Аналіз імунограм у вагітних з прееклампсією показав (таблиця 1) зниження лімфоцитів (на 23,37% та 28,81%), СD3+ (на 19,67% та 57,85%),CD4+ (на 52,95% та 31,38%), CD8+ (на 60,86% та 39,1%) (р<0,05). ІРІ підвищувався (на 17,92% та 11,30%),CD16+ був підвищений у жінок з важкою прееклампсією (на 48,88%) (р<0,05). Після розродження зберігається пригнічення клітинної ланки імунітету (СD3+ , CD4+ , CD8+ ) та підвищення CD16+ та CD22+ у породілей з важкою прееклампсією (р<0,05). Суттєвих змін в гуморальній ланці імунітету у вагітних та породілей не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, у вагітних та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітин-ного імунітету. У породілей з важкою прееклампсією в порівнянні з вагітними прогресує явище автоімунної агресії з підвищенням абсолютних показників СD3+ , CD4+ , CD8+ , CD16+ (р<0,05).
Таблиця 1
Показники клітинного та гуморального імунітетів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (M±m)
| Показники імунограми, х109 /л | Прееклампсія середньої важкості (1 гр., n=13) |
Прееклампсія важка (2 гр., n=20) |
Контрольна група (к. гр., n=23) |
р |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Лейкоцити | 9,75±0,56 | 9,98±0,63 | 8,35±0,45 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| Лімфоцити | 1,41±0,08 | 1,31±0,05 | 1,84±0,04 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| СD3+ | 0,82±0,05 | 0,43±0,03 | 1,02±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+ | 0,24±0,04 | 0,35±0,02 | 0,51±0,01 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD8+ | 0,18±0,03 | 0,28±0,04 | 0,46±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+ /CD8+ | 1,34±0,06 | 1,24±0,03 | 1,1±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD16+ | 0,18±0,05 | 0,32±0,02 | 0,17±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD22+ | 0,12±0,04 | 0,15±0,01 | 0,15±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| CD22+ , % | 8,51±1,41 | 11,45±0,91 | 8,15±0,74 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА, г/л | 1,59±0,09 | 1,3±0,07 | 1,48±0,05 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgM, г/л | 1,4±0,05 | 1,35±0,07 | 1,47±0,09 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ІgG, г/л | 11,13±0,45 | 11,11±0,36 | 11,37±0,15 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgА+ІgM+ІgG/ CD22+ | 1,65±0,15 | 1,2±0,11 | 1,57±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА/ CD22+ | 0,18±0,04 | 0,11±0,03 | 0,18±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgМ/ CD22+ | 0,16±0,05 | 0,11±0,03 | 0,18±0,02 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgG/ CD22+ | 1,3±0,03 | 0,97±0,02 | 1,39±0,01 | 1-к > 0,05 |
Аналіз рівнів прозапальних цитокінів у вагітних з прееклампсією показав, що ІЛ-1в зростав на 72,4% та 84,5%, ІЛ-2 на 64,1% та 77,5%, ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%, ФНП-б – на 71,6% та 82,2%. Протизапальний інтерлейкін – ІЛ-4 зростав при важкій прееклампсії на 15,3% (р<0,05) (таблиця 2).
Таблиця 2
Рівень інтерлейкінів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (М±m)
| Цитокіни (пг/мл) | Групи жінок | |||||
Контрольна 1-а (n=10) |
Прееклампсія середнього ст. 2-а (n=10) |
р1-2 | Важка прееклампсія 3-я (n=21) | р1-3 | р2-3 | |
| ІЛ-1в | 37,7±1,76 | 136,8±2,2 | <0,05 | 242,5±2,91 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2 | 23,5±1,37 | 65,4±1,73 | <0,05 | 104,3±2,4 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-6 | 18,3±1,92 | 156,2±2,8 | <0,05 | 210,3±2,6 | <0,05 | <0,05 |
| ФНП-б | 24,3±1,65 | 85,5±1,6 | <0,05 | 136,2±1,94 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-4 | 38,4±2,1 | 36,6±2,3 | >0,05 | 45,3±1,41 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2/ІЛ-4 | 0,61 | 1,78 | 2,30 | |||
| ФНП-б/ІЛ-4 | 0,63 | 2,33 | 3,0 | |||
У породілей з прееклампсією спостерігається зниження ІЛ-1в на 29,2% та 58,2%, ІЛ-2 – на 50,6% та 63,2%, ІЛ-6 – на 34,2% та 49,5%, ФНП-б – на 52,6% т а66,9%, ІЛ-4 – на 19,1% та 28,1% (р<0,05).
