Маркери функції ендотелію та запалення у молодих осіб з обтяженою щодо артеріальної гіпертензії спадковістю та у хворих на артеріальну гіпертензію

Проводилася стратифікація ризику у хворих на АГ зрілого віку, згідно рекомендацій ЕSH-ESC (2003): 12 з них (13%) мали помірний, 56 (59%) – високий та 26 (28%) - дуже високий ступінь ССР, тоді як жоден з них не підлягав під критерії низького ризику.

Оцінювали вплив традиційної антигіпертензивної терапії та додавання до неї препарату омега-3 ПНЖК та фолієвої кислоти стосовно показників функції ендотелію та запалення. Усі хворі до початку дослідження протягом як мінімум 7 днів (washout період) не отримували антигіпертензивного лікування. В якості антигіпертензивної терапії всім 94 пацієнтам з АГ призначався лізиноприл (лізиноприл-ратіофарм, виробництва компанії “Ratiopharm”, Німеччина), амлодипін (нормодипін, “Gedeon Richter”, Угорщина), а при недостатній ефективності до лікування додавали індапамід (індап, “PRO. MED. CS”, Чехія). Після початкового обстеження усі пацієнти з АГ в довільному порядку були розподілені на три групи. У 31 хворого застосовувалася лише традиційна антигіпертензивна терапія, які слугували групою контролю для двох інших груп лікування. У 32 пацієнтів до традиційної терапії додатково призначали препарат омега-3 ПНЖК (епадол, виробництва Київського вітамінного заводу, Україна, № держреєстрації Р/98/19А/8) в добовій дозі 4 г (по 2 капсули 4 рази на день). Препарат застосовували двомісячними курсами, перерва між якими становила 2 місяці. В 31 хворого додавали до традиційної терапії фолієву кислоту в дозі 1 мг/добу. Через 2, 4, 6, 8, 12 тижнів лікування оцінювали комлайнс, переносимість призначеної терапії, проводилося вимірювання АТ офісним методом, за потребою відбувалася корекція антигіпертензивної терапії. На останньому візиті (через 24 тижні терапії) проводилося повторне клінічне обстеження, ДМАТ, ЕхоКГ, визначення ЕЗВД ПА, вмісту в крові ГЦ, рМАСК-1, активності фВ, СРБ, ІЛ-6, L-селектину та МАУ.

Усі обстежені дали згоду на участь в дослідженні. Отримана згода комісії з питань етики при Вінницькому національному медичному університеті на проведення дослідження.

Для вирішення поставлених задач використовували комплекс клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень. Окрім ретельного загальноклінічного обстеження, усім обстеженим проводилося ДМАТ з використанням амбулаторної системи моніторингу АТ виробництва АОЗТ „Сольвейг” (Україна). Манжету накладали на середню третину плеча. Дослідження починалося о 10.00 ранку і проводилося протягом 24 год. Вимірювання АТ проводилося за стандартним протоколом кожні 15 хв в активний період (6.00-22.00) та кожні 30 хв в пасивний період (22.00-6.00). Визначали середнє значення САТ та ДАТ за добу, активний та пасивний періоди. Розраховували індекс часу (ІЧ) для САТ та ДАТ, що характеризує часове перевантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток часу, що перевищує 140/90 мм. рт. ст. вдень та 120/80 мм. рт. ст. вночі. Визначали варіабельність САТ та ДАТ, розраховану як стандартне відхилення від середнього АТ за добу, денний та нічний періоди. Для аналізу добового ритму АТ розраховували показник ступеня нічного зниження (СНЗ) систолічного та діастолічного АТ за формулою: (сер. АТдень–сер. АТніч) х100%/сер. АТдень, де сер. АТдень - середній АТ в активний період, сер. АТніч – середній АТ в пасивний період. За показником СНЗ визначали тип добового ритму АТ: “dipper” (нормальний СНЗ АТ 10-22%), “non-dipper” (недостатній СНЗ АТ<10%), “over-dipper” (надмірний СНЗ АТ>22%) та “night-peaker” (стійке підвищення АТ вночі СНЗ АТ<0).

