Виявлені при аналізі цитокінового статусу зміни дозволяють визначити ряд ознак, характерних для Th-2 типу імунодефіциту, асоційованого з розвитком латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. До них відносяться: помірний сироватковий рівень ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП-б, високий вміст ІЛ-4, ІЛ-6 на фоні незначного зменшення продукції ІЛ-2.
Таким чином, перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супроводжується значними змінами імунологічних показників; латентний перебіг супроводжується переважно гуморальною недостатністю, прогресуючий перебіг – порушенням клітинного і гуморального імунітету.
Проводячи аналіз змін ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми виявили, що дисліпідемія збільшується при прогресуючому перебігу захворювання. Якщо при латентному перебігу захворювання змінені тільки три параметри обміну ліпідів: ХС-ЛПНЩ, тригліцериди, індекс атерогенности, то при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту змінені ще й показники ХС-ЛПВЩ і ХС-ЛПДНЩ.
Вміст холестерину в крові у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті достовірно відрізняється від контролю (6,48±0,19 ммоль/л проти 4,09±0,26 ммоль/л; р < 0,05), однак, тенденція до збільшення цього показника була менше виражена, ніж у хворих з прогресуючим типом перебігу (8,8±0,2 ммоль/л).
При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу рівень тригліцеридів склав: 2,4±0,22 ммоль/л, що достовірно вишче контролю (0,87±0,26 ммоль/л). В цій групі пацієнтів показники вмісту холестерину в ЛПНЩ значно збільшувались і в середньому склали 3,95±0,22 ммоль/л, що мало достовірну відмінність з групою здорових осіб (2,06±0,16 ммоль/л).
Індекс атерогенності також достовірно змінювався в сторону підвищення (відповідно: 4,09±0,26 ммоль/л проти 2,74±0,8 ммоль/л у здорових). У пацієнтів цієї групи хворих не виявлено значних відмінностей вмісту холестерину в ЛПВЩ і холестерину в ЛПДНЩ від контролю (відповідно: 1,02±0,06 ммоль/л і 0,60±0,03 ммоль/л проти 1,31±0,02 ммоль/л і 0,54±0,04 ммоль/л).
У хворих з прогресуючим проявом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу відмічені виразні ознаки вторинної дисліпідемії. Це проявлялося більшим збільшенням вмісту в крові загального холестерину (8,8±0,2 ммоль/л), тригліцеридів (3,39±2,4 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (6,21±0,14 ммоль/л) і холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (1,1±0,04 ммоль/л), індексу атерогенності (6,28±0,22 од) і зниженням холестерину ліпопротеїнів високої щільності (0,79±0,03 ммоль/л). Це зрушення вказує на відносне сповільнювання катаболізму атерогенних ліпопротеїнів і підвищений ступінь атерогенної небезпеки. Виявлені нами зміни стану ліпідного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, свідчать про виражені атерогенні властивості сироватки. Посилення дисліпідемії при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту пояснюється тим, що даний варіант захворювання частіше реєструється у хворих на ЦД 2 типу субкомпенсованим і декомпенсованим перебігом. Наші дослідження погоджуються з літературними даними (Саланс Л., 1999), в яких показано, що при субкомпенсованому і декомпенсованому ЦД 2 типу має місце підсилення дисліпідемічних розладів.
Зміни спектру ліпідів плазми, які мають атерогенне направлення, у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, спричиняють негативну дію на ліпідний склад мембран, окислювальний метаболізм і функціональні параметри клітин крові, які мають самостійне значення у формуванні атерогенних змін судин, що приводить до порушення мікроциркуляторних процесів, у тому числі і в пародонті. Виявлені нами зміни ліпідів у всіх групах хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу слід розглядати як несприятливу ситуацію, що може підсилити перебіг патологічного процесу в пародонті.
