Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя

При аналізі показників оксидантної та антиоксидатної систем було виявлено, що рівень ДК як в основній, так і в групі порівняння був в 2 рази вище, ніж у контрольній групі (р<0,05). Рівень СОД і Ка в групах, що вивчали, був достовірно нижче (відповідно в 1,4 і в 1,5 рази), ніж в контрольній (р<0,05). ЗАОА плазми була в 1,3 рази вище в контрольній групі, ніж в основній і групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупах А рівень ДК був на чверть нижче, ніж в підгрупах Б, рівень СОД був майже в 1,5 рази, а рівень Ка – на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05). ЗАОА плазми також була достовірно вище в підгрупах А, ніж в підгрупах Б (р<0,05).

Дослідження активності ферменту NАТ у пацієнток з безпліддям трубно-перитонеального генезу дозволило виявити ряд достовірних відзнак між підгрупами А і Б. Активність цього ферменту була в 1,5 рази нижче у жінок в підгрупах IА і IIА в порівнянні з підгрупами IБ і IIБ (р<0,05), а у жінок в підгрупах IБ і IIБ – на чверть вище, ніж в контрольній групі (р<0,05). Виявлений позитивний кореляційний зв'язок активності NАТ із ступенем вираженості злукового процесу, оціненого в балах за класифікацію J.F. Hulka (r=0,67, р<0,05). Коливання рівня умовної активності NAT в підгрупах А були від 51,5 до 59,8 %, а в підгрупах Б – від 68,3 до 87,6 %. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем активності ферменту NAT і ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу (r=0,87, р<0,05).

Крім того, була виявлена зворотна кореляція між рівнем СОД, Ка і активністю ферменту NAT (відповідно r= -0,44, р<0,05, r= -0,35, р<0,05).

Підвищений рівень активності ферменту NAT у обстежених пацієнток корелював з підвищенням IgМ і ЦІК (відповідно r=0,40, r=0,37, р<0,05). Також виявлений негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r=0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r=0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).

В процесі кореляційного аналізу був виявлений зворотний зв'язок між вмістом CD3+ і рівнем МДА і ДК (відповідно r=-0,37, r=-0,34 р<0,05).

Статистично значущий зв'язок між показниками антиоксидантної системи, системи ПОЛ і деякими показниками клітинного імунітету у пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя, а також такими показниками імунітету, як IgА, IgМ і IgG, фагоцитарною активністю нейтрофілів і ЦІК підкреслює багатогранність патогенетичних механізмів формування злук і має велике практичне значення для прогнозування ступеня злукового процесу в малому тазу.

Виходячи з вищевикладеного, окремі ланки патогенезу злукоутворення нам представляються таким чином (рис. ): провідну роль в ініціації запального процесу у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям грає мікробний чинник (ймовірно, обумовлений особливостями сексуальної поведінки жінок). Іншим чинником, який провокує утворення злук, є механічна (інколи – і термічна) травма тканин при оперативному втручанні.

Ймовірно, у цей момент і починається формування фібринозних зрощень, біологічна роль яких полягає в локалізації вогнища запалення. Вираженість виникаючого злукового процесу, може бути обумовлена генетично детермінованим чинником – активністю NAT. Зрив механізмів імунологічної реактивності, що виникає по мірі розвитку запального процесу, сприяє його хронізації і грає роль чинника, який замикає хибне коло. По мірі прогресу запальних змін розвивається дисфункція яєчників, що супроводжується тенденцією до зниження рівня статевих гормонів. Накопичення продуктів запального процесу супроводжується розвитком оксидантного стресу на фоні зниження показників АОС, внаслідок чого не відбувається повноцінний лізис фібринозних зрощень, які виникають навколо вогнища запалення.

На підставі отриманих даних нами був розроблений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, який складався з трьох етапів. На першому етапі пацієнтки основної групи отримували імунокорекцію препаратом аміксин peros по 250 мг/добу протягом 2 днів, потім по 250 мг через 48 годин протягом 19 днів. Другим етапом було ендохірургічне втручання з виконанням необхідного комплексу пластичних і реконструктивних заходів, в ході якого пацієнткам основної групи накладували гідроперитонеум озонованим 4-6мг/л фізіологічним розчином і паралельно вводили внутрішньовенно 200 мл озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину. На третьому етапі жінки основної групи отримували внутрішньовенні інфузії озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину 1 раз на день і вагінальні інстиляції озонованим фізіологічним розчином в концентрації 6 мг/л 2 рази на день. Озонований розчин готували безпосередньо перед інфузією в кількості 200мл і вводили протягом перших 20-25 хвилин після приготування.

