Отже, проведений кореляційний аналіз у хворих на ГГВ та ХГВ продемонстрував наявність в основному помірної кореляційної залежності (rs=0,44, р<0,05) між рівнями регуляторних цитокінів і клініко-патогенетичними синдромами хвороби, що віддзеркалює багаточисельні взаємозв’язки між досліджуваними показниками і є проявом складного механізму імунопатогенетичного реагування організмупри НВV-інфекції.
Виявлені в динаміці хвороби зміни цитокінового синтезу у хворих на гострий та хронічний ГВ з встановленими генотипами HBV дозволили згрупувати прояви цитокінового дисбалансу і встановити різні типи імунологічного реагування організму на HBV-інфекцію. У ході аналізу отриманих результатів 36 хворих на ГГВ були виявлені чотири типи імунологічного реагування (рис.7, 8, 9): І – нормореактивний тип (вірогідне підвищення прозапальних та протизапальних цитокінів ), ІІ – дисоціативний (високі показники прозапальних цитокінів на фоні низьких значень регуляторного ІЛ-2 та протизапальних цитокінів ), ІІІ – гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів) та ІV – гіперреактивний (високі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різним ступенем тяжкості. Хворі із нормореактивним типом імунної відповіді з середньотяжким перебігом ГГВ складали 33,3%, із тяжким – 2,8%. Серед хворих із дисоціативним типом середньотяжкий перебіг спостерігався у 19,4%, тяжкий – у 11,1%. У 5,6% хворих із гіпореактивним типом реагування імунної відповіді перебіг ГГВ був середньотяжким, у 2,8% – тяжким. У хворих із гіперреактивним типом реагування середньотяжкий перебіг був у 11,1%, тяжкий – у 13,9%.
При вивченні синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих на ГГВ із нормореактивним типом імунної відповіді (рис.7) виявлялися розбіжності середніх показників цитокінів у досліджуваних групах порівняно з контрольними рівнями(р<0,05).
При нормореактивному типі імунного реагування у хворих на ГГВ спостерігалося вірогідне підвищення концентрацій (в середньому у 5,2–7,7 раза) всіх досліджуваних цитокінів відповідно до тяжкості перебігу у розпалі ГГВ із тенденцією до вірогідного зниження їх рівнів у періоді реконвалесценції хвороби (р<0,05). Слід також відмітити, що отримані результати досліджень відзначалися статистичною достовірністю у групах порівняння із різним ступенем тяжкості, окрім показників ІЛ-6.
У хворих на ГГВ із дисоціативним типом імунологічного реагування була встановлена низька продукція регуляторного ІЛ-2 та протизапальних ІЛ-4 і ІЛ-10, тоді як рівні прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6) підвищувалися пропорційно до ступеня тяжкості хвороби (рис.8). У періоді розпалу при порівнянні середніх показників ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6 у хворих із дисоціативним та нормореактивним типами імунного реагування статистичної різниці не відмічалося (р>0,05), але їх показники значно перевищували відповідні рівні контрольної групи (р<0,05).
Синтез ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10 у пацієнтів із дисоціативним типом імунної відповіді у періоді розпалу ГГВ (рис.8А) теж підвищувався, але порівняно з відповідними даними у хворих із нормореактивним типом реагування їх концентрація була досить низькою.Так, рівень ІЛ-2 у зазначений період у хворих з середньотяжким та з тяжким перебігом хвороби в середньому у 2,7 і 3,3 раза перевищував показники контрольної групи, в той час як у хворих із нормореактивним типом рівень ІЛ-2 перевищував такий у групі контролю у 7,7 і 8,9 раза відповідно (р<0,05).
Концентрація ІЛ-4 у пацієнтів із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ підвищувалася у 2,7 раза порівняно з групою контролю, тоді як у хворих із нормореактивним типом – у 5,3 раза. У хворих з тяжким перебігом у розпалі ГГВ середні показники ІЛ-4 у 3,3 раза були вищими за відповідні в контрольній групі, тоді як у хворих із нормореактивним типом – у 6,6 раза (р<0,05).
