Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування

Методичний аспект досліджень

1. Епідеміологічний метод. Динамічним методом аналізу вивчали тенденції розвитку раку щитоподібної залози в Україні у післяаварійний на ЧАЕС період. За допомогою епідеміологічного методу, на основі даних про віддалене метастазування та летальність вивчали ефективність лікування, наданого хворим на рак щитоподібної залози. Тривалість життя хворих на рак щитоподібної залози після лікування визначали на основі таблиць смертності за методом, викладеним в роботах А.М.Меркова та Л.Є. Полякова [1974].

2. Клінічний метод. При клінічному обстеженні хворих на рак ЩЗ збирали анамнез захворювання, виконували огляд органів і систем, пальпацію ЩЗ та зон регіонарного метастазування. Всім хворим виконували загальноклінічні лабораторні дослідження, рентгенографію органів грудної порожнини.

3. Ультразвукові дослідження. За допомогою сонографа «Sonoline-Sienna» (Siemens, Німеччина) з датчиком з частотою 7,5 МГц у масштабі реального часу вивчали розміри, форму, топографічне положення щитоподібної залози, співвідношення з м’язами та іншими органами шиї, дифузні і локальні зміни щільності тиреоїдної тканини, вогнищеву патологію, лімфатичні колектори шиї.

4. Гормональні дослідження. Кількісне визначення тиреотропіну (ТТГ), вільного трийодтироніну (Т₃ )_, вільного тироксину (Т₄ ), тиреоглобуліну (ТГ), а також антитіл до компонентів щитоподібної залози – Ат-ТПО та Ат-ТГ в сироватці крові проводили за допомогою імуно-ферментного аналізу на мікропроцесорному аналізаторі „Digiscan” (Австрія). 5. Цитологічні дослідження новоутворень щитоподібної залози проводили за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії під УЗ-контролем з наступним цитологічним дослідженням під мікроскопом «Leica” (Німеччина).

6. Патогістологічні дослідження. Інтраопераційну морфологічну діагностику виконували всім хворим на рак ЩЗ за зрізами замороженої тканини (кріостат СМ 3000, Німеччина). Кінцевий діагноз встановлювали за даними остаточного патоморфологічного дослідження за парафіновими зрізами. Морфологічну верифікацію діагнозу проводили під мікроскопом „Lеica” (Німеччина).

Особливості перебігу раку щитоподібної залози серед порівнюваних груп хворих встановлювали на основі частоти виникнення тих чи інших симптомів та інших патогенетичних характеристик, які були отримані інструментально-лабораторними та клінічними дослідженнями.

Ці дані заносили до спеціально розробленої карти (паперові носії) та електронної бази даних, розробленої спеціально для зручності аналізу статистичних показників на кожну групу хворих, що включала всю відому інформацію про пацієнта.

Методи математично-статистичної обробки матеріалів досліджень. Всі особливості перебігу раку ЩЗ встановлювалися на основі порівняльного методу з застосуванням для визначення достовірної різниці методу хі-квадрат. У роботі використовували також метод кореляційного аналізу. Розраховували такі коефіцієнти кореляції, як коефіцієнт асоціації Юла (Q), коефіцієнт Чупрова (К) та інші, алгоритми розрахунку яких викладені в роботі В.І. Паніотто та співавт. [2004]. За потреби розраховували коефіцієнт кореляційного відношення (h). Під час застосування епідеміологічного методу дослідження використовували індексний аналіз динамічних змін рівня захворюваності населення України [А.Є. Присяжнюк та співавт., 2006]. Достовірність різниці при порівнянні показників досліджуваних груп визначали за допомогою критерію ч² .

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на рак щитоподібної залози (РЩЗ) в Україні засвідчив (рис.1), що за період з 1994 по 2004 рр. тиреоїдний рак серед всього населення зріс з 3,2 до 4,3 випадків на 100 тис населення або на 34,4%. В середньому протягом року збільшення захворюваності на рак ЩЗ в Україні становило 3%.

Ці негативні зрушення в захворюваності населення України на рак ЩЗ могли бути пов’язані з такими факторами, як медичні наслідки Чорнобильської катастрофи, йододефіцит та рівень медичної допомоги населенню, постаріння населення [C. Boltze, 2002]

Як показав індексний аналіз [С.В. Захаров, 1983], постаріння населення не вплинуло на рівень захворюваності на рак ЩЗ в Україні. На частку ж інших причин, серед яких присутній і радіаційний фактор, припало 37% впливу (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив постаріння населення та інших факторів ризику на динаміку показників захворюваності населення України з 1994 по 2004 рр. на рак щитоподібної залози.

