Виявлені нами порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів, зміни гормональної насиченості епітелію піхви як органа-мішені були підставою для подальших досліджень. Напрямки досліджень, які ми визначили, – це вивчення мікробіоценозу піхви і стан місцевого імунітету, оскільки стан цих систем безпосередньо пов’язаний із гормональним гомеостазом організму й органа-мішені – слизової піхви.
Результати дослідження місцевого імунітету (табл. 2) показали, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ наявні порушення місцевого гуморального імунітету, які проявляються зниженням концентрацій IgIg класів A, G і sIgA у фазі секреції. Різниця у концентраціях IgIg классів G і sIgA порівняно із здоровими жінками набуває достовірних значень. Ці зміни є наслідком відносної гіперестрогенії й прогестеронової недостатності у секреторну фазу циклу. Зниження показників місцевого гуморального імунітету є фактором підвищеного ризику виникнення запальних процесів піхви у хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Таблиця 2
Концентрація IgIg (г/л) у цервікальному секреті здорових жінок
і пацієнток із ЕШМ (М±м)
Клас IgIg |
Фаза циклу | |||||
| Проліферативна | Овуляторна | Секреторна | ||||
Контроль n=30 |
Основна група n=30 |
Контроль n=30 |
Основна група N=30 |
Контроль n=30 |
Основна група n=30 |
|
| Ig A | 0.06±0.01 | 0.05±0.05 | 0.04±0.01 | 0.04±0.08 | 0.08±0.01 | 0.04±0.04 |
| Ig M | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Ig G | 0.55 ± 0.05 | 0.61±0.05 | 0.05±0.01 | 0.04±0.01 | 0.46±0.03 | 0.05±0.01٭ |
| sIgA | 0.4 ± 0.05 | 0.36±0.03 | 0.37±0.04 | 0.31±0.01 | 0.62±0.06 | 0.31±0.01٭ |
Примітка. ٭ – різниця показників у Контрольній та I-й групах достовірна (p<0,05)
За даними наукових досліджень, порушення гормонального гомеостазу спричиняють порушення у піхвовій екосистемі жінок (Е.В.Коханевич, 2000; А.Г.Карнацька та співавт., 2002). Результати наших досліджень підтверджують ці твердження і вказують на те, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ ці порушення проявляються підвищенням випадків інфікування хворих мікробними асоціаціями з перевагою анаеробних мікроорганізмів у 56,7% хворих і зниженням виявлення мікроорганізмів, які формують нормальну мікрофлору (Lactobacillus species знайдені нами у 60% хворих, а Bifidobacterium species були виявлені в 33,3% випадків).
На нашу думку, цей факт необхідно враховувати під час підготовки хворих до лікування патології шийки матки. Передопераційне мікробіологічне обстеження піхвових виділень, адекватна санація і відновлення нормального стану екосистеми піхви сприятиме неускладненому перебігу післяопераційного періоду й сприятливішим віддаленим наслідкам лікування патології шийки матки.
Морфологічні та імуногістохімічні дослідження біоптатів уражених тканин, на думку дослідників (В.Д.Самуилов, и соавт., 2000; И.С.Сидорова и соавт., 2002; W.P.Drowski et al., 2001), можуть свідчити про глибинні патогенетичні причини захворювання, зокрема й у разі ендометріозу. Тому ми звернули увагу саме на стан факторів системи апоптозу та онкомаркерів у шийці матки під час субепітеліального ЕШМ.
Аналіз отриманих даних вказує на те, що ЕШМ притаманні лімфоцитарна інфільтрація навколо вогнищ ендометріозу, склероз навколишньої строми й порушення кровообігу в ділянках, уражених ендометріозом. Серед гістохімічних маркерів особливу увагу слід звернути на зниження експресії рецепторів апоптозу Fas (Apo-1/CD95) у хворих із субепітеліальним ендометріозом (I група) і дисплазіями шийки матки (II група). Зниження експресії рецепторів апоптозу є причиною зниження елімінації пошкоджених клітин епітелію шийки матки, що спричиняє їх надлишкове накопичення й проліферацію.
На нашу думку, подальші поглиблені дослідження патогенезу захворювання, й зокрема механізмів регуляції апоптозу, можуть сприяти розумінню патологічних станів репродуктивної системи, що, у свою чергу, може стати могутньою терапевтичною стратегією майбутнього в плані впливу на патогенетичному шляху ендометріозу на клітинному і субклітинному рівнях. Такі дослідження допоможуть відкрити нові перспективи в розширенні лікувальної тактики й оцінці її ефективності, тобто наблизитися до розв’язання найважчих завдань етіологічного розуміння ендометріозу і можливостей його профілактики.