Для оцінки ранкового підйому АТ використовували показник величини ранкового підйому (ВРП) АТ, який визначався як різниця між максимальним ранковим (з 4.00 до 10.00 ранку) та мінімальним нічним АТ (АТ макс. –АТ мін), а також показник швидкості ранкового підйому (ШРП) АТ, вирахований за формулою: ШРП АТ=(АТ макс. –АТ мін) /(t АТ макс. –t АТ мін), де t – час максимального та мінімального АТ.

Ехокардіографічне дослідження проводилося по стандартній методиці на апараті “SONOLINE VERSA PLUS” (“Siemens”, Німеччина) датчиком з частотою 3,0 МГц. Визначали кінцевий систолічний та діастолічний розміри (КСР та КДР.) ЛШ, товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) та міжшлуночкової перетинки (ТМШП). Розраховували кінцево-систолічний (КСО) та кінцево-діастолічний об’єми (КДО) ЛШ за формулами: КСО ЛШ=7/(2,4+КСР ЛШ) хКСР ЛШі; КДО ЛШ=7/(2,4+КДР ЛШ) хКДР ЛШі. За формулою, запропонованою Penn Convention, визначали масу міокарда ЛШ (ММЛШ): ММЛШ=1,04х [(КДР+ТЗС+ТМШП) і-КДР ЛШі] – 13,6.

Індекс ММЛШ (ІММЛШ) визначали як співвідношення ММЛШ до площі поверхні тіла, розрахованої за формулою Du Bois. Для виявлення гіпертрофії ЛШ використовували порогові показники ІММЛШ 125 г/мІ у чоловіків і 110 г/мІ у жінок. Розраховували відносну товщину стінок ЛШ за формулою: ВТС=(ТМШП+ТЗСЛШ) /КДР ЛШ. Визначався ударний об’єм ЛШ за формулою: УО=КДО ЛШ–КСО ЛШ. Розраховувалася також фракція викиду ЛШ у відсотках: ФВ ЛШ=УО/КДО ЛШ х 100%.

Проводили неінвазивне дослідження функціонального стану ендотелію плечової артерії (ПА) на апараті “SONOLINE VERSA PLUS” (“Siemens”, Німеччина) лінійним датчиком з частотою 7,5 МГц. Вивчали ЕЗВД ПА при проведенні проби з реактивною гіперемією за методикою, запропонованою D. Celermajer та співавт. (1992). Дослідження здійснювалося після 10-ти хв відпочинку хворого в горизонтальному положенні. Діаметр ПА вимірювався на 3-10 см вище ліктьового згину, на межі між середнім та внутрішнім шарами артерії, та визначався як середнє значення трьох послідовних вимірів. Оцінювали приріст діаметра ПА у відповідь на реактивну гіперемію, що створювалась окклюзією манжетою сфінгоманометра протягом 5 хв. Зміну діаметра ПА виражали у відсотках до початкової величини. Нормальною реакцією ПА вважали її дилатацію на фоні реактивної гіперемії 10% та більше від вихідного діаметра. Менше її значення або вазоконстрикцію розцінювали як патологічну реакцію.

Вміст загального ХС, ХС ЛПВЩ та ТГ визначали ферментативним колориметричним методом на спектрофотометричному аналізаторі. Вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Friedwald: ХС ЛПНЩ=Загальний ХС–ХС ЛПВЩ–ТГ/2,2. Вміст ХС ЛПДНЩ вираховувався за формулою: ХС ЛПДНЩ=ТГ/2,2 (ммоль/л).

