,90), CD25+ ( r=0,90), ФІ (r=0,95), ІЗФ (r=0,97); альдостерону і відносним вмістом CD3+ (r=0,90); зворотна кореляція між рівнем інсуліну і відносним вмістом CD8+ (r=-0,90), кортизолу і комплементу (r=-0,90).
При тяжкому перебігу менінгоенцефаліта характер зв'язків мінявся на протилежний: виявлявся зворотний зв'язок серотоніну і відносного вмісту CD19+ , НСТ-т, мелатоніну плазми крові та абсолютного вмісту CD19+ , кортизолу і IgG. Кореляція рівнів серотоніну плазми і комлементу була сильною прямою (r=0,87), також пряма сильна залежність виявлялася між концентрацією трийодтироніну, тироксину і титром ПА (r=0,88, r=0,97 відповідно).
У хворих в критичному стані кореляційні зв'язки показників регуляторних систем і системи антиінфекційного захисту не проявлялися.
Зв'язки компонентів гормональної регуляції і АОС при стані пацієнтів середньої тяжкості не виявлені.
При тяжкому стані хворих виявлялася кореляція зворотного порядку: між вмістом тироксину, каталази плазми крові (r=-0,54), віт. Еер (r=-0,71) і тіолових груп крові (r=-0,73); трийодтироніну і віт. Аер (r=-0,88); мелатоніну плазми і тіолових груп крові (r=-0,46); інсуліну і віт. Епл (r=-0,58).
У осіб з летальним результатом захворювання відзначалося збільшення сили зворотного зв'язку між стрес-лімітуючими гормонами і компонентами АОС − виявлялася сильна залежність вмісту інсуліну, тіолових груп плазми (r=-0,93) і віт. Апл (r=-0,84), а також сильний прямий зв'язок зі стрес-реалізуючими гормонами – рівня кортизолу, тіолових груп плазми (r=0,94) і віт. Апл (r=0,76), альдостерону і тіолових груп плазми (r=0,77).
При вивченні кореляційних взаємозв'язків параметрів нейроендокринної регуляції і компонентів енергозабезпечення встановлено, що при середній тяжкості стану хворих виявляється зворотна залежність вмісту серотоніну плазми і ліпідів плазми (r=-0,97), кортизолу і глюкози в СМР (r=-0,79).
При тяжкому стані хворих зв'язок вмісту субстратів енергозабезпечення і компонентів нейрогормональних систем слабшає і змінюється на протилежний: вміст кортизолу і альдостерону прямо пов'язаний з рівнем глюкози плазми, зворотна залежність визначається між вмістом інсуліну, глюкози і ліпідів плазми.
У пацієнтів з летальним результатом захворювання зв'язку між показниками енергозабезпечення і гормонального регулювання не виявлено.
Оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу захворювання у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.
Оцінка стану хворого (клінічні, лабораторні і спеціальні ознаки) проводилася по трьохрівневій шкалі, з наступним визначенням ступеня недостатності адаптації хворих на менінгоенцефаліт (СНАМХ). При цьому: а) по шкалі 1-го рівня клінічних змін оцінюється 9 ознак із градацією їх від 0 до 6 балів (мінімум − 0 балів, максимум − 34 бали); б) по шкалі 2-го рівня оцінюється 8 варіантів із градацією від 0 до 6 балів (мінімум − 0 балів, максимум − 34 бали); в) по спеціалізованій шкалі 3-го рівня оцінюється 12 варіантів із градацією від 0 до 6 балів (мінімум − 0 балів, максимум − 72 бали); г) сумарний показник тяжкості стану хворого на менінгіт обчислюється шляхом додавання балів, отриманих при оцінці по трьох перерахованих вище шкалах; е) на підставі отриманого значення визначається тяжкість стану хворого та імовірність настання несприятливого результату (смерті).
