В своїх дослідженнях ми застосували МІ при дослідженні фрагментів взятих із зони попереднього розрізу матки в її нижньому сегменті. Результат, що не перебільшував 7 балів ми вважали підтверджуючим гістологічну спроможність тканини в зоні попереднього розрізу матки за умови переваги показника васькулярізації над показником набряку тканин.
При співставленні результатів виділених гістологічних варіантів і морфологічного індексу при картині задовільного стану рубця в 13,3% випадках виявлена виражена дисоціація показників набряку тканини при помірній васкулярізації. В 6,7% випадках при третьому варіанті гістологічної картини визначений другий ступінь лейкоцитарної інфільтрації переважно за рахунок лімфоцитів, що свідчить про запальну реакцію в зоні попереднього розрізу в нижньому сегменті матки. Периваскулярна інфильтрація лейкоцитами на нашу думку може вказувати на наявність ”хвороби оперованої матки” і підтверджує морфологічну неспроможність тканин.
Із доступної нам літератури на наявність інфільтрації лімфоцитами і гістіоцитами при дослідженні тканин із зони попереднього розрізу у пацієнток оперованою маткою звернула увагу в своїх дослідженнях Іванова О.Г. і співавтори [2]. Автори поділяють нашу думку про те, що лейкоцитарну інфільтрацію слід розглядати як ознаку неспроможності рубця на матці.
Таким чином при додатковому врахуванні МІ в оцінці морфологічних критеріїв спроможності рубця на матці стан тканин залишався задовільним в наших дослідженнях до 67% випадків, що не суперечить даним літератури.
З метою визначення особливостей біофізичних властивостей тканин в своїй роботі ми провели експериментальне дослідження при якому встановили вміст неорганічних елементів в тканинах оперованої матки та показники діелектричного опору тканин.
При порівнянні величини відносного діелектричного опору виявлено, що в рубцевій тканині величина його достовірно нижча і становить 32,6+ 0,7 Ом ніж в інтактних ділянках стінки матки та тканинах матки впершенароджуючих жінок.
При визначені вмісту неорганічних елементів виявлено, що в посляоперційному рубці співвідношення кальцію до калію сягає максимальної величини (1,48 мг/%). Враховуючи отримані результати, можна стверджувати, що кальцій являється одним із ключових електролітів, який забезпечує процес скорочення і його надлишок, що виявляється при наявності рубцевого процесу має значення в зміні біофізичних властивостей стінки матки, що змінюються в сторону неспроможності тканин.
В результаті досліджень нами виявлені сприятливі результати морфологічного, біофізичного і функціонального відновлення оперованої матки досягнуті при виконанні кесаревого розтину поперечним доступом в нижньому сегменті матки, що має вирішальне значення для перебігу майбутньої вагітності та пологів. Такі ж результати висвітлені в численних літературних джерелах на відміну від істміко-корпорального та корпорального кесаревого розтину.
Труднощі в оцінці стану рубця на матці під час вагітності обумовлені невираженістю клінічної симптоматики і обмеженнями для використання об'єктивних методів дослідження. Серед всієї кількості клінічних ознаків оцінки стану рубця на матці ми вважаємо важливим хворобливість при пальпації передньої черевної стінки в передбачуваній області проекції маткового рубця. Але існують літературні дані, що навіть при неповноцінності міометрію в області нижнього сегмента матки пальпація була болісною тільки в 18,33% спостережень і першорядне значення мало виявлення локальної хворобливості в нижніх відділах живота[42].
Для оцінки стану оперованої матки під час вагітності окрім загальних клінічних методів дослідження використовувалися сучасні параклінічні методи: ультразвукове дослідження з поглибленим дослідженням зони попереднього розрізу матки, допплерометричне дослідження з використанням кольорового та енергетичного допплеру. Ультразвукові методи дослідження на даному етапі медичного прогресу залишаються провідними серед об’єктивних методів, що можуть бути застосовані для визначення стану рубця на матці при вагітності.
