Нормальне лібідо у хворих на СПКЯ відмічалося в 4,7 рази рідше, ніж в контрольній групі (20,6±4,9 % і 96,7±3,3 %; р<0,05). Поряд із цим у кожної п’ятої жінки із СПКЯ була знижена спроможністьвідчувати оргазм, що пов'язувалося із діспареунією, частота якої у них перевищувала показник контрольної групи в 4,5 разів. Щодо секреціі залоз переддвір’я вагіни, то у переважної більшості жінок із СПКЯ (82,4±4,7 %) вона була мізерна, тоді як рясна секреція у цих пацієнток не спостерігалась в жодному з випадків (при показниках в контрольній групі 10,0±5,6 % і 13,3±6,3 % відповідно).
Всі обстежені жінкиіз СПКЯ страждали на безпліддя. При цьому первинне безпліддя мали 53 пацієнтки(77,9±5,1 %) в основній групі і 54 (78,3±5,0 %) в групі порівняння; вторинне безпліддя відмічалося в 22,1±5,1 % і 21,7±5,0 % випадків відповідно. При аналізі перебігу попередніх вагітностей встановлено, що сумарна частота самовільних абортів у таких пацієнток була в межах 81,8±12,2 %; а пологами вагітність закінчилася лише у 2-х випадках, при цьому відмічалася слабкість пологових сил.
Також відзначимо, що пацієнтки із СПКЯ в 5,4 рази (р<0,01) частіше хворіли на ГРВІ і в 4,5 рази (р<0,01) – на ангіни, ніж жінки контрольної групи.
При оцінці антропометричних показників було виявлено гіноїдний тип тілобудови у 90,5±1,2 % (124 пацієнтки). За шкалою кількісної характеристики гірсутизму Феррімана-Галвея гірсутизм був діагностований у 83,2±1,7 % хворих із СПКЯ.
Оцінивширівень стресу за шкалою Рідера у хворих на СПКЯ, ми отримали такі результати: високий рівень стресу мав місце в 30,9±5,6 % випадків (21) в основній групіі в 29,0±5,5 % (20) в групі порівняння (при показнику в контрольній групі 3,3±3,3 % - 1 жінка). У той же час у переважної більшості пацієнток із СПКЯ виявився середній рівень стресу (38 - 55,9±6,1 % в основній групі і 39 - 56,5±6,0 % в групі порівняння). Вконтрольній групі цей показник склав 6,7±4,6 % (2). Низький рівень стресу виявлений у 9 жінок (13,2±4,1 %) в основній групіта 10 (14,5±4,3 %) в групіпорівняння.У контрольній групі цей показник склав 90,0±5,6 % (27) жінок. Щодо аналізу результатів оцінки рівня настрою і субдепресії, то відсутність зниження (1-й ступінь) або незначне зниження настрою (2-й ступінь) були відзначені у 6 (8,8±0,4 %) жінок основноїі 5 (7,2±0,33 %) групи порівняння (в контрольній групі 25 - 83,3±4,1%.). Значне зниження настрою (3-й ступінь) спостерігалося у 54 (79,4±3,8 %) і 55 (79,7±3,9 %) пацієнток основноїі групи порівняннявідповідно (при показнику в контрольній групі 5 жінок– 16,6±0,82 %). Субдепресія і депресія (4-й ступінь) зареєстрована тільки у хворих на СПКЯ і склала 11,8±0,45 % (8) в основнійі 13,1±0,48 % (9) – в групіпорівняння, тоді якуконтрольній групі такі випадки не відзначені.
При проведенні УЗД органів малого тазу виявлено, що об’єм яєчника у пацієнток із СПКЯ склав у середньому 11,35±0,76 см3 в основній і 11,19±0,78 см3 в групі порівняння (при показнику в контрольній групі – 6,15±0,49 см3 ; р<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що об’єм яєчника більший за 10 см3 зареєстрований у 67 % хворих на СПКЯ, тоді як у інших 33 % був менший за 10 см3 , але не більший 5 см3 . Кількість антральних фолікулів у хворих на СПКЯ переважно перевищувала 12, склавши в основній групі 11,62±1,06 у правомута 12,10±1,04 у лівому яєчниках, і в групіпорівняння – 12,12±1,22 і 12,04±0,90 відповідно. У контрольній групі кількість антральних фолікулів не перевищувала 7. Діаметр фолікулів при цьому в середньому по групах дорівнював 6,5±0,3 мм. Розміри матки у пацієнток із СПКЯ і пацієнток контрольної групи не мали статистично значущих розходжень.
