Оцінка показника якості життя у пацієнтів до початку терапії була нижчою від середнього рівня, а показник ВАШ при цьому становив у середньому 42,07±2,80 балів. Після призначеного лікування суб’єктивний показник рівня життя хворих значно поліпшився і його середнє значення становило 85,40±2,67 бала (р<0,001).
В загальному, після курсу лікування у більшості пацієнтів відзначалась нормалізація основних показників запального процесу в організмі, а в решти хворих спостерігалось достовірне їх зниження. В загальному, при аналізі кількості пацієнтів, які мали ІКА і ЕІ більше 4 балів, а також відхилення від нормальних клініко-лабораторних показників крові, виявлено, що після лікування значно зменшується кількість хворих з підвищеним рівнем лейкоцитів, СРБ, ШОЕ, ФНП-б, низькім рівнем гемоглобіну (р<0,05). Після курсу терапії лейкоцитоз спостерігався у 20,0% обстежуваних, тромбоцитоз – у 30,0%, підвищений рівень СРБ у 30,0%, ШОЕ – у 20,0%, зниження рівня гемоглобіну – у 30,0% хворих.
При аналізі частоти нормалізації комплексу показників, з індексами клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторних показників, за одновибірковим критерієм рангових знаків Уілкоксона для парних спостережень, на фоні лікування, в цілому, встановлено достовірне зниження кількості хворих з відхиленнями від нормальних значень вказаних показників (р<0,01).
До початку терапії ремікейдом середнє значення ІКА у всіх пацієнтів 2 групи, які не досягли клініко-ендоскопічної ремісії після курсу базової терапії, становило 9,50±0,41 балів. Після проведеного курсу лікування стану клінічної ремісії досягли 80,0% хворих, а в решти 20,0% обстежуваних ІКА достовірно знизився і в цілому по групі становив 4,60±0,52 балів, що відповідало легкому ступеню активності захворювання (р<0,001).
Враження СО товстого кишечнику, виявлені під час ендоскопічного обстеження до лікування, відповідали активності середнього ступеня і ЕІ до лікування становив у середньому 8,90±0,41 балів. На фоні проведеного лікування у 80,0% хворих була досягнута ендоскопічна ремісія (р<0,05), у 20,0% відмічалось поліпшення стану СО товстої кишки, а середнє значення ЕІ становило 4,30±0,41 балів (р<0,001).
Суб’єктивний показник рівня життя (ВАШ) у пацієнтів до початку терапії становив у середньому 48,00±4,12 балів. Після лікування на фоні клінічного покращення цей показник значно поліпшився і його середнє значення становило 83,80±2,58 балів (р<0,001).
Крім того, після проведеної терапії у пацієнтів достовірно знизились всі лабораторні показники запального процесу в організмі. Рівень ФНП-б нормалізувався у 80,0% пацієнтів і достовірно знизився в решти хворих (р<0,05). При аналізі кількості пацієнтів, які мали ІКА і ЕІ більше 4 балів, а також відхилення від нормальних клініко-лабораторних показників крові, виявлено, що після лікування значно зменшується кількість хворих з підвищеним рівнем лейкоцитів (не виявлено після лікування), СРБ, ШОЕ, ФНП-б (р<0,05).
При аналізі частоти нормалізації комплексу показників, включно з індексами клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні показники, за одновибірковим критерієм рангових знаків Уілкоксона для парних спостережень, на фоні лікування, в цілому, встановлено достовірне зниження кількості хворих, які мали відхилення від нормальних показників (р<0,01).
При цьому, був проведений кореляційний аналіз рівнів СРБ і ФНП-б до і після лікування у пацієнтів обох груп. У зв’язку з великою варіабельністю величин і характером розподілу, що відрізняється від нормального, не було можливості використовувати стандартні параметричні критерії обробки даних, зокрема, t-критерія Стьюдента. Тому нами був застосований парний двовибірковий критерій Уілкоксона. Було встановлено, що немає достовірної залежності ступеня нормалізації СРБ після проведення антицитокинової терапії від його початкових показників (r=0,112, р>0,05). Однак, встановлена позитивна кореляція рівня ФНП-б після лікування від його початкових даних (r=0,706, р<0,001). Не виявлена кореляція між рівнем СРБ і ФНП-б ні до лікування (r=0,117, р>0,05), ні після нього (r=0,056, р>0,05).
