МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ЧЕРНЕНКО ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.2-055.27:618.14 -002-02:
618.14-089.85:618.4-0.36.3/.8
ПРОГНОЗУВАННЯ ПРИРОДНОГО РОЗРОДЖЕННЯ ТА ЙОГО
ОПТИМІЗАЦІЯ У ВАГІТНИХ З ОПЕРОВАНОЮ МАТКОЮ
14.01.01. – акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальність теми. У сучасному акушерствi кількість операцій кесареварозтину (КР) збільшується з кожним роком. Цьому сприяє як стрімкий розвиток сучасної медичної науки, удосконалення техніки операції, поява нових шовних матеріалів і антибіотиків широкого спектра дії, анестезіологічної допомоги так і зміна в суспільствівідносини до процесу пологів.
Кесарів розтин є оперативним розродженням, що прийшло на зміну акушерським щипцям, які широко застосовувалися в минулому сторіччі. Ця операція в сучасному акушерстві є операцією, що найбільш часто застосовується з метою розродження при ускладненому перебігу вагітності та пологів
(Григоренко П.П., Приймак І.А.,2000; Іванова О.Г.,2003; Низовая Н.М., Шалина Р.И.2001; Чернуха Е.А, 2005). Пошук шляхiв зниження перинатальної i материнськоi захворюваностi та смертностi обумовлює надзвичайну актуальність операції кесаревого розтину. У ряді випадків цей метод розродження є єдино вірним для зниження показників материнської смертностi: передчасному вiдшаруваннi нормально розташованоi плаценти та її передлежаннi, важких формах гестозу та экстрагенiтальної патологiї (Е.В. Болвачева,2007; П.П. Григоренко, А.С. Якубовський, 2006; Е.А. Чернуха, 2005; Б.М. Венцковский, 1998; В.С. Дашкевич,1998) Покращення перинатальних результатів при оперативному розродженні шляхом операції КР спостерігається при вагiтностi в тазовому передлежаннi, при вузькому тазi, при дистресі плода, випадiннi пуповини, та iн. Найбiльш сприятливi результати покращення перинатальних показників спостерігаються при плановому КР, частота якого не перевищує 15%. (Т.А. Кузьмина, 2002; Б.М. Венцковський, 1998; Е.Г. Сулiма, В.В. Бринь, П.В. Бондаренко та спiвавт.,1998).
Частка кесарева розтину, як методу розродження в Українi за останнi 20- 30 рокiв збiльшилася в десять разiв з 0.7% до 8%, а деяких пологових відділеннях сягає 20% і більше. Поряд iз збiльшенням частоти первинного КР збiльшується i частота повторного КР. (В.И. Краснопольский, 2000;М.Т.Гулик,2001; В.А. Ананьєв,2003; Т.Ю. Бабич, 2004; Б.М Венцковский, 1998; Я.П.Сольский, Д.Ф. Ткаченко, 1998).
Рубець на матцi визначає особливостi перебiгу вагiтностi, що нерiдко зумовлениі явищами загрози переривання, плацентарної недостатностi, неправильним положенням плода, збiльшенням частоти тазового передлежання; крiм того, у жiнок iз рубцем на матцi розвивається затримка внутрiшньоутробного розвитку плода в зв’язку з фетоплацентарною недостатнiстю (Е.В. Болвачева, 2007; О.В.Горбунова,2004; Л.М. Юр’єва, С.М. Яснiковська, 1998; В.В. Чуб, 1998).
Неблагоприємою ситуацією являється погіршення показникiв материнської захворюваності та смертностi в пiсляоперацiйному перiодi.
Данi літератури свідчить про те, що материнська смертнiсть пiсля операцii КР у 12-13 разiв вища, нiж пiсля пологiв через природнi пологовi шляхи i складає від 0.7% до 3.8% (В.И. Кулаков, 2001;Н.М. Гойда,1998)
У цей час рубець на матці є в 4 – 8% вагітних і породіль (Стрижаков А.Н. і Пасинків М.А., 1989; Andersen Y.M., 1984; Schneider A. І ін., 1986). За даними багатьох авторів (Г.М. Савельєва та ін., 1989; В.І. Краснопольский та ін.,1989; В.І. Кулаков та ін.,1989),кожний п'ятий й навіть третій кесаріврозтин є повторним.