При аналізі показників кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток із СПКЯ порівняно з контрольною групою була виявлена тенденція до підвищенняіндексу резистентності (ІР), збільшення швидкості кровотоку (МШК) і зниження пульсаційного індексу (ПІ). Так, у більшості з них упродовж всього менструального циклу рееєструвалася висока судинна резистентність, яка не змінювалася на протязі циклу, тоді як в контрольній групі ІР знижувався до моменту овуляції від 0,53±0,01 в ранній фолікуліновій фазі до 0,43±0,01 і знов зроставдо 26-28-го дня циклу до 0,51±0,01. При цьому показаник ІР у обстежених пацієнток ізСПКЯ в середині циклу залишався вірогідно вищим за показник норми (р<0,05). Показник МШК в раній фолікуліновій фазі у пацієнток із СПКЯ був в 1,4 рази вищий за такий у пацієнток контрольної групи - 10,85±0,5 см/с (р<0,05) (табл. 1).
Таблиця 1
Показники кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток обстежених груп
| Фаза менструального циклу | Показники кровотоку | Групи | ||
| Основна, n=68 | Порівняння, n=69 | Контроль, n=30 | ||
| М+ m | М+ m | М+ m | ||
| Фолікулінова фаза | МШК, см/с |
15,47±0,97* | 15,30±0,94* | 10,85±0,5 |
| ПІ | 0,98±0,02* | 0,97±0,01* | 1,43±0,01 | |
| ІР | 0,62±0,02* | 0,62±0,01* | 0,53±0,01 | |
| Овуляція | МШК, см/с |
15,50±0,82* | 15,23±1,09* | 12,91±0,37 |
| ПІ | 0,97±0,02* | 0,98±0,02* | 1,07±0,03 | |
| ІР | 0,62±0,02* | 0,62±0,02* | 0,43±0,01 | |
| Лютеїнова фаза | МШК, см/с |
15,57±0,86* | 15,18±1,15* | 7,76±0,52 |
| ПІ | 0,99±0,02* | 0,99±0,02* | 1,44±0,01 | |
| ІР | 0,62±0,02* | 0,61±0,02* | 0,51±0,01 | |
Примітка. * – р<0,05 – по відношенню до контрольної групи різниця достовірна.
Вивчення показників кровотоку в судинах головного мозку було здійснено лише у 107 пацієнток із СПКЯ і у 19 жінок контрольної групи ( у інших жінок з цих груп це обстеження було неможливим через високу ехогенну щільність скроневої кістки). При цьому встановлено, що показникVps у жінок із СПКЯ склав в середньому 0,99±0,03 см/с (при показнику в контрольній групі 0,90±0,03 см/с; р<0,05); а Ved - 0,34±0,02 см/с (в контрольній групі – 0,41±0,02 см/с; р<0,05). Поряд із цим відмічена чітко виражена тенденція до підвищення індексу периферичного опору в групах із СПКЯ до 0,60±0,03 (при показнику в контрольній групі 0,54±0,01; р<0,05), що може свідчити про підвищений тонус судин головного мозку.
Рівень ЛГ у пацієнток із СПКЯ перевищував показник контрольної групи в середньому вдвічі (р<0,05). Концентрація ФСГ також мала тенденцію до підвищення, у зв’язку з чим коефіцієнт ЛГ/ФСГ перевищував аналогічний показник контрольної групи в 1,5 рази (р<0,05). Поряд із цим у більшості жінок із СПКЯ рівень Е2 в сироватці периферичної кровіне виходив за нижню межу норми, а вміст прогестерону на 21-й день менструального циклу в 3,0 рази був нижчий за показник контрольної групи (р<0,05).
У всіх пацієнток із СПКЯ була виявлена гіперандрогенія, при цьому рівень тестостерону вірогідно перевищував показник контрольної групи (р<0,05).
Враховуючи, що екскреція ДГЕА-с і кортизолу не виходили за верхню межу норми, наднирковий генез гіперандрогенії був виключений.
Рівень АКТГ у групі пацієнток із СПКЯ не перевищував фізіологічну норму, однак був у 1,2 рази вищий, ніж у здорових жінок (р<0,05) (табл. 2).
Рівень в-ендорфіну в плазмі крові у пацієнток із СПКЯ до лікування був вірогідно підвищений в 2,4 рази та складав в основній групі у середньому 1,23±0,09 нг/мл і в групі порівняння - 1,24±0,10 нг/мл (при показнику в контрольній групі 0,51±0,05 нг/мл) (р<0,05).
