Міністерство охорони здоров’я України
Державний вищий навчальний заклад
"Тернопільський державний медичний університет
Імені І.Я. Горбачевського"
Уська Віра Романівна
УДК 612.248-053.2:371]-08-036.8
Вплив освітньої програми на ефективність лікування бронхіальної астми в дітей
14.01.10 ‑ педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
імені Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Беш Леся Василівна,
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького МОЗ України,
професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Недельська Світлана Миколаївна,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської педіатрії,
доктор медичних наук, професор Юрцева Алла Петрівна,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.
Захист дисертації відбудеться 24 червня 2008 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у Державному вищому навчальному закладі „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).
Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державного вищого навчального закладу „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).
Автореферат розісланий 22 травня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Синицька В.О.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Бронхіальна астма є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини, оскільки, незважаючи на існуючі превентивні й лікувальні заходи, захворюваність на дану патологію помітно не знижується (Ласиця О.І., 2002). Тяжкість перебігу хвороби та небезпека розвитку летальних наслідків спонукають фахівців до пошуку нових способів оптимізації лікувального процесу (Johansson S., 2005; Геппе Н.А., Охотнікова О.М., 2006).
Одну з причин часткової ефективності терапевтичних заходів при бронхіальній астмі вчені вбачають у неповному усвідомленні хворими суті захворювання (PrzybylskiG. еtal., 2006), у несприйнятті ними потреби тривалого лікування та, як наслідок цього, в недотриманні рекомендацій лікаря (BucherL. et al., 1998; LenneyJ. еtal., 2006). Виходячи з цієї позиції, провідні алергологи світу впроваджують у практичну педіатрію різнопланові підходи до освітніх програм (CressyD., 1998; Ласиця О.І., 2004; Ellison-LoschmanL.et al., 2007).
Навчальні програми для хворих почали розробляти у провідних клініках Європи й Америки понад 20 років тому. Однак і досі в наукових колах триває дискусія щодо переваг двох основних форм навчання – індивідуальної та групової (MaslennikovaG. et al., 1998;PongracicJ., 2000). За оцінками вчених, індивідуальні заняття сприяють забезпеченню тісного контакту між лікарем і пацієнтом (SchneiderS. etal., 1997; WesseldineL., 1999). З іншого боку, певні переваги має груповий метод навчання, який більшою мірою впливає на ефективність засвоєння матеріалу (PetersenD. еtal., 1999) та покращує соціальну адаптацію хворих (TieffenbergJ. еtal., 2000).
Європейський досвід застосування освітніх програм доводить, що навчання пацієнтів позитивно впливає на терапевтичний процес. Діючі програми найчастіше передбачають проведення занять в „астма-школі” та позитивно впливають на результати лікування і якість життя хворих (Огнев В.А., 2001; Боярская Л.Н. и др., 2003; Чучалин А.Г., 2004). Проте й сьогодні в Україні існує потреба опрацювання комплексної освітньої програми, яка б включала не лише навчання в „астма-школі”, але й передбачала надання психологічної допомоги пацієнтам і їхнім сім’ям та проведення заходів фізичної реабілітації.
Представлена вище ситуація визначила актуальність та мету нашого дослідження, яке покликане полегшити перебіг і підвищити ефективність лікування бронхіальної астми в дітей, а також покращити якість життя хворих шляхом впровадження в педіатричну практику вдосконаленої методики комплексної освітньої програми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України і є фрагментом теми „Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології в дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування” (№ держреєстрації 0102U007230). Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження – підвищити ефективність лікування бронхіальної астми та якість життя хворих шляхом застосування комплексної освітньої програми.
Завдання дослідження:
1. Розробити і впровадити комплексну освітню програму для дітей, хворих на бронхіальну астму, та їхніх оточуючих у роботу педіатричного стаціонару.
2. На підставі анкетного опитування оцінити ефективність навчання в „астма-школі”.
3. Вивчити психологічні особливості дітей, хворих на бронхіальну астму, і запропонувати методи психологічної допомоги.
4. Розробити методику фізичної реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму.
5. Проаналізувати вплив запропонованої освітньої програми на перебіг захворювання та ефективність лікування бронхіальної астми.
6. Провести динамічний аналіз показників якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму.
Об’єкт дослідження – бронхіальна астма в дітей.
Предмет дослідження – перебіг бронхіальної астми в дітей, ефективність лікування, психоемоційний статус пацієнта, якість життя хворих.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні (комп’ютерна спірометрія, пікфлоуметрія), специфічна алергодіагностика (скарифікаційні шкірні тести), анкетування та психологічне тестування, математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. У процесі лікування бронхіальної астми вперше застосовано удосконалену методику комплексної освітньої програми для дітей, їхніх батьків і медиків, яка передбачала навчання в „астма-школі”, надання індивідуалізованої психологічної допомоги пацієнтам і їхнім сім’ям та проведення спеціальних заходів фізичної реабілітації.