Клінічна практика потребує вдосконалення методів лікування хворих із субепітеліальним ЕШМ (Л.В.Адамян, Е.Л.Яроцкая 2002; В.И.Грищенко, И.Н.Щербина, 2003), тому ми вважали за доцільне застосувати два сучасних методи лікування (кріо- і лазерна терапія) і порівняти їхню клінічну і лабораторну ефективність.
Для профілактики рецидивів субепітеліального ЕШМ у післяопераційному періоді пропонують застосовувати гестагени у безперервному режимі протягом 6 місяців, за поширених форм або множинних уражень – антигонадотропіни (О.А.Пересада, 2001; Е.В.Коханевич, 2003). Успішно застосовували також лазерну вапоризацію ендометриоїдних гетеротопій шийки матки в сполученні з прийомом марвелону й Т-активіну (Е.В.Коханевич, 2000; В.И.Грищенко и соавт., 2001). Ми вважали за доцільне зі вказаною метою застосовувати інтравагітально натуральний мікронізований прогестерон (Утрожестан) безперервно протягом 3-х місяців.
У процесі догляду за хворими із субепітеліальним ЕШМ у післяопераційному періоді ми намагалися визначити індівідуально-оптимальний метод лікування залежно від даних передопераційного обстеження.
За результатами післяопераційного УЗС тканин матки через 3 і 6 місяців після кріо- і лазерної терапії ЕШМ ми не виявили ознак негативного впливу застосованих методів на показники, що вивчалися. Разом із тим, уваги потребують позитивні зрушення наступних УЗ ознак через 6 місяців після кріохірургічного лікування ЕШМ порівняно з показниками до лікування:
·зменшення частоти визначення М-еха з 47,0% до 38,0% ;
·зменшення асиметрії товщини передньої й задньої стінок матки з 0,87±0,33 до 0,95±0,51;
·зменшення відсотка (з 82,0% до 72,0% ) реєстрації гіпо- і анехогенних структур у міометрії.
Можна припустити, що виявлені нами тенденції до покращення визначених показників можуть бути результатом загального впливу кріохірургічного методу лікування на жіночий організм. Це підтверджується тим, що пацієнтки у I-й і II-й групах різнилися лише застосованою для лікування хірургічною енергією – кріо- (I група) і лазерна (II група) терапія.
За результатами наших досліджень, через 6 місяців після кріохірургічного і лазерного лікування ЕШМ у комплексі з прийомом мікронізованого натурального прогестерону протягом 3-х місяців спостерігають тенденцію (р>0,05) до нормалізації продукції гонадотропних гормонів (табл. 3) і значне (р<0,05) покращення продукції статевих гормонів (табл. 4). Слід також враховувати, що сприятливіші результати нормалізації синтезу статевих гормонів отримують після лазерної терапії субепітеліального ЕШМ порівняно з кріотерапією.
Таблиця 3
Концентрації гонадотропних гормонів у сироватці крові на 21-23-й день менструального циклу через 6 місяців після лікування (М±м)
| Групи пацієнток | ЛГ (ІU/L) | ФСГ (ІU/L) | ЛГ/ФСГ | Пролактин (нг/мл) |
| Контрольна (n=30) | 10,12±0,27 | 4,51±0,37 | 2,2 | 12,79±1,31 |
| Основна (n=70) | 17,38±1,52* | 5,14±0,51* | 3,4 | 12,92±2,11 |
| I група (n=35) | 15,68±8,12** | 4,92±3,62 | 3,2 | 12,43±3,51 |
| II група (n=35) | 14,32±6,41 | 4,71±4,52 | 3,1 | 12,82±3,26 |
Примітки:* – р<0,05 між Контрольною і Основною групами;
** – р<0,05 між I і Контрольною групами;
¤ – р<0,05 між II і Контрольною групами;