Математична обробка дозволила виявити вірогідно значущі кореляційні зв’язки. Так, підвищення рівня тестостерону корелювало (r=0,71, p<0,05) з рівнем психоемоційної напруги, з кількістю антральних фолікулів (r=-0,53, p<0,05) і максимальною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях яєчників (r=-0,53, p<0,05). Концентрація в-ендорфіну в сироватці крові залежала від рівня адренокортикотропного (r=-0,51, p<0,05), лютеїнізуючого (r=-0,51, p<0,05) і фолікулостимулюючого (r=-0,62, p<0,05) гормонів, естрадіолу (r=-0,46, p<0,05), кількості антральних фолікулів (r=-0,52, p<0,05), кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (r=0,58, p<0,05), індексу резистентності (r=0,66, p<0,05), пульсаційного індексу (r=-0,49, p<0,05) внутрішньояєчникового кровотоку.
Додаткове включення Інстенону до комплексу консервативної терапії СПКЯ привело до чітко вираженої тенденції до нормалізації рівня вивчених статевих і гонадотропних гормонів у сироватці крові вже на 3-му місяці від початку лікування. Це характеризувалося чітко вираженою тенденцією до зниження рівня ЛГ, ФСГ і співвідношення ЛГ/ФСГ. У тойже час вміст Е2 в сироватці крові до завершення першого місяця лікування вірогідно зростав в основній групі, тоді як у групі порівняння у половини жінок залишався нижчим за норму (р<0,05). Аналогічна динаміка відзначаласястосовно рівня прогестерону на 21-й день менструального циклу (табл. 2).
Таблиця 2
Гормональний профіль сироватки периферичної крові пацієнток обстежених груп до і після проведеного лікування
| Показник | Групи | |||
| Час відносно проведеного лікування | Основна, n=68 | Порівняння, n=69 | Контроль, n=30 | |
| (M±m) | (M±m) | (M±m) | ||
| ЛГ, мМО/мл | до | 12,50±0,37* | 12,70±0,34* | 5,92±0,27 |
| після | 6,63±0,16*#є | 7,83±0,18*є | ||
| ФСГ, мМО/мл | до | 7,30±0,24* | 7,76±0,22* | 4,86±0,27 |
| після | 5,87±0,17*є | 6,02±0,18*є | ||
| ЛГ/ФСГ | до | 1,77±0,06* | 1,67±0,05* | 1,20±0,03 |
| після | 1,14±0,02#є | 1,31±0,04*є | ||
| Е2 , пг/мл | до | 30,79±0,24* | 30,60±0,24* | 56,31±1,82 |
| після | 50,23±0,70*#є | 48,07±0,64*є | ||
| П, нмоль/л | до | 7,56±0,16* | 7,54±0,15* | 22,61±0,88 |
| після | 18,83±0,34*#є | 17,09±0,44*є | ||
| АКТГ, нг/мл | до | 22,76±1,49* | 20,15±0,83 | 18,95±0,71 |
| після | 18,13±0,69є | 17,64±0,48є | ||
| Т, нмоль/л | до | 6,45±0,15* | 6,50±0,17* | 1,70±0,18 |
| після | 2,72±0,14*є | 2,93±0,12*є | ||
Примітки: 1. * - р<0,05 - по відношенню до контрольної групи;
2. # - р<0,05 - по відношенню до групи порівняння;
3. є - р<0,05 - по відношенню до показників до лікування.
Після завершення лікування з включенням Інстенону рівень в‑ендорфіну знизився в 2,4 рази на відміну від групи порівняннята склав 0,51±0,05 нг/мл (р<0,05), що було у межах показника контрольної групи (0,51±0,05 нг/мл; р<0,05).
У тойже час у групі порівняння на момент завершення лікування цей показник залишався вірогідно вищим (1,22±0,09 нг/мл) (рис. 1).
Отже, можна зробити висновок про те, що для пацієнток, які страждають на СПКЯ, характерним є підвищення рівня в-ендорфіну в сироватці периферичної крові в 2,4 рази порівняно зі здоровими жінками, що вказує на напругу опіоїдної системи, яка має захисну й адаптативну функції.
Рис. 1.Динаміка рівня в-ендорфіну у сироватці крові хворих на СПКЯ під впливом лікування Інстеноном.
