Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування

За TNM-класифікацією у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом відмічено у більшості випадків сприятливіші характеристики раку (T_1-2 N₀ M₀ )

3. Рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом. Частка цього поєднання становила 47,4% серед хворих на рак ЩЗ з супутньою тиреопатологією і 27,5% серед усіх хворих на рак ЩЗ. Тобто, практично кожний четвертий прооперований пацієнт мав рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом.

Середній вік цих хворих був дещо меншим, ніж у хворих з попередніми поєднаннями, але більшим, ніж у хворих без поєднаної патології і сягав близько 48 років.

Ці хворі частіше за інших скаржилися на симптоми гіпотиреозу (24,5%).

За даними УЗД, серед цих пацієнтів частіше, ніж серед інших, виявляється неоднорідність структури ЩЗ (у 82,9% випадків), нечіткі контури вузлів та їх гіпоехогенність (у 85,9% випадків) і наявність лімфатичних вузлів (у 27,1% випадку).

Лабораторні дослідження показали, що ці хворі суттєво відрізнялися від інших груп за гормональним статусом, маючи вищі рівні гіпотиреозу (13,4%) та високого титру антитіл до тиропероксидази (87,1%) і тиреоглобуліну (81,9%), що власне підтверджує наявність автоімунного тиреоїдиту.

4. Рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології. Серед усіх прооперованих хворих частка цієї групи складала 42,1%. Це найбільш молода група хворих з середнім віком 45,2± 0,82р. Частка хворих віком до 39 років становила 30,9%. Серед них чоловіків було 17,5%, тоді як серед хворих з поєднаною тиреопатологією – 4,1%, що в чотири рази більше.

При пальпації ЩЗ у цих пацієнтів дещо частіше, ніж серед інших груп, виявляли щільну і кам’янисту структуру вузла та вузли розміром 4 см і більше.

За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології мали найменші розміри ЩЗ, у них рідше виявлялися структурні зміни тканини ЩЗ, ехогенність пухлинного вузла частіше, ніж серед інших груп хворих, була ізоехогенною (41,4% проти 21,4%).

Під час проведення операції встановлено, що у цих хворих дещо частіше, ніж у хворих з поєднаною тиреопатологією, спостерігалася фіксованість пухлини до оточуючих тканин.

Остаточне патогістологічне дослідження показало, що серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології частіше, ніж при поєднаній патології, виявлялися більш агресивні морфологічні типи раку (фолікулярний, медулярний, анапластичний, разом взяті – у 16,9% хворих проти 10,5%, р < 0.01), пухлини розміром 4 см і більше (у 10,2% хворих проти 5,3%, р < 0.01), найбільший показник Т_3-4 стадій (у 29,8% хворих проти 22,2%, р < 0.01), частіше залучення до процесу реґіонарних лімфовузлів (у 25,2% хворих, таб. 6).

Таблиця 6

Порівняння розміру та інвазивних властивостей раку щитоподібної залози у хворих з поєднаною тиреопатологією та без неї

Підсумовуючи наведені вище дані, можна стверджувати, що у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології перебіг онкологічного процесу більш тяжкий (або агресивний), ніж у хворих з поєднаною патологією.

Проблеми лікування хворих на рак ЩЗ. Принципово, згідно з результатами власних досліджень, наявність чи відсутність іншої тиреоїдної патології не вплинули на вирішення питання обсягу операції. Домінуючими серед оперативних втручань були тиреоїдектомія – у 95,7% хворих з поєднаною та у 96,8% хворих без поєднаної тиреопатології. У переважної більшості хворих обох груп спостереження (77,6 – 79,3%) було виконане лише видалення лімфовузлів центральної групи. Частота поєднання видалення лімфовузлів центральної групи та бокових колекторів шиї теж не відрізнялася між двома групами і становила 17,5 – 18,4%.

При лікуванні хворих на рак ЩЗ використовували доопераційну діагностику поширеності онкологічного процесу за допомогою сцинтиграфії з 99mTc-MIBI (рис.2), розроблену нами техніку оперативного втручання за умов раку ЩЗ на тлі багатовузлового шийно-грудного зоба, інтраопераційну УЗ-діагностику для уточнення локалізації лімфатичних вузлів (як при первинному втручанні, так і при рецидиві захворювання) та кріохірургічну асистенцію при «задавненому» раку з інвазією в трахею за допомогою апарата „Кріо-Пульс”. Девіталізація досягалася аплікацією кріозонду з температурою -170.....-180⁰ С двічі по 3 хвилини з подальшим укріпленням зони деструкції м’язом.