Активне динамічне спостереження за прооперованими пацієнтками здійснювали протягом 12 місяців після операції. Тих пацієнток, у яких вагітність не настала на протязі 1 року після операції, піддали подальшому клініко-лабораторному обстеженню з включенням метросальпінгографії, згідно наказу № 582 МОЗ України. Пацієнтки, у яких настала вагітність, знаходилися під спостереженням в жіночій консультації ДРЦОМД до її завершення.

У жінок основної групи на фоні лікування відмічено достовірне (р<0,05) підвищення рівня Е2 на 7-й день МЦ в 1,14 рази і П на 21-й день менструального циклу в 1,24 рази, а у пацієнток групи порівняння ці показники не змінилися.

Після проведеного лікування у жінок основної групи достовірно підвищився вміст CD3+ і CD16+ лімфоцитів (причому кількість спільних Т-лімфоцитів зросла на 30 %, а природних кілерних клітин – майже в 1,5 рази), р<0,05. Після лікування більш ніж в 1,5 рази знизився вміст CD22+ (р<0,05). В результаті цього процентний вміст CD3+, CD16+ і CD22+ в основній групі після лікування не відрізнялися достовірно від показників контрольної групи (р<0,05). У жінок підгрупи IA вміст CD3+ лімфоцитів після лікування зріс на 11,8 %, CD4+лімфоцитів – на 9,3%, CD8+ – на 13,6 %, а CD16+ – на 36,7 %. В той же час рівень CD22+ знизився на 36,7 %. У підгрупі IБ сталося підвищення вмісту CD3+ на 35,7 %, CD4+ – на 21,5 %, CD8+ – на 25,5 %, CD16+ – в 1,5 рази, а вміст CD22+ знизився в1,8 рази. В результаті цього після лікування достовірних відзнак між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У групі порівняння істотних змін процентного вмісту лімфоцитів не відбувалося.

При дослідженні рівня імуноглобулінів у обстежених жінок на фоні лікування виявлено, що в основній групі після проведеного лікування більш ніж в 1,5 рази підвищився рівень IgG і IgА (на 22,8 %) (р<0,05), внаслідок чого вони не відрізнялися від показників контрольної групи і достовірно перевищували такі в групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупі IA рівень IgА зріс на 13,7 %, IgG – на 50,6 %, а рівень IgМ знизився на 11,3 %; у підгрупі IБIgА підвищився на 34,3 %, IgG – на 76,6 %, а IgМ знизився на 19,4 %. В результаті цього достовірних відзнак після лікування між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У жінок групи порівняння сталося достовірне підвищення рівня IgМ (на 22,0%) (р<0,05), а також намітилася тенденція до зниження IgА (на 17 %) і IgG (на 18,1 %) (р>0,05). В результаті цього після лікування у жінок групи порівняння ці показники достовірно відрізнялися від показників контрольної групи (р<0,05), також зберігалася достовірна різниця між підгрупами IIA і IIБ (р<0,05). На нашу думку, ці зміни відображають реакцію гуморальної ланки імунітету на операційну травму, яка у жінок основної групи спостерігалася на фоні імуномодулюючих впливів аміксину і озону, а у жінок групи порівняння – в умовах імунодефіциту.

Після лікування рівень ЦІК у жінок основної групи знизився в 2,8 рази і не відрізнявся достовірно від показників контрольної групи (р>0,05), а у жінок групи порівняння був достовірно підвищений (р<0,05). У підгрупі IA відсоток активних фагоцитів збільшився на 16,1 %, а в підгрупі IБ – на 38,2 %, а фагоцитарний індекс відповідно – на 33,9 і 58,8 %. Рівень ЦІК знизився в підгрупі IA в 2,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,8 рази. В результаті цього після лікування показники фагоцитозу і ЦІК у жінок підгруп IA і IБ не відрізнялися достовірно між собою і від показників контрольної групи (р>0,05).

Результати дослідження імунологічної реактивності у жінок основної групи відображають позитивний вплив застосованої схеми лікування на клітинну, гуморальну ланки імунітету і показники неспецифічного захисту. У жінок групи порівняння посилювався початковий імунодефіцитний стан, що, на нашу думку, було обумовлено операційною травмою.

