Ключовим завданням ІІІ етапу дослідження був пошук можливої патогенетично обґрунтованої корекції порушеного цитокінового профілю хворих на РПГ під час рецидиву та ремісії із застосуванням вітчизняних імунотропних препаратів Ербісол та Ербісол-Ультрафарм.
Для вибору оптимального підходу до методу лікування нами були модифіковані клінічний індекс терапевтичної тактики (КІТТ) та клініко-імунологічний індекс етіопатогенетичної терапії (КІІЕПТ) (Самгін М.А., Халдін О.А., 2002). ІТТм (індекс терапевтичної тактики модифікований) оцінює клінічні складові захворювання та дозволяє розробити підхід до ведення хворого на РПГ:
де:
а – значення по шкалі частоти рецидивів;
b – значення по шкалі їх тривалості;
c – значення по шкалі тривалості захворювання;
d – значення по шкалі схильності до наростання частоти рецидивів.
На основі розрахунку індексу визначають відповідну тактику лікування хворого на РПГ слизової рота і губ. У разі значення 0,5-1,5 необхідне лікування кожного конкретного рецидиву; 1,6-2,0 – погранична ситуація, що потребує додаткової оцінки імунного статусу; від 2,1 і вище – необхідна етіотропна і імунна терапія залежно від значення розробленого нами індексу етіопатогенетичної терапії (ІЕПТ).
Розрахунок індексу етіопатогенетичної терапії (ІЕПТ) («Спосіб визначення тактики лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки рота і губ», патент №30851 від 11.03.08) базується на уведенні в формулу значень імунологічних показників у вигляді відповідних шкал, де за одиницю імунологічних показників прийнято значення норми. Враховуючи зміни в імунопатогенезі РПГ, які виникають під час рецидиву та ремісії захворювання, було прийнято за доцільне розрахувати індекси етіопатогенетичної терапії окремо для характеристики продукції цитокінів Th1 (Т-хелперами 1 типу) – ремісії та Th2 (Т-хелперами 2 типу) – рецидиву:
де
і – значення по шкалі IFN-γ;
f – значення по шкалі TNF-α;
n – значення по шкалі IL-10;
k – значення по шкалі IL-4;
t – значення по шкалі співвідношення функціональної активності CD4+/CD8+ лімфоцитів
Співвідношення показників ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 визначає спрямування етіопатогенетичної терапії РПГ СОПР і губ. У разі їх значення від 1,0 до 2,0 необхідна імуномодулювальна терапія (індуктори інтерферону І рівня); від 2,1 до 3,0 – імуномодулювальна терапія (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 3,1 до 4,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди); від 4,1 до 5,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди + індуктори інтерферону І рівня); від 5,1 до 8,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди) та імуномодулятори (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 8,1 і більше – необхідна імунозамісна терапія з використанням препаратів інтерферону.
Після розрахунків індексів ІТТм та ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 хворі були розподілені на дослідні групи. Згідно їх клінічної картини та імунологічного стану були розроблені наступні диференційовані методи лікування (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл хворих на РПГ на групи за методами лікування
| Метод лікування | ІЕПТTh1 | ІЕПТTh2 | Групи хворих | |||
| рецидив | ремісія | |||||
| 1 дослідна група n=30 | 2 дослідна група n=38 | 3 дослідна група n=37 | n=105 | |||
| 1. Етіотропна терапія (лікування кожного конкретного рецидиву – ацикловір 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів + місцево аплікації мазі ацикловір) | 3,1-4,0 | 3,1-4,0 | + | ‑ | ‑ | ‑ |
| 2. Етіотропна терапія (ацикловір 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів + місцево аплікації Ербісолу | 3,1-4,0 | 4,1-5,0 | ‑ | + | ‑ | ‑ |
| 3. Етіотропна терапія (ацикловир 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протягом 10 днів + місцево аплікації Ербісолу-Ультрафарм | 3,1-4,0 | 5,1-8,0 | ‑ | ‑ | + | ‑ |
| 4. Імуномодулювальна терапія (Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів) | 1,0-2,0 | 1,0-2,0 | ‑ | ‑ | ‑ | + |
| 5. Імуномодулювальна терапія (Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протягом 10 днів) | 2,1-3,0 | 2,1-3,0 | ‑ | ‑ | ‑ | + |
Основними критеріями оцінки достовірності індексів та вибору методу лікування було тривале спостереження за хворими (не менше одного року) та лабораторне тестування після проведеного курсу лікування та в ремісії.
