Клінічну оцінку здійсненного ортопедичного відновлення коронкової частини зубів у пацієнтів проводили згідно з критеріями, які застосовують в ортопедичній стоматології (А.Н.Ряховский, 2002), та рекомендаціями В.А.Кльоміна з співавторами (2004). В комплекс оціночних критеріїв входили: „зміна анатомічної форми коронки відновленого зуба”, „відповідність і зміна кольору протеза”, „вплив на ясенний край”, „наявність осередків деструкції в періодонті”, „поява рухливості зубів”, „розцементування протезів”, „переломи кореня”. Окрім того, візуально-інструментально виявляли вплив конструкції на ясенний край, наявність пародонтальних карманів та запалення, ступінь рухливості зубів. Витривалість періодонту зубів, відновлених штифтовими конструкціями, визначали методом гнатодинамометрії (Н.Г.Аболмасов и др., 2003) за допомогою приладу „Визир Е-1000”. Для проведення гнатодинамометрії щодо коренів у термін до фіксації штифтової конструкції користувалися методикою А.Г.Патоки (1985), яка дозволяє визначити показники витривалості періодонту коренів. Результати ортопедичного лікування оцінювали безпосередньо після відновлення, потім в найближчі (через 1 місяць) та віддаленні (через 12 місяців) терміни.
Статистичну обробку отриманих експериментальних і клінічних результатів проводили із застосуванням методів варіаційної статистики та розрахунками середніх величин, коефіцієнтів кореляції і оцінкою їх вірогідності. Проведення розрахунків здійснювали із застосуванням програм Microsoft Exсel 2003.
Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження встановлено, що з 563 обстежених мешканців м. Стаханова Луганської області у 252 (44,8 % від загальної кількості обстежених) виявлено наявність зубів з повним дефектом коронкової частини, загалом 593 зуби. Але тільки 412 зубів (69,5 % від загальної кількості) за візуально-інструментальним дослідженням були прийнятні для ортопедичного лікування. Частіше повний дефект коронкової частини зустрічається на верхній щелепі – 255 (62,0 % ) проти 157 (38,0 % ) на нижній щелепі. Найбільш питому вагу серед зруйнованих зубів складають премоляри верхньої щелепи – 158 (26,6 % ) та моляри нижньої щелепи – 129 (21,8 % ). До того ж, ці групи зубів мають найбільшу кількість під’ясенних каріозних уражень: на верхній щелепі – 66 (36,4 % ) премолярів та 24 (13,3 % ) моляри, на нижній – 27 (11,8 % ) і 58 (25,4 % ), відповідно. Слід зауважити, що у осіб старших вікових груп, починаючи з 50 років, кількість зубів з повним дефектом коронкової частини є значно меншою, ніж у осіб віком від 30 до 49 років. Саме у осіб вікової групи 40-49 років була виявлена найбільша кількість зубів, які підлягають відновленню за допомогою штифтових конструкцій, – 149 (36,2 % від загальної кількості). Виявлений рівень розповсюдженості повної втрати коронки зубів зумовлює високу потребу населення в ортопедичному лікуванні з застосуванням штифтових конструкцій, що тісно пов’язано з певним навантаженням лікарів-ортопедів та зубних техніків. За такої розповсюдженості на 1000 мешканців припадає 666,5 відвідувань, потреба ж в обсязі ортопедичної допомоги складає 833,3 УОП.
Проведений нами аналіз якості ортопедичного лікування із застосуванням штифтових конструкцій у стоматологічних установах м. Стаханова Луганської області за останні 5 років показав, що серед відновлених штифтовими конструкціями 218 зубів переважають протези із використанням стандартних штифтів – 136 (62,3 % ), з застосуванням відлитих штифтів було виготовлено 82 (37,7 % ) протези. Серед стандартних штифтів більшість склали активні штифти – 95 (69,6 % ). Найчастіше використовували корені верхніх (40 штифтових зубів – 18,0 % від загальної кількості) і нижніх (35 конструкцій – 16,0 % ) іклів, далі йшли нижні премоляри, їх було 37 (17,0 % ), потім верхні премоляри, яких відновили 33 (15,0 % ), дещо менше було верхніх різців –31 штифтова конструкція (14,0 % ).