Рівні маркерів функції ендотелію та запалення визначали в сироватці крові імуноферментним методом на автоматичному аналізаторі “STAT FAX 303/PLUS” (“AWARENESS TECHNOLOGY INC. ”, США) з використанням стандартних наборів: ГЦ (“Axis-Shield”, Англія), СРБ (“Diagnostic Automation Inc. ”, США), активність фВ (“Shield Diagnostics”, Великобританія), рМАСК-1, ІЛ-6 та L-селектину (“Diaclone”, Франція). Рівень МАУ в добовій сечі визначали методом ELISA за допомогою набору фірми “ORGenTec GmbH” (Німеччина). За МАУ вважали екскрецію білка в межах 30-300 мг/добу.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою універсального статистичного пакету до персонального комп’ютера “Microsoft Office Excel 2003”. Досліджувані величини представлені у вигляді: середнє значення+стандартне відхилення величини (M+s). Для оцінки міжгрупової різниці застосовували параметричний t-критерій Стьюдента. Достовірною вважалася різниця при р<0,05. При визначенні зв’язків між показниками використовували кореляційний аналіз за Пірсоном. Для встановлення коливань величин застосовувався метод непараметричного аналізу - метод персентилей.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі ми дослідили показники функції ендотелію та системного запалення на ранніх етапах становлення АГ: у молодих осіб з ОС та з АГ у порівнянні з молодими практично здоровими особами без факторів ризику ССЗ, співставних за віком та статтю. На відміну від групи порівняння, особи з ОС щодо АГ мали порушення функції ендотелію, на що вказували достовірно менший ступінь ЕЗВД ПА (на 30%), на 11% вищий рівень рМАСК-1 та на 9% вища активність фВ. Крім того, у осіб з ОС рівень ГЦ виявився на 18% вищим, ніж у здорових (табл.1 ).

У молодих осіб з АГ порушення функції ендотелію було більш вираженим: поряд зі зниженням ЕЗВД ПА та підвищенням активності фВ стосовно контролю, рівні рМАСК-1 та ГЦ у них були достовірно вищими в порівнянні зі здоровими (на 24,2 та 35%, відповідно) та особами з ОС (на 11,8 та 14,5%, відповідно). Крім того, у молодих осіб з АГ середній рівень ГЦ дещо перевищував бажаний (10 мкмоль/л), згідно рекомендацій Jacobsen D. W. [1998].

Таблиця 1

Ендотелійзалежна вазодилятація плечової артерії, вміст в крові гомоцистеїну, маркерів функції ендотелію у молодих осіб з обтяженою спадковістю, АГ та контрольної групи (М±s)

Примітки: 1. * - достовірна відмінність стосовно групи контролю (р<0,05);

2. # - достовірна відмінність стосовно групи „Обтяжена спадковість” (р<0,05).

Аналіз розподілу обстежених молодих осіб в залежності від рівнів ГЦ показав накопичення серед молодих хворих на АГ осіб з рівнем ГЦ вище бажаного 10 мкмоль/л (вони зустрічалися в 58% випадків). Однак, і серед осіб з ОС особи з таким рівнем ГЦ зустрічалися втричі частіше, а з низьким рівнем (нижче 7 мкмоль/л) в 10 разів рідше, ніж серед здорових молодих людей.

Дослідження вмісту в крові маркерів запалення у обстежених молодих осіб встановило (табл.2), що, в порівнянні з групою контролю, молоді хворі на АГ характеризуються достовірно підвищеними рівнями СРБ, ІЛ-6 та розчинного L-селектину, в той час як особи з ОС не відрізнялися від осіб групи контролю за вмістом С-РБ та ІЛ-6, хоча й мали на 11% вищий вміст розчинного L-селектину. Наведені дані засвідчують, що особи з ОС мають порушення функції ендотелію, які переважають над проявами запалення та суттєво наростають з появою АГ.

Таблиця 2

Маркери запалення у молодих осіб з ОС, АГ та осіб контрольної групи (М±s)

Примітки: 1. * - достовірна відмінність стосовно групи контролю (р<0,05);

2. # - достовірна відмінність стосовно групи „Обтяжена спадковість” (р<0,05).

Наше дослідження також засвідчило існування зв’язку між вмістом ГЦ та показниками ДМАТ та ЕхоКГ у здорових молодих осіб, у яких досліджувані параметри перебували в межах референтних величин. Показано, що збільшення вмісту ГЦ в крові здорових молодих людей (вище 66-го процентиля) достовірно асоціюється з вищими показниками АТ, несприятливим його профілем та більшою ММЛШ, а також зі зниженням рівня ХС ЛПВЩ та підвищенням індексу атерогенності. Встановлено залежність ЕЗВД, маркерів функції ендотелію (рМАСК-1, активності фВ в крові) та виразності МАУ від вмісту ГЦ в крові у здорових молодих осіб, що, вірогідно, свідчить про причетність ГЦ до регуляції функції ендотелію [Saito Y., 2004].