При такому вибірковому підході до методу лікування спостерігався значний клінічний ефект у всіх хворих, чого не спроможні були досягти при призначенні лікування без врахування імунологічних особливостей захворювання.
Оскільки хворі на РПГ СОПР і губ потребують постійного диспансерного спостереження, був розроблений індекс прогнозування тривалості ремісії (ІПТР) (патент №30851 від 11.03.08), який визначають за формулою:
де
ІЕПТTh2a і ІЕПТTh1a – до лікування;
ІЕПТTh2n і ІЕПТTh1n – після лікування.
Формули ІЕПТTh1a і ІЕПТTh1n та ІЕПТTh2a і ІЕПТTh2n дають можливість прослідкувати баланс продукції цитокінів IFN-γ і TNF-α та протилежних їм супресорних IL-4 та IL-10 до та після лікування і визначити, по якому шляху: клітинному чи гуморальному буде спрямована імунна відповідь. Від цього напряму залежить тривалість ремісії і наближення періоду рецидиву. При значенні ІПТР від 3,1 до 4,0 і більше диспансерне спостереження проводять 1 раз кожні 3 місяці; від 2,1 до 3,0 – 1 раз у 6 місяців; від 1,6 до 2,0 – 1 раз у 9 місяців; від 0,5 до 1,5 - 1 раз у рік.
Індекси ІЕПТTh1 , ІЕПТTh2 відображають індивідуальні особливості порушень імунної відповіді, дозволяють об’єктивно оцінити тяжкість захворювання на РПГ та диференційовано обрати метод лікування в кожному конкретному випадку.
Після проведеного курсу лікування за розробленими схемами, в 1 групі, де використовували Ацикловір тривалість рецидиву практично не змінилась: до лікування – 7,6±0,8 днів, а після лікування – 6,9±1,3 днів. Коефіцієнт ефективності тривалості рецидивів склав 9,2±0,6%. При використанні Ербісолу і Ербісолу-Ультрафарм у комплексній терапії: до лікування рецидив тривав – 9,8±0,1 та 14,01±0,1 днів відповідно, а після лікування – 7,1±0,2 і 8,7±0,3 днів. Тобто в 2 і 3 дослідних групах відмічалось скорочення тривалості рецидиву в 1,4 рази та в 1,6 разів порівняно з тривалістю до лікування (р<0,05). Коефіцієнт ефективності тривалості рецидивів становив 27,6±0,5% та 37,6±0,8% відповідно.
Тривалість ремісії в 1 групі складала 90,1±0,5 днів (4 рецидиви протягом року) і після лікування практично змін не відбулося – 92,2±0,1 днів (4 рецидиви на рік) (р<0,01). Коефіцієнт ефективності тривалості ремісії склав 2,3±0,1%.
В 2 і 3 групах до лікування тривалість ремісії складала 72,2±0,3 днів (5 рецидивів на рік) і 65,5±0,1 днів (рецидив виникав 6 і більше разів на рік), а після лікування відповідно – 122,1±0,5 днів і 185,2±0,2 днів, що продовжило період ремісії в 1,7 та в 2,8 разів (р<0,01). Коефіцієнт ефективності тривалості ремісії становив 69,1±0,3% та 182,7±0,4% відповідно. Це свідчить про високу ефективність розроблених схем лікування РПГ СОПР і губ.
Під час курсу медикаментозного лікування відмічалась швидка епітелізація ерозій. Вже після першого курсу лікування в дослідних групах, де використовували Ербісол і Ербісол-Ультрафарм вони епітелізувались у 18 хворих (17,14%) і у 21 хворого (20,00%). Відповідно у 1 групі, де застосовували тільки Ацикловір, явища гіперемії, набряку, болю зменшились тільки у 8 хворих (7,62%).