Із останніх літературних джерел найбільше збігаються з нашими поглядами дослідження значимості ультразвукових критеріїв проведене Болвачовою Є.В.,(2007р), яка також вважає необхідним визначення васкуляризації при оцінці стану рубця на матці. Так цими дослідження показано, що на сьогоднішній день найбільш інформативними критеріями стану рубця являються: структура міометрію, наявність ділянок високої акустичної щільності, васкулярізация нижнього маткового сегменту. Результати ехоскопії співпали з інтраопераційними даними в 80,3% випадків. Хибнопозитивні результати, коли при незадовільних ехографічних параметрах рубець на матці був без особливостей, складали 12,1%. Хибнонегативні, коли неспроможний рубець на матці був випадковою знахідкою під час операції, в 7,6% випадків[97].
Аналiзуючи показники товщини мiометрiю деякими авторами виявлена закономірність зменшення товщини нижнього сегменту матки при доношених та близьких до доношених термінах вагітності, що на наш погляд має логічне пояснення в зв’язку з формуванням нижнього маткового сегменту[31].
В наших дослідженнях товщина нижнього сегменту матки в зоні його попереднього розрізу при доношених термінах вагітності складала 6,9+ 1,1 і не мала достовірної різниці в залежності від давнини проведеної операції.
Ми поділяємо думку авторів, що для УЗ оцінки стану рубця на матці найбільш доцільне поєднане застосування трансабдомінальной і трансвагинальной методик, які мають найбільшу інформативність і практичну значимость після 35 нед. вагітності.
Слід підкреслити,що до нинішнього часу не існує однозначної думки при оцінці акустичних критеріїв повноцінності нижнього сегменту матки. Так А.Н. Стрижаков і Т.Н. Кузьмина, 2002р. для оцінки стану зони попереднього розрізу матки враховували наступні:
• V-подібна форма його при товщині не менше 3,5 мм;
• нормальна ехогенність нижнього сегмента, подібна таковій в інших відділах матки;
• локальні ділянки зниженої звукопровідності на фоні нормальній акустичній щільності.
До ехографічним ознак неспроможності нижнього сегменту матки відносили:
• баллоноподібна або конусовидну форму нижнього сегменту матки;
• товщину нижнього сегменту менше 3 мм;
симптом “ніші” (визначається частіше в другому або на початку третього триместру вагітності);
• локальні стоншування нижнього сегменту (менше 3 мм) на фоні нормальної товщини (більше 3,5 мм);
• підвищену акустичну щільність по всій зоні бувшого розрізу на матці.
При зіставленні ультразвукових і інтраоперационних даних встановлено, що загальна точність методу при застосуванні трансабдомінальної методики склала 75,73%, при трансвагінальної ехографії – 77,34%.[42]
Заслуговує уваги i факт залежностi форми нижнього сегменту вiд строку гестацii. Так, при терміні вагiтностi 36 - 38 тижнiв форма нижнього сегменту в зонi попереднього рубця в 32% мала пряме або Х- подiбне зображення, що вiдповiдало формi передньої стiнки матки у вагiтних контрольноi групи, в 51% - вiгнутоподiбне зображеняя нижнього сегменту матки i в 13% - представляло собою випукдоподiбну форму. Автор вказує, що за ехографічною картиною стану рубця можна виділити групу вагітних, у котрих рубець оцінювався як спроможний, другу - умовно спроможний і третю - як неспроможний. До ультразвукових ознак ризику неспроможності зони попереднього розрізу в цьому дослідженні віднесено товщину міометрія, меншу 3,8 мм, ультразвукові ознаки підвищеної ехогенності на фоні нормальної акустичної щильності, а також атипові зображення нижнього сегмента матки [31].
Р. Rozenberg і співавтори зв'язують ризик ушкоджень матки під час пологів не стільки зі станом рубця від попередньої операції, скільки з неповноцінністю нижнього сегмента матки, надмірне потоншення якого при розтягненні приводить до виникнення розривів і тріщин. Функціональна неповноцінність нижнього сегмента підсилюється не тільки при наявності множинних рубців від кількаразових операцій, але й внаслідок запального ускладнення під час формування рубця після попередньогокесареварозтину, коли пригнічується регенерація тканини й перешийок матки стає більше тонким[25i].