Для одержання об’єктивних даних про те, що швидке прогресування деструкції кісткової тканини пародонту у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу обумовлене негативним впливом основного захворювання, передбачалось з’ясувати, з одного боку характер змін біологічних маркерів резорбції, а з другого – показників кісткоутворення.
В результаті проведеного дослідження і аналізу одержаних результатів, у хворих на цукровий діабет 2 типу і латентний перебіг генералізованого пародонтиту, змін вмісту загального кальцію і фосфору в крові не виявлено. Середній рівень загального кальцію і фосфору в крові не відрізнявся від середнього значення в групі контролю (р>0,05). Рівень іонізованого кальцію у досліджуваних хворих достовірно знижений (1,0±0,02 ммоль/л при нормі 1,26±0,03 ммоль/л).
Характерним для латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу було достовірне підвищення екскреції кальцію і фосфору з сечею, на що вказували підвищені коефіцієнти Са/Кр і Р/Кр порівняно з групою контролю (відповідно: 0,112±0,004 ммоль/л і 0,49±0,01 ммоль/л проти 0,08±0,003 ммоль/л і 0,44±0,02 ммоль/л). Як показало проведене дослідження, середній рівень кальцію, фосфору, іонізованого кальцію у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання при ЦД 2 типу склали в цілому: 1,97±0,02 ммоль/л, 1,59±0,02 ммоль/ і 0,91±0,02 ммоль/л, відповідно, що достовірно відрізняється від нормальних показників і від показників у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту.
Середні показники кальціемії і фосфатемії, а також кількість виведення із сечею кальцію і фосфору виявились достовірно більш високими, ніж у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті (0,124±0,006 ммоль/л і 0,57±0,02 ммоль/л).
Одержані дані свідчать про більш глибоке порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, ніж при латентному типі перебігу захворювання. Наведені зміни рівня Са2+ і коефіцієнтів Са/Кр і Р/Кр, викликані цукровим діабетом 2 типу, можуть опосередковано свідчити про посилення резорбтивного процесу в альвеолярній кістці. Ці дані співпадають з думкою тих авторів, які вважають, що підвищена екскреція кальцію і фосфору з сечею повинна насторожувати відносно можливого розвитку активного прояву остеопоротичного процесу в кісткових тканинах у хворих на цукровий діабет 2 типу, особливо, що страждають на генералізований пародонтит.
Для більш глибокого розуміння механізмів порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми проаналізували характер екскреції паратгормону, що регулює кальцій-фосфорний обмін. Його високий рівень реєстрували, як правило, у хворих з прогресуючим перебігом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 23,8±0,7 МЕд/л при нормі 12,9±2,1 МЕд/л), помірний – при латентному типі перебігу (в середньому: 18,1±1,3 МЕд/л).
Нами встановлений прямий кореляційний зв’язок між екскрецією кальцію і фосфору та рівнем паратгормона в сироватці крові (r=62; p<0,001).
Для дослідження стану кісткового формування ми визначили активність загальної фосфатази, екскрецію оксипроліну з сечею по відношенню до рівню креатинину і рівень остеокальцина в сироватці крові.
Середні показники остеокальцина, незалежно від типу перебігу генералізованого пародонтиту, виходили за межі норми (122,4±0,8 МЕд/л), причому його рівень значно знижувався у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом (в середньому до 16,1±0,9 МЕд/л; р<0,05); помірно – при латентному типі перебігу захворювання (до 18,4±0,6 МЕд/л).
У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу екскреція оксипроліну з сечею, була достовірно вищою за його параметри у групі співставлення і здорових. Відмічено збільшення екскреції оксипроліну з сечею у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту в 1,3 рази порівняно з такою у пацієнтів з латентним проявом захворювання (відповідно: 1,64±0,08 од. і 1,26±0,09 од., проти – 0,77±0,12 од. у осіб групи співставлення і здорових – 0,68±0,2 од.).