У найбільшої кількості хворих відповідно 3 та 2 групи – у 27 осіб (25,72%) і 16 осіб (15,24%) після 2-3-х днів комплексного лікування починалася епітелізація елементів уражень. Повністю вона завершувалася після 5-6 днів лікування у 25 осіб (23,81%) і 20 осіб (19,08%) відповідно. В 1 групі при лікуванні тільки етіотропним препаратом Ацикловір епітелізація в основному наступала після 7-8 днів у 17 (16,19%) хворих. Це дозволяє стверджувати про досить високу репаративну активність та вагомий вплив на стимуляцію репаративних процесів препаратів групи Ербісолу, а особливо Ербісолу-Ультрафарм з противірусною дією.
Після лікування середній вміст загальної кількості CD3+лімфоцитів у обстежених хворих 2 групи знаходився на рівні 55,1±1,5%. Це нижче показників у хворих до проведеного лікування – 61,5±1,2%, та достовірно нижче рівня 1 групи – 57,2±0,9%. Середній показник CD3+клітин у пацієнтів 3 групи становив 54,4±4,2%, що достовірно нижче рівня хворих до лікування – 66,1±4,2% і осіб 2 групи – 55,1±1,5% та може бути порівняний з відповідними показниками контрольної групи (р<0,01).
Кількісні показники CD4+клітин у пацієнтів 2 групи складали 31,9±1,2%, у хворих 3 групи знаходились на рівні 32,1±4,0%. Це достовірно відрізняється від показників хворих до лікування – 24,3±1,7% (р<0,01), та 1-ої групи – 31,9±0,9% (р<0,01). Середній показник CD8+ в периферійній крові хворих РПГ 2 та 3 дослідних груп знаходився на рівні 21,1±1,3% та 22,6±1,5%. Це значно нижче середніх показників хворих до лікування – 27,2±1,1% і 28,4±2,6% відповідно (р<0,01), та показників 1 групи – 24,2±1,0% (р<0,01). У 2 групі хворих середні показники CD19+клітин становили 22,2±1,3%, у 3 групі – 21,2±1,3%. Це достовірно відрізняється від 1 групи – 29,1±0,8% і від показників до лікування 36,1±1,2% і 37,3±4,2% відповідно (р<0,01).
Показник CD16+клітин у хворих РПГ 2 групи знаходився на рівні 6,21±0,1%, що достовірно відрізняється від значень хворих до лікування 5,0±0,2% та контрольної групи – 5,5±0,1% (р<0,05). У хворих 3 групи показник CD16+клітин становив 6,45±0,1%, що достовірно вище рівня хворих до лікування 4,9±0,1% та може бути порівняним з хворими 1 групи – 5,5±0,1% (р<0,05). Середній показник співвідношення (CD4+/CD8+) у хворих 2 та 3 дослідних груп після лікування був достовірно вище рівня цих значень до лікування – 1,0±0,2% і 0,9±0,2% відповідно та відрізнявся від середніх значень хворих 1 групи – 1,37±0,06%. Між цими показниками спостерігається достовірна відмінність (р<0,05).
Рівень продукції цитокінів клітинами периферійної крові хворих на РПГ після проведеної терапії з використанням препарату Ербісол-Ультрафарм становив для IL-4 32,1±0,1 pg/ml, IL-10 – 58,1±1,2 pg/ml, IFN-γ – 1,5±0,3 pg/ml і для TNF-α – 0,8±0,2 pg/ml відповідно. Дані показники значно вищі ніж у осіб, що отримували тільки етіотропне лікування (група 1): IL-4 – 40,1±0,8 pg/ml, IL-10 – 61,0±0,1 pg/ml, IFN-γ – 0,6±0,1 pg/ml і TNF-α – 0,9±0,1 pg/ml та можуть бути порівняні з показниками 2-ої дослідної групи: IL-4 – 31,9±0,1 pg/ml, IL-10 – 56,1±1,1 pg/ml, IFN-γ – 1,2±0,2 pg/ml, TNF-α – 0,7±0,1 pg/ml (р<0,01).
Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що використання препаратів групи Ербісолу викликає збільшення рівня продукції IFN-γ клітинами периферійної крові й тим самим сприяє зміщенню балансу Тh1/Тh2 убік переважання Тh1 відповіді. Клінічно це приводить до пригнічення рецидиву.
Отримані результати показують, що препарати Ербісол проявляють свій ефект, впливаючи на клітини. Цікаво, що ця дія проявляється поза лімфоїдними структурами, де звичайно здійснюється програмування клітини на вироблення певного спектра цитокінів (Th1/Th2 поляризація) в умовах подання антигену. Зважаючи на проявлені позитивні властивості корекції синтезу цитокінів, препарати Ербісолу можуть бути рекомендовані для лікування РПГ.
Значна обтяженість анамнезу, вплив факторів середовища, наявність супутніх хронічних захворювань, а особливо їх часті загострення, тривалий перебіг хвороби складають комплекс негативних чинників, які визначають і підтримують стан вторинного постінфекційного імунодефіциту, спричиняють неадекватність і неповноцінність імунної відповіді на вірусні антигени. Тому в клітинній ланці імунітету імунодефіцит в першу чергу складається за рахунок зменшення Т-лімфоцитів-хелперів і NK-клітин, а значить і порушенням продукції цитокінів, що виробляються Th1 і Th2 типів як під час рецидивів так і під час ремісії. Нашими дослідженнями встановлено наявність різних типів змін в імунній системі як під час рецидиву так і під час ремісії герпесу. На основі клініко-імунологічних досліджень розроблені комплексні схеми етіопатогенетичного лікування з використанням препаратів групи Ербісолу. В результаті індивідуального підбору терапії кожному хворому, вони давали високу ефективність лікування, перш за все вирівнюючи баланс між клітинами Th1 і Th2 типів і регулюючи продукцію цитокінів – IFN-γ, TNF-α та IL-4, IL-10.
Таким чином, імунна відповідь, що відбувалась під час рецидиву по гуморальному типу з високою продукцією IL-4 і IL-10, переключалась на клітинний тип відповіді і збільшувалась кількість клітин Th1 типу і рівень IFN-γ, TNF-α. Такий вплив препаратів групи Ербісолу на ланки імунопатогенезу давав скорочення тривалості рецидиву і подовження періоду ремісії. Тобто стимулюючий ефект препаратів Ербісолу на продукцію IFN-γ пов’язаний із раннім збільшенням синтезу цього цитокіну у хворих під час рецидиву герпесу в 3 рази під дією Ербісолу і в 4 рази – під дією Ербісолу-Ультрафарм, що дає можливість швидко пригнітити рецидив. Препарати Ербісол і Ербісол-Ультрафарм зменшують кількість IL-4 і IL-10 в крові хворих в 1,2 і 1,3 рази відповідно, що подовжує період ремісії.
На основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників нами був розроблений алгоритм ведення хворого на РПГ та терміни диспансерного спостереження індивідуально для кожного пацієнта: при значенні індексу ІПТР від 3,1 до 4,0 і більше – частота рецидивів наростає, ремісія триває близько 3-х місяців; від 2,1 до 3,0 балів ремісія триває 6 місяців; від 0,5 до 2,0 – ремісія триває близько року.
Залежно від анамнезу і клінічних даних (частота, тривалість рецидиву, суб’єктивних і об’єктивних симптомів) визначали обсяг лабораторного обстеження. При імунологічному дослідженні проводили моніторинг імунологічних показників, а саме співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій CD4+/CD8+, цитокінів IFN-γ, TNF-α та IL-4, IL-10, за значеннями шкал яких визначають відповідні індекси ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 і призначають етіопатогенетичне лікування для підтримання стійкої ремісії.
Значення індексів в 1 групі, в якій проводилося лікування тільки етіотропним препаратом Ацикловір за схемою свідчить про наближення рецидиву у цих хворих. В першу чергу звертає на себе увагу високе значення індексу ІЕПТTh2 . Це означає, що імунна відповідь іде по гуморальному типу і в сироватці крові переважає продукція супресорних цитокінів IL-4 і IL-10. Значення індексів ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 знаходиться у тих межах, де потрібне лікування тільки етіотропне і спрямоване на пригнічення кожного конкретного рецидиву. Він виникає 3-4 рази на рік, тобто період ремісії буде коротким. Але потрібно відмітити, що в даній групі не спостерігались тенденції до зростання частоти рецидивів.
