Оцінка психологічних рис дітей проводилася відповідно до стандартного тестового ключа (Немов Р.С., 1999) за триступеневою бальною шкалою (1–3 бали – низький рівень установленого фактору, 4–7 – середній, 8–10 – високий). Отримані результати дозволили представити психологічний портрет хворого на БА, який характеризується тривожністю (6,3±1,6), напруженістю (5,9±2,3), проявами реакцій самоконтролю (4,7±1,6), схильністю до егоцентризму (5,3±1,4) та агресивної поведінки (1,3±3,3), зниженим почуттям відповідальності за вчинок (4,6±1,4), емоційною залежністю від матері (0,9±0,3), здатністю зосереджуватися на хворобі через її болісне сприйняття (0,8±0,3). Слід відзначити, що прояви агресивної поведінки частіше реєструвалися у пацієнтів із неповних сімей.
З метою запобігти розвитку негативного ставлення пацієнта до свого захворювання та тривалості терапії, зростанню напруги у внутрішньо-сімейних стосунках психологами був застосований метод проективного рисунка, оскільки саме в ньому діти найкраще відтворюють свої емоції та настрої. Таким чином, рисунки, які були виконані до участі в дослідженні, відтворювали прояви агресивної поведінки хворого захисного типу, стійку потребу в реалізації планів і, водночас, зниження життєвої сили для їх здійснення. Після занять з психологом дитячі рисунки відображали спокійний і врівноважений психоемоційний стан особи, її впевненість у власних силах, вміння контролювати свої емоції та керувати поганим настроєм. Динамічний аналіз рисунків дозволив відзначити поступове формування адекватного ставлення пацієнта до свого захворювання, зниження страху перед можливим приступом астми, покращення соціальної адаптації хворого. Отримані результати певною мірою співпадають із даними існуючих досліджень (Недельська С.М., 2003).
Також у комплексі освітньої програми застосовували сучасні методи фізичної реабілітації (Бойко М.Г. та ін., 2005). Використовувалися лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика та оригінальний спосіб постурального дренажу і конкретних маніпуляційних втручань. Це дозволило пацієнтам вести активніший спосіб життя: 96,5% хворих почали займатися дихальною гімнастикою й лікувальною фізкультурою, 84,9% – відвідувати заняття з фізичного виховання у школі.
Провідну роль в освітній програмі відігравало навчання в „астма-школі”. Рівень знань слухачів з питань БА оцінювався на підставі анкети базових знань (20 запитань) до початку дослідження та після його завершення. Оцінка 0–5 балів відтворюваланизький рівень обізнаності, 6–15 – середній, 16–20 – високий. До включення в дослідження у більшості батьків обох груп (54,6% основної та 53,5% порівняльної) реєструвався низький рівень знань про астму. Через 12 міс 96,5% батьків, які брали участь в освітній програмі, показали високий рівень обізнаності, водночас, у порівняльній групі виявлено незначне покращення (низький рівень – у 15,1%, середній – у 57%, високий – лише в 27,9% батьків). Подібна тенденція спостерігалася і серед дітей, які через 12 міс продемонстрували набагато кращі результати (високий рівень знань про астму виявлено в 77,9% осіб основної і 10,5% порівняльної груп). Отримані результати дозволяють стверджувати, що після участі в освітній програмі рівень обізнаності слухачів „астма-школи” значно підвищився, що співпадає з даними існуючих досліджень, хоча методики анкетного опитування й аналізу відрізнялися (Суковатых Т.Н., 1996; Лемко І.С. та ін., 2002).
У процесі дослідження виявлено, що навчання в „астма-школі” сприяло налагодженню гіпоалергенного харчування та побуту, формуванню навичок правильного користування пікфлоуметром та інгаляційними приладами. До участі в дослідженні гіпоалергенне харчування отримували 54,7% пацієнтів основної та 55,8% порівняльної груп, а після його закінчення – відповідно 77,9% і 56,9%. Суттєво покращилися побутові умови проживання хворих. Зокрема, навчання позитивно впливало на усвідомлення батьками шкідливості тютюнокуріння. Якщо до дослідження 44,2% батьків основної та 45,3% порівняльної груп курили у квартирі, то через 12 міс відповідно 10,5% і 8,1% осіб відмовилися від цієї шкідливої звички. Значна кількість родин покращила житлові умови для хворої дитини: виділили окрему кімнату, організували гіпоалергенний побут.