У частини пацієнтів (20,0% хворих) після антицитокінової терапії у яких не вдалось досягнути клініко-ендоскопічної ремісії і зберігались зміни лабораторних показників, що підтверджували активність запалення, а також залишався високий показник ФНП-б,. ІКА і ЕІ відповідали показникам легкого ступеня важкості. Ці хворі були взяті під динамічний нагляд протягом року після закінчення лікування. Варто зазначити, що протягом перших двох місяців спостереження погіршення клінічного стану у даних пацієнтів не було. Протягом наступних 4 місяців (до півроку) загострення середнього ступеня важкості відзначали всі пацієнти.
Після закінчення курсу антицитокінової терапії пацієнти обох підгруп, у яких було досягнуто клініко-ендоскопічної ремісії і реєструвався нормальний рівнь ФНП-б (80,0%), також перебували під динамічним спостереженням на протязі року. Загострень захворювання у них не спостерігалось.
При аналізі термінів клініко-ендоскопічної ремісії у всіх пацієнтів, які включались в дослідження, було виявлено, що найтриваліший термін ремісії спостерігався у пацієнтів після проведеного курсу протизапальної антицитокінової терапії. При цьому помічено, що рецидив спостерігався у першу чергу в тих хворих, у яких після лікування на фоні досягнутої клініко-ендоскопічної ремісії зберігався в крові високий рівень ФНП-б. Тривала ремісія (більше року) відзначалась у пацієнтів з досягнутим нормальним рівнем ФНП-б (80,0%). Стосовно пацієнтів 1 групи виявлено, що до завершення терміну спостереження (1 рік) у всіх пацієнтів відзначалось повернення клініко-ендоскопічних симптомів захворювання і лабораторних показників запалення.
Враховуючи отримані дані безпосередніх та віддалених результатів лікування у пацієнтів 2 групи, їх порівняння з результатами лікування у пацієнтів 1 групи на наш погляд, доцільно первинне застосування антицитокінової терапії у хворих із середнім ступенем важкості НВК, без попереднього призначення стандартної терапії.
ВИСНОВКИ
Проведене дослідження є комплексним підходом до розв’язання актуальної проблеми: оптимізації діагностики у хворих на НВК на основі визначення в сироватці крові рівня медіатору запалення ФНП-б та підвищення ефективності лікування пацієнтів із середнім ступенем важкості захворювання шляхом застосування протизапальної антицитокінової терапії у вигляді інгібітора ФНП-б.
1. Перебіг захворювання у хворих на НВК характеризувався розбалансованістю імунного статусу та гіперпродукуванням одного з протизапальних цитокінів - ФНП-б.. Не виявлено суттєвої кореляції між неспецифічними показниками запальної реакції організму, зокрема СРБ та ФНП-б (r= - 0,399, р>0,05). При цьому у обстежуваних реєструвались переривисте ураження слизової оболонки (14,3%) та параректальні нориці (7,1%). У більшості пацієнтів розвивалися дисбіотичні зміни, які супроводжувалися зниженням кількості облігатної флори та збільшенням показників факультативних бактерій.
2. При застосуванні стандартних доз препаратів месалазину в обстежуваних пацієнтів виявлено, що клініко-ендоскопічної ремісії у пацієнтів із дистальною формою НВК було досягнуто тільки у 40,0% хворих і у 30,0% - пацієнтів із лівостороннім та тотальним колітом (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні показники, на фоні лікування не встановлено суттєвого збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р>0,05).
3. В обстежуваних пацієнтів після застосування ГКС, ремісії було досягнуто тільки у 50,0% хворих (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні показники, на фоні лікування встановлено збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р<0,05).
4. Після застосування антицитокінової терапії клініко-ендоскопічна ремісія була досягнута у 80,0% пацієнтів (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні показники, на фоні лікування встановлено збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р<0,05).
5. ФНП-б можна розглядати, як прогностичний фактор в досягненні та тривалості ремісії у хворих на НВК. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії, на фоні стандартної терапії, рівень ФНП-б залишався суттєво підвищеним у 90,0% хворих із проктитом (94,50±101,40 pg/ml, р<0,01) та у 80,0% (86,16±56,13, р<0,05) із лівостороннім та тотальним колітом. При цьому рецидив захворювання настав на протязі року після закінчення терапії у всіх пацієнтів. Тривала ремісія (більше року) відзначалась у всіх пацієнтів із нормальним рівнем ФНП-б після завершеного курсу лікування.