Подібною динамікою характеризувався інший протизапальний цитокін – ІЛ-10. Його рівень у хворих із дисоціативним типом з середньотяжким перебігом ГГВ перевищував контрольні показники у 3,5 раза, з тяжким перебігом – у 4 рази (р<0,05). Досить сказати, що у хворих із нормореактивним типом імунного реагування показники ІЛ-10 були значно вищими і в середньому у 5,7 і 7,4 раза перевищували контрольні рівні (р<0,05). У періоді реконвалесценції ГГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування динаміка прозапальних цитокінів була такою ж, як у хворих із нормореактивним типом, що підтверджувалося вірогідним зниженням показників досліджуваних цитокінів відносно періоду розпалу хвороби (рис.8В). Рівні ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6 продовжували перевищувати такі як в контрольній групі у середньому у 3–6 разів (р<0,05), тоді як в групі із нормореактивним типом імунного реагування – у 1,3–1,6 раза відповідно (р>0,05). У зазначений період у хворих із дисоціативним типом імунного реагування встановлено незначне зниження рівнів ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10, порівняно з періодом розпалу захворювання (р>0,05), але їх концентрації продовжували перевищувати відповідні показники групи контролю (р<0,05). Крім того, середні рівні ІЛ-2 та ІЛ-4 у хворих з середньотяжким та тяжким перебігом були вірогідно нижчими за відповідні у хворих із нормореактивним типом (в середньому у 2–2,5 раза) (р<0,05), на відміну від концентрацій ІЛ-10 (р>0,05).
Динаміка синтезу основних досліджуваних цитокінів у хворих на ГГВ при гіперреактивному типі імунологічного реагування представлена на рис.9.Як видно з наведених результатів дослідження при гіперреактивному типі імунологічного реагування у хворих у періоді розпалу ГГВ виявлено достовірно високі рівні прозапальних та протизапальних цитокінів порівняно із нормореактивним типом (в середньому, у 1,5–2 рази) та групою контролю (в середньому у 8–10 разів) (р<0,05). В подальшому, у періоді реконвалесценції хвороби середні показники досліджуваних цитокінів мали тенденцію до вірогідного зниження, але все ще продовжували перевищувати рівні не тільки групи контролю, а і групи із нормореактивним типом імунного реагування. Слід відмітити, що показники відзначалися статистичною вірогідністю як у групах порівняння залежно від тяжкості перебігу (р<0,05), так і порівняно з показниками при нормореактивному типі (р<0,05) та контрольною групою (р<0,05).
У хворих на ГГВ як і у хворих на ХГВ із встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування синтез прозапальних та протизапальних цитокінів був низьким (рівні ІЛ-1β визначалися від 25,32 до 72,19 пкг/мл; ФНП-α – від 32,5 до 67,2 пкг/мл; ІЛ-6 – від 16,1 до 27,3 пкг/мл; ІЛ-2 – від 35,12 до 81,1 пкг/мл; ІЛ-4 – від 25,3 до 96,45 пкг/мл; ІЛ-10 – від 36,34 до 99,1 пкг/мл), показники коливались у межах значень контрольної групи і не відзначалися статистичною вірогідністю (р>0,05).
Аналізуючи динаміку цитокінового профілю у 54 хворих на ХГВ нами було виявлено різноспрямовані зміни синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів, що дало підставу виділити два типи імунологічного реагування організму: І – дисоціативний (низькі показники прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні помірних значень протизапальних цитокінів) та ІІ – гіпореактивний (низькі концентрації як прозапальних, так і протизапальних цитокінів). Відповідно до типу імунологічного реагування виділялись окремі групи хворих із різною активністю хвороби. Серед хворих із дисоціативним типом імунної відповіді мінімальна активність ХГВ була у 51,9%, слабковиражена – у 16,7%. У хворих із гіпореактивним типом реагування мінімальна активність ХГВ спостерігалася у 25,9% пацієнтів, слабковиражена – у 5,5% хворих (р<0,05).