Останнім часом, особливо за кордоном, частота консервативного розродження жінок з рубцем на матці поступово зростає. За даними іноземних авторів близько 20% усіх пологів у розвинених країнах закінчується операцією кесарева розтину, тому ведення наступних вагітностей і пологів у таких жінок стає актуальною проблемою [2].
В останні роки, особливо за кордоном у зв'язку з новими досягненнями росте відсоток мимовільних пологів у жінок з рубцем на матці. По даним літератури результати таких пологів неоднозначні.
По даним деяких авторів(А.Н. Іванян, Т.А.Густоварова, 2005) пологи у вагітних з рубцем на матці можливі більше ніж 40% випадків, а по даним МОНИИАГ – більше 50% випадків. Таким чином консервативне розродження вагітних з оперованою маткою являється резервом зниження частоти кесаревого розтину (Л.С. Логутова, 2006; М. Оден, 2006).
Відсутність чітких критеріїв прогнозування можливості пологів через природні пологові шляхи у вагітних з оперованою маткою обумовлює особливу актуальність пошуку нових і удосконалення існуючих предикторів природного розродження жінок з оперованою маткою.
Зв'язок з науковими програмами . Дисертаційна робота є фрагментом плану досліджень кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії “Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної і перинатальної патології асоційованої з урогенітальною інфекцією” (№ держреєстрації 0103V002385).
Мета дослідження . Зменшення кількості повторних кесаревих розтинів і профілактика пов’язаних з ними ускладнень у вагітних з оперованою маткою.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1.Визначити особливості функціонального стану оперованої матки до настання та під час вагітності.
2.Вивчити особливості стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки і оцінити їх прогностичну значущисть, як одного з провідних факторів комплексного прогнозування природного розродження.
3.Оцінити патоморфологічні та біофізичні особливості рубцевої тканини оперованої матки.
4.Створити і науково обґрунтувати математичну модель прогнозування природного розродження.
5.Оцінити ефективність запропонованої прогностичної моделі для визначення предикторів природного розродження вагітних з оперованою маткою.
Об’єкт дослідження. Вагітність і пологи у жінок з оперованою маткою та оперована матка поза вагітністю.
Предмет дослідження: Стан оперованої матки та встановлення прогностичних критеріїв природного розродження у вагітних з оперованою маткою.
Методи дослідження. В роботі використані клініко-статистичний аналіз, ультразвукові методи (УЗД зони попереднього розрізу матки, енергетичний доплер, кольорове допплерівське картування), інструментальні методи (гістероскопія), бактеріологічні, функціональні, морфологічні та біофізичні методи дослідження.
Новизна одержаних результатів.
Вперше оцінка стану оперованої матки доповнена тестом васкулярізації зони попереднього розрізу, що являється доказовим критерієм якості післяопераційного рубця на матці.
Вперше побудована математична модель прогнозування імовірного природного розродження вагітних з оперованою маткою з врахуванням спроможності післяопераційного рубця.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані нові данні стосовно комплексного прогнозування імовірноті природного розродження вагітних з оперованою маткою. З врахуванням особливостей васкулярізації зони попереднього розрізу матки, значно підвищилась ефективність прогнозування природного розродження, що сприяло зниженню частоти кесаревих розтинів.
Особистий внесок дисертанта . Дисертантом особисто проведено консервативне та оперативне розродження вагітних з оперованою маткою, функціональні методи дослідження, проведений статистичний аналіз та побудована прогностична модель природного розродження вагітних з оперованою маткою. Сумісно з науковим керівником визначені напрямки досліджень, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на конференції молодих учених (Дніпропетровськ,2003), постерна доповідь на конференції Асоціації акушерів-гінекологів (Донецьк, 2006), засіданні кафедр акушерства і гінекології, акушерства, гінекології та перінатології Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 печатних робіт, із них 2 в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 публікації в збірниках Асоціації акушерів-гінекологів України, 1 – патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключних висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел містить 129 найменувань використаних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач і отримання результатів було проведено дослідження 233 жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним доступом. Із них 152 вагітних з рубцем на матці розроджені шляхом операції кесаревого розтину (І група) та розродження природним шляхом 31 вагітна (ІІ група). Групу контролю складали 50 вагітних, яки народили шляхом кесаревого розтину вперше (ІІІ група).