У комплекс фізичної реабілітації включено спеціально розроблений спосіб постурального дренажу та конкретних маніпуляційних втручань (перкусії лікувальної, вібрації, мануального стискання грудної клітки з форсованим видихом, спружинення ребер з покашлюванням, ротації у положенні лежачи на боці, піднімання знизу в положенні лежачи на спині). Обсяг психологічної допомоги хворим і їхнім сім’ям визначався індивідуально на підставі аналізу психоемоційного статусу пацієнта та проводився із застосуванням проективних методик і сімейних бесід.
Для оцінки ефективності комплексної освітньої програми застосований не лише системний динамічний аналіз показників перебігу хвороби (денних і нічних симптомів, нічних пробуджень через астму; частоти загострень, госпіталізацій та екстрених звернень за медичною допомогою; кількості пропущених днів навчання у школі / дитсадку), але й аналіз якості життя пацієнтів і дотримання ними схеми призначеної терапії.
Практичне значення одержаних результатів. Упровадження комплексної освітньої програми в роботу педіатричного стаціонару дозволило підвищити ефективність лікування бронхіальної астми.
Надання психологічної допомоги хворим і їхнім сім’ям сприяло розв’язанню внутрішнього конфлікту пацієнта й налагодженню міжособових стосунків у родині.
Застосування комплексної освітньої програми дозволило покращити якість життя дітей, хворих на бронхіальну астму, сприяло налагодженню співпраці між усіма учасниками лікувального процесу.
Основні засади та структурні елементи освітньої програми висвітлені в інформаційному листі „Методика комплексної освітньої програми для дітей, хворих на бронхіальну астму” (Київ, 2002), а особливості способу фізичної реабілітації пацієнтів представлені в деклараційному патенті України на корисну модель (№ 20040907883).
Методика комплексної освітньої програми та запропонований спосіб фізичної реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму, впроваджені в роботу міської дитячої клінічної лікарні м. Львова, Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ”, Тернопільської обласної комунальної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Запорізької міської багатопрофільної дитячої лікарні № 5.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим дослідженням автора. Здобувач на підставі джерел наукової літератури самостійно проаналізувала сучасний стан вивчення проблеми. Спільно з науковим керівником автор розробила спеціальну методику комплексної освітньої програми та методологію дослідження. Беручи активну участь у реалізації програми, дисертант проводила клінічне обстеження хворих. При цьому вона опанувала ряд методик анкетного опитування, психологічного й алергологічного тестувань, спірометрії та пікфлоуметрії.
Автор створила електронну базу даних, самостійно провела статистичний аналіз результатів дослідження, підготувала ряд наукових праць до друку та доповідей на науково-практичних конференціях.
У наукових працях, опублікованих у співавторстві, основні ідеї належать дисертанту; матеріали дослідження підготовані здобувачем самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на IV науково-практичній конференції „Алергія. Астма. Клінічна імунологія” (Лодзь, Польща, 2002), I з’їзді алергологів України (Київ, 2002), IІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003), обласній науково-практичній конференції „Дитяча та юнацька психотерапія в Україні: основні напрямки роботи” (Львів, 2003), Міжнародній конференції „Здорова дитина: здоровій дитині – здорове середовище” (Чернівці, 2004).
Публікації. На основі матеріалів дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них: 4 – статті у фахових виданнях, які входять до переліку видань ВАК, 5 – тез у матеріалах з’їздів та конференцій, 1 – деклараційний патент України на корисну модель. Виданий інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Наукова праця викладена на 198 сторінках рукопису (основний обсяг становить 136 сторінок, бібліографічний опис джерел літератури та додатки викладені на 62 сторінках). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали і методи дослідження”, 3-х розділів власних досліджень, розділу „Аналіз та узагальнення результатів дослідження”, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку використаної літератури (загальна кількість джерел – 226, з них: кирилицею – 129, латинкою – 97). Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 19 рисунками.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати клінічного обстеження та катамнестичного спостереження 172 дітей 6–16 років, хворих на БА. Основну групу склали 86 пацієнтів (56 хлопчиків і 30 дівчаток) та їхніх родичів, які брали участь в освітній програмі. У групу порівняння увійшло також 86 дітей та батьків, які не навчалися. Огляд пацієнтів проводили до початку дослідження, через 3, 6 та 12 міс. Найчисельнішу вікову підгрупу хворих склали пацієнти 8–11 років (34,9%). Дітей 6–7 років було по 29 (33,7%) у кожній групі, пацієнтів 12–16 років – по 27 (31,4%). Групи дослідження були ідентичними за віковим і статевим критеріями, тяжкістю захворювання.