Визначення ступеня адаптаційної недостатності на догоспітальному етапі й у прийомному відділенні лікарні проводиться на підставі огляду хворого і виміру доступних показників інструментальних досліджень із використанням шкали 1-го рівня. При 1-му ступеню адаптаційної недостатності («початкових змін»), що відповідають стану хворого середньої тяжкості, показник становить 4 – 14 балів, при 2-му ступеню («виражених змін»), що свідчить про тяжкий стан − 9 – 23 бали, при 3-му ступеню («критичних змін»), що відповідають можливому летальному результату − 12 − 25 балів.Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на 1-му етапі надання медичної допомоги представлені в таблиці 1.
На госпітальному етапі стан хворого оцінюється по шкалі 2-го рівня. При 1-му ступені показник становить 0 − 8 балів, при 2-му ступені − 10 − 22 бали, при 3-му ступені − 16 − 30 балів. Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на 2-му етапі надання медичної допомоги представлені в таблиці 2.
Шкала 3-го рівня може бути використана для клінічної лікарні, що володіє можливістю визначення показників спеціального обстеження − ушкодження систем захисту (імунної і антиокидантної), енергозабезпечення і гормонального регулювання. Дані про кількісну оцінку стану хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт на етапах надання медичної допомоги представлені в таблиці 3.
При 1-му ступені адаптаційній недостатності показник становить 2 − 10 балів, 2-му ступені − 8 − 22 бали, 3-му ступені − 14 − 28 балів. Сумарний показник тяжкості стану хворого на менінгіт становить при середньої тяжкості 9 − 25 балів, тяжкому − 23 − 60 балів. Летальний результат захворювання можливий при 50 балах і більше. Оцінка стану 3-го рівня − сума балів по показниках 1-ої, 2-ої та 3-ої таблиці: середньої тяжкості − (18 ± 7) балів, тяжкому стані − (42 ± 11) балів, критичному стані − (56 ± 10) балів.
Для оцінки прогностичної значимості шкали визначали по формулі специфічність, чутливість і відсоток вірних прогнозів. Специфічність шкали СНАМХ була нижче параметрів шкали APACHE II, APACHE III, GMSPS, Niklasson на 6,90 - 18,18 %, а чутливість - була вище на 15,00 - 22,00 % показника в порівнюваних шкалах. Відсоток вірних прогнозів в базовій групі хворих СНАМХ перебував у межах 0,8 - 0,9 й істотно не відрізнявся від заявленого показника в шкалах порівняння. Однак у перевірочних групах хворих цей показник шкали СНАМХ був на 8,82 - 61,76 % вище рівня аналогових шкал. Порівняння прогностичної ефективності різних інтегральних систем оцінки тяжкості стану хворих представлені у таблиці 4.
Побудова прогностичної шкали вимагає перевірки і демонстрації того, що шкала володіє валідністю, вірогідністю і розрізняючою здатністю. У нашому випадку валідність може бути легко перевірена, оскільки результат захворювання визначається однозначно (живий/помер) і може бути зіставлений із прогнозом. Валідність побудови і складу шкали досягнута тим, що при її побудові із числа початково аналізованих факторів не були виключені фактори, що впливають імовірно значимо на прогноз. Факторна валідность і внутрішня погодженість шкали проявляються в тім, що сильно корельовані показники, які відображають ту саму сторону патологічного процесу, використалися взаємозамінно. Вірогідність шкали проявляється її нечутливістю до того, що визначення вхідних у неї показників проводилося в різний час, незалежно від того, ким вироблялася оцінка клініко-лабораторних показників, і відсутністю значимих розходжень характеристик шкали при використанні в “базовій” і “перевірочній” групах хворих. Розрізняюча здатність запропонованої шкали виражається в тім, що з її допомогою вдається виділити хворих (і групи хворих) з оцінками, що розрізняються за тяжкістю стану пацієнтів і прогнозу летальності.
Порівняння ефективності різних схем антиоксидантної терапії в комплексі лікувальних заходів у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.