Проведена ЕхоКГ показала, що, навіть за відсутності гіпертрофії ЛШ, не лише у молодих осіб з АГ, а також у осіб з ОС в порівнянні з особами контрольної групи достовірно вищими виявилися ММЛШ (193,7±43,1 та 163,02±33,7 проти 140,4±21,5 г; р<0,01 та 0,001, відповідно) та ІММЛШ (102,5±21,2 та 88,6±16,3 проти 78,3±11,3 г/м2; р<0,01 та 0,001, відповідно). При цьому нами вперше виявлено наявність асоціацій маркерів функції ендотелію та запалення з показниками ДМАТ та ЕхоКГ у молодих осіб з ОС щодо АГ (рис.1). Зокрема, кореляційний аналіз показав, що найтісніший зв'язок показників функції ендотелію у молодих осіб з ОС встановлено з ММЛШ та ІММЛШ (особливо для вмісту ГЦ в крові), що може свідчити про вірогідну причетність цих чинників до розвитку гіпертрофії ЛШ в майбутньому у даної категорії обстежених.

Зв'язок рівня ГЦ з ММЛШ, очевидно, може бути пояснений асоціацією підвищеного рівня ГЦ з несприятливим добовим профілем АТ, оскільки саме серед осіб з ОС та рівнем ГЦ вище 66-го процентиля накопичувалися особи, чий добовий профіль відповідає критеріям “non-dipper” (у 40% випадків), тоді як при нижчому рівні ГЦ вони зустрічалися достовірно (удвічі) рідше.

Із маркерів запалення з ММЛШ та ІММЛШ у осіб з ОС достовірно був пов'язаний лише вміст L-селектину (r=0,56 та 0,54; р<0,01 та 0,001, відповідно), СРБ найбільш щільно асоціювався з середньодобовими рівнями САТ (r=0,51, р<0,01), ДАТ (r=0,51, р<0,01) та середнього АТ (r=0,52, р<0,01), а ІЛ-6 - з ДАТ (r=0,42, р<0,05) та середнім АТ (r=0,41, р<0,05) за добу.

У молодих хворих на АГ також існували тісні кореляційні зв’язки досліджуваних маркерів, причетних до функції ендотелію, з середньодобовими показниками АТ та ММЛШ (рис.2). Величини ММЛШ та ІММЛШ у молодих осіб з АГ достовірно корелювали й з маркерами запалення: вмістом в крові L-селектину (r=0,59 та 0,58; р<0,001 для обох, відповідно) та ІЛ-6 (r=0,47 та 0,51; р<0,01 для обох, відповідно); рівень L-селектину був тісно пов’язаний з середньодобовими САТ (r=0,54, р<0,01), ДАТ (r=0,51, р<0,01) та середнім АТ (r=0,58; р<0,001), ІЛ-6 – слабко з рівнями за добу САТ (r=0,38, р<0,05), ДАТ (r=0,36, р<0,05) та середнього АТ (r=0,38, р<0,05).

Наступним етапом нашого дослідження було вивчення маркерів функції ендотелію та запалення у хворих на АГ зрілого віку (середній вік 51,4±7,6 р). На відміну від здорових, у хворих на АГ була суттєво зниженою ЕЗВД ПА, а також вищі рівні рМАСК-1 та активності фВ (табл.3). Вміст ГЦ в крові пацієнтів з АГ відповідав критеріям помірної гіпергомоцистеїнемії та достовірно перевищував такий в групі контролю.

Таблиця 3

Показники функції ендотелію у осіб з АГ зрілого віку та контрольної групи (М±s)

Примітка. * - достовірна відмінність стосовно групи контролю (р<0,05).

Кореляційний аналіз показав, що у хворих на АГ зрілого віку вміст ГЦ достовірно негативно корелював зі ступенем ЕЗВД ПА (r=-0,47; р<0,001) та позитивно – з МАУ (r=0,51; р<0,001), рівнем рМАСК-1 (r=0,53; р<0,001) та активністю фВ в крові (r=0,66; р<0,001), що може слугувати підтвердженням причетності гіпергомоцистеїнемії до формування ДЕ у цієї категорії хворих.