Сумарний аналіз достовірних кореляційних зв’язків клітинного (70 коефіцієнтів кореляції) та гуморального (30 коефіцієнтів кореляції) імунітетів з інтерлейкінами показав, що у здорових вагітних та породілей спостерігається кореляційна рівновага між показниками імунної системи та інтерлейкінами в клітинній та гуморальній ланках. У вагітних з важкою прееклампсією переважає кореляційний зв’язок в клітинній ланці. Після кесаревого розтину спостерігається зниження клітинної імунної агресії. Виражена запальна реакція цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету у вагітних з важкою прееклампсією пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу, де існує загроза полісистемної недостатності.
Гістологічне дослідження стінки нижнього сегмента матки у жінок з прееклампсією показа-ло порушення мікроциркуляції з пошкодженням внутрішньої та позасудинної її ланок. В просвіті судин – фібринні тромби, фіброз та вогнищевий некроз середнього та зовнішнього шарів стінок. В міометрії спостерігається міжм’язовий набряк, периваскулярні крововиливи, в міоцитах – явища альтерації. Виявлені морфологічні зміни при середній та важкій прееклампсії подібні, відрізня-ються лише за ступенем виразності.
Ультраструктура міометрія: спостерігаються деструктивно змінені міоцити з глибокими інвагінаціями ядер, просвітленням каріоплазми, гіпертрофованими ядерцями, пошкодженням органел, зміни в саркоплазмі у вигляді гомогенізації міофібрил, деструкція мітохондрій. Відмічається значний міжм’язовий набряк, руйнування структур сполучної тканини колагенових волокон. У гемокапілярах спостерігається звуження просвіту за рахунок набряку, вакуолізації цитоплазми ендотеліоцитів, нерівномірного потовщення мембрани. В ендотеліоцитах спостерігається деструкція органел, збільшення цитоплазми, ядра з інвагінацією каріолеми. Відмічається пошкодження колагенових волокон, фібробластів з деструктивними змінами в ядрі та цитоплазмі. На межі периметрія та міометрія спостерігаються фібробласти, ядра яких із інвагінаціями каріолеми; цитоплазма із численними вакуолями, лізосомами.
Таким чином, в міометрії з прееклампсією спостерігаються дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах, так і в елементах сполучної тканини, що є наслідком порушення трофіки, яка пов’язана із судинними розладами. Порушується структура колагенового матрикса,
внаслідок чого зменшується величина гідростатичного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору.
Стан фетоплацентарного комплексу в залежності від ступеня важкості прееклампсії вивчався за даними КТГ, де оцінка знижувалась на 24,3% та 34,4% (р<0,05). Біофізичний профіль в межах 5-4 балів склав 11,1% та 32,8%, що вказує на прогресуючий дистрес плода (р<0,05). Аналіз показників доплерометрії показав, що у вагітних з прееклампсією ІР артерії пуповини зростав відповідно на 23,37% та 28,32% (р<0,05), ПІ зростав на 23,5% та 25,2%, С/Д – на 23,02% та 23,63% (р<0,05). В середній мозковій артерії навпаки, ІР знижувався на 30,96% та 26,2%, ПІ – на 19,05% та 23,23%, С/Д – на 10,43% та 7,66% (р<0,05), ЦПВ – на 46,48% та 45,08%,(р<0,05)
Результати ультразвукової плацентографії показали, що у жінок з важкою прееклампсією третій ступінь зрілості плаценти спостерігався в 80,0% випадків при терміні вагітності 34,2±1,8 тижня.
Аналіз патогістологічних даних послідів показав, що при прееклампсії спостерігались незрілі проміжні ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір (88,8% та 89,0%), звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхімі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05).
Таким чином, виявлено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті в залежності від ступеня важкості прееклампсії.
Для визначення особливостей гомеостазу та гемостазу у жінок з прееклампсією в роботі використано розроблений в клініці спосіб кесаревого розтину. Суть способу включає інтерспінальну лапаротомію; розтин матки при сформованій або згладженій шийці виконують на рівні верхнього краю міхурової складки, а при відкритій шийці матки – на рівні контракційного кільця, так, щоб кути розрізу на матці знаходились на відстані 3-4 см від проекції круглих матко-вих зв’язок (практично безсудинна зона). Після вилучення плода матку зашивають безперервним однорядним кушнірським швом, з перитонізацією міхурово-матковою складкою, однією ниткою (вікріл).
Відновлення передньої черевної стінки проводиться пошарово безперервним швом (вікріл, капрофіл). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. Час оперативного втручан-ня складає 25±2,0 хв., крововтрата 220±10,0 – 320±25,0 мл.
Проведені дослідження показали, що у вагітних з прееклампсією середнього та важкого ступеня показники червоної крові та ОЦК знаходились на рівні контрольної групи (р>0,05).
Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією (на 5-6 добу) показники гемоглобіну знижувались на 13,9% та 18,6%, еритроцити – на 10,3% та 10,3%, ОЦЕ – на 9,5% та 15,8% (р<0,05). Показники ОЦК, ОЦП, гематокриту у породілей з прееклампсією середньої важкості залишались без змін (р>0,05). При важкій прееклампсії ОЦК знизилось на 13,0%, ОЦП – на 11,4%, гематокрит – на 14,0% (р<0,05). При середній післяопераційній крововтраті відповідно 276,47±9,8 мл та 281,78±23,5 мл (р>0,05).
Таким чином, у породілей з важкою прееклампсією спостерігається анемія та гіповолемія, яка потребує корекції.
Аналіз системи гемостазу у вагітних з прееклампсією показав, що рівень тромбоцитів знижувався на 16,5% та 22,16% (р<0,05). Фібриноген В був позитивний частіше в 5,75 та 4,29 рази, етаноловий тест в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищувався на 18,9% та 30,16% (р<0,05), АЧТЧ скоротився на 17,4% та 30,7% (р<0,05). Після розродження (5-7 доба) спостерігалась нормалізація системи гемостазу, особливо у породілей з важкою прееклампсією (час згортання крові знизився на 71,0%, АЧТЧ подовжувався на 26,1% – до 35,5±0,55 сек) (р<0,05).
Таким чином, у породілей з прееклампсією після розродження протягом 5-7 діб спостерігається регрес ДВЗ-синдрому з нормалізацією гемостазу. Досліджувалась система гемостазу після кесаревого розтину через 2-3 години після переливання свіжої замороженої плазми (250-500 мл) у 60 випадках, рефортану (500 мл) у 42 та гелофузину (500 мл) у 25 породілей з прееклампсією. При використанні рефортану (по відношенню до плазми) рівень тромбоцитів знизився на 13,5%, позитивний фібриноген В зустрічався частіше в 1,45 раза, а етаноловий тест в 1,51 раза частіше. Час згортання крові знизився на 27,3%, АЧТЧ подовжився на 22,0% (р<0,05). У жінок 3-ї групи (з гелофузином) активації системи згортання крові не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, використання розчинів ГЕК для лікування прееклампсії на фоні хронічного ДВЗ-синдрому та явищами ендотеліозу обгрунтовано до розродження. Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією, де спостерігаються ознаки коагулопатії, більш ефективним є викорис-тання гелофузину, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Таким чином, використання сучасної технології кесаревого розтину, превінтивна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При появі коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання – визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.
1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).
2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (СD3+ знижувались на 19,67% та 57,85%; СD4+ на 52,96% та 31,38%; СD8+ на 60,8% та 39,1%; СD16+ підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 – на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%; ФНП-б – на 71,6% та 82,2%), яке обумовлене автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.
3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.
4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті – незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%), звуження міжворсинчатого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни об’єктивно відображають показники КТГ – які знижуються на 24,3% та 34,4%; дані біофізичного профілю – прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР,ПІ,С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії(третя ступінь зрілості плаценти – 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).
5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В виявляється частіше – в 5,75 та 4,29 рази; позитивний етаноловий тест зустрічається частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів – на 10,0%, ОЦК – на 13,0%, ОЦЕ – на 15,8%, ОЦП – на 11,4%, гематокриту – на 14,0%). Використання рефортану у вагітних з прееклампсією посилює гемодилюцію з віднов-ленням мікроциркуляції, у породілей при появі коагулопатії (час згортання крові > 7 хв, АЧТЧ > 42-45 сек) протипоказано. При патологічній крововтраті плазмозамінником вибору є гелофузин, який не пригнічує згортання крові, адекватно відновлює ОЦК.
6. Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією, розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину, дають можливість сут-тєво знизити патологічну крововтрату і є резервом зниження материнських втрат.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Розродження жінок з прееклампсією за показаннями з боку матері та плода проводиться раціональним способом кесаревого розтину (патенти 36075А; 43612А; 50317А П.П. Григоренко та співавт., 2001, 2002, 2003). У вагітних з важкою прееклампсією та ознаками порушення мозкового кровообігу доопераційна підготовка проводиться на протязі 2-3 годин з подальшим оперативним розродженням.
Інтраопераційна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з важкою прееклампсією включає: 1.Свіжу заморожену плазму 250-500 мл. 2. Рефортан 500 мл (до 20 мл/кг маси на добу). 3. Контри-кал 30-50 тис. 4. Етамзилат (діцинон 12,5% 2,0) 16-20 мл.