За нашими даними, радіонуклідне дослідження та післяопераційне лікування більш інтенсивно застосовувались у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології, ніж у хворих з поєднаною патологією. Багаторазову І¹³¹ -терапію (зокрема три і більше разів) використовували в 28,9% випадків проти 17,4% у хворих з супутньою тиреопатологією (р < 0,01). У хворих без поєднаної тиреопатології доза І¹³¹ на 11% була вищою, ніж у хворих з поєднаною патологією. У них також дещо частіше застосовували променеву терапію – в 9,1% проти 5,4% випадків у хворих з поєднаною тиреопатологією (0,05 < р < 0,1).

Крім того, при післяопераційному спостереженні за хворими, оперованими з приводу раку ЩЗ ми впровадили сцинтиграфію з 99mTc-MIBI для діагностики радіойоднечутливих метастазів.

Результати післяопераційного спостереження показали, що критеріями оцінки віддалених результатів лікування достовірно слугували частота випадків летальності та появи метастазів за час спостереження серед 969 хворих на рак ЩЗ, які були прооперовані в 1997 – 2004 роках. Частота випадків метастазування серед усіх цих прооперованих пацієнтів склала 7,12 на 100 хворих з середнім терміном появи метастазів після первинної операції 7,1 міс.

Частота метастазування у віддалений термін за умов папілярного раку ЩЗ складала 7,0%, фолікулярного – 3,5%, медулярного - 8,8%, а анапластичного - 4 випадки на 9 хворих, тобто майже половина випадків.

За умов раку ЩЗ без поєднаної тиреопатології частота випадків метастазування у віддалений після операції час становила 8,1, а при поєднаному з тиреопатологією раку – 4,6 випадки на 100 прооперованих хворих. Суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05). Серед окремих видів поєднання нозологій метастазування реєстрували з такою частотою: у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом – 7,9, з автоімунним тиреоїдитом – 4,9 випадки на 100 прооперованих, з токсичним зобом – 1 із 11 хворих. Ці показники не мають достовірної статистичної різниці (р>0,05).

Термін від операції до появи перших метастазів був коротшим серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології – 7,3 міс проти 10,0 міс у хворих з поєднаною патологією (0,05<p<0,1), що свідчить про більш агресивну поведінку раку ЩЗ без супутньої тиреопатології. Лікування хворих з метастазами у віддалений час проводили так: 50 хворим (72,5%) застосували І¹³¹ -терапію, 9 – зовнішнє опромінення, у 7 осіб (10,1%) був застосований лише хірургічний спосіб (І¹³¹ -нечутливі метастази), а 12 особам (17,4%) лікування проводили за допомогою І¹³¹ -терапії та хірургічного видалення вогнищ метастазів.

Другим показником для оцінки ефективності лікування є виживання хворих, тобто, ймовірність життя пацієнта протягом певного часу після операції. За даними різних авторів середнє виживання хворих на рак ЩЗ складало 60-91.7% [А.И.Пачес, Р.М. Пропп, 1995; В.С. Процик, 2003].

Загалом, протягом періоду спостереження з 1997 по 2004 рр. з приводу різних причин із 969 прооперованих померли 30 хворих або 3,1 на 100 хворих. З цих 30 померлих осіб причиною смерті у 11 хворих було прогресування раку ЩЗ, що склало 1,1 на 100 прооперованих. Серед них на папілярний рак хворіли 7 осіб, на медулярний – 1 та на анапластичний – 3 особи. Від інших причин померли 19 осіб або 1,9 на 100 прооперованих.

Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом післяопераційного спостереження, склала 18,8% .

Серед хворих на рак ЩЗ у поєднанні з іншою патологією летальність від прогресування раку ЩЗ була на рівні 1,2, а у хворих без поєднаної патології – 1,0 на 100 прооперованих хворих. Тобто суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05).

Виживання прооперованих хворих, враховуючи післяопераційну летальність від прогресування раку ЩЗ, було таким: до кінця першого року після лікування доживало 994 хворих із 1000 прооперованих, другого – 993, третього – 991, четвертого – 990, а від 5-го до 8-го року спостереження – 988 хворих. Це досить високий рівень виживання хворих у віддалений час, прооперованих з приводу раку ЩЗ.