У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт, яким у комплексі лікувальних заходів застосовували мелатонін, зареєстровані скорочення строків нормалізації температури тіла на 56,67 %, складу СМР, зникнення менінгеальних ознак − на 52,63 %, у порівнянні із пацієнтами, що одержували базисне лікування. Ускладнення наприкінці захворювання характеризувалися розвитком порушень слуху, парезом лицьового нерва, порушеннями координації, розладами сечовипускання по центральному типу. Ускладнень наприкінці захворювання в 1-ій групі хворих не відзначено, що було на 6,3 і 19,0 % менше, ніж в 2-ій та 3-ій групах (1-е ускладнення і 4-и ускладнення відповідно). Летальність в 1-ій групі склала 4,0 % (1 хворий), тобто на 2,3 та 5,5 % менше, ніж в 2-ій і 3-ій групах − 6,3 % (1 хворий) та 9,5 % (2 хворих) відповідно.
Вміст МДАпл і МДАер у процесі лікування знижувався у пацієнтів 1-ої групи відповідно на 30,59 і 13,77 %, і до виписки хворих зі стаціонару ці показники були на рівні або трохи нижче показників осіб контрольної групи. Дані про динаміку показників ендотоксикозу у хворих на менінгоенцефаліт залежно від виду терапії представлено у таблиці 5.
У пацієнтів 2-ої і 3-ої груп рівень МДАпл на 20,00 і 37,25 % і МДАер – на 3,91 та 13,99 % до 21 – 25-ій доби перебування в стаціонарі залишався підвищеним у порівнянні з показниками норми (Р≤0,05). Вміст ШЛпл до моменту виписки у хворих 1-ої і 2-ої груп знижувався на 63,64 - 64,00 %, що було нижче показників осіб контрольної групи на 55 - 66,67 %, а у пацієнтів 3-ої групи – збільшився на 53,85 % порівняно з початковим рівнем, залишаючись вище норми на 53,85 %.
У хворих 1-ої групи знижений вміст каталази на 67,67 % і пероксидази на 35,15 % підвищувався у порівнянні з початковою концентрацією до 21 – 25-ої доби, що було вище показників норми на 58,27 % і 12,16 %. Дані про динаміку показників антиоксидантної системи залежно від виду терапії представлені у таблиці 6.
У пацієнтів же 3-ої групи на 21 − 25-у добу рівень цих ферментів знижувався порівняно з початковим станом на 49,16 %, 56,11 % і був нижче показників здорових людей на 46,37 %. У хворих 1-ої групи в процесі лікування до 21 – 25-ої доби відзначено зменшення концентрації віт. Е в еритроцитах − на 16,67 %. Вміст цього вітаміну у пацієнтів 2-ої і 3-ої груп у динаміці захворювання підвищувався.
Вміст лейкоцитів, підвищений на початку захворювання знижувався, а число лімфоцитів збільшувалося до 21 – 25-ої доби захворювання у всіх пацієнтів. Дані про динаміку показників клітинної ланки імунної системи у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 7.
В процесі лікування в осіб 1-ої групи відносний на 24,29 % і абсолютний рівень СD3+ на 18,18 % знижувався, а у хворих 2-ої і 3-ої групи – підвищувався на 6,35 та 15,33 % і 26,67 та 33,33 % відповідно. Відносний і абсолютний вміст CD4+ , CD8+ у всіх пацієнтів до 21 – 25-ої доби перебування в стаціонарі збільшувався. Відносна кількість CD19+ у хворих 1-ої на 5,08 % і 2-ої групи на 1,85 % знижувалася до моменту виписки пацієнтів зі стаціонару. У осіб 3-ої групи відносний на 25,42 % і абсолютний вміст CD19+ на 50,00 % до 21-25-ої доби захворювання підвищувався, залишаючись відповідно на 20,34 і 50,00 % вище значень показників здорових людей. Відносний і абсолютний рівень CD25+ у хворих 1-ої групи знижувався відповідно на 9,09 і 25,00 % . У пацієнтів 2-ої групи ці показники збільшувалися в процесі лікування на 3,85 і 33,33 %. У осіб 3-ої групи відносний вміст СD25+ до 21 – 25-ої доби перебування хворих у стаціонарі зменшувався на 2,50 %, а абсолютне значення цього показника - збільшувалося на 40,00 %, перевищуючи параметри норми на 20,00 %.