В комплексі досліджень окрім загально клінічного обстеження і поглибленного вивчення анамнезу виконувалось гістероскопічне, ультразвукове та допплерометричне, гістологічне та бактеріологічне дослідження. Вивчені біофізичні властивості тканин оперованої матки шляхом визначення діелектричного опору тканин та вмісту в них неорганічних елементів. При аналізі клінічних даних, крім загального обстеження згідно вимогам наказу №620 Міністерства охорони здоров`я України від 29.12.2003. по нормативам надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги, проводилася поглиблена оцінка анамнестичних даних стосовно попередньої операції й особливостей перебігу теперішньої вагітності. Аналізувався соматичний i акушерськiй анамнез, особливостi перебiгу нинішньої вагітності. В досліджуваній групі вивчали вік вагітних, інтервал між попередньою операцією та нинішньою вагітністю, перенесенi екстрагенiтальнi захворювання, акушерсько-гінекологічний анамнез, особливості перебігу нинішньої вагітності та наявність чи відсутність клінічних проявів, стосовно рубця на матці.Ультразвукові методи дослідження проведені на апараті фірми “Siemens” - Sonoline (Німеччина). Комплексне трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування з використанням конвексного мультичастотного ендовагінального перетворювача з частотою 7,5 МГц на сканері фірми “Siemens” (Німеччина), використаного для проведення досліджень в масштабі реального часу. За основу комплексної ехографічної характеристики стану тканин в зоні попереднього розрізу матки взяті загальноприйняті критерії (В.І. Кулаков,Е.А.Чернуха, Л.М. Комісарова, 1998; А.Н. Стрижаков, В.А. Лєбєдєв,1991).
Комплексним ультразвуковим скануванням з оцінкою спроможності рубця в нижньому сегменті матки визначалися: 1) товщина рубця, 2) перевага щільних включень, 3) структура рубця – наявність локальних потоншень, із них 5 мм і менше, нерівність зовнішнього контуру, безперервність контурів тіні рубця, наявність трикутних зон, вершиною занурених у міометрій, 4) форма нижнього сегменту матки – нормальна (V-подібна), тунельна, воронкоподібна.
Методом допплерівського сканування визначалась наявність васкулярізації зони попереднього розрізу матки, її інтенсивність та рівномірність. Дослідження проводили на апараті фірми “Siemens” (Німеччина) з допплерівською пристроєм за допомогою лінійного перетворювача з частотою 7,5 МГц. В зоні попереднього розрізу матки після абдомінального розродження, здійснювали кольорову та енергетичну допплерометрію тканин матки в зоні попереднього її розрізу, визначали кількість судин діаметром 0,5-2,0 мм у 1 смІ тканини, розраховували нами запропонований коефіцієнт васкуляризації (патент на корисну модель №19767 від 15.12.2006) і встановлювали можливість розродження через природні пологові шляхи, якщо коефіцієнт васкуляризації дорівнює 0,51-1,10, або через кесаревий розтин, якщо значення коефіцієнту васкуляризації становить 1,20 й більше, а коефіцієнт васкуляризації розраховують, виходячи з математичної моделі:
КВ= X:Y
де, КВ – шуканий коефіцієнт васкуляризації;
X – кількість судин у 1 см І за енергетичною допплерометрією;
Y – кількість судин у 1 см І за кольоровою допплерометрією.
Діагностична гістероскопія в рідинному середовищі проводилася за допомогою гістероскопа фірмы “Storz” (Німеччина). Дослідження оперованої матки виконувалось зразу після закінчення менструації на 4-6 день менструального циклу.
Гістероскопия проводилася гістероскопом фірми “Storch”,(Німечина), рідинним методом. В якості разширюючого матку середовища застосовувалась рідина – стерильний розчин натрію хлориду 0,9%.