Одним із найважливіших досягнень „астма-школи” слід вважати налагодження самоконтролю за перебігом хвороби та лікуванням завдяки ретельному веденню індивідуального щоденника спостереження. Участь в освітній програмі дозволила подолати стероїдофобію та переконати пацієнтів і їхніх близьких у доцільності й ефективності застосування ІГКС. Таким чином, вдалося сформувати позитивне ставлення хворих до тривалої базисної терапії БА: нестероїдні протизапальні препарати (інтал або тайлед) почали приймати 68,6% пацієнтів основної та 45,3% порівняльної груп, ІГКС – 29,1% і 18,6%. Крім цього, зросла довіра слухачів „астма-школи” до потреби тривало застосовувати пролонговані Я2 -агоністи, що дозволило не лише зменшити частоту приймання Я2 -агоністів короткої дії, але й оптимізувати базисну терапію відповідно до існуючих терапевтичних підходів (Gebert N. et al., 1998; Белевский А.С. и др., 2003; Макарова И.В., 2004; GINA, 2006).
Оцінка ефективності освітньої програми проводилася на підставі катамнестичного спостереження в динаміці за денними та нічними симптомами захворювання, нічними пробудженнями через астму. Отримані результати, проаналізовані шляхом визначення Тпр за формулою (1), дозволяють стверджувати, що серед пацієнтів, які навчалися, частота проявів денних і нічних симптомів БА значно зменшилася: вже через 3 міс Тпр становив -31,3% і -25,0% (р‹0,001), через 6 міс – -48,8% і -43,8% (р‹0,001), через 12 міс – -56,3% і-50,0% (р‹0,001). При цьому в дітей покращився сон: через 3 міс Тпр – -31,3% (р‹0,001), через 6 міс – -43,4% (р‹0,001), через 12 міс – -50,0% (р‹0,001). У порівняльній групі хворих також спостерігалась позитивна динаміка перебігу захворювання, проте показники були гіршими: через 3 міс від початку дослідження Тпр денних, нічних симптомів і порушення сну становив -13,3%, -6,7% і -6,3% (р‹0,001); через 6 міс – -20,0%, -13,3% і -12,5% (р‹0,001); через 12 міс – -26,7%, -20,0% і -18,7% (р‹0,001).
У ході дослідження доведено, що участь в освітній програмі сприяла зниженню частоти загострень астми (табл. 1) на 38,1% (р‹0,001), невідкладних звернень за медичною допомогою – на 54,5% (р‹0,001), госпіталізацій – на 54,2% (р‹0,001); зменшенню кількості пропущених днів навчання у школі (дитсадку) через астму на 26,1% (р‹0,001). Водночас, серед пацієнтів, які не навчалися, було виявлено помірні зміни цих показників: частота загострень знизилась на 20,0% (р‹0,01), невідкладних звернень за медичною допомогою – на 36,4% (р‹0,001), госпіталізацій – на 30,4% (р‹0,001); кількість пропущених днів навчання у школі зменшиласяна 17,4% (р‹0,001). Отримані результати доводять ефективність освітньої програми, яка сприяла виконанню терапевтичних призначень і досягненню контролю за перебігом хвороби (Баранов А.А. и др., 2000; Яшина Л.А., 2003; Лебедева Т.М., 2006).
Усім хворим, які брали участь у дослідженні, призначалася тривала базисна терапія БА, корекція якої проводилася індивідуально кожних 3 міс на підставі сучасних загальновизнаних рекомендацій (Johansson S., 2005; GINA, 2006; Геппе Н.А., 2006). Якщо упродовж 3 міс на фоні призначеного лікування захворювання добре контролювалося, то дозування ІГКС зменшувалося, призначалися нестероїдні протизапальні препарати.
Динамічний аналіз функціональних показників пацієнтів дозволив підтвердити значне їх покращення в основній групі (Тпр ОФВ1 через 12 міс після участі в освітній програмі – 16,2%, р‹0,001; Тпр ПОШвид – 19,4%, р‹0,001). Проте в порівняльній групі хворих спостерігався незначний приріст цих показників (Тпр ОФВ1 через 12 міс від початку дослідження – 9,1%, р‹0,001; Тпр ПОШвид – 14,1%, р‹0,001).