Практичні рекомендації
1. Для підвищення ефективності лікування, прискорення клініко-ендоскопічної ремісії у хворих на НВК середнього ступеню активності рекомендовано застосування інгибітора ФНП-б – ремікейду в дозі 5 мг/кг маси на 0, 2, 6 тижні до призначення базового лікування, з подальшим переходом на терапію препаратами месалазину в підтримуючих дозах (1-1,5 г на добу) тривало.
2. В стадії загострення або рецидиву захворювання після базового лікування у хворих на НВК крім лабораторних показників, які надають орієнтовну інформацію про ступень важкості захворювання, необхідно додаткове дослідження рівня ФНП-б, а при його підвищенні (більше 8,1 pg/ml) - застосування ремікейду в указаних дозах.
3. Для визначення подальшої тактики ведення хворих на НВК, після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії рекомендовано контроль рівня ФНП-б кожні 8 тижнів, а при його підвищенні - застосування ремікейду в указаних дозах.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Носова И.А. Проблемные вопросы диагностики и лечения неспецифичкеских воспалительных заболеваний кишечника // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2005. –– Вип.36 - С. 416- 421.
2. Носова И.А. Болезнь Крона – проблемы и современные подходы к лечению // Проблеми військової охорони здоров׳я. – Київ, 2006. - С.593-597.
3. Носова И.А. Эффективность применения различных схем медикаментозной терапии при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника // Сучасна гастроентерол. - 2007.- № 1(33).- С.28-30.
4. Носова І.А. Труднощі діагностики та обґрунтування принципів базисного лікування хворих на неспецифічні запальні хвороби кишечнику // Сучасна гастроентерол. - 2007.- № 4(36).- С.51-55.
5. Алгоритм діагностики та лікування хворих із гастроентерологічною патологією: Метод. рекомендації для лікарів / Мавродій В.М., Головченко О.І., Самойлов О.І., Носова І.А. – Вінниця: ТОВ « Консоль», 2005. – 100 с.
Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні, аналізу клінічного матеріалу та підготовки до друку розділу «Хвороби кишечнику».
6. Алгоритм діагностики та лікування хворих із гастроентерологічною патологією: Метод. рекомендації для лікарів // Головченко О.І., Самойлов О.І., Носова І.А., Запорожець О.М. – Вінниця: ТОВ « Консоль», 2007. – 124с.
Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні, аналізу клінічного матеріалу та підготовки до друку розділу «Хвороби кишечнику».
7. NosovaI. Efficiencyoftreatmentofulcerativecolitis: Comparisonoftraditionalreceptionwithendoscopicintroductionofmesalazine // FalkSymposium №135: PosterAbstract.– Prague, 2003 – P.56.
8. Носова И.А. Оценка эффективности лечения больных с тяжелым течением неспецифических воспалительных заболеваний кишечника // Материалы науково-практичної конференції «Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики» - Харків, 2005 - С.119.
9. Носова И.А. Особенности диагностики неспецифических воспалительных заболеваний кишечника // Материалы науково-практичної конференції «Новітні технології у медицині» - Вінниця, 2005.- С.49-50.
10. Носова И.А. Нерешенные проблемы ранней диагностики неспецифических воспалительных заболеваний кишечника // Материалы науково-практичної конференції «Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров”я» - Харьков, 2006. – С.112.
АНОТАЦІЯ
Носова І. А. Неспецифічний виразковий коліт: оптимізація діагностичної та лікувальної тактики. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», Дніпропетровськ, 2008.
Дисертаційна робота присвячена питанням удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування у хворих на неспецифічний виразковий коліт (НВК). Проведено комплексне дослідження умов виникнення захворювання, клінічної симптоматики, позакишкових проявів, оцінено характер ендоскопічних та морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки, імунологичних порушень та змін мікрофлори кишечнику.
Для вирішення поставлених у роботі завдань було обстежено 100 осіб, з них основну клінічну групу складали 70 хворих на НВК та 30 осіб без патології кишечнику, що складали контрольну групу.