Вплив опромінення на виникнення пухлинних захворювань щитоподібної залози є встановленим фактом, що особливо чітко продемонстровано 20-річним спостереженням за станом здоров'я населення України, Білорусі та Росії після аварії на ЧАЕС [М.Д. Тронько та співавт., 1993, 1997, 2006]

За допомогою кореляційного аналізу встановлено, що між середньою по областях України поглиненою дозою опромінення ЩЗ та частотою випадків раку ЩЗ існує достовірний, середньої сили корелятивний зв’язок (h=0,594, р<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Залежність рівня захворюваності населення України на рак ЩЗ від поглиненої дози опромінення ЩЗ та вмісту йоду в грунтових водах.

Перевівши, згідно з правилами класичної медичної статистики„h” в коефіцієнт детермінації (Д=0,534² *100%=35%), з імовірністю на рівні 95% і більше, можна стверджувати, що серед впливу всіх онкогенних факторів на частку поглиненої дози опромінення припадало 35,3% впливу.

Про те, що радіаційний фактор чорнобильського походження є вираженим онкогенним фактором, свідчать і результати аналізу захворюваності на рак ЩЗ, спричиненої Чорнобильською катастрофою, зокрема потерпілих І-ІІІ груп первинного обліку. Як відомо, серед цих груп найбільшу дозу опромінення отримали ліквідатори наслідків аварії (І група), потім – евакуйовані із зони відчуження (ІІ група) і менше – мешканці контрольованих районів (ІІІ група). Встановлено, що ліквідатори хворіли на рак ЩЗ у 7,3 рази частіше від контрольної групи, евакуйовані – в 4,4 рази, а потерпілі третьої групи обліку – в 1,9 рази від контрольної групи (табл. 4).

Таблиця 4

Захворюваність населення І-ІІІ-ої груп первинного обліку на рак ЩЗ в середньому за період з 1994 по 2004 рр. (на 100 тис. відповідного населення)

Встановлено, що рівень захворюваності на рак ЩЗ серед потерпілих контингентів залежить від рівня їх опромінення. Цей вид патології, на наш погляд, може слугувати своєрідним „індикатором”, який відображає онкогенний ефект, індукований радіацією чорнобильського походження.

Як було зазначено раніше, в числі інших причин, що можуть впливати на поширеність раку ЩЗ, називають йодну ендемічність, яка може провокувати розвиток ендемічного зобу, а також формування пухлин [В.О. Шідловський, О.В. Шідловський, 2004]. Проведені нами дослідження встановили, що рівень йодної недостатності суттєво не впливав на рівень захворюваності на РЩЗ в Україні (таблиця 3).

Що стосується медичного фактора, то за даними аналізу діяльності онкологічної служби України, протягом зазначеного періоду в країні значно поліпшилися показники ефективності надання хворим на рак ЩЗ медичної допомоги. За цей час на 51% збільшилось число хворих на РЩЗ, що виявлені на профоглядах населення, а використання хірургічного методу, замість інших видів лікування, підвищилось на 33%. І як результат, смертність від раку ЩЗ у країні зменшилася на 17%. На 26% зросло число хворих, тривалість життя яких становить після лікування 5 років і більше.

Але всі ці позитивні медичні фактори ще не можуть нейтралізувати дії вищезазначених несприятливих онкогенних впливів. Йдеться про мало вивчену клінічну проблему, пов’язану з поліморбідністю раку ЩЗ, зокрема про поєднання раку ЩЗ з іншою тиреоїдною патологією, розв’язання якої може значно поліпшити ефективність діагностики та лікування означеної патології.

Дослідження, якими було охоплено 677 пацієнтів, пролікованих у Київській міській клінічній лікарні №16, показало (табл.5), що більшість хворих на рак ЩЗ (392 пацієнти або 57,9%) мали супутню тиреоїдну патологію, а без супутньої патології було 285 хворих або 42,1%. Найчастіше рак ЩЗ поєднувався з вузловим нетоксичним зобом та автоімунним тиреоїдитом в 49,8 і 47,4% випадків відповідно до числа всіх випадків поєднаних раків. На тлі ж токсичного зоба було виявлено лише 2,8% (11) випадків тиреоїдного раку .

Таблиця 5

Розподіл хворих на рак ЩЗ в залежності від супутньої тиреоїдної патології

Особливості клінічного перебігу раку ЩЗ, за даними визначення типових біологічних та демографічних ознак, клінічних та інструментально-лабораторних характеристик, були досить різноманітні: вони виявлялись у хворих як з поєднаною (І група), так і без поєднаної тиреопатології (ІІ група) на основі статистичної достовірності різниці порівнюваних даних.

Відмінності в демографічних ознаках полягали в тому, що серед хворих на рак ЩЗ в обох групах переважали жінки – 95,9% серед хворих з поєднаною патологією та 82,5% серед хворих без поєднаної тиреопатології.