Проведені дослідження дозволили розробити алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології.

Значущими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом. Вони впроваджені у практику лікувально-діагностичного процесу надання медичної допомоги хворим на рак щитоподібної залози і довели свою ефективність.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведені нові підходи до теоретичного та прикладного розв’язання однієї з найважливіших проблем ендокринології, що стосується діагностики та хірургічного лікування раку ЩЗ в поєднанні з супутньою тиреоїдною патологією.

2. Дослідження клінічних характеристик раку щитоподібної залози у поєднанні з токсичним і нетоксичним зобом, автоімунним тиреоїдитом і раком без поєднаної тиреоїдної патології дозволили виділити ці міксти в окремі патогенетичні групи зі своїми закономірностями клінічного перебігу та лікування.

3. Встановлено, що в Україні захворюваність на рак щитоподібної залози щорічно зростала протягом 1994 - 2004 років з 3,2 до 4,3 на 100 тис осіб (серед жінок з 4,9 до 6,9, а серед чоловіків відповідно з 1,3 до 1,9 на 100 тис осіб). Середній показник зростання на рік становив 3%.

4. Доведено, що зростання захворюваності на рак ЩЗ майже не залежало від постаріння населення, а було більш зумовлене іншими причинами, у тому числі – радіаційним фактором внаслідок Чорнобильської катастрофи. За даними індексного методу аналізу, частка негативних патогенетичних факторів становила 37%, в той час як постаріння – не перевищувало 0,5%.

5. Встановлено, що поєднання раку з іншою тиреоїдною патологією спостерігалося у 57,9 %, а без поєднання – у 42,1 % хворих.

6. Доведено, що рак ЩЗ на тлі супутньої тиреоїдної патології, порівняно з власне раком без супутніх тиреоїдних захворювань, вірогідно відрізнявся:

· меншою частотою випадків хвороби у чоловічої статі (4,9%проти 17,5%);

· меншим відсотком пухлинних вузлів розміром понад 4 см (5,3% проти 10,2%);

· меншим відсотком випадків з ознаками екстратиреоїдного розповюдження пухлини (Т_3-4 стадії) – 22,2% проти 29,8%;

· нижчою частотою регіонального метастазування (15,3% проти 25,2%);

· меншою частотою медулярного раку ЩЗ (1,8% проти 6,7%) та більшою частотою випадків папілярної мікрокарциноми (41,1% проти 27,0%);

7. Доведено, що наявність супутньої тиреоїдної патології зменшувала ризик появи метастазів у віддаленому післяопераційному періоді спостереження до 6,4% проти 8,1% .

8. Визначено, що смертність серед хворих на рак ЩЗ за період 1997 – 2004 роки становила 3,1 на 100 хворих (30 осіб серед 969), але летальність за рахунок прогресування тиреоїдного раку була значно нижчою 1,1 на 100 хворих (11 осіб серед 969). Суттєвої різниці у летальності між хворими з поєднаною тиреопатологією та без неї не зареєстровано.

9. Смертність серед хворих на папілярний рак, за даними віддаленого спостереження, склала 0,8%, а серед хворих на медулярний та анапластичний рак – 9,3%. Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом періоду післяопераційного спостереження, склала 18,8%.

10. Встановлено, що показники виживання прооперованих пацієнтів серед контингенту спостережуваних протягом 1- 8 років за результатами розрахунків за таблицями смертності, складали від 98,8% до 99.4%, що свідчить про достатньо високу ефективність лікування.

11. Визначені особливості діагностики, лікування та віддалених наслідків раку щитоподібної залози на тлі різних тиреоїдних захворювань дозволили обґрунтувати, розробити та ефективно впровадити розроблений алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології. Вагомими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Стосовно удосконалення діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ

· Розширення діагностичного алгоритму, за рахунок:

- дослідження рівня кальцитоніну при вузловій патології для діагностики медулярного раку на ранніх стадіях;

- застосування сцинтиграфії з I¹³¹ (чи ^99м Тс-пертехнетату)та ^99м Тс-МІБІ при підозрі на розповсюджений онкопроцес із залученням численних лімфовузлів шиї (після УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів шиї), що дозволяє діагностувати можливе ураження середостіння та планувати об’єм оперативного втручання.