Вивчення показників оксидантної й антиоксидантної систем на фоні лікування показало (табл.), що в основній групі рівень ДК після лікування знизився в 2 рази (р<0,05) і наблизився до показників контрольної групи, тоді як в групі порівняння в ході лікування рівень ДК достовірно не змінювався (р>0,05). Рівень СОД, каталази і ЗАОА плазми в основній групі достовірно підвищувався (відповідно на 33%, 45% і 30%, р<0,05) і наближався до показників контрольної групи, а в групі порівняння не змінювався. Аналіз даних в підгрупах показав, що рівень ДК в підгрупі IA знизився в 1,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,4 рази, рівень СОД збільшився на 31,8 % у підгрупі IA і на 68,5 % – у підгрупі IБ, рівень каталази – на 25,2 і на 68,5 %, ЗАОА плазми – на 29,2 і 29,7 % відповідно. Після лікування достовірної різниці між підгрупами IA і IБ не було виявлено. Вірогідно, ці відмінності обумовлені позитивним впливом озонотерапії, яка приводила у жінок основної групи до нормалізації стану показників систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту.

Таблиц я

Показники ОС та АОС у о бстежених пац іє нток до та п і сл я лікування ( M ± m )

Примітки: * - різниця достовірна в порівнянні з контрольною групою, р<0,05;

** - різниця достовірна в порівнянні з показниками до лікування, р<0,05;

*** - різниця достовірна відносно до групи порівняння, р<0,05.

Аналіз даних про рівень активності NAT після лікування показав, що у жінок основної групи активність ферменту знизилася в 1,8 рази в порівнянні з початковим рівнем (р<0,05), в підгрупі IA вона знизилася в 1,6 рази, а в підгрупі IБ – в 1,9 рази (р<0,05). У жінок в групі порівняння достовірних змін активності NAT після лікування не було виявлено. Через 1 місяць після лікування у жінок основної групи спостерігалося підвищення активності NAT (на 43,6 % у підгрупі IA і на 37,5 % у підгрупі IБ), проте навіть через місяць після лікування активність NAT не перевищувала таку в контрольній групі, а в підгрупі IБ залишалася достовірно нижче, ніж до лікування (р<0,05).

Під впливом озонотерапії відбувалося зниження активності ферменту NAT, більш виражене у «швидких ацетиляторів». На нашу думку, це знижує ризик формування злук після операції і, таким чином, підвищує ефективність лікування трубно-перитонеального безпліддя. Призначення пацієнткам з трубно-перитонеальним безпліддям в післяопераційному періоді вагінальних інстиляцій озонованим фізіологічним розчином сприяло нормалізації показників мікробіоценозу піхви. У основній групі після лікування спостерігалося зменшення як загальної кількості мікроорганізмів, так їх окремих видів. Зокрема, достовірно рідше висівалися умовно-патогенні мікроорганізми, у тому числі – гриби роду Candida і G.vaginalis. У пацієнток групи порівняння достовірних змін мікробіоценозу піхви після лікування не сталося. З 137 пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям, котрі знаходилися під спостереженням, в результаті проведеного лікування фертильність відновлена у 63 (45,9 %) пацієнток, що достовірно перевищує показники, отримані при ретроспективному аналізі.

Вивчення результатів відновлення репродуктивної функції у виділених групах показало, що вагітність настала у 38 (55,1 %) жінок основної групи, причому у 32 (46,3 %) вона закінчилася пологами. У підгрупі IA частота вагітностей і пологів була достовірно вище, ніж в підгрупах IБ і IIA (р<0,05). Всього в групі порівняння завагітніли 25 (38,2 %) жінок, що збігається з показниками фертильності, отриманими при ретроспективному аналізі. У цій групі жінок тільки 20 (29,4 %) вагітностей закінчилися пологами. При аналізі даних у виділених підгрупах показано, що частота вагітностей і пологів у жінок в підгрупі IIА була достовірно вище, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05).

Тим жінкам, у яких протягом 1 року не настала вагітність, виконали МСГ. З 31 пацієнтки основної групи ознаки нормальної прохідності маткових труб при контрольній МСГ визначалися у 13 (18,8 %), а в групі порівняння з 43 жінок – у 13 (19,1 %). Реоклюзія маткових труб настала в основній групі у 18 жінок (54,5 % ), а в групі порівняння – у 29 ( 42,6%), з них у 26 (74,3%) – в підгрупі IIБ і лише у 3 (8,6%) – в підгрупі IIА. Частота реоклюзії маткових труб у жінок основної групи була достовірно нижче, ніж в групі порівняння (р<0,05). При порівнянні даних у виділених підгрупах виявлено, що в підгрупі IА частота реоклюзії була достовірно нижче, ніж в підгрупах IБ і IIА, а в підгрупі IIА – достовірно нижче, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05); у підгрупі IБ повторна оклюзія маткових труб відбувалася достовірно рідше, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05).