Таблиця 1
Аналіз частоти загострень бронхіальної астми (М±m, бали)
| Група | Перебіг захворювання (ступінь тяжкості) | |||||
| І | ІІ | ІІІ | ІV | всі діти | ||
Г1 (n=86) |
1 | 1,2±0,4 | 1,2±0,4 | 2,6±0,5 | 4,5±0,5 | 2,1±1,2 |
| 2 | 0,8±0,6 | 0,7±0,6 | 1,6±0,7 | 3,3±0,7,3 | 1,3±1,0 | |
| р1,2 | *** | *** | *** | *** | *** | |
| Тпр1,2 | -33,3% | -41,6% | -38,5% | -26,7% | -38,1% | |
Г2 |
3 | 1,1±0,3 | 1,2±0,4 | 2,5±0,5 | 4,5±0,5 | 2,0±1,2 |
| 4 | 0,9±0,5 | 0,9±0,6 | 1,9±0,7 | 3,8±0,6 | 1,6±1,1 | |
| p3,4 | * | ** | * | * | ** | |
| Тпр3,4 | -18,2% | -25,0% | -24,0% | -15,6% | -20,0% | |
| Г1 / Г2 | p1,3 | 0,19 | 0,37 | 0,23 | 0,50 | 0,37 |
| p2,4 | 0,1 | 0,07 | * | * | * | |
Примітки: 1. 1,3 – до включення в дослідження; 2,4 – після закінчення дослідження; * – р‹0,05; ** – р‹0,01; *** – р‹0,001., 2. Оцінка за бальною шкалою: 0 – загострення 1 раз на 9–12 міс, 1 бал – 1 раз на 6 міс, 2 бали – 1 раз на 3 міс, 3 бали – щомісяця, 4 бали – щотижня, 5 балів – щодня.
Застосування методу логістичної регресії для прогнозування загострень БА дозволило визначити достовірні фактори ризику за точністю прогностичної моделі – 72,7%: значення показника ПОШвид, ступеня тяжкості захворювання та дотримання режиму базисного лікування. Отже отримані результати підтверджують позитивний вплив запропонованої освітньої програми на перебіг БА та ефективність лікування.
Особлива увага приділялася динамічному аналізу ЯЖ дітей, хворих на БА. Отримані результати доводять, що якість пасивного життя (пізнавальна активність) в основній групі пацієнтів (Г1) покращувалася на кожному етапі дослідження: вже через 3 міс Тпр становив 29%, через 6 міс Тпр – 45,2%, через 12 міс Тпр – 51,6% (р‹0,01). Водночас, у групі порівняння (Г2) реєструвалися менш помітні зміни: через 3 міс Тпр цього показника – 15,6%, через 6 міс Тпр – 18,8%, через 12 міс Тпр – 25,0% (р‹0,001), (рис. 2). Поряд з тим, у дітей основної групи в динаміці дослідження спостерігалася тенденція до стрімкого підвищення рівня якості активного життя (фізична активність): вже через 3 міс Тпр – 30,3%, через 6 міс Тпр – 48,5%, через 12 міс Тпр – 57,6% (р‹0,001). У хворих порівняльної групи рівень цього показника зростав повільніше і досяг нижчих величин: через 3 міс Тпр – 17,6%, через 6 міс Тпр –26,5% , через 12 міс Тпр – 35,3% (р‹0,001), (рис. 3). Серед пацієнтів, які навчалися, якість підліткового життя (соціальна активність підлітків) також значно покращилася: через 3 міс Тпр – 23,5%, через 6 міс Тпр – 44,1%, через 12 міс Тпр – 52,9% (р‹0,001). Проте в порівняльній групі хворих особливих змін не відбулося: через 3 міс Тпр цього показника – 11,4%, через 6 міс Тпр – 20%, через 12 міс Тпр – 28,6% (р‹0,001), (рис. 4). Показник дистресу (емоційні переживання, пов’язані з хворобою та її лікуванням) помітно знизився в основній групі дітей: через 3 міс Тпр – -29,3%, через 6 міс Тпр – -34,4%, через 12 міс Тпр – -39,5% (р‹0,001). У порівняльній групі пацієнтів реєструвались дещо гірші результати: через 3 міс Тпр цього показника – -18,4%, через 6 міс Тпр – -25,3% , через 12 міс Тпр – -31,6% (р‹0,001), (рис. 5). Крім цього, в основній групі хворих спостерігалась тенденція до зниження рівня самообмежень (уникнення тригерів БА): через 3 міс Тпр – -23,7%, через 6 міс Тпр – -35,6%, через 12 міс Тпр – -42,4% (р‹0,001). У