При загостренні ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10А) спостерігалася низька продукція прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2, тоді як рівні протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 вірогідно підвищувалися відповідно до активності процесу. Так, при мінімальній активності рівень ІЛ-4 перевищував у 5,7 раза, а ІЛ-10 – у 6 разів середні показники контрольної групи (р<0,05).У хворих з слабковираженою активністю рівень ІЛ-4 перевищував у 6,5, ІЛ-10 – у 7,5 раза контрольні показники(р<0,05). Показники ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-6 та ІЛ-2 у хворих із дисоціативним типом реагування при загостренні ХГВ також підвищувалися в середньому у 1,5–2 рази,дещо перевищуючи показники контрольної групи (р>0,05). У періоді ремісії ХГВ у хворих із дисоціативним типом імунного реагування (рис.10В) відмічена тенденція до незначного зниження, відносно періоду загострення, як прозапальних (р>0,05), так і протизапальних цитокінів (р>0,05) і їх показники продовжували перевищувати відповідні рівні групи контролю.
Таким чином, при дисоціативному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ та ХГВ динаміка цитокінового профілю була різною: у пацієнтів на ГГВ було виявлено низькі концентрації регуляторного ІЛ-2, протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10 на фоні підвищених рівнів прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α та ІЛ-6); у хворих на ХГВ встановлено низькі рівні прозапальних цитокінів та регуляторного ІЛ-2 на фоні підвищених показників протизапальних ІЛ-4 та ІЛ-10.
Досліджуючи вплив встановлених типів імунологічного реагування на клінічний перебіг ГГВ та ХГВ виявлено відмінності між тривалістю клінічних проявів хвороби залежно від типу імунної відповіді організму. При нормореактивному типі імунологічного реагування у хворих на ГГВ відзначалася менша тривалість основних клінічних симптомів на відміну від дисоціативного та гіперреактивного типів. Зокрема, загальна слабкість у хворих із нормореактивним типом імунного реагування складала 5,2±0,3 дня, при дисоціативному – 10,7±1,2 дня, при гіперреактивному – 13,5±0,9 дня відповідно (р<0,05). Тривалість диспепсичних проявів захворювання у вигляді зниження апетиту у хворих із нормореактивним типом складала 4,8±0,5 дня, тоді як при дисоціативному – 9,2±1,1 дня та гіперреактивному – 11,7±0,6 дня відповідно (р<0,05); нудота – 2,9±0,1, 4,2±0,8 та 4,9±0,5 дня відповідно (р>0,05). При гіперреактивному типі імунного реагування довше зберігалися скарги на відчуття важкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї – 19,8±1,0 день, тоді як при дисоціативному та нормореактивному типах – 15,6±1,4 та 12,1±0,8 дня відповідно (р<0,05).
Період жовтяниці був вірогідно коротший у хворих із нормореактивним типом імунного реагування, порівняно із відповідним у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами (р<0,05). Важливо відзначити, що середня тривалість гепатомегалії у хворих на ГГВ із дисоціативним типом була достовірно коротшою (41,4±2,3 дня) порівняно з гіперреактивним типом (48,2±2,1 дня), але дещо довшою у порівнянні з нормореактивним типом імунного реагування (34,6±2,0 дні) (р<0,05).
Строки стаціонарного лікування у хворих з нормореактивним типом складали в середньому 30,6±0,9 дня, у хворих із дисоціативним та гіперреактивним типами тривалість стаціонарного лікування перевищувала такі відповідно у 1,4 і 1,2 раза.
При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунного реагування встановлено, що середні рівні загального білірубіну та АлАТ у хворих із гіперреактивним типом були вищими порівняно з відповідними показниками при дисоціативному (в середньому у 1,2 раза) та нормореактивному (в середньому у 1,5 раза) типах.