Дослідження було проведено на базі Львівської міської дитячої клінічної лікарні в умовах Львівського міського дитячого алергологічного центру (вул. Орлика, 4). Роботу розпочинали лише після одержання згоди хворого та його батьків на участь у дослідженні. У ході роботи були дотримані правила безпеки здоров’я досліджуваних і збережені права пацієнта. Проведену роботу розглянуто комісією з біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (витяг з протоколу № 8 від 29.10.2007). Порушень морально-етичних норм під час проведення дослідження не виявлено. Лабораторії, в яких обстежувалися діти, були сертифіковані.
Клінічні методи дослідження включали вивчення анамнезу життя й захворювання дітей, даних об’єктивного обстеження й катамнестичного спостереження. У клінічних умовах проводили спірометрію за допомогою апарата „Пульмовент-1.002” (виробник – ТзОВ „Сенсорні системи”). Для щоденного моніторингу ПОШвид застосовувався індивідуальний пікфлоуметр „Вітест КС-1” вітчизняного виробництва. Специфічну алергодіагностику проводили методом скарифікаційних шкірних проб із різноманітними алергенами. Анкетування батьків і дітей здійснювали з метою оцінити рівень їхньої обізнаності з питань астми в динаміці. Для визначення психологічних особливостей дітей застосовували особистісний запитальник Р. Кеттела. Психологічне тестування за М. Люшером проводили з метою виявити внутрішній конфлікт і переживання особи. Для визначення спрямованості й типу психологічних реакцій дитини застосовували тест рисункової асоціації за С. Розенцвейгом. Тест Е. Вагнера („Рука”) проводили з метою виявити агресивність поведінки особи. Проективні тести-малюнки „Три дерева”, „Неіснуюча тварина” і „Людина під дощем” застосовували для психологічного аналізу та з метою арттерапії. Оцінювання показників ЯЖ пацієнтів здійснювали за визначеною бальною шкалою шляхом аналізу відповідей анкети-запитальника (модифікована українська версія російськомовної редакції, за згодою автора – проф. І.В. Смолєнова, запитальника „Childhood Asthma Questionnaire – CAQ” M. Крісті та Д. Френч).
Вивчення психологічних особливостей дітей та проведення динамічного аналізу психоемоційного стану хворих проводилося спільно з випускниками кафедри психології під керівництвом доцента, кандидата психологічних наук Г.В. Католик на підставі укладеної угоди між Львівським національним медичним університетом імені Данила Галицького та Львівським національним університетом імені Івана Франка.
З метою оцінювання результатів психологічного тестування було сформовано додаткову контрольну групу з86 здорових дітей (71 особа – учні Львівської середньої загальноосвітньої школи № 44 ім. Т. Шевченка, 15 – відвідувачі школи-садка „Любисток”). Контрольна група співпадала за віковим і статевим критеріями пацієнтів основної групи.
Статистична обробка результатів дослідження проводилася на персональному комп’ютері ІМ типу Pentium 3 в операційному середовищі Windows XP із використанням пакета статистичних програм „Microsoft Excel 97“, „SPSS 10.0 for Windows”. Створена електронна база даних підлягала математичній обробці за методом варіаційної статистики з визначенням середньої арифметичної, стандартної похибки, коефіцієнта достовірності результатів за рівнем похибки p‹0,05. Динамічний аналіз показників проводився шляхом оцінювання Тпр (базисного темпу приросту), який визначався за формулою:
(yn – yo )
Тпр = Ч 100%, (1)
yo
де yn – кінцевий показник, а yо – початковий.
З метою встановити значимість окремих факторів та їх взаємозалежностей проводився дисперсійний аналіз із визначенням коефіцієнтів кореляції та регресійний аналіз із визначенням значущих факторів прогнозування.
Використання такого комплексу статистичних методів дозволило підтвердити достовірність отриманих результатів, незважаючи на варіабельність показників у відносно малочисельних групах.
Результати дослідження та їх обговорення. За анамнестичними даними, 38,4% дітей основної і 33,7% порівняльної груп виховувалося в неповних сім’ях, а 68,6% і 66,3% пацієнтів, відповідно, проживали в незадовільних побутових умовах. Школу відвідували 81,4% хворих основної і 80,2% порівняльної груп, дитячий садок – 18,6% і 16,3% осіб. Зі слів батьків, у групах переважали сім’ї з середнім матеріальним достатком (в основній – 76,7%, у порівняльній – 75,6%).