порівняльній групі пацієнтів було виявлено помірні зміни цього показника: через 3 міс Тпр – -13,8%, через 6 міс Тпр – -29,3%, через 12 міс Тпр – -39,6%; (р‹0,001), (рис. 6). Рівень сприйняття тяжкості астми також досить помітно знижувався в основній групі хворих: через 3 міс Тпр – -20,6%, через 6 міс Тпр – -33,8%, через 12 міс Тпр – -47,1% (р‹0,001). Водночас, у порівняльній групі пацієнтів значні зміни цього показника були виявлені лише на останньому етапі дослідження: через 3 міс Тпр – -10,3%, через 6 міс Тпр – 22,1%, через 12 міс Тпр – -41,2% (р‹0,001), (рис. 7). Отримані результати співпадають із даними наукових публікацій (Каганов С.Ю. и др., 1999; Бримкулов Н.Н., Огнев В.А. и др., 2001; Боярская Л.Н. и др., 2003; Перцева Т.О., 2004).
Отже, участь в освітній програмі сприяла підвищенню фізичної та соціальної активності дітей, сформувала адекватне ставлення до хвороби й усвідомлення потреби в самообмеженнях, допомогла пацієнтам у подоланні стресових ситуацій.
Застосування методу логістичної регресії для прогнозування ЯЖ пацієнтів дозволило встановити такі достовірні фактори впливу: участь в освітній програмі, адекватне сприйняття тяжкості астми та рівень дистресу пацієнта (точність прогностичної моделі – 83,1%). Таким чином, доведено, що навчання хворих та їхніх родичів позитивно впливає на ЯЖ пацієнтів.
Висновки
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії – підвищення ефективності лікування бронхіальної астми в дітей шляхом застосування комплексної освітньої програми.
1. Освітня програма для дітей, хворих на бронхіальну астму, повинна здійснюватися за комплексною методикою, яка передбачає навчання в „астма-школі”, проведення заходів фізичної реабілітації та організацію психологічної допомоги пацієнтам і їхнім сім’ям.
2. Психоемоційний статус дитини, хворої на бронхіальну астму, характеризується тривожністю (6,3±1,6 бали), напруженістю (5,9±2,3 бали), схильністю до егоцентризму (5,3±1,4 бали) та агресивної поведінки (1,3±3,3 бали), зниженим почуттям відповідальності за вчинок (4,6±1,4 бали), емоційною залежністю від матері (0,9±0,3 бали), здатністю зосереджуватися на хворобі через її болісне сприйняття (0,8±0,3 бали).
3. Індивідуалізована психологічна допомога з використанням проективних методик і сімейних бесід дозволила змінити ставлення пацієнта до хвороби та сформувати довірливі стосунки між усіма учасниками лікувального процесу (лікар, хворий, його сім’я).
4. Навчання в „астма школі” дозволило досягти значно вищого рівня обізнаності з питань астми як у батьків, так і в дітей.
5. Участь пацієнтів в освітній програмі сприяла зниженню частоти проявів денних і нічних симптомів бронхіальної астми на 56,3% і50,0% (р‹0,001).
6. Застосування комплексної освітньої програми дозволило знизити в дітей частоту загострень бронхіальної астми на 38,1% (р‹0,001), невідкладних звернень за медичною допомогою на 54,5% (р‹0,001), госпіталізацій на 54,2% (р‹0,001) та зменшити кількість пропущених днів навчання у школі (дитсадку) через астму на 26,1% (р‹0,001).
7. Дотримання пацієнтами режиму базисної терапії та проведення заходів фізичної реабілітації сприяло покращенню функціональних показників (ОФВ1 збільшився на 16,2%, р‹0,001; ПОШвид підвищилася на 19,4%, р‹0,001) в дітей, хворих на бронхіальну астму.