# – р<0,05 між I і II групами.
Таблиця 4
Концентрації статевих гормонів у сироватці крові на 21-24 дні менструального циклу через 6 місяців після лікування (М±м)
| Групи пацієнток | Естрадіол (пг/мл) | Прогестерон (нг/мл) | Е2 /Пр |
| Контрольна (n=30) | 256,16±24,56 | 15,12±0,17 | 16,9 |
| Основна (n=70) | 551,88±38,47* | 5,46±0,82* | 101,1 |
| I група (n=35) | 370,84±39,56** | 7,95±2,71** | 46,6 |
| II група (n=35) | 336,41±37,53 | 9,89±2,52¤ | 34,0 |
Примітки:* – р<0,05 між Контрольною і Основною групами;
** – р<0,05 між I і Контрольною групами;
¤ – р<0,05 між II і Контрольною групами;
# – р<0,05 між I і II групами.
Результати нашого дослідження показали, що через 3 місяці після лікування ЕШМ має місце виражена тенденція до наближення показників кольпоцитограми до показників кольпоцитограми у здорових жінок. Позитивні зрушення ми потрактовуємо як результат застосованого лікування (кріо- або лазерна терапія у комплексі з прийомом натурального прогестерону), яке спричиняє нормалізацію загальних гормональних зсувів у даних пацієнток, що й відбивається на органах-мішенях.
Ми також визначили стан місцевого імунітету шийки матки після застосованих методів лікування (табл. 5) й дійшли до висновку, що через 3 місяці після кріо- і лазерної терапії ЕШМ ці зміни вказують на позитивний вплив зазначених методів лікування на стан місцевого імунітету шийки матки. Кращі позитивні зсуви показників місцевого імунітету у пацієнток після лазерної терапії ЕШМ можна пояснити повним загоєнням вогнища лазеронекрозу вже на 6-8-му тижні після операції й кращими показниками КПІ і ЕІ у цих пацієнток.
Таблица 5
Концентрація IgIg (г/л) в цервікальному секреті в обстежених пацієнток у фазі секреції (М±м)
| Клас IgIg | Контроль n=30 |
Основна n=30 |
I група N=50 |
II група n=50 |
| Ig A | 0,08 ± 0,01 | 0.04±0.04 | 0,09 ± 0,14 | 0,11 ± 0,07 |
| Ig M | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Ig G | 0,46 ± 0,03 | 0.05±0.01* | 0,45 ± 0,11** | 0,21 ± 0,01# |
| SIgA | 0,62 ± 0,06 | 0.31±0.01* | 0,42 ± 0,03 □, ** | 0,64 ± 0,11 |
Примітки:
* – різниця показників у контрольній групі та Основній групі достовірна (p<0,05);
□ – різниця показників у контрольній та І групі достовірна (p<0,05);
** – різниця показників в Основній та І групі достовірна (p<0,05);
# – різниця показників в Основній та ІІ групі достовірна (p<0,05).
Причиною нормалізації показників місцевого імунітету слід вважати також отримані нами результати бактеріологічних досліджень, які були виконані через 3 місяці після лікування. За результатами наших бактеріологічних досліджень виявлено відсутність мікробних асоціацій, Lactobacillus species знайдено у 90% хворих, а Bifidobacterium species виявлено в 83,3% випадків. Відмінностей у показниках обстеження пацієнток I-ої й II-ої груп ми не виявили.
Аналіз найближчих наслідків застосованих методів лікування вказує на відсутність негативних впливів від застосування кріо- та лазерної терапії. Ми також звернули увагу на той факт, що кріохірургічне лікування має сильніший вплив на організм хворих, що проявляється більшою частотою загальних реакцій. Менша частота негативних реакцій (біль, підвищення температури, вегето-судинні реакції) після лазерної терапії свідчить про виключно місцевий вплив цього методу лікування субепітеліального ЕШМ.
Ми також звернули увагу на різні терміни епітелізації після застосованих методів лікування. Після лазерної терапії епітелізація у більшості випадків закінчується на 7-му тижні, а після кріохірургічного втручання рівномірна епітелізація шийки матки завершується на 10-11-му тижні (92,0% ).
Остаточна ефективність застосованих нами підходів (кріо- чи лазеротерапія у комплексі з місцевим використанням натурального мікронізованого прогестерону) до лікування субепітеліального ЕШМ через
2 роки після кріохірургічного лікування дорівнює 94,0%
, а після лазерної коагуляції – 90,0%
.
Аналіз отриманих результатів комплексного обстеження хворих до або після лікування відповідно до розробленого нами підходу (кріо- або лазерна терапія у комплексі з післяопераційним прийомом натурального мікронізованого прогестерону) дали нам змогу сформулювати висновки й практичні рекомендації, які наводимо нижче.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих із субепітеліальним ЕШМ, на підставі аналізу результатів клініко-лабораторних, апаратних та морфологічних досліджень, удосконалення та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.