Отже, проведений аналіз основних клінічних симптомів та біохімічних показників у хворих на ГГВ із різними типами імунологічного реагування показав, що у пацієнтів із нормореактивним типом імунної відповіді значно менша тривалість інтоксикаційного, астеновегетативного та диспепсичного синдромів, жовтяничного періоду та, відповідно, термінів стаціонарного перебування порівняно з відповідними показниками при дисоціативному та особливо при гіперреактивному типах імунологічного реагування.
Аналізуючи відмінності у тривалості основних клінічних ознак залежно від встановленого типу імунологічного реагування у хворих на ХГВ виявлено, що тривалість астеновегетативного, диспепсичного синдромів та тривалість перебування у стаціонарі при дисоціативному типі імунного реагування були вірогідно довшими порівняно з відповідними у хворих із гіпореактивним типом. Так, загальна слабкість у хворих із дисоціативним типом тривала 10,2±1,3 дня, тоді як у хворих із гіпореактивним – 5,5±1,2 дня (р<0,05), зниження апетиту – 4,6±0,9 та 8,9±1,0 день відповідно (р<0,05). Тяжкість та біль у правому підребер’ї зберігалися довше у хворих із дисоціативним типом імунного реагування і складали 9,7±1,2 і 3,8±0,6 дня, на відміну від гіпореактивного типу – 4,8±1,1 і 2,6±0,8 дня відповідно (р<0,05).
Гепатомегалія була тривалою як у хворих на ХГВ з гіпореактивним (в середньому 18,8±2,2 дня), так і з дисоціативним (в середньому 26,5±2,0 дні) типами імунного реагування (р<0,05). Хворі із дисоціативним типом імунного реагування знаходилися на стаціонарному лікуванні в середньому 20,9±1,2 дня, тоді як пацієнти із гіпореактивним типом – 15,4±1,9 дня відповідно (р<0,05).
При порівнянні окремих біохімічних показників у хворих на ХГВ з встановленим типом імунологічного реагування виявлено, що при дисоціативному типі досліджувані показники (загальний білірубін, АлАТ) були достовірно вищими (в середньому, в 1,5–2 рази) порівняно з такими у пацієнтів із гіпореактивним типом (р<0,05).
З метою вивчення впливу генетичної гетерогенності НВV та типу імунологічного реагування на перебіг і можливі наслідки НВV-інфекції за пацієнтами з різними генотипами вірусу та встановленими типами імунологічного реагування (90 хворих) проведено диспансерне спостереження протягом 12 місяців. Під час диспансеризації здійснювався динамічний контроль за показниками рівнів АлАТ, загального білірубіну, загального білка та його фракцій.
У періоді реконвалесценції після ГГВ у хворих із нормореактивним та гіперреактивним типами імунологічного реагування із різними генотипами вірусу за період диспансерного спостереження підвищення показників АлАТ не відмічалося. Слід відмітити, що у восьми пацієнтів (72,7%) із 11 хворих на ГГВ із встановленим дисоціативним типом імунологічного реагування протягом перших трьох місяців диспансеризації спостерігалися підвищені рівні АлАТ, причому у чотирьох пацієнтів (36,4%) підвищені коцентрації АлАТ трималися до шести місяців, що свідчило про затяжний перебіг гепатиту, а у двох хворих (18,2%) з цієї групи пацієнтів відзначалася трансформація у ХГВ. Аналізуючи генотипічну структуру НВV у хворих цієї групи (вісім осіб) було встановлено, що у шести пацієнтів діагностовано генотип А і у двох – генотип D вірусу ГВ, а хронізація процесу спостерігалася саме у хворих з генотипом А. У трьох хворих на ГГВ із гіпореактивним типом імунологічного реагування з різними генотипами вірусу (у двох хворих встановлено генотип Dі у одного – генотип А) протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду підвищені рівні АлАТ відзначалися у двох пацієнтів (66,7%), а потім у одного з них з генотипом А НВV (33,3%) спостерігалася хронізація процесу.