Процедура виконувалася за загальноприйнятою методикою. Виконувалася парацервикальна анестезия 0,25% раствором лідокаїну або внутрішньовенний наркоз. В асептичних умовах післе зондування матки, разширения цервикального каналу розширювачами Гегара до №9 гістероскоп під контролем зору вводився в порожнину матки, вмикається освітлення, через систему гістероскопа подається стерильний ізотонічний розчин натрію хлоріду. Порожнина матки оглядалася послідовним переміщенням гістероскопа: дно, устя маткових труб, задня, бокові стінки, передня стінка і перешийок з детальним дослідженням зони попереднього розрізу матки, цервікальний канал.
Оцінка стану зони попереднього розрізу на матці проводилася по ряду критеріїв. Серед патологічних ознак в зоні попереднього розрізу матки виділені: зміна кольору над рубцем або його частиною (безсудинні зони), наявність заглиблень і вибухань, наявність вуглів і асиметрій, зигзагоподібний рубець, наявність втиснутого рубця або його частини, фрагментований рубець та сполучені ознаки.
З метою дослідження патоморфологічних і біофізичних властивостей оперованої матки після обстеження і розродження шляхом повторного кесаревого розтину в 63 випадках із зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки були взяті фрагменти тканин для гістологічного дослідження. Інтраопераційно взятий матеріал був фіксований у 10% розчині формаліну, а його частина, що призначалася для визначення біофізичних властивостей тканин матки підвергалась заморозці в морозильній камері до -18 градусів Цельсія.Для гістологічного дослідження виготовляли зрізи товщиною 7 -10 мкм, які фарбували гематоксиліном-еозіном і по Ван–Гізону. Враховуючи існуючи в літературі данні (Логутова Л.С, 1996 та ін.), визначено 3 варіанти гістологічної картини: 1) значна перевага м'язового компоненту над сполучнотканинним, архітектоніка міометрію не порушена, у великій кількості судини різного калібру; 2) розростання сполучної тканини з перевагою м'язового компоненту, м'язові волокна і прошарки розвиті добре в пухкій сполучній тканині, вогнища дистрофії, осередкові розлади кровообігу; 3) значне розростання сполучної тканини – прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м`язових волокон. З метою більш детального морфологічного дослідження стану тканин зони попереднього розрізу, проведення ретельної оцінки особливостей васкулярізації, повноти об'єктивної оцінки стану рубця в нижньому сегменті матки додатково проведено визначення критеріїв морфологічного індексу (Раєвська Л.Ю. та співав.,2001г), що включає чотири критерії: розвиток капілярної мережі(А),ступінь проліферації ендотелію капілярів(В), ступінь набряку тканини(С), наявність периваскулярної інфільтрації(Д). Морфологічний індекс визначався за формулою МИ= А+В+С+Д.Для вивчення біофізичних властивостей тканин оперованої матки в роботі проводили визначення вмісту електролітів у тканинах стінки матки та вимір відносного діелектричного опору. Вимір відносного діелектричного опору тканин проводився за допомогою оригінального пристрою (В.О. Козлов і співав. Декл. патент на винахід №40485А від 16.07.2001). Шматочок тканини матки стандартних розмірів 1,0 Ч 1,0 см, взятої інтраопераційно поміщався в пристрій закріплення і визначали коефіцієнт відносного діелектричного опору в конкретному цифровому значенні. За допомогою мультивібратора передавали електромагнітні коливання, дозовані за допомогою таймеру і лічильника частоти і за допомогою індикатору і дешифратора реєструвався КВДО досліджуваних зразків тканинДля кількісного визначення електролітів К+ и Na + використовували один із видів емісійного аналізу - вогняну фотометрію. Вимір інтенсивності випромінювання спектральних ліній проводили на вогняному фотометрі типу ПАЖ-2. Із тканин зони попереднього розрізу матки, що були взяті інтраопераційно готували навіски. Зважування навісок проводилося на терезах другого класу типу ВЛР-200. Затим висушували в сушильній1 шафі при температурі 60ъ С. Висушену тканину розчиняли в суміші концентрованих азотної і сірчаної кислот. Після фотометрування результати переводили в мг%, що вказувало на вміст К+ і Na+(мг) 100г сирої речовини.