Найбільша клінічна ефективність була виявлена при протезуванні поодинокими коронками, причому ефективність коронок при відновленні зубів верхньої щелепи на 5,0 % перевищує ефективність цього різновиду протезів для зубів нижньої щелепи. При протезуванні мостоподібними протезами найбільш висока клінічна ефективність (59,8 % ) спостерігається при протезуванні фронтальних зубів із застосуванням медіальної і серединної опори мостоподібного протезу нижньої щелепи.
Аналіз ефективності протезування з точки зору підходу до вибору стандартної або індивідуально відлитої внутрішньокореневої частини штифтової конструкції показав, що протези з використанням індивідуального литва на 25 % ефективніші при ортопедичному лікуванні зруйнованих зубів верхньої щелепи, а використання стандартних штифтових систем сприяє більш ефективному протезуванню повного дефекту коронки зуба на нижній щелепі.
На основі проведеного аналізу вдалося встановити, що клінічна ефективність протезування штифтовими конструкціями складає лише 45,5 % (46,5 % у чоловіків і 43,6 % у жінок).
Серед виявлених причин низького рівня ефективності протезування найчастішою є невідповідність довжини внутрішньокореневої частини штифтової конструкції вимогам, згідно з якими вона повинна складати від 1 /2 до 2 /3 загальної довжини кореня. Так, довжина внутрішньокореневої частини до 2 /3 довжини кореня виявлена у 31 (24,4 % ) штифтових конструкцій, за допомогою яких відновлювали однокореневі зуби, і тільки у 4 (4,5 % ) випадках при протезуванні багатокореневих зубів. Довжина штифта до 1 /2 кореня зареєстрована в 74 (58,3 % ) випадках при протезуванні однокореневих зубів і в 36 (39,5 % ) – багатокореневих зубів. Показник довжини внутрішньокореневої частини протезу до 1 /3 був виявлений в 22 (17,3 % ) випадках в однокореневих і в 51 (56,0 % ) випадку – в багатокореневих зубах.
Серед інших причин невідповідності протезів клінічним вимогам слід зазначити неякісну підготовку кореневих каналів. Високу якість ендодонтичного лікування коренів зубів з обтурацією кореневих каналів виявлено лише у 46,5 % зубів, відновлених штифтовими конструкціями. В той же час у 14,8 % від загальної кількості фронтальних зубів реєстрували неповну обтурацію кореневого каналу, а в боковій групі зубів неякісне пломбування каналів виявлено в 38,8 % випадків.
На основі проведеного дослідження ми прийшли до висновку, що основні причини низької ефективності протезування знаходяться в площині підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями та забезпечення оптимального співвідношення довжини кореня і внутрішньокореневої частини штифтової конструкції. Підійти до вирішення цих проблем можливо, з нашої точки зору, досліджуючи фізико-механічний стан кореневого дентину та динаміку його параметрів у ході підготовки ложа для згаданої внутрішньокореневої частини.