Включення Інстенону до комплексної терапії СПКЯ приводило до зниження показників кровотоку в судинах головного мозку: Vps у пацієнток основної групи - в 1,05 рази (р<0,05) і індексу периферичного опору в 1,1 (р<0,05), а також до підвищенняVed в 1,1 рази (р<0,05), що практично дорівнювало показникаму контрольної групи – 0,90±0,01 см/с (р<0,05). У групі порівняння ці показники не змінилися.
При оцінці кровотоку в судинах яєчників після проведеного лікування було виявлено у пацієнток основної групи зниження МШК в 1,3 рази (р<0,05) та ІР в 1,2 рази (р<0,05) і підвищення ПІ в 1,4 рази (р<0,05), що може свідчити про нормалізацію кровообігу в яєчниках. Більш того, ці показники вірогідно не відрізнялися від таких у контрольній групі та відповідали фазам менструального циклу, чого не спостерігалося в групі порівняння.
У клінічному плані це проявлялося в зникненнівипадків високого ступеня стресу (за шкалою Рідера), а також субдепресії і депресії (за шкалою Т.Н. Балашової), збільшеннікількості пацієнток з наявним низьким ступенем стресу в 5,3 рази та кількості пацієнток, у яких немає значного зниження настрою в 7 разів.
Таким чином, у патогенезі розвитку СПКЯ існує “хибне” коло, де підвищений тонус судин головного мозку призводить до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарних структур, а це, у свою чергу, спричиняє порушення ендокринного балансу, що ускладнює стан гіпоксії (рис. 2).
Імовірно, що нормалізація показників периферичного опору судин головного мозку приводила до покращення трофіки півкуль і стовбуру мозку, що у свою чергу поліпшувало їхнє функціонування, зокрема, лімбіко-ретикулярного комплексу.
Етаміван – один із трьох компонентів Інстенону, чинить виражену активуючу дію на лімбіко-ретикулярний комплекс, що сприяє активації гіпоталамусу. Рівень в-ендорфіну при цьому знижується, а саме цей механізм забезпечує швидкий регрес неврологічного дефіциту й активацію вегетативної сфери в умовах стресорного впливу та позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнток.
Включення Інстенону до комплексної консервативної терапії хворих на СПКЯ в 72,1±5,5 % випадків забезпечувало позитивний клінічний результат лікування. Так, відновлення менструального циклу (його двофазність) відзначена у 30 (78,9±6,7 %) пацієнток основної групи, тобто в 2,4 рази частіше (р<0,05), ніж у групі порівняння - 12 (31,6±7,6 %), пацієнтки якої не приймали Інстенон. В основній групі вагітність настала у 63,3±8,9 % (19) жінок, які бажали завагітніти і тому приймали лікування, тоді як у групі порівняння ці показники становили 35,5±8,7 % (11 жінок). Індивідуальний аналіз показав, що в основній групі в 53,3±9,3 % (16) випадків вагітність закінчилася нормальними пологами і тільки у 6,7±4,6 % (2) – самовільним викиднем. У групі порівняння завагітніли тільки 11 жінок (35,5±8,7 %), з яких 2 (6,5±4,5 %) народили дітей, а у 9 (25,8±8,0 %) трапилось самовільне переривання вагітності.
Таким чином, вищевикладене дозволяє вважати виправданим, доцільним та перспективним включення Інстенону до комплексної консервативної терапії жінок, хворих на СПКЯ.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі подано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності відновлення репродуктивного здоров’я у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).
На підставі вивчення і комплексної оцінки клінічних особливостей, ехоструктури яєчників, церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку, психоемоційного статусу, гормонального гомеостазу і стану опіоїдної системи розроблений і впроваджений патогенетично обґрунтований метод корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції у жінок із СПКЯ. Використання цього методу засвідчило збільшення випадків настання вагітності у жінок із вказаною патологією.
1. За ретроспективним аналізом встановлено, що у жінок з СПКЯ спостерігається порушення менструального циклу у 78,8 %, безпліддя – у 70, % пацієнток, що розглядається як репродуктивна дисфукція. Ефективність відновлення репродуктивної функції при використанні традиційних консервативних методів лікування складає 23-61 %, а в групі кломіфен-резистентних пацієнток з проведенням хірургічної стимуляції овуляції – 42-73 %.