Зниження рівня остеокальцина і підвищення екскреції оксипроліну з сечею співпадають з результатами індексу активності остеопорозу. Найбільш значиме і достовірне зниження його рівня у крові реєструвалось у хворих з високою активністю остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках, помірне – при наявності малоактивних осередків остеопорозу в альвеолярній кістці. Одержані результати співпадають з літературними даними про те, що рівень вмісту в крові остеокальцину чітко відображає напруження кісткоутворення, а екскреція оксипроліну з сечею – інтенсивність кісткової резорбції (VaesG., 1988; Чечурин Р.Е., Аметов А.С., 1998).
При аналізі активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу виявлено, що її активність в крові декілька підвищена (в межах рівня здорових осіб). Причому у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту збільшення активності лужної фосфатази було більш помітним, ніж у пацієнтів з прогресуючим патологічним процесом у пародонті (відповідно: 71,7±1,1 МЕд/л і 62,8±0,9 МЕд/л, при нормі 54,8±0,6 МЕд/л). Вочевидь, підвищення активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу не є інформативним тестом стану кісткової регенерації внаслідок наявності у пацієнтів ряду загальних ускладнень, які впливають на цей показник, оскільки основне захворювання часто супроводжується недіагностованими порушеннями функції печінки.
Таким чином, узагальнений аналіз стану метаболізму кісткової тканини і її ремоделювання у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу надав можливість встановити, що деструктивний процес кісткових структур пародонту при латентному типі перебігу захворювання обумовлений перевагою резорбції над адекватністю механізмів кісткоутворення, а при прогресуючому типі перебігу захворювання – високою інтенсивністю резорбції кісткової тканини і вираженим пригніченням кісткової регенерації.
Багатопланові клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, імунологічні і біохімічні результати досліджень дозволили створити і теоретично обґрунтувати необхідні методологічні підходи комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Вибір індивідуального лікування базувався з урахуванням виявлених особливостей етіологічних факторів і патогенезу клінічних типів прояву захворювання, які визначалися у кожного конкретного пацієнта.
Концептуальна схема лікування латентного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу (рис.1) включала наступну етіотропну і патогенетично обґрунтовану комплексну терапію. Пацієнтам цієї групи, для усунення виявленого аеробного дисбіозу пародонтальних тканин застосовували хлоргексідину-біглюконат у комбінації з локальною озонотерапією або лазеротерапією. Обґрунтуванням до застосування перелічених засобів слугувала встановлена висока чутливість аеробних мікроорганізмів до даного впливу. Для відновлення нормобіозу пародонтальної еконіші був застосований А-бактерин.
З урахуванням літературних даних, що інтерфероногенні препарати найбільш показані і ефективні при імунодефіцитних станах Th-2 типу, в якості імунокоригуючої терапії при комплексному лікуванні латентного перебігу генералізованого пародонтиту був вибраний реаферон. Препарат призначався за загальноприйнятою схемою (Сучко О.Н., Зорян Е.В., Цвєткова М.С. и соавт., 1998).
Домінування у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу резорбтивних процесів і малозміненого кісткоутворення в кісткових структурах пародонту послужило основою до введення в схему комплексного лікування препарату Кальцій -Д3 -Нікомед.
Виявлені у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту зміни в ліпідному спектрі плазми крові, які мають атерогенне направлення, були підставою для включення в комплексну терапію цього типу захворювання, гіполіпідемічного препарату – симвастину. Більш глибокі дисбіотичні розлади, що сформувалися при імунодефіцитному стані Th-1 і Th-2 типу, наявність порушення кісткового метаболізму і ремоделювання, а також превалювання в ліпідному спектрі агресивних фракцій ліпідів у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу потребували створення науково-обгрунтованої схеми комплексної терапії для цієї категорії хворих (рис.2).
Для елімінації аеробної і анаеробної мікрофлори з пародонтальної еконіші, після визначення її чутливості до ряду антибактеріальних препаратів вибрано антибіотик амоксиклав.