В своїх дослідженнях ми зустрічали патологічну форму нижнього маткового сегменту що сформувалася в зв’язку з його витонченням і характеризували її, як лійкоподібну. Патологічна форма нижнього сегменту матки виявлена нами в 9% випадків при наявності інших ознак неповноцінності рубця.
Не можна не звернути увагу на результати дослідження приведені К. Суворовцю (1996р), яка пише: “… рубці, що утворювалися в матці після кесареварозтину, часто вважають протипоказанням до вагінального розродження, хоча є чимало доказів, що самостійні пологи безпечніше повторного кесареварозтину.
На підставі дослідження, проведеного в клінічномуцентрім.Пуасси (Франція) і трансабдоминалъномуультразвуковомувимірювані товщини нижнього сегмента матки в 642 жінок між 36-38 нед. вагітності й зіставленні отриманих даних із частотою ушкоджень матки при пологах, запропонований об'єктивний прогностичний критерій оцінки ризику розривів. Товщина нижнього сегмента матки в обстежених жінок, що мали рубці на матці після попереднього кесареваперетину, становила від 1.19 до 12,3 мм. Автори обчислили 4 градації товщини найбільше тонкої ділянки нижнього сегмента: I - більше 4,5 мм, II - від 3,6 до 4,4 мм. III - від 2,6 до 3.5 мм, IV - від 1,6 до 2.5 мм. Спосіб ведення пологів вибирали па основі звичайних клінічних критеріїв без обліку показників ультразвукових вимірів. Під час пологів в 4% з 642 жінок виникли дефекти в матці: в 15 розриви, в 10 – тріщини. Ні в однієї з 278 жінок з товщиною нижнього сегмента 4,5 мм і більше розривів не було.
Середня товщина нижнього сегмента матки в породілей з розривами й тріщинами склала 2,9 мм. Установлена статистично достовірна залежність частоти виникаючих дефектів від товщини нижнього сегмента: частота дефектів збільшувалася з 2% у II градації до (6% в IV градації. Граничним значенням, яке повинне враховуватися при виборі стратегії розродження: на думку авторів, є товщина 3,5 мм. На цьомурівні чутливість тесту склала 88%, специфічність – 3,2%, негативно прогностичне значення -99,3%, позитивне 11,8%. Орієнтуючись на цю величину, автори прийшли до висновку, що в 71% обстежених ними пацієнток із рубцями на матці був низький ризик виникнення дефектів матки в родах. Відносний ризик дефектів при товщині менш 3,5 мм складав 20,1. Добрий рівень негативного прогнозування ризику ушкоджень матки підтверджуєдумка, що при достатній товщині нижній сегмент матки навіть при наявності рубця звичайно є спроможним.
Низький показник позитивного прогнозу вказує про те, що не у всіх випадках тонкий нижній сегмент матки буває неповноцінним. Повторні виміри показали, що розтягнення нижнього сегменту матки у жінок, що перенесли раніше кесаревий розтин починається в більш ранні терміни вагітності.
Доступністьтакихоб'єктивних, даних уже на початку 9-го місяця вагітності забезпечує можливість своєчасноговключенняїх у комплекс факторів ризику при розродженні, що враховуються при виборі стратегії розродження і відборі пацієнток для повторного кесаревого розтину.”
В наших дослідженнях незадовільного стану тканин оперованої матки не було виявлено при товщині тканин нижнього сегменту матки 5 мм і більше.
На основі комплексного дослідження вагітних з рубцем на матці ми виявили фактори прогнозування спроможності оперованої матки, які можуть бути застосовані лікарями в практичній діяльності при виборі методу розродження вагітної з оперованою маткою. В результаті обробки отриманих даних ми вишли на такі фактори: товщина тканин в зоні попереднього розрізу матки при його рівномірности, відсутність переваги ехощильних включень, добре виражена рівномірна васкулярізація зони попереднього розрізу матки при комплексному дослідженні за допомогою енергетичнї допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Комплексне визначення вище перерахованих критеріїв при дослідженні зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки на наш погляд є інформативним для прогнозування методу розродження вагітних після попереднього кесаревого розтину.