1. За анамнестичними даними, в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ мають значення соматичні, переважно ендокринні захворювання, несвоєчасний початок менструацій (раннє і пізнє менархе) і порушення менструального циклу (нерегулярні менструації), аборти, запальні захворювання додатків матки, троє і більше пологів, ускладнені пологи та оперативні розродження через природні статеві шляхи (акушерськи щипці, вакуум-екстрація плода), діатермокоагуляція шийки матки.
2. У пацієнток із ЕШМ в 47,0% випадках наявна сполучна патологія (аденоміоз – 72,3% , лейоміома матки – 27,7% , поліпи ендометрію – 14,9% , гіперпластичні захворювання ендометрію в 50,0% пацієнток з аденоміозом і в 30,8% хворих з лейоміомою матки).
3. У хворих на субепітеліальний ЕШМ наявні гормональні порушення, які проявляются достовірною зміною концентрацій гонадотропних (збільшення ЛГ на 5-7-й день, ЛГ і ФСГ на 12-14-й і 21-24-й день менструального циклу) і статевих гормонів (зниження концентрацій прогестерону в овуляторну і секреторну фази і підвищення концентрацій естрадіолу на 21-24 день циклу). Зміни гормональної насиченості органів-мішеней, а саме – слизової оболонки піхви, проявляються переважанням у мазках відсотка поверхневих клітин над проміжними і досить високими значеннями КПІ та ІЕ.
4. У хворих із субепітеліальним ЕШМ наявні порушення місцевого гуморального імунітету, які проявляються зниженням концентрацій IgIg класів A, G і sIgA у фазі секреції. Ці зміни є наслідком відносної гіперестрогенії і прогестеронової недостатності у секреторну фазу циклу. Зниження показників місцевого гуморального імунітету є фактором підвищеного ризику виникнення запальних процесів піхви у даних пацієнток.
5. Порушення у піхвовій екосистемі хворих із субепітеліальним ЕШМ проявляються підвищенням випадків інфікування хворих мікробними асоціаціями з перевагою анаеробних мікроорганізмів (56,7% ) і зниженням виявлення микроорганізмів, які формують нормальну мікрофлору (Lactobacillus species у 60,0% , Bifidobacterium species у 33,3% пацієнток).
6. Субепітеліальному ЕШМ притаманні лімфоцитарна інфільтрація і склероз навколишньої строми, а також порушення кровообігу в ділянках, уражених ендометріозом. Серед гістохімічних маркерів особливу увагу слід звернути на зниження експресії рецепторів апоптозу Fas (Apo-1/CD95) і наявність позитивної експресії онкомаркера СЕА в епітеліальних структурах залоз.
7. Результатом комплексної терапії ЕШМ є тенденція (р>0,05) до нормалізації продукції гонадотропних (ЛГ і ФСГ) і значного (р<0,05) покращення продукції статевих гормонів (Е2 і Пр), що відбивається на органах-мішенях і проявляється нормалізацією показників кольпоцитограми, показників місцевого імунітету і екосистеми піхви (відсутність мікробних асоціацій, Lactobacillus species знайдені у 90% хворих, а Bifidobacterium species були виявлені в 83,3% випадків).
8. Застосовані методи лікування є адекватними, нешкідливими і високоефективними (кріотерапія – 94,0% , лазерна коагуляція 90,0% ). Кріо- та лазерна терапія ЕШМ не спричиняє порушення менструальної та дітородної функції жінок.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До групи ризику виникнення субепітеліального ЕШМ необхідно відносити жінок з соматичними ендокринними захворюваннями, обтяженим гінекологічним (порушення менструального циклу, аборти, запальні захворювання додатків, діатермокоагуляції захворювань шийки матки) та акушерським анамнезом (троє і більше родів, оперативні розродження через природні статеві шляхи).
2. Вважаємо за доцільне проводити комплексне обстеження пацієнток групи ризику в обсязі кольпоскопії, цитологічного і за показаннями морфологічного дослідження епітелію шийки матки, бактеріоскопії і бактеріології піхвового вмісту, УЗС для виявлення супутньої патології матки й ендометрію, визначення рівня статевих гормонів та кольпоцитологічних індексів за фазами менструального циклу.