Як бачимо, серед хворих без поєднаної патології частка чоловіків значно більша, ніж серед хворих з поєднаною патологією і становить 17,5%, що в 4,3 більше, ніж у першій групі хворих. Деякі автори вважають, що чоловіча стать є несприятливим фактором у прогнозі захворювання [E.L. Mazzaferry, 1994, B. Cady, 1998].

Середній вік хворих І групи складав 45,2 р., а у хворих з поєднаною тиреопатологією – 49,1 р., тобто різниця складала 4 роки і була достовірною (р<0,01). Важливо підкреслити, що хворі до 39 років в І групі складали 17,9%, а в другій – 30,9%, тобто у молодому віці РЩЗ у 1,7 рази частіше не супроводжується іншою тиреоїдною патологією. В свою чергу, хворі з поєднаною тиреопатологією у віковому відношенні теж різні. Найстаршими серед них є хворі, у яких рак поєднується з токсичним зобом, їх середній вік сягав 56,0. Хворі на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом мали середній вік 51,6, а хворі з автоімунним тиреоїдитом – 47,5 і цей вік наближається до того, який мають хворі без поєднаної тиреопатології. Звичайно, що ризик канцерзалежності захворюваності та смертності збільшується з віком. За нашими даними, корелятивна залежність частоти випадків раку ЩЗ від віку надто висока. У чоловіків коефіцієнт кореляції (r) сягав 0,806, а в жінок – 0,923 при р<0,01. Це свідчить про те, що із збільшенням віку зростає і захворюваність населення на рак ЩЗ. Але ця залежністькриволінійна, бо найбільший рівень захворюваності на цю патологію припадає на інволютивний період: у жінок – на вік 50 – 59 років, а у чоловіків – 60 – 79 років.

За даними В.П.Терещенко зі співавторами [2004], серед 2414 прооперованих хворих на рак ЩЗ за період з 1987 по 2001р.р. папілярна карцинома була виявлена у 85,9% хворих, фолікулярна карцинома – у 11,4% хворих, медулярна – у 2,9% та анапластична - 0,5% хворих. Серед популяції дітей та підлітків, за даними М.Д.Тронька та І.Т.Богданової [1997], розподіл за типами раку дещо відрізняється від дорослої популяції: на папілярний рак припадає 94,2%, фолікулярний – 2,7%, медулярний – 2,3%, анапластичний – 0,8%.

За нашими даними, серед усіх 677 прооперованих хворих частка папілярного раку становила 86,9%, фолікулярного – 8,1%, медулярного – 4,0%, анапластичного – 1.0%.

У хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології на частку папілярного раку припадало 83,2%, у хворих же з поєднаною тиреопатологією – 89,3% (р<0,01) з найбільшим показником у хворих на токсичний зоб (100%) та у хворих на автоімунний тиреоїдит – 94,2%. Найбільший відсоток фолікулярного раку відмічали серед підгрупи хворих на нетоксичний зоб (11,3%). Медулярний рак майже в 4 рази частіше виявляли серед хворих без поєднаної патології: в 6,7% проти 1,8% у хворих з поєднаною тиреопатологією (ч² = 26,29; р<0,01).

У хворих без поєднаної тиреопатології частіше, ніж у хворих з поєднаною патологією зустрічався інкапсульований варіант папілярного раку (у 31,9% проти 24,8% випадків) та фолікулярний варіант папілярного раку (38,4% проти 28,3% випадків). У той же час дифузносклерозуючий варіант папілярного раку та мікрокарциноми частіше виявляли у хворих з поєднаною патологією, ніж без неї (1,2% та 41,1% у порівнянні з 0,4% та 27,0% відповідно при р<0,01).

Порівнянням за місцем інвазії та ступенем інвазивності виявлено, що хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреоїдної патології частіше мають пухлини з судинною інвазією (16,1% проти 10,7% у пацієнтів із супутньою патологією, р<0,05). Серед хворих на рак ЩЗ на тлі незміненої ЩЗ відмічено частішу інвазію в капсулу залози (51,2 проти 44,1% у хворих з супутньою патологією, 0,05<р<0,1) та в капсулу пухлинного вузла (8,8 проти 4,1% у хворих з супутньою патологією, р<0,05). Частота поширеності пухлини за межі органа у хворих на рак ЩЗ без супутньої патології була більшою на 74,5% і сягала 29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при р<0,01.

У хворих без супутньої тиреопатології частіше виявляли і медулярний рак ЩЗ (у 6,7% проти 1,8% у хворих з супутньою патологією при р<0,01).

Анапластичний рак був виявлений у 4 випадках серед хворих з поєднаною патологією (1%) та в одному – без поєднаної патології (0,3%), між цими показниками суттєвої різниці не виявлено (р>0,05).