Таким чином, проведена комплексна схема заходів з використанням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції сприяла підвищенню частоти відновлення фертильності в основній групі в 1,44 рази (з 38,2 до 55,1%) і підвищенню кількості вагітностей, що закінчилися пологами, на 16,9% (з 29,4 до 46,3%), а також дозволила знизити частоту реоклюзії маткових труб в 1,61 рази (з 42,6 до 26,4 %).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності реабілітації репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. На основі вивчення особливостей ехо- і відеоструктури внутрішніх геніталій, гормонального, імунного і оксидантного гомеостазу, активності ферменту N-ацетилтрансферази, мікробіоценозу піхви розроблена і впроваджена комплексна схема лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції, що привело до збільшення кількості випадків відновлення репродуктивної функції і зниження частоти реоклюзії маткових труб.

1. При трубно-перитонеальному безплідді двостороннє порушення прохідності маткових труб виявляється в 53,77% випадків, одностороннє – в 46,23%. Сактосальпінкси формуються у 11,64 % пацієнток, з яких 7,19 % – двосторонні і 4,45% – односторонні. Після ендохірургічного лікування вагітність настає в 39,73 % випадків, маткова – в 30,14 % і трубна – в 9,59 %. Маткова вагітність завершується пологами у 26,03 % пацієнток і мимовільними абортами в 4,11 %.

2. До розвитку трубно-перитонеального безпліддя призводять: ранній статевий дебют (15,49±2,10 років, р<0,05), наявність двох і більш статевих партнерів (р<0,05), перенесені урогенітальні інфекції (56,34 %), бактеріальний вагіноз (54,79%), медичні аборти (44,01 %), оперативні втручання на органах малого тазу, виконані лапаротомічним доступом (28,60 %), апендектомії (36,64 %). При лапароскопії у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям I ступінь злукового процесу в ділянці придатків матки реєструється в 65,92 % випадків, II – у 22,43 %, III – у 7,36 %, IV – у 4,28 %.

3. Порушення механізмів імунологічної реактивності, що виникають по мірі розвитку запального процесу, виявляються зниженням рівня субпопуляцій лімфоцитів CD3+ в 1,37 рази (р<0,05), CD4+ – в 1,47 рази, (р<0,05), CD8+ – в 1,24 рази і CD16+ – в 1,3 рази (р<0,05), коефіцієнту CD4+/CD8+ – в 1,23 рази (р<0,05), концентрації IgG – в 1,26 рази (р<0,05), IgA – в 1,35 рази (р<0,05) і фагоцитарної активності лімфоцитів в 1,28 рази (р<0,05), на фоні підвищення вмісту CD22+ у 1,35 рази (р<0,05), IgM – у 1,42 рази (р<0,05) і циркулюючих імунних комплексів – в 3,58 рази (р<0,05), і сприяють хронизації запального процесу. Хронічне запалення приводить до накопичення продуктів вільнорадикального окислення (підвищення рівня дієнових кон’югат в 2,63 рази, р<0,05) і зниження рівня антиоксидантів (супероксиддисмутази в 1,32 рази, р<0,05; каталази – в 1,46, р<0,05). Деструктивні зміни маткових труб і виражений злуковий процес в малому тазу спостерігаються при підвищенні активності ферменту N-ацетилтрансферази більше ніж в 1,23 рази (р<0,05).

4. У пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям ступінь вираженості злукового процесу в малому тазу прямо залежить від активності ферменту N-ацетилтрансферази (r=0,87, р<0,05). У свою чергу умовна активність N-ацетилтрансферази корелює з рівнем супероксиддисмутази (r=-0,54, р<0,05), каталази (r=-0,65, р<0,05), IgМ (r=0,50, р<0,05) і циркулюючих імунних комплексів (r=0,67, р<0,05). Існує кореляційний взаємозв'язок між продукцією IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgА (r=-0,76, р<0,05), CD3+ (r=-0,52, р<0,05). Зниження вмісту CD3+ відбувається на


8-09-2015, 22:17