У хворих 1-ої і 3-ої групи вміст IgА до кінця захворювання на менінгіт знизився на 23,08 і 26,32 % відповідно, IgG - не змінився, а IgM - підвищився на 35,00 і 46,15 %, перевищуючи значення осіб контрольної групи (Р<0,05). У пацієнтів 2-ої групи концентрація IgG, IgA і IgM у динаміці захворювання збільшувалася на 23,42 ; 20,00 і 47,83 % відповідно. Дані про динаміку показників гуморальної ланки імунної системи у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 8.
У всіх хворих ФІ знижувався до 21 − 25-ої доби перебування у стаціонарі, залишаючись підвищеним у порівнянні зі значеннями здорових людей, але найбільше - у пацієнтів 1-ої групи (на 22,00 %, порівняно з початковими параметрами). До моменту виписки хворих з лікарні у всіх трьох групах зберігався підвищений рівень ФЧ порівняно з параметром визначеної норми. Перетравлююча здатність фагоцитів, пов'язана з утворенням активних форм кисню (НСТ-т), у пацієнтів 1-ої групи підвищувалася на 18,06 % у порівнянні з початковим значенням, а в осіб 2-ої і 3-ої груп цей показник знижувався на 4,55 і 21,43 % відповідно, залишаючись вище параметра здорових людей. Рівень комплементу у пацієнтів 1-ої і 3-ої групи знижувався до моменту видужання хворих на менінгоенцефаліт на 21,74 і 16,67 % відповідно, а в осіб 2-ої групи - не змінювався, залишаючись нижче показника норми. У процесі лікування активність РМЛ знижувалася у пацієнтів всіх трьох груп, але у 1-ій групі цей показник залишався підвищеним до завершеності лікування на 5,00 %, а у хворих 2-ої і 3-ої групи до цього моменту він був нижче значень контролю на 24,21 % і 27,37 %. Дані про динаміку показників НЕСЗ у хворих на менінгіт залежно від виду терапії представлені у таблиці 9.
Таким чином, при лікуванні мелатоніном у хворих раніше, ніж при застосуванні токоферолу і базисного лікування, нормалізувалася температура тіла, склад СМР, швидше зникали менінгеальні ознаки, зменшувалася кількість ускладнень і летальність. У процесі лікування знижувалися рівень МДАпл , МДАер , ШЛпл , відносна і абсолютна кількість СD3+ , CD19+ , CD25+ .До моменту виписки зі стаціонару у пацієнтів, що одержували мелатонін, підвищувалися вміст каталази, пероксидази, IgМ, показник НСТ-т.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі на підставі комплексного вивчення реакцій систем адаптації хворого організму на ендогенну інтоксикацію представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми об'єктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу наслідків менінгітів і менінгоенцефалітів різної етіології, а також корекції адаптаційних можливостей. Показано, що несприятливий перебіг менінгітів і менінгоенцефалітів обумовлений розвитком ендогенної інтоксикації; супресією клітинної та гуморальної ланок імунітету і неспецифічної ефекторної системи захисту; наявністю дисбалансу антиоксидантної системи; перебудовою енергозабезпечення; дисбалансом нейроендокринної регуляції. Науково обґрунтовано застосування інтегральної спеціалізованої кількісної оцінки тяжкості стану хворих на менінгоенцефаліт, що дає можливість поліпшити діагностику і прогнозування результату захворювання. Обґрунтовано оптимізацію комплексної терапії менінгоенцефаліту шляхом застосування мелатоніну.
1. У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт у порівнянні із здоровими особами вміст молекул середньої маси, малонового діальдегіду, шифових лугів у крові і спинномозковій рідині на 14,29 − 85,71 % був більшим, особливо у випадках тяжкого та критичного стану при гнійном менінгоенцефаліті, спричиненом бактерійними і
8-09-2015, 22:15