· Застосування для інтраопераційної візуалізації патологічної тканини інтраопераційного УЗД, що дозволяє зменшити травматичність та час оперативного втручання. Доцільне застосування інтраопераційного УЗД у випадках повторних оперативних втручань, коли втрачається чітка анатомічна орієнтація.

· Доцільне збільшення радикальності операції при „задавненій стадії” онкопроцесу за рахунок застосування кріохірургічної девіталізації ділянки інвазії в сусідні органи та тканини.

· Обов’язкова післяопераційна ¹³¹ I-абляція залишкової тканини ЩЗ, яка необхідна для адекватного післяопераційного моніторингу хворих (збільшення інформативності ТГ як ефективного маркера пухлинного процесу та збільшення вірогідності виявлення пізніх метастазів раку ЩЗ).

· У післяопераційному періоді для своєчасної діагностики метастатичного процесу необхідний постійний ультразвуковий моніторинг та контроль рівня ТГ навіть при негативних результатах ¹³¹ I-сцинтиграфії. За наявності ознак метастазування та негативній ¹³¹ I-сцинтиграфії рекомендоване дослідження з альтернативними методами радіонуклідної діагностики (^99m Тс–MIBI).

2. Стосовно удосконалення організації надання медичної допомоги хворим на рак ЩЗ.

· Збільшення частоти та глибини скринінгового обстеження опроміненої популяції населення України з метою раннього виявлення раку ЩЗ.

· Створення зворотного зв’язку онколог → радіолог → хірург → ендокринолог для полегшення спостереження за оперованими хворими та поліпшення ефективності організації післяопераційної допомоги.

· Створення „єдиного поля” діяльності для спеціалістів галузі ендокринної хірургії (єдині стандарти діагностики та лікування, застосування ідентичних класифікаційних систем тощо) для удосконалення надання медичної допомоги, ефективного уніфікованого аналізу результатів роботи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гульчий Н.В. , Демидюк А.П., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Сташук А.В. Сопряженность рака и опухолевых заболеваний щитовидной железы у жителей Киева и Киевской области: клинико-морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1995. – № 11 – 12. – С. 31 – 36 . Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

2. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В. Интраоперационная экспресс-диагностика патологии щитовидной железы: ретроспективный анализ 1280 наблюдений //Український медичний часопис. – 1997. –№1. – С. 41 – 43. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

3. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В., Демидюк А.П., Яровой А.О., Цимбалюк С.Н. Клинико-морфологические аспекты диагностики микрокарциномы щитовидной железы // Клінічна хірургія. – 1997. – № 11 – 12. – С. 48 – 51. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

4. AvetisianI.L., Gulchiy N . V ., DemidukA.P., StashukA.V. ThyroidpathologyofresidentsofKievregion, Ukraine, inpre- andpost-Chernobylperiod// JournalofEnvironmentPathology, Toxicology, Oncology. – 1998. – V.15(2-4). – P. 233 – 237. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

5. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Демидюк А.П., Сташук А.В., Цимбалюк С.Н. Общие тенденции патоморфоза хирургических заболеваний щитовидной железы после Чернобыльской катастрофы // Лікарська справа. – 1998. – №1. – С. 27 – 31. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

6. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В., Яровой А.О., Демидюк А.П. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний щитовидной железы: морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1999. – №5. – С. 25 – 27. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

7. Аветисян И.Л., Яровой А.О.,Гульчий Н.В. Прицельная тонкоигольная биопсия узловых образований щитовидной железы в ранней диагностике тиреоидной карциномы //Лікарська справа. – 1999. –№1. – С. 106 – 110. Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

8. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Яровой А.О., Демидюк А.П. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы: клинико-морфологические аспекты сочетанной патологии //Український медичний часопис. – 2001. – № 5 – 6. – С. 84 – 87. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

9. Аветисян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В. , Яровой А.О. Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опыт специализированной клиники //Український медичний часопис. – 2001. – №6(26). – С.125 – 131. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

10. Аветисян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В. , Яровой А.О. Аспирационная биопсия щитовидной железы: клинические аспекты цитологических исследований //Український медичний часопис. – 2002. – №3(29). – С.121 – 126. Дисертанту належать обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

11. Гульчій М.В., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Цимбалюк С.М., Олійник О.Б. Использование сцинтиграфии с Тс-99м-МИБИ для диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез // Український медичний часопис. – 2003. – №1. – С.43 – 52 . Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.

12. Гульчій М.В. Сучасні епідеміологічні


8-09-2015, 20:04