Оцінена ефективність застосування базової терапії в стандартних дозах та доведена доцільність застосування антицитокінової терапії у вигляді інгибитора фактору некрозу пухлин –б (ремікейду) в лікуванні хворих на НВК середнього ступеня важкості.
Обґрунтована доцільність визначення рівня ФНП-б в сироватці крові, як діагностичного та прогностичного фактору в лікуванні хворих на НВК.
Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, антицитокінова терапія, фактор некрозу пухлин –б, ремікейд.
АННОТАЦИЯ
Носова И.А. Неспецифический язвенный колит: оптимизация диагностической и лечебной тактики. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.36 – гастроэнтерология. – Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», Днепропетровск, 2008.
Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики, повышения эффективности лечения больных с неспецифическим язвенным колитом. Для решения поставленных в работе задач было обследовано 100 больных, из которых основную клиническую группу составили 70 человек с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Все больные основной группы были проанализированы по месту проживания, наличия вредной привычки в виде курения, наличия разнообразных предварительных диагнозов на первых этапах развития заболевания и времени установления диагноза НЯК.
На основании клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологических данных, а также показателей иммунологического статуса, состояния микрофлоры толстого кишечника проведен анализ основных условий возникновения, развития и течения НЯК. Изучена диагностическая ценность указанных методов при диагностике неспецифического язвенного колита.
В работе проведена оценка эффективности применения базовой терапии в стандартных дозах при лечении больных с НЯК средней степени тяжести заболевания, при различной его локализации. Кроме того, проведена оценка применения антицитокиновой терапии в виде ингибитора фактора некроза опухоли - б (ремикейда) при лечении больных НЯК средней степени тяжести заболевания, которые не достигли клинико-эндоскопической ремиссии после применения базовой терапии в стандартных дозах и без предварительного ее назначения.
Выявлено, что после применения антицитокиновой терапии быстрое развитие клинико-эндоскопической ремиссии было достигнуто у 80% больных, при этом после применения базовой терапии в стандартных дозах при лечении больных с НЯК средней степени тяжести заболевания, при различной его локализации, клинико-эндоскопическая ремиссия наблюдалась лишь у 30-40% пациентов. При анализе сроков клинико-эндоскопической ремиссии у пациентов наблюдаемых групп выявлено, что наибольшие сроки указанной ремиссии наблюдался у больных после применения курса антицитокиновой терапии.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, антицитокиновая терапия, фактор некроза опухоли – б, ремикейд.
ANNOTATION
Nosova Irina. Ulcerative Colitis: optimization of diagnostic and medical tactic. – Manuscript.
Thesis for the degree of candidate’s of medical in speciality 14.01.36 – Gastroenterology. – Dniepropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine. The SD «Institute of Gastroenterology of Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dniepropetrovsk, 2008.
Thesis work is devoted the questions of improvement of diagnostics and increase of efficiency of treatment for patients on Ulcerative Colitis (UC). There was performed the complex examination of clinical sings, extra bowel manifestations, there was evaluated the character of endoscopic and morphologic derangements of mucus shell of colon, immune disturbances, character of bowel microflora changes.
For the decision of the tasksputin-process 100 personswere inspected, from them a basicclinical group was made 70 patients on UC and 30 persons without pathology to the intestine, that made a control group. Efficiency of application of base therapy is appraised in standard doses and expedience of application of anticytokine therapy - antibody to tumor necrosis factІor alpha (Remicade) is well-proven for patients on UC of degree of weight.
Is the necessity of determination of level of tumor necrosis factor alpha in the whey of blood, as a factor of forecast in diagnostics and treatment of UC patients.
Keywords: Ulcerative Colitis, anticytokine therapy, tumor necrosis factor alpha, Remicade.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВАШ візуальна аналогова шкала
ГКС глюкокортикостероїди
ІКА індекс клінічної активності
НВК неспецифічний виразковий коліт
СРБ С-реактивний білок
СО слизова оболонка
Тц Т – цитотоксичні лімфоцити
Тх Т – хелпери -регуляторні лімфоцити
ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія
ФКС фіброколоноскопія
ФНП-б фактор некрозу пухлин -б
УЗД ультразвукова діагностика
ЦІК циркулюючі імунні комплексі
ШОЕ швидкость осідання еритроцитів
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ЕІ ендоскопічний індекс
НЯК неспецифический язвенный колит
Іg імуноглобулін
UCUlcerativeColitis
8-09-2015, 22:30