Визначення вмісту кальцію в тканинах оперованої матки проводили методом емісійної спектрографії з реєстрацією спектрів на кварцовому спектрографі ІСП-28. В основі емісійної вогняної спектрометрії лежить використання спектрів випромінювання збуджених атомів або молекул визначаємих елементів. Точність методу в залежності від концентрації речовини складає 1-4%, чутливість методу може сягати 0,001мкг/мл. Навіски матеріалу по 5 г висушувались в сушильній шафі при температурі 56ъС до постійної ваги, озолялись в муфельній печі при температурі 450 ъС до отримання золи світло-сірого кольору. Навіски золи по 30 мг змішувалися з спектрально чистим вугільним порошком в співвідношенні 1:1 і розтиралися в ступці до отримання однорідної маси, навіски якої по 20 мг(по 3 досліда для кожної проби) щільно набивались в кратер вугільних електродів глибиною 3 мм і діаметром 4 мм і підводилися під дуговий розряд генератора перемінного струму для збудження спектрів. Сила струму – 9 ампер, експозиція -90 секунд. Реєстрацію проводили на фотопластинці типу ПФС-02 з чутливістю 10 одиниць. Фотометрування спектрограм проводили на мікрофотометрі “G-3” з використанням логарифмічної шкали. Для кількісного перерахунку вмісту кальцію в тканинах матки користувалися еталонами з відомими концентраціями кальцію.Застосовані критерії відбору вагітних для розродження природним шляхом були співставлені з результатами гістологічного дослідження тканин і випадками консервативного розродження, як показника спроможності рубця.Отримані дані оброблялися з використанням електронно-обчислювальної машини за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2003 та універсального статистичного пакету Statsoft Statistica 6.0. У дослідженні був прийнятий рівень статистичної значущості p<0,05. Нормальність розподілу оцінювалась за допомогою критеріїв Шапіро-Уїлка та Колмогорова-Смірнова. Рівність дисперсій перевірялась за допомогою критерію Левена. Для порівняння досліджуваних груп використовувались дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента для незалежних перемінних з поправкою Бонфероні та критерій Ньюмена-Кейлса, критерій ч2 з перетворенням таблиць спряженості та поправкою Йєйтса, точний критерій Фішера, критерій Манна-Уїтніcit_.cit_af ref_bf(1997 ref_num7987)ref_afcit_bf
З метою прогнозування загрози розриву матки розроблена математична модель на основі множинного лінійного регресійного аналізу з використанням алгоритму покрокового включення регресорів та ridge-регресії.Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі наші спостереження підтверджують данні літератури про значну питому вагу повторних кесаревих розтинів, що складають до 1/3 всіх абдомінальних розроджень. При цій ситуації співвідношення планових і ургентних операцій практично залишається на одному рівні у співвідношенні 2:1(60,3%-39,7%).
При ретроспективному аналізі виявлено зростання кількості кесаревих розтинів у вагітних віком понад 30 років, що пов’язано з більш високою частотою повторних абдомінальних розроджень та безпліддям в анамнезі.
Ретроспективний аналiз iсторiй пологiв показав, що 75 (57,7%) прооперованих жiнок мали рiзноманiтну екстрагенiтальну патологiю.
При вивчені стану тканин в зоні попереднього розрізу нижнього сегменту матки нами проведено гістологічне дослідження зразків тканин взятих під час повторної операції кесаревого розтину. В результаті виділено три варіанти гістологічної структури тканин, залежно від повноти відновлення міометрію та вираженності дистрофічних процесів в тканинах. Значне розростання сполучної тканини, прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м’язових волокон, що відображає незадовільний стан тканин виявлено в 19,04% випадках. Таким чином в наших дослідженнях до 80% зразків тканин відображали добре та задовільне відновлення їх гістологічної структури.
Отримані результати ми співставили літературними даними. Так в результаті досліджень Московської школи акушерів-гінекологів (А.Н. Стрижаков, Т.Є. Кузьмина), де з метою об’єктивізації результатів гістологічного дослідження тканин додатково було застосоване гістохімічне дослідження, визначено тільки в 60% задовільний стан біопсійних тканин із зони попереднього розрізу матки.
З метою більш повної об’єктивізації визначення стану рубця в нижньому сегменті матки і більш детального дослідження нами в додаток до гістологічного дослідження проведене визначення критеріїв морфологічного індексу (Крамарський В.А., Раєвська Л.Ю., Судакова В.Н.,2002р.) стану тканин
8-09-2015, 22:53