У 2 групі після проведеного лікування досягали стійкої ремісії протягом 6 місяців. Після цього відомі показники імунограми змінювались, клітинний тип імунної відповіді переключався на гуморальний, що свідчило про наближення рецидиву. Якщо через 6 місяців індекси ІТТм , ІЕПТTh1 , ІЕПТTh2 мали значення 1,9±0,1, 1,8±0,2, 0,7±0,1 відповідно, то лікування призначали тільки імуномодулювальним препаратом Ербісол. Він є індуктором ендогенного IFN-γ, що давало можливість подовжити ремісію до 1 року.
У 3 групі після проведеного лікування стійкої ремісії досягали від 9 місяців до 1 року. Збільшення показників супресорних цитокінів IL-4 і IL-10 свідчить про наближення рецидиву. Тому так важливо вчасно призначати імунокорегувальний препарат з γ-інтерфероніндукувальними властивостями в стадії ремісії, при незначних змінах балансу Th1/Th2, щоб запобігти виникненню наступного рецидиву. Таким чином не має потреби призначати етіотропні препарати, що зменшує медикаментозне навантаження на організм і запобігає виникненню ускладнень. Показники індексів ІТТ, ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 через 1 рік в цій групі були на рівні 2,1±0,1, 2,3±0,2 і 3,8±0,5 відповідно. Це свідчить про наближення рецидиву і потребує підтримувального лікування при ремісії імунотропним препаратом Ербісол-Ультрафарм з вираженими γ-інтерфероніндукувальними властивостями за розробленою схемою («Спосіб лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки порожнини рота і губ», патент №30854 від 11.03.08).
Отже, враховуючи імунопатогенез розвитку захворювання та індивідуальні особливості порушень імунної відповіді під час рецидиву та ремісії, розроблені індекси дають можливість диференційованого вибору методу терапії в кожному конкретному випадку, що підвищує клінічну ефективність лікування хворих на РПГ, дає можливість спрогнозувати тривалість ремісії, а відповідно розробити схеми диспансерного спостереження на основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача сучасної стоматології – підвищення ефективності лікування рецидивної герпетичної інфекції слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб молодого віку на основі вивчення у них показників загального та місцевого імунітету, обґрунтування й розробки патогенетично-спрямованої терапії та профілактики.
1. Особливостями клінічного перебігу РПГ у осіб молодого віку є значна вираженість загальних симптомів захворювання (больового, інтоксикації, астено-невротичного); залучення до патологічного процесу кількох ділянок слизової рота та губ (71,43%); поява нових елементів ураження у ході рецидиву з формуванням згрупованих чи багатокамерних пухирців із серозним та серозно-геморагічним вмістом, ерозій із поліциклічними обрисами та невідповідність клінічних проявів (у 68,6% хворих) стану системного імунітету, а відтак за клінічними проявами не можна встановити тяжкість перебігу рецидивного герпесу чи визначити необхідну лікувальну тактику.
2. Під час рецидиву захворювання на РПГ спостерігаються зміни в усіх ланках системного імунітету: зменшення в периферійній крові CD4+лімфоцитів у 1,7 рази, NK-клітин у 1,8 рази, та збільшення CD8+лімфоцитів в 1,3 рази, CD19+лімфоцитів у 1,6 рази; зниження sIgА у 2 рази та лізоциму у 1,4 рази. Для ремісії захворювання характерне підвищення кількості CD4+лімфоцитів у 1,4 рази, NK-клітин в 1,6 рази, та зниження кількості CD8+лімфоцитів у 1,2 рази, CD19+лімфоцитів у 0,9 рази, збільшення показників sIgА в 1,9 рази та лізоциму в 1,3 рази порівняно з контрольною групою.
3. Рецидив простого
8-09-2015, 22:38