Експериментальні дослідження мікротвердості кореневого дентину інтактних зубів показали, що показники її в пришийковій третині кореня дещо вищі, ніж в середній третині кореня, але різниця є невірогідною (р>0,05). В пришийковій ділянці за зонами мікротвердість була такою: в периканальній зоні 598,0+ 13,0 кгс/мм2 , в проміжній – 654,0+ 16,0 кгс/мм2 , в середній зоні – 886,0+ 12,0 кгс/мм2 . У середній третині кореня мікротвердість складала в периканальній зоні 578,0+ 14,0 кгс/мм2 , в проміжній – 640,0+ 12,0 кгс/мм2 , в середній – 867,0+ 17,0 кгс/мм2 . При цьому показники мікротвердості у зонах вірогідно (р<0,05) відрізняються один від одного незалежно від третини, яку досліджували. В обох ділянках найвищі показники мікротвердості припадають на середню зону. В зубах, які ендодонтично лікували, мікротвердість виявлялася нижчою, ніж у інтактних зубах, які були видалені за ортодонтичними показаннями і ніколи не підлягали лікуванню. Виявлена динаміка показників мікротвердості кореневого дентину в залежності від термінів ендодонтичного лікування: мікротвердість поступово знижується і у пришийковій, і у середній третині кореня з збільшенням часу, який пройшов від моменту ендодонтичного лікування зубів. При цьому вірогідні (р<0,05) відмінності у показниках мікротвердості кожної з зон відповідної третини кореня зубів після ендодонтичного лікування та інтактних зубів з’являються у термін, який перевищує 1 рік. Переконливо ця тенденція проявляється у динаміці показників середньої зони: мікротвердість дентину зубів, яку вивчали через 1–7 діб після ендодонтичного лікування, у пришийковій третині складала 860,0+ 18,0 кгс/мм2 , за терміну 1–6 місяців – 826,0+ 17,0 кгс/мм2 , за терміну більше року – 661,0+ 18,0 кгс/мм2 ; у середній третині – 832,0+ 20,0 кгс/мм2 , 794,0+ 19,0 кгс/мм2 , 613,0+ 14,0 кгс/мм2 , відповідно.Дослідження показали, що проведення препарування каналу ручними файлами або вібраційною звуковою системою суттєво не впливає на показники мікротвердості дентину кореня. Так, мікротвердість в середній зоні середньої третини за ручної обробки складає 852,0+ 17,0 кгс/мм2, за використання вібраційної звукової системи „Sonic Air 1500” (EMS, Швейцарія) – 847,0+ 15,0 кгс/мм2 , різниця є невірогідною (р>0,05).
Враховуючи обставину, що контроль мікротвердості дентину під час підготовки кореня зуба до протезування здійснити неможливо, ми провели дослідження електричного опору кореневого дентину, який можна вимірювати в процесі препарування каналу під час його підготовки до протезування і який, можливо, пов’язаний з міцністними параметрами дентину кореня.
В результаті вимірювання електроопору кореневого дентину інтактних зубів встановлено, що різні ділянки кореня мають різні показники електроопору. Найбільше значення електроопору було виявлено в середній зоні пришийкової третини кореневого дентину: 242,0+ 1,8 кОм проти 178,0+ 2,3 кОм в проміжній зоні і 132,0+ 3,8 кОм в периканальній (різниця між усіма показниками вірогідна, р<0,05). В середній третині кореня була зареєстрована така ж сама тенденція – 238,0+ 1,9 кОм, 176,0+ 2,3 кОм і 128,0+ 2,7 кОм, відповідно (р<0,05). Електроопір кореневого дентину зубів, які ендодонтично лікували, був нижчим, ніж у зубах, які ніколи не підлягали ендодонтичному лікуванню. Кореневий дентин зубів з терміном ендодонтичного лікування від 1 до 7 діб мав показники електроопору у середній зоні пришийкової ділянки 221,0+ 2,1 кОм, у термін від 1 місяцю до півроку – 203,0+ 2,4 кОм, у термін більше року – 185,0+ 3,8 кОм; ці ж самі показники у середній зоні середньої третини кореня складали 204,0+ 3,2 кОм, 175,0+ 3,1 кОм, 145,0+ 3,6 кОм відповідно. Виявлена вірогідність (р<0,05) відмінності між показниками електроопору в залежності від термінів ендодонтичного втручання. Слід зазначити, що показники також вірогідно (р<0,05) відрізняються за зонами тієї ділянки кореневого дентину, яку досліджували. При препаруванні ручними інструментами або застосуванні вібраційної звукової системи вірогідної відмінності у показниках електроопору дентину у відповідних зонах пришийкової або середньої третини кореня виявлено не було (р>0,05).
Визначення зв’язку і залежності між мікротвердістю та електроопором кореневого дентину проводили шляхом обчислення коефіцієнту кореляції та регресії. Порівняльний аналіз обох величин демонструє достатньо виражену тенденцію до підвищення значень механічних та електричних характеристик дентину у залежності від заглиблення у товщу дентинної стінки. Так, проведення вимірювання у більш віддалених від поверхні внутрішньої стінки кореневого каналу шарах дентину показує вірогідний (р<0,05) приріст мікротвердості та електроопору. Обробка результатів вимірів за допомогою методів варіаційної статистики виявила, що між показниками, що аналізуються, існує прямий тісний кореляційний зв’язок (r=0,84). У свою чергу, визначення залежності обох параметрів один від одного побудовою регресійної моделі засвідчило лінійну залежність показників, взятих до дослідження.