З метою підвищення ефективності прогнозування спроможності оперованої матки нами було досліджено стан васкулярізації зони попереднього розрізу на матці. Для досягнення результатів була застосована допплерометрія, а саме метод енергетичної допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Визначення кровотоку в зоні попереднього розрізу матки при визначенні коефіцієнту васкулярізації на наш погляд є найбільш точним відображенням особливостей стану васкулярізації тканин, що зумовлює зменшення хибних трактовок та більш повну об’єктивізацію оцінки стану тканин оперованої матки при виборі методу розродження вагітних.
Останнім часом в літературі з’явилися нечисленні роботи, що також вказують на необхідність врахування стану васкуляризації зони попереднього розрізу матки.
Так в своїх дослідженнях Болвачева Е.В. (2007р.) звертає увагу на рівномірність розташування локусів кровотоку. При допплерометрії було виявлено три варіанти розташування судин в міометрії, що оточує рубець: рівномірне розташування локусів кровотоку на всьому протязі зони рубця, часткова васкулярізация, коли судини визначалися найчастіше в дистальних відділах рубця за наявності мінімального кровопостачання в середній третині і третій варіант - відсутність або одиничні локуси кровотоку [97].
Ми повністю підтримуємо таку думку і вважаємо визначення особливостей кровотоку в зоні попереднього розрізу однією із провідних ознак в комплексній оцінці спроможності оперованої матки.
При співставленні ехографічних даних із результатами гістологічного дослідження фрагментів тканин, взятих під час повторного кесаревого розтину розбіжність виявлена лише у 15% випадків, що свідчить про високе прогностичне значення даних ультразвукового дослідження при виборі тактики розродження вагітних із рубцем у нижньому сегменті матки.
В доступній нам літературі деякі автори досліджували кровоток в зоні шва на матці з використанням кольорового і спектрального доплера. Автори прийшли до висновку, що методи лазерної допплерівської флоуреметрії і ультразвукової допплерометрії дозволяють оцінювати стан мікроциркуляції і опосередковано визначати стан процесів репарації в області рубця на матці (І.Р. Галімова, Р.І. Габідулліна,2002р). Це дослідження, на наш погляд, є перспективним для прогнозування стану тканин в зоні розрізу матки у віддалених термінах ще в післяопераційному періоді.
Ми вважаємо, що все ж найпрогресивнішим методом серед можливих сучасних методів оцінки стану зони розрізу на матці є трьохмірне ультразвукове дослідження. Роботу в цьому напрямку розпочала Московська школа акушерів-гінекологів під керівництвом професора Логутової Л.С.
В своїй роботі Логутова Л.С. і співавтори (2004р.) показали можливість використання трьохмірної реконструкції матки і її судинного компоненту. На данному етапі досліджень цей метод авторами був застосований для підвищення діагностичних можливостей тільки в післяопераційному періоді [65].
Безперечно, комплексне ультразвукове дослідження, що включає трьохмірну візуалізацію і 3D-допплерометрію в поєднанні з двухмірним ультразвуковим дослідженням, кольоровим допплерівським картуванням і імпульсною допплерометрією судинної сітки матки дозволяє значно підвищити точність діагностики, але, на нашу думку, не можливо на сьогоднішній день акцентувати увагу практичних лікарів на даному методі в зв’язку з відсутністю такої технічної можливості в більшості медичних закладів.
По даним літератури при дослідженні оперованої матки поза вагітністю провідними методами досліджень в нинішній час є гістероскопія і ультразвукове дослідження, причому, як повідомляють ряд авторів, при поєднанні цих методів отримують більш точні результати дослідження (Л.С. Логутова,1998;В.И. Кулаков,1998).