На підставі ретельного збору анамнезу, об’єктивного, алергологічного та додаткових обстежень у 90,7% дітей основної і у 87,2% порівняльної груп діагностовано супутні алергічні захворювання (риніт, атопічний дерматит, полівалентна алергія). ЛОР-патологію (хронічний верхньощелепний синусит і тонзиліт, аденоїдні вегетації) виявлено відповідно в 33,7% і 36,0% хворих, гастроентерологічну (хронічний гастродуоденіт і холецистит, дискінезії жовчовивідних шляхів) – в 19,8% і 12,8%; ендокринологічну (гіперплазія щитоподібної залози) – у 8,1% і 9,3%.
Для діагностики БА застосовували класифікацію, в основу якої покладено визначення ступеня тяжкості захворювання (наказ МОЗ України № 767 від 27 грудня 2005 р.). На підставі даних анамнезу, об’єктивного обстеження та інструментальних досліджень (комп’ютерна спірометрія, пікфлоуметрія) в 11,6% дітей діагностовано БА ІV ступеня тяжкості, у 36,0% – БА ІІІ ступеня, у 29,1% – БА ІІ ступеня, у 23,3% – БА І ступеня. Слід зазначити, що у всіх вікових підгрупах переважала БА ІІІ ступеня тяжкості.
За результатами скарифікаційних шкірних проб визначено структуру сенсибілізації дітей. У всіх вікових підгрупах найчастіше (75,6–77,9% – основна і 77,8–79,1% – порівняльна групи) реєструвалася підвищена чутливість до побутових алергенів (домашній пил, пір’я подушки). Водночас, у дітей 6–7 років зберігала свою суттєву значущість харчова алергія (54,7% – основна і 56,9% – порівняльна групи), тоді як серед 12–16 річних на досить високих рівнях реєструвалися пилкова (34,9% і 32,6% – відповідно) та епідермальна (25,6% і 23,3%) сенсибілізації. Таким чином, отримані результати співпадають із даними літератури і відтворюють вікові особливості структури сенсибілізації в дітей (Ласиця О.І., 2002).
Виконання поставлених завдань дослідження передбачало розробку вдосконаленої методики комплексної освітньої програми, концепція якої полягає в поєднанні двох основних напрямків навчання, його додаткових елементів і допоміжних складових. Напрямки навчання – освітня робота з дітьми (індивідуальні заняття під час візиту до лікаря та групові – в „астма-школі”); освітня робота з оточуючими (індивідуальні консультації для родичів і групові заняття з батьками в „астма-школі”; навчальні цикли для медперсоналу). Для батьків в „астма школі” проводилось 13 занять (лекції, семінари, практичні тренінги), для дітей – 10. Для медичних працівників навчальний цикл передбачав 7 лекційних і практичних занять за спеціально розробленим тематичним планом. Додаткові елементи навчального процесу включали: засідання „астма-клубу” („круглі столи” для батьків, які навчалися в „астма-школі”) та проведення громадських заходів (акція – „Загальмуймо атопічний марш разом”, навчально-ігрові змагання для дітей тощо). Допоміжні складові передбачали надання психологічної допомоги пацієнтам і їхнім сім’ям та оволодіння спеціальним методом фізичної реабілітації.
Алгоритм роботи запропонованої освітньої програми представлено на рис. 1.
|
||||||||||||||
Надання психологічної допомоги хворим і їхнім сім’ям проводилося у вигляді бесід із застосуванням проективних методик, обсяг і структура яких визначалися на підставі аналізу особистісних рис пацієнта та психологічного мікроклімату в родині. У результаті тестування виявлено, що в дітей, хворих на БА, домінують екстрапунітивні реакції (засудження зовнішньої причини почуття незадоволення, перебільшення ступеня тяжкості стресової ситуації та висунення вимог до навколишніх щодо її усунення), середня частота яких у здорових дітей становила 41,5%, у хворих – 48,8% (р‹0,001). Водночас, імпунітивні реакції (відтворення ставлення до стресу як до другорядної ситуації, відсутність звинувачень самого себе чи навколишніх у виникненні особистісного конфлікту) проявлялися у здорових дітей частіше, ніж у хворих (середня частота – 32,7% і 27,6%; р‹0,001), що є ознакою соціально адаптованої особи (Горошков О.В., 2001; Заковряшин М.С., 2003). Таким чином, підтверджено існуючу в літературі думку про схильність хворих до висунення особливих вимог до оточуючих щодо ліквідації причин стресу на ґрунті психосоматичних страждань (Ребров А.П. и др., 2002).
Аналіз типу психологічних реакцій дозволив установити, що здорові діти активніше проявляють реакції самозахисту (середня частота у здорових – 48,0%, у хворих – 37,8%; р‹0,001). Діти, хворі на БА, яскравіше демонструють схильність до відповідальності за свій проступок, менш
8-09-2015, 21:55