Отже, при диспансерному спостереженні за 36 хворими на ГГВ із визначеними типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу встановлено, що хронізація процесу спостерігалася у трьох хворих, що склало 8,3% від загальної кількості пацієнтів, із них у хворих із дисоціативним та гіпореактивним типами з генотипом А НВV ця група складала 21,4%.
Аналізуючи результати спостереження за 54 пацієнтами на ХГВ із різними генотипами НВV та встановленими дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування виявлено, що протягом перших трьох місяців диспансерного нагляду у чотирьох хворих (7,4%) з генотипом А із дисоціативним типом імунологічного реагування спостерігалося біохімічне загострення хвороби (коливання рівня АлАТ), що не супроводжувалося клінічними проявами. Через наступні три місяці спостереження коливання показників АлАТ було відмічено ще у шести пацієнтів (11,1%) (троє хворих із дисоціативним типом з генотипом А і троє – з гіпореактивним типом з генотипом D). У наступні шість місяців – біохімічне загострення відзначалося ще у п’яти осіб (9,3%) з цієї групи, а саме у трьох хворих із дисоціативним типом
з генотипом А та у двох пацієнтів із гіпореактивним типом імунологічного реагування з генотипом D НВV.
Таким чином, у 15 (27,8%) із 54 хворих на ХГВ із дисоціативним та гіпореактивним типами імунологічного реагування та різними генотипами вірусу протягом 12 місяців диспансерного спостереження хронічна НВV-інфекція характеризувалася хвилеподібним перебігом з періодами біохімічного загострення. Із них у десяти пацієнтів (66,7%) діагностовано генотип А та дисоціативний тип імунологічного реагування і у п’яти хворих (33,3%) – генотип D та гіпореактивний тип. Отримані результати диспансеризації хворих на ХГВ дозволяють припустити, що у пацієнтів з встановленим гіпореактивним типом імунологічного реагування та генотипом D НВV перебіг захворювання має хвилеподібний характер і біохімічне загострення хвороби настає дещо рідше, порівняно з хворими з дисоціативним типом, які інфіковані генотипом А.
Висновки
У дисертаційній роботі узагальнено результати досліджень генетичної гетерогенності НВV та проведено аналіз типів імунологічного реагування для вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні можливостей прогнозувати перебіг та можливі наслідки захворювання у хворих з НВV-інфекцією. Доцільність комплексного обстеження хворих з НВV-інфекцією зумовлена впливом генетичної варіабельності вірусу на складні механізми імунопатогенезу хвороби. У зв’язку з цим, сьогодні контролювання динаміки інфекційного процесу у хворих з цією патологією стає неможливим без встановлення генетичної структури НВV, динамічного спостереження за синтезом регуляторних цитокінів та їх аналізом з встановленням типу імунологічного реагування організму. Вищенаведене стане доповненням у вирішенні багатогранної проблеми, щодо прогнозування перебігу та наслідків ГВ і дозволить удосконалити методику моніторингу за хворими з НВV-інфекцією.
1. У Закарпатському регіоні України встановлена одночасна циркуляція генотипів D (геноваріанти I, II) та А НВV. Генотип D переважав у хворих на ГГВ (71,1% проти 19,7%), тоді як у пацієнтів на ХГВ генотипи А і D зустрічалися майже з однаковою частотою – 41,8% і 39,2% відповідно. У хворих на ГГВ та ХГВ встановлено домінування I геноваріанта генотипу D (відповідно 88,9% та 93,9%).
2. Залежно від генетичної структури вірусу встановлено, що тяжкий перебіг ГГВ виникав частіше у хворих із генотипом D HBV (у 18,5% проти 6,7% при генотипі А),
8-09-2015, 19:39