2. У хворих з СПКЯ має місце дисциркуляція в церебральному і яєчниковому кровотоках. Церебральний кровоток характеризується збільшенням індексу периферичного опору на 11,1 % (p<0,05) і пікової систолічної швидкості кровотоку на 6,7 % (p<0,05), а також зниженням максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровотоку на 10,8% (p<0,05). Внутрішньояєчниковий кровоток відрізняється підвищенням індексу резистентності на 17,0 % (p<0,05), зниженням пульсаційного індексу на 45,9% (p<0,05) і підвищенням максимальної швидкості кровотоку на 42,4 % (p<0,05), які не змінюються протягом всього менструального циклу.
3. Психоемоційний стан пацієнток із СПКЯ характеризується збільшенням кількості випадків наявності високого ступеня стресу в 9,3 (р<0,01) і середнього ступеня стресу в 8,5 (р<0,01) разів, значним зниженням настрою - в 4,8 рази (р<0,01) і появою стану субдепресії і депресії у 11,8 % жінок.
4. Для пацієнток із СПКЯ характерна дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової та опіоїдної систем (підвищення рівня в-ендорфіну в сироватці периферичної крові в 2,4 рази (p<0,05)). Підвищення рівня тестостерону корелює (r=0,71, p<0,05) з рівнем психоемоційної напруги, з кількістю антральних фолікулів (r=-0,53, p<0,05) і максимальною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях яєчників (r=-0,53, p<0,05). Концентрація в-ендорфіну в сироватці крові залежить від рівня адренокортикотропного (r=-0,51, p<0,05), лютеїнізуючого (r=-0,51, p<0,05) і фолікулостимулюючого (r=-0,62, p<0,05) гормонів, естрадіолу (r=-0,46, p<0,05), кількості антральних фолікулів (r=-0,52, p<0,05), кінцевої діастолічної швидкості кровотоку(r=0,58, p<0,05), індексу резистентності (r=0,66, p<0,05), пульсаційного індексу (r=-0,49, p<0,05) внутрішньояєчникового кровотоку.
5. Впровадження розробленого методу корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції у пацієнток із СПКЯ порівняно з традиційним лікуванням нормалізує церебральний і вірогідно покращує яєчниковий кровоток, опосередковано приводить до нормалізації опіоїдного і покращення гормонального гомеостазу, збільшення частоти випадків нормалізації менструальної функції в 2,3 рази (p<0,01) і настання вагітності в 1,6 рази (p<0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦ ІЇ
1. Жінкам із СПКЯ необхідно проводити транскраніальну допплерометрію судин головного мозку.
2. Жінкам із СПКЯ, які бажають відновити менструальний цикл, доцільно до комплексу загальноприйнятого лікування додатково призначати Інстенон по 1 таблетці тричі на день протягом 6 місяців.
3. Пацієнткам із СПКЯ, зацікавленим у настанні вагітності, до комплексу загальноприйнятого лікування зі стимуляцією овуляції доцільно додатково призначати Інстенон по 1 таблетці тричі на день протягом 6 місяців, а якщо вагітність не настала, то і далі використовувати Інстенон у тому самому дозуванні протягом ще 3-х місяців.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Супрун Е.С. Анализ качества жизни женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников // Український медичний альманах. – 2004. – № 2. – С. 156-158.
2. Супрун Е.С., Симрок В.В. Анализ психоэмоционального состояния девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников // Буковинський медичний вісник. – 2004. – № 2. – С. 114-116 (Автором особисто проведене клінічне дослідження та статистична обробка матеріалів).
3. Сімрок В.В., Супрун К.С. Вміст в-ендорфіну у плазмі крові жінок із синдромом полікістозних яєчників // Здоровье женщины. – 2004. – № 4 (20). – С. 70-71 (Автором особисто проведена частина роботи щодо постановки лабораторних тестів, статистична обробка матеріалів).
4. Сімрок В.В, Сімрок Н.І., Супрун К.С. Кольорова допплерографічна діагностика синдрому полікістозних яєчників // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С. 613-615 (Автором особисто проведене клінічне дослідження, частина роботи щодо проведення ультрасонографічного обстеження).
5. Симрок В.В., Рубан Е.С. Оценка эффективности использования Инстенона в комплексной терапии пациенток с синдромом поликистозных яичников // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2006. – С. 617-619 (Автором особисто проведене клінічне дослідження, частина роботи щодо проведення лабораторних тестів, обробка матеріалів).
6. Симрок В.В., Рубан Е.С., Архипова Т.Е. Клинические аспекты гормонотерапии при синдроме поликистозных яичников // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 2006. – Т. 142. – Часть 2. – С.187-188 (Автором
8-09-2015, 19:58