3. Методами вибору для лікування субепітеліального ЕШМ слід вважати кріо- і лазерну терапію у комплексі з інтравагінальним прийомом натурального мікронізованого прогестерону протягом 3-х місяців після операції.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сенчук А.Я., Демещук Л.Н., Шаверская В.В. Комплексная терапия заболеваний шейки матки, сочетающихся с хламидийной инфекцией // Здоровье женщины. – 2005. – №2. – С. 71-74. Дисертанту належить основна ідея, набір клінічного матеріалу, виконання дослідження, статистична обробка, підготовка до друку.
2. Вигівська Л.М. Морфологічні та імуногістохімічні особливості ендометріозу шийки матки // Вісник наукових досліджень. – 2006. – №2. – С.106-107.
3. Сенчук А.Я., Вигівська Л.М., Ведева Г.Ф., Дмитриченко Л.М. Показники місцевого гуморального імунітету під час лазерної терапії субепітеліального ендометріозу шийки матки // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2007. – №1. – С.122-125. Дисертант здійснив набір клінічного матеріалу, зробив статистичну обробку матеріалу, підготував до друку статтю.
4. Сенчук А.Я., Жарков Я.В., Чермак І.І., Караїм О.С., Вигівська Л.М. Кріохірургія передпухлинних захворювань матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. – №5. – С.89-92.
АНОТАЦІЯ
Вигівська Л. М. Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.
Наукова праця присвячена підвищенню ефективності лікування та реабілітації хворих із субепітеліальним ендометріозом шийки матки на підставі аналізу результатів клініко-лабораторних, апаратних та морфологічних досліджень, удосконалення та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Вивчено етіопатогенетичне значення клініко-анамнестичних даних, а також гормональних, імунологічних, мікроекологічних, морфологічних та імуногістохімічних змін у хворих з екзоцервікальною формою ендометріозE шийки матки.
Патогенетично обґрунтовано удосконалення і впроваджено у клінічну практику високоефективний лікувально-профілактичний комплекс, який передбачае застосування кріо- або лазерної терапії у комплексі з післяопераційним застосуванням натурального мікронізованого прогестерону.
Ключові слова: субепітеліальний ендометріоз шийки матки, кріо- і лазерна терапія.
АННОТАЦИЯ
Выговская Л. Н. Некоторые аспекты патогенеза, диагностики, лечения эндометриоза шейки матки. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.
Научная работа посвящена повышению эффективности лечения и реабилитации больных с субэпителиальным эндометриозом шейки матки на основе анализа результатов клинико-лабораторных, аппаратных и морфологических исследований, усовершенствования и внедрения в клиническую практику комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Изучено этиопатогенетическое значение клинико-анамнестических данных, а также гормональных, иммунологических, микроэкологических, морфологических и иммуногистохимических изменений у больных с экзоцервикальной формой эндометриоза шейки матки.
По результатам исследований установлено, что в этиопатогенезе субэпителиального эндометриоза шейки матки имеют значение соматические, преимущественно эндокринные, заболевания, несвоевременное начало менструаций (раннее и позднее менархе) и нарушения менструального цикла (нерегулярные менструации), аборты, воспалительные заболевания придатков матки, трое и больше родов, осложненные роды и оперативные родоразрешения через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), диатермокоагуляция шейки матки.
Эндометриоз шейки матки в 47,0% случаев диагностируется в сочетании с аденомиозом (72,3% ), лейомиомой матки (27,7% ), полипами эндометрия (14,9% ), гиперпластическими заболеваниями эндометрия (40,0% ).
У больных субэпителиальным эндометриозом шейки матки имеются гормональные нарушения, проявляющиеся достоверным изменением концентраций гонадотропных (увеличение ЛГ на 5-7-й день, ЛГ и ФСГ на 12-14-й и 21-24-й день менструального цикла) и половых гормонов (снижение концентраций прогестерона в овуляторную и секреторную фазы и повышение концентраций эстрадиола на 21-24-й день цикла). Изменения гормональной насыщенности органов-мишеней, а именно – слизистой оболочки влагалища, проявляются преобладанием в мазках процента поверхностных клеток над промежуточными и достаточно высокими значениями КПИ и ЭИ.
Гормональные нарушения являются причиной изменений местного гуморального иммунитета, что проявляется снижением концентраций IgIg классов A, G и sIgA в фазе секреции. Эти изменения – следствие относительной гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности в секреторную фазу цикла. Снижение показателей местного гуморального иммунитета – фактор повышенного
8-09-2015, 22:00