8. Участь в освітній програмі сприяла покращенню якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму: показник якості активного життя підвищився на 57,6% (р‹0,001), пасивного – на 51,6% (р‹0,01), підліткового – на 52,9% (р‹0,001); показник сприйняття тяжкості астми покращився на 47,1% (р‹0,001); показники самообмежень і дистресу знизилися відповідно на 42,4% (р‹0,001) і 39,5% (р‹0,001).
Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів
1. У роботі дитячих лікувальних закладів рекомендується застосовувати комплексну освітню програму для хворих на бронхіальну астму та їхніх оточуючих, яка повинна включати:
· групові заняття в „астма-школі” для дітей (ігри, практичні тренінги, заняття з фізичної реабілітації, перегляд відеофільмів) та батьків (лекції, практичні тренінги, заняття з фізичної реабілітації, перегляд відеофільмів);
· навчальні цикли для медичного персоналу (лекції, практичні заняття, семінари, дискусії, перегляд відеофільмів);
· зустрічі в „астма-клубі” для батьків, які навчалися в „астма-школі” („круглі столи”, диспути);
· індивідуальні заняття з психологом для дітей (проективні методики) і батьків (консультації та сімейні бесіди).
2. Заняття в „астма-школі” слід проводити циклами: для дітей – 3–4 рази на рік (для підлітків – лекції та практичні тренінги, для молодших – ігрові заняття), для батьків – 2 рази на рік (лекції, практичні тренінги, семінари). Кожний навчальний цикл повинен включати 10 тематичних занять для дітей і 13 занять – для батьків.
3. Заняття з психологом слід рекомендувати пацієнтам, у яких яскраво виражені тривожність, напруженість, агресивність поведінки та схильність зосереджуватися на астмі через болісне її сприйняття.
4. У комплекс освітньої програми слід включати заняття з фізичної реабілітації, які передбачають оволодіння методами дихальної гімнастики, лікувальної фізкультури, постурального дренажу та конкретних маніпуляційних втручань (перкусії лікувальної, вібрації, мануального стискання грудної клітки з форсованим видихом, спружинення ребер з покашлюванням, ротації у положенні лежачи на боці, піднімання знизу в положенні лежачи на спині).
Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації
1. Беш Л.В. Вплив комплексної освітньої програми на якість життя і перебіг бронхіальної астми у дітей / Л.В. Беш, В.Р. Уська // Астма та алергія. — 2002. – № 2. – С. 50–54. (Здобувачем проведено клінічне обстеження та анкетування хворих, оцінювання показників якості життя пацієнтів; виконано статистичну обробку отриманих даних та проаналізовано результати дослідження).
2. Уська В.Р. Освітні програми для дітей та їх оточення в комплексі лікування бронхіальної астми / В.Р. Уська, Л.В. Беш, І.М. Головко // Буковинський мед. вісник. – 2002. – Т. 6, № 2. – С. 178–183. (Здобувачем проведено інформаційно-патентний пошук; проаналізовано стан вивчення проблеми й визначено її актуальність; написана стаття).
3. Уська В.Р. Особливості психоемоційного статусу дітей, хворих на бронхіальну астму / В.Р. Уська, Л.В. Беш, Г.В. Католик // Буковинський мед. вісник. – 2004. – Т. 8, № 4. – С. 72–75. (Здобувач брала активну участь в інтерпретації отриманих результатів; провела статистичну обробку матеріалу та аналіз дослідження; самостійно написала статтю).
4. Уська В.Р. Динамічний аналіз якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму, в процесі реалізації освітньої програми / В.Р. Уська // Запорожский мед. журнал. – 2007. – № 4. – С. 90–93.
5. Деклараційний патент України на корисну модель 7160 UA, U 7 A61H23/00. Спосіб фізичної реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму / Н.О. Івасик, В.Р. Уська, Л.В. Беш. – № 20040907883; заяв. 28.09.04; опубл. 15.06.05, Бюл. № 6. – 6 с. (Здобувач брала активну участь у розробці способу та проведенні фізичної реабілітації хворих; оформила патент).
6. Уська В.Р. Вплив комплексної освітньої програми на перебіг бронхіальної астми у дітей / Уська В.Р., Беш Л.В. // I з’їзд
8-09-2015, 21:55