Аналіз показників ДМАТ в залежності від рівня ГЦ в крові у хворих на АГ зрілого віку встановив, що зростання вмісту ГЦ в крові (вище 75-го процентиля) асоціювалось зі збільшенням рівнів та ІЧ САТ, ДАТ та середнього АТ, а також зі зменшенням СНЗ САТ, ДАТ та середнього АТ. Крім того, у хворих на АГ високий рівень ГЦ виступав предиктором несприятливого профілю АТ, збільшення ММЛШ, зростання рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ та індексу атерогенності, а також зниження вмісту ХС ЛПВЩ. Не зазнавали істотних змін в залежності від рівня ГЦ вміст ХС ЛПДНЩ та ТГ.

Спостерігалася залежність ступеня загального ССР від показників функції ендотелію у хворих на АГ: на відміну від пацієнтів з помірним ССР, хворі з високим та дуже високим ризиком мали достовірно вищі показники вмісту ГЦ (на 17 та 42%), рМАСК-1 (на 7 та 15,8%), активності фВ (на 20 та 30%) та менший ступінь ЕЗВД ПА (в 2,6 та 1,5 рази; р<0,05 та 0,01, відповідно).

Дослідження вмісту маркерів запалення у хворих на АГ зрілого віку засвідчило, що, в порівнянні з контролем, вони мали вищі рівні С-РБ (7,9±3,5 проти 4,7±1,0 мг/л, р<0,001), ІЛ-6 (11,4±3,8 проти 6,7±1,2 пг/мл, р<0,001) та L-селектину (1,8±1,4 проти 1,2±0,2 мкг/мл, р<0,05), причому, у зрілому віці відмінності виявилися суттєвішими, ніж у осіб з АГ молодого віку.

Аналіз залежності досліджуваних показників від присутності МС у хворих на АГ продемонстрував, що МС є несприятливим фактором стосовно функції ендотелію та активності запалення (табл.4), оскільки асоціюється з підвищенням вмісту в крові ГЦ, рМАСК-1, активності фВ, С-РБ, ІЛ-6, L-селектину, зростанням МАУ та зниженням ЕЗВД.

Таблиця 4

Показники функції ендотелію та запалення у хворих на АГ в залежності від наявності метаболічного синдрому (М±s)

Примітки: 1. * - достовірна відмінність стосовно групи контролю (р<0,05);

2. # - достовірна відмінність стосовно групи „Без МС” (р<0,05).

Окрім того, за наявності МС зростали частота несприятливого добового профілю АТ типу “night-peaker”, а також ММЛШ та ІММЛШ. Загальний ССР у хворих на АГ з МС істотно перевищував такий у хворих без МС.

Наступний фрагмент дослідження присвячений вивченню впливу традиційної антигіпертензивної терапії та додавання до неї омега-3 ПНЖК чи фолієвої кислоти, - на маркери функції ендотелію та запалення. Вивчення фармакологічних впливів проведено в динаміці у хворих трьох груп. Порівнювані групи достовірно не відрізнялися за віком та статтю.

Виявилося, що додавання до традиційного лікування фолієвої кислоти в дозі 1 мг/добу покращує чутливість до антигіпертензивної терапії: на відміну від групи контролю, за такої схеми лікування, через 24 тижні частота перебування хворих на монотерапії була достовірно вищою (55 проти 24%), а на трикомпонентній антигіпертензивній терапії достовірно нижчою (3% проти 17%, відповідно). На тлі застосування фолієвої кислоти у хворих на АГ спостерігалося й краще зниження офісного САТ, покращення добового профілю САТ та середнього АТ. Препарат омега-3-ПНЖК суттєво не впливав на ефективність антигіпертензивного лікування.

Динаміка показників ЕхоКГ під впливом лікування показала, що достовірне зменшення ММЛШ та ІММЛШ відмічено на фоні терапії з додаванням фолієвої кислоти (на 16,7 та 16,2%; р<0,01 та 0,001, відповідно), в той час як за додавання омега-3 ПНЖК достовірно зменшувався лише ІММЛШ (на 9,6%; p<0,05).

Спостерігалося значне достовірне покращення ЕЗВД ПА у хворих на АГ при додаванні до лікування омега-3 ПНЖК (з 4,68±3,40 до 6,69±3,49%, р<0,05) чи, в більшій мірі, фолієвої кислоти (з 5,79±4,44 до 8,85±3,66%, р<0,01), тоді як на фоні традиційної терапії зміни ЕЗВД


8-09-2015, 22:22