Отже, мікротвердість і електроопір кореневого дентину є взаємозалежними показниками і пов’язані з ендодонтичним лікуванням. Виявлені тенденції щодо зниження мікротвердості після ендодонтичного втручання та залежність динаміки цього показника від термінів лікування враховувалися в ході розробки заходів з диференційованих підходів до вибору стандартних та відлитих штифтових систем.
Дослідження електроопору кореневих пломбувальних матеріалів на стандартних моделях кореневих каналів дозволили встановити, що найнижчий рівень електроопору мала цинк-евгенолова паста – 56,0+ 2,7 кОм, найвищий був у ендометазону в поєднанні з гутаперчевими штифтами – 97,0+ 2,5 кОм, різниця між цими показниками є вірогідною (р<0,05), тобто електроопір матеріалів в 1,5–3,6 рази нижче, ніж електроопір кореневого дентину у середній зоні середньої третині, у якій найчастіше виникають перфорації стінки кореня, різниця між показниками є вірогідною (р<0,05).
Таким чином, проведені дослідження дають підстави стверджувати, що вимірювання електроопору дентину кореня при видаленні матеріалу із кореневого каналу у ході підготовки ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції дозволить контролювати напрям ендодонтичного інструменту за рахунок значної різниці між показниками електроопору дентину та кореневих пломбувальних матеріалів та запобігти перфорації стінки кореня.
Виходячи з цього, ми розробили спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції з постійним контролем електроопору під час проходження і розширення кореневого каналу (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.), який дозволяє контролювати видалення пломбувального матеріалу та відповідність напряму інструменту ходу каналу, за рахунок чого зменшити кількість рентгенологічних досліджень.
Проведені клінічні дослідження показали, що результати ортопедичного лікування хворих з відсутністю коронкової частини зуба, які оцінювали безпосередньо після протезування, в основній групі і групі співставлення не мали відмінностей між собою, що підкреслює ідентичність умов проведеного дослідження. Безпосередньо через місяць за критеріями „зміна анатомічної форми коронки відновленого зуба”, „відповідність і зміна кольору протеза”, „наявність осередків деструкції в періодонті” всі протези пацієнтів обох груп було оцінено позитивно. Подальші огляди через 12 місяців показали, що у віддалений термін спостереження за вищенаведеними критеріями вірогідних відмінностей між показниками ортопедичного відновлення у пацієнтів обох груп не було, сталість протезів була збережена.
За критерієм „вплив на ясенний край” через 1 місяць ускладнення у вигляді запалення ясенного краю були виявлені у 3,2+ 0,5 % випадків в основній групі і у 8,0+ 0,7 % випадків в групі співставлення, різниця є вірогідною (р<0,05). В результаті проведеного лікування через 12 місяців при огляді пацієнтів обох груп вірогідних відмінностей за цим критерієм не було, ознак запалення ясен у хворих не реєстрували.
Як відомо, однією з причин появи рухливості зубів з штифтовими конструкціями є функціональне перевантаження зубів. У пацієнтів, протезування яких здійснювали з використанням запропонованого нами способу підготовки кореня зуба, та у пацієнтів з традиційною підготовкою кореня зуба через 1 місяць спостереження рухливість зубів була зареєстрована в однаковій кількості випадків (по 2 випадки). Через 12 місяців при огляді пацієнтів групи співставлення було виявлено ще два випадки цього ускладнення, тобто цей показник дорівнював вже 8,0+ 0,7 % проти 3,2+ 0,5 % в основній групі (різниця є вірогідною, р<0,05).