В сучасній літературі ми не зустріли даних про застосування з метою дослідження стану оперованої матки гістеросальпінгографії і рентгенівського дослідження з подвійним контрастуванням. Останні літературні данні про детальні рентгенівські дослідження з метою уточнення стану рубця на матці описані А.С. Слепих в 1986 році. Цей факт на нашу думку можна пояснити удосконаленням і прогресивним розвитком неінвазивних методів дослідження, а саме ехографії.
Ми поділяємо думку авторів і в своїх дослідженнях приводимо ряд результатів отриманих при гістероскопії і ультразвуковому дослідженні стану оперованої матки поза вагітністю.
Деякі автори пропонують при ехографії проводити контрастування за допомогою тонкостінного гумового балона введеного в порожнину матки і заповненого фізіологічним розчином. Дослідження проведені Габідулліною Р.І. і співавт.(2001р.) показали, що високу діагностичну цінність має ультразвукова соноконтрастная гістероскопія із застосуванням контрастування в оцінці стану рубця на матці після кесарева розтину за рахунок візулізації внутрішнього контура матки. Метод дозволяє об'єктивно визначити товщину нижнього сегменту матки, виявити дефекти ендоміометрія в проекції рубця.
Виявлені при гістероскопії випадки розростання сполучної тканини в області рубця мають безперечне прогностичне значення при виборі тактики ведення подальших вагітності і пологів. Автори вказують, що контрастні ехографія і гістероскопія є взаїмодоповнюючими високоінформативними методами діагностики, що дозволяють в сукупності дати об'єктивну оцінку стану рубця після кесарева розтину (Р.И. Габидуллина, Л.Р. Шайхутдинова, И.Ф. Фаткуллин,2001).
Обговорюючи аспекти профілактики инфекційніх ускладнень при оперативному розродженні треба відмітити, що традиційний пролонгований внутрім'язовий курс антибиотикопрофилактики інфекційних ускладнень дозволяє знизити частоту ПЭ після кесареварозтину до 15%, що повністю узгодиться з даними літератури (П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, 2006; Махмуд Ісса Дісі, 2001; С.В. Коханевич, Й.Я. Гуревич, 1998). Однак ця методика має й ряд істотних недоліків. Насамперед, як висвітлюють літературні данні, це статистично достовірне в порівнянні з короткими курсами антибиотикопрофилактики збільшення частоти алергійних реакцій. Крім того, слід зазначити, що тривале профілактичне введення антибіотиків в терапевтичних дозуваннях сприяє появі антибиотикрезістентних штамів мікроорганізмів, а також зміні клінічної картини післяопераційного ендометриту, що проявляється пізнім клінічним проявом, наявністю стертих форм захворювання, що значно утрудняє його діагностику й лікування.
Інтраопераційний внутрішньовенний курс антибіотикопрофилактики практично позбавлений перерахованих недоліків.
В результаті своїх спостережень ми не відзначили показників, що вказують на істотну різницю частоти інфекційних ускладнень при його використанні в порівнянні з групою традиційної антибіотикопрофілактики,. На нашу думку цей факт може бути пов'язаний з особливостями антибактеріального спектру дії цефалоспорінів, а саме резистентності анаеробної мікрофлори флори, бактероїдів (Д.Г.Дерябин, А.А. Минаков, 2001) до дії цієї групи антибіотиків, але вище перераховані позитивні сторони інтраопераційної профілактики, економічний ефект безсумнівно вказують на її перевагу в порівнянні з традиційним пролонгованим курсом.
Для вплину на піхвовий фактор можливого інфікування в дослідженнях нами проведена передопераційна санація піхви препаратом Гексикон, що випускається в зручній для застосування формі свічок. Найбільш раціональним є місцеве застосування антисептиків, тому що вони при своїй місцевій дії не мають системного впливу на організм вагітної і плода, а також не викликають резистентності мікрофлори.
При поєднанні передопераційної санації з інтраопераційним курсом антибіотикопрофілактики ми практично не відмітили клінічних та лабораторних проявів інфекційних ускладнень, що по літературним данним має провідне
8-09-2015, 22:53