Аналіз результатів TNM-класифікації [UІСС 6^th ed., 2002] показав, що порівнювані групи хворих суттєво відрізнялися між собою багатьма характеристиками. Так, Т_3-4 стадії частіше зустрічалися за умов раку ЩЗ на тлі незміненої тканини (29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при p<0,01), а Т₁ стадія – за умов раку на тлі супутньої патології (у 66,8% проти 55,8% випадків у хворих без супутньої патології р<0,01). Частота ж інтратиреоїдного розповсюдження пухлини серед обох груп хворих була приблизно на одному рівні (в межах 19,3-21,9% при р > 0,05).

Залучення до пухлинного процесу лімфовузлів частіше траплялося у хворих без поєднаної тиреопатології (у 25,2% проти 15,3% випадків у хворих з поєднаною патологією при р<0,01).

„Протекторну дію” супутньої тиреоїдної патології на рак ЩЗ описують й інші автори. А.Ф. Романчишен [1992] підкреслює, що рак у зобнозміненій ЩЗ розвивається дуже повільно та протягом тривалого часу не виходить за межі 1 стадії. Крім того, метастазування в таких випадках відмічено вдвічі рідше, що узгоджується з нашими результатами.

На основі наведених даних встановлені такі особливості перебігу раку ЩЗ у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології.

1. Рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним вузловим чи багатовузловим зобом. Серед усіх хворих на рак ЩЗ такі пацієнти складають 28,8%. Вони мають значно старший вік, ніж хворі без поєднаної патології, і серед них менше чоловіків.

При клінічному обстеженні у них частіше, ніж у хворих без супутньої патології , виявляються симптоми компресії ( у 57,4% проти 34,4% у хворих без супутньої патології при р<0,01). У них значно частіше, ніж серед інших груп хворих, чітко пальпуються вузли ЩЗ (в 65,1% проти 19,9% у хворих з автоімунним тиреоїдитом та 50,9% - у хворих без поєднаної патології при р<0,01).

Клінічно значущі гормональні зміни (гіпотиреоз) серед цих хворих зустрічаються нечасто (в 9,3% випадку).

За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ з вузловим зобом мали великі розміри ЩЗ, як правої, так і лівої долі. По 18 см³ і більше кожної частки мали 45,1% цих хворих, тоді як хворі без поєднаної тиреопатології – 35,5%. Майже у всіх цих хворих знижена ехогенність ЩЗ (96,9%), а її структура неоднорідна (99%), тоді як у хворих без поєднаної патології ці показники становили 84,6 та 96,5% при р<0,01).

У хворих на вузловий зоб частіше, ніж у хворих без поєднаної патології, визначалися фіброзні зміни (у 44,1 і 12,3% відповідно), але значно рідше, ніж у хворих з поєднаним автоімунним тиреоїдитом (82,8%), р<0,01.

У більшості цих хворих ракові вузли гіпоехогенні (53,3%), але значно рідше, ніж у хворих з автоімунним тиреоїдитом (86,0%), р<0,01.

За даними патогістологічного дослідження, у цих хворих частіше, ніж серед інших груп пацієнтів, виявляли папілярну мікрокарциному (у 52,5% проти 27,0% випадків при відсутності фонової патології, р < 0,01) та оксифільноклітинний варіант фолікулярного раку (10,5% проти 3,7% відповідно) при р<0,01.

За TNM-класифікацією хворі на рак ЩЗ з багатовузловим зобом мали більш сприятливі характеристики (T_1-2 N₀ M₀ ), ніж хворі без поєднаної тиреопатології.

2. Рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом. Серед 677 хворих на рак ЩЗ було виявлено 11 хворих (1,6%), у яких рак поєднувався з токсичним зобом. Серед поєднаних раків ЩЗ частка цього типу раку становила 2,8%. Звичайно, що на такій малій кількості спостережень грунтовних висновків про особливості перебігу хвороби не можна зробити, але про деякі тенденції, враховуючи комплексний аналіз даних, можна говорити. Так, ці хворі виявилися найстаршими. В середньому їхній вік становив 56,0±3,63 р., тоді як у хворих без поєднаної тиреопатології вік складав 45,2±0,82 р. при р<0,01. Серед 11 хворих був лише один чоловік.

За даними УЗД у цих хворих відмічали найбільші об’єми ЩЗ як у цілому, так і правої та лівої долі (по 18 см³ і більше). У всіх цих хворих ехогенність ЩЗ була знижена, її структура неоднорідна і вогнищева з нерівними контурами вузлів, у більшості хворих спостерігалися гіперехогенні включення у вузлах.

В усіх хворих на рак ЩЗ з токсичним зобом, тиреотоксикоз був підтверджений лабораторно та компенсований тиреостатиками на момент хірургічного втручання.

При проведенні остаточного патогістологічного дослідження


8-09-2015, 20:04