Після кесаревого розтину:1. Лікарський нагляд протягом 2-4 годин (контроль гемодина-міки, діурезу, стану матки) з подальшим інтенсивним спостереженням на протязі 1-2 діб. 2.Дозо-ване введення окситоцину 1,0 (5 од) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (16-18 крап/ хв). 3. При ознаках гіпотонії матки підвищення дози утеротоніків (окситоцин 4-5 мл (20-25 од)) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрія до 30 крап/хв. 4. Зовнішній масаж матки. 5. Внут-рішнє вагінальне дослідження (при наявності згортків у порожнині матки – пальцеве або істру-ментальне видалення, ватномарлевий тампон з ефіром в порожнину матки (по типу кюретажа), потім в заднє склепіння. Якщо протягом 40-50 хвилин від консервативних заходів немає ефекту (крововтрата в межах 1200-1500 мл), проводиться релапаротомія під контролем проби Лі-Уайта. Якщо кров згортається, достатньо провести суправагінальну ампутацію матки без придатків з дренуванням черевної порожнини (задній дугласів простір), а якщо кров не згортається – просту екстирпацію матки без придатків незалежно від крововтрати.
При ознаках ДВЗ-синдрому – кровотечі з параметріїв, яка не зупиняється при використанні гемостатичної губки, проводиться перев’язка внутрішніх клубових артерій з подальшим дренуван-ням черевної порожнини для контролю гемостазу. Оперативне втручання контролюється показ-никами гемостазу (час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, тромбоцитів, АЧТЧ та ін.). Лікування ДВЗ-синдрому включає: 1. Свіжу заморожену плазму 1000-3000 мл (10-20 мл/кг маси, загальний білок крові не нижче 50 г/л). 2. Кріопреципітат 4-6 доз (фактори І, VII, VIII, VIII-фВ (Віллебранда), ХІІІ та фібронектин). 3. Сандостатин (аналог гормону соматостатину) блокує синтез серотоніну та панкреатичних протеаз, стимулює судиннотромбо-цитарний гемостаз (1 мл – 50-100 мкг синтетичного октапептиду). На 200 мл 0,9% хлориду натрію 2 мл сандостатину внутрішньовенно, повторити через 6-8 годин при порушенні згортання крові. 4. Гелофузин 20-150 мл/кг маси на добу (рефортан при масивних крововтратах протипоказаний). 5. Етамзилат – 20 мл внутрішньовенно, повторне введення через 4-6 годин (підсилює адгезивність та агрегацію тромбоцитів). 6. Контрикал 100 тис/год під контролем проби Лі-Уайта (добова доза до 2 г). 7. Ново-Севен (рекомбінантний людський VII фактор (конвертин) – 120 КМО/флакон, 2,4 мг+3,4 мл води для ін’єкцій, внутрішньовенно за 2-5 хвилини, кожних 2 години до згорання крові (проба Лі-Уайта та АЧТЧ). 8. Гемотрансфузія (еритроцитарна маса 0-3 доби заготовки), відмиті еритроцити при дефіциті ОЦК 30,0-35,0% (крововтрата >1500 мл, Нв <70 г/л). 9. ПАМБА (параамінометил бензойна кислота 5 мл – 50 мг), інгібітор фібринолізу, внутрішньовенно 10 мл (100 мг). Повторне введення через 2-3 години під контролем проби Лі-Уайта. 10. Тромбо-концентрат – тромбоцити в крові 100-50х109 /л. Цільна кров при IV ст. геморагічного шоку (повне незгортання крові) посилює поліорганну недостатність за рахунок гемолізу еритроцитів за межами судинного русла. Компонентна гемотрансфузія повинна складати в співвідношенні плазми до еритроцитів 3:1 (В.И. Воробьев и соавт., 2000; А.Д. Макацария и соавт., 2002).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Богачов Е.І., Григоренко А.П. Особливості гомеостазу у жінок з прееклампсією при опера-тивному розродженні // BiomedicalandBiosocialAntropology. – 2004. – № 3. – С.12-14 (авто-ром проведено збір матеріалу, узагальнення результатів).
2. Григоренко П.П., Богачов Е.І. Ефективність плазмозамінників при відновленні крововтрати у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Вісник наукових досліджень. – 2005. – № 1. – С.67-68 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів).
3. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Вплив прееклампсії у вагітних жінок на стан внутрішньоутробного плода // Вісник Вінницького національного університету ім.
М.І. Пирогова. – 2005. – № 2 (9). – С.246-249 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів, підготовка до друку).
4. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Стан імунної системи у вагітних та породілей з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 1. – С.79-82 (автором проведено забір матеріалу, статистична оброб-ка даних, узагальнення).
5. Богачов Е.І., Григоренко П.П., Григоренко А.П. Клініко-діагностичне значення інтерлейкінів у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2006. – № 2 (6). – С.48-51 (автором проведено аналіз літератури, підбір хворих, статистична обробка даних, підготовка до друку).
6. Богачов Е.І. Особливості гістологічної структури міометрія у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим
8-09-2015, 22:53