Розцементування протезів ряд авторів (М.М.Рожко, В.П.Неспрядько, 2003; М.Д.Король, 2005; М.Уайз, 2005) відносить до найпоширеніших ускладнень в ортопедичному лікуванні. Розвиток його пов’язаний, здебільшого, з невідповідністю протезного ложа. За критерієм „розцементування протезу” в обох групах клінічного дослідження була виявлена очевидна тенденція. Через 1 місяць спостереження даний різновид ускладнення зареєстровано в 3,2+ 0,5 % випадків у основній і в 4,0+ 0,5 % випадків у групі співставлення. Через 12 місяців розцементування штифтових протезів виявлено ще у 3 пацієнтів з традиційною підготовкою кореня зуба, що складає загалом 10,0+ 0,9 % випадків проти 3,2+ 0,5 % у пацієнтів з підготовкою кореня зуба за розробленим нами способом (різниця є вірогідною, р<0,05).
За критерієм „перелом кореня зуба” через 1 місяць після ортопедичного лікування повного дефекту коронки зуба за різними способами підготовки кореня ускладнення зареєстрували в однаковій кількості випадків – по одному в обох групах пацієнтів. Через 12 місяців після відновлення коронки зуба ще у трьох пацієнтів групи співставлення було виявлено перелом кореня після здійсненого протезування, що складає загалом 8,0+ 0,7 % випадків проти 1,6+ 0,2 % в основній групі (р<0,05).
Можна сказати, що за традиційним способом підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями кількість ускладнень склала 26,0+ 1,2 % клінічних випадків проти 11,2+ 0,9 % у разі використання розробленого нами способу підготовки, що в 2,3 рази менше.
Таким чином, досягнута висока ефективність відновлення втраченої коронки зуба, яка дорівнює 88,8 % . Отриманий результат був підтверджений даними гнатодинамометричних досліджень, що характеризують витривалість періодонту. Якщо порівнювати гнатодинамометричні показники відновлених штифтовими конструкціями зубів відповідно до їх групової належності до та після протезування у пацієнтів основної групи та групи співставлення, то слід зазначити, що звертає на себе увагу вірогідна різниця між показниками, які стосуються верхніх центральних різців. У разі, коли умовно прийняти за 100 % витривалість періодонту кореня до відновлення зубів, після протезування витривалість періодонту різців, які були відновлені з застосуванням запропонованого нами способу підготовки кореня, майже на 8 % перевищувала цей показник зубів, кореневі канали яких підготували до кріплення внутрішньокореневої частини штифтової конструкції традиційним способом.
Отримані експериментальні та клінічні результати, які підтверджують високу ефективність запропонованого способу підготовки кореня до протезування штифтовими конструкціями, дозволяють рекомендувати його до клінічного застосування.
Таким чином, мету дослідження, яка полягає в підвищенні ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронки зуба, досягнуто шляхом застосування вдосконаленої підготовки кореня, що ґрунтується на постійному вимірі електроопору кореневого дентину під час ендодонтичної обробки в процесі формування ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронки зуба шляхом вдосконалення терапевтичної та ортопедичної підготовки кореня зуба до штифтової конструкції завдяки використанню постійного вимірювання електроопору кореневого дентину при формуванні ложа для штифта.
1. Розповсюдженість повної втрати коронкової частини зубів серед населення м. Стаханова Луганської області є високою і складає 44,8 % від загальної кількості обстежених, або 1053,3 зуба на 1000 мешканців. Але тільки 69,5% від загальної кількості зубів з повним дефектом коронкової частини підлягали ортопедичному лікуванню. З кожної тисячі населення 166,5 осіб потребують ортопедичного лікування штифтовими конструкціями, що відповідає обсягу 666,5 відвідувань з трудомісткістю 833,3 УОП та значно перевищує обсяг допомоги, що здійснюється.
2. Аналіз якості ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронкової частини зуба штифтовими конструкціями показав, що повна відповідність протезів клінічним вимогам складає лише 45,5 %
, при цьому переважно використовуються стандартні штифти (62,3 %
), дещо менше –індивідуально відлиті (37,7 %
). Основні причини низької ефективності відновлення зубів штифтовими конструкціями полягають у невідповідності довжини внутрішньокореневої частини штифта вимогам (17,3 %
8-09-2015, 23:21