Встановлені розлади в імунному статусі хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, обумовлювали необхідність включення в схему лікування цих пацієнтів імуномодулятора, який би одночасно здійснював корегуючу дію на гуморальні і клітинні імунні реакції, а також на ліквідацію дисбалансу в цитокіновому профілі. За своїми фармакокінетичними властивостями таким імуномоделюючим препаратом, судячи за літературними даними, є поліоксидоній (Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова А.С., 2001; Бондаренко М.О., Мустафеев М.Ш., 2006).
В комплексній схемі лікування хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу для ліквідації розладів процесів кісткового метаболізму і ремоделювання був використаний комплекс остеотропних препаратів – альфакальцидол і остеогенон.
Гіполіпідемічна терапія проводилась препаратом флувастин.
Вивчення ефективності запропонованої схеми етіотропної і патогенетичної терапії латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу проведено у 52 хворих, які були розділені на 2 групи: I група (26 хворих) одержувала традиційну комплексну терапію; II група (26 хворих) лікувалась за розробленою нами методикою.
Результати проведеного лікування оцінювали за змінами клінічних ознак, пародонтальних проб та індексів і обов’язковим рентгенологічним обстеженням у віддаленні строки після завершення комплексної терапії.
Одночасно з клініко-рентгенологічним обстеженням проводили цілеспрямовані мікробіологічні, імунологічні і біохімічні дослідження.
Результати лікування обчислювали в найближчі строки після закінчення курсу терапії – до 3-х місяців, а також через 12 місяців і більше.
Аналіз найближчих результатів показав, що застосування розробленої схеми комплексної терапії у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу забезпечило ліквідацію запального процесу в пародонті у 92,3% випадках. У хворих, які отримували традиційну терапію, зникнення ознак запалення відмічалось у меншої кількості осіб (у 53,8%) і в більш пізніші строки (> на 3-4 доби).
Після проведення комплексної терапії за розробленою методикою у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту поряд з позитивними клінічними результатами досягалась більш повна нормалізація біоценозу пародонтальних тканин, показників місцевого імунітету, Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, продукції цитокінів, процесів метаболізму кісткової тканини і обміну ліпідів, ніж у пацієнтів, що лікувались традиційним методом.
Оцінка ефективності розробленого методу комплексного лікування прогресуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу проведена у 52 осіб, що були розділені на дві групи, які суттєво не відрізнялись за віком, тривалістю і тяжкістю основного захворювання та мали однаковий ступінь прогресуючого генералізованого пародонтиту.
Пацієнти I групи (26 осіб) отримували комплекс лікувальних заходів, який проводився в II групі хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу (група співставлення).
В II групу входили хворі (26 осіб), що лікувались за розробленою нами методикою.
Відсутність ознак запалення по завершенні лікування відмічена у 22 (84,6%) пацієнтів II групи. В групі співставлення ліквідація запалення після лікування реєструвалась у 46,2% відпадках, покращення виявлено у такої ж кількості хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу.
Під впливом етіотропної і патогенетичної терапії у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом показники індексу кровоточивості, РМА, проби Шиллера-Писарєва нормалізувались у 22 (84,6%) обстежених, достовірно і значимо зменшились у 4 (15,4%) хворих II групи.
У хворих групи співставлення реєструвались нормальні показники у 12 (46,2%) обстежених; значиме зниження – у 12 (46,2%); без позитивної динаміки – у 2 (7,7%) хворих.
В результаті проведеної терапії, під впливом розробленого лікувального комплексу, досягалась не тільки ліквідація запального процесу в пародонті, а й більш повне і у більшої кількості осіб відновлення індивідуальних лабораторних параметрів, ніж у осіб групи співставлення. Так, нормалізація показників біоценозу, пародонтального комплексу, гуморального і клітинного імунітету, процесів кісткового метаболізму, ліпідів крові по завершенні лікування у хворих основної групи реєструвалась у 84,6% хворих і тільки у 38,5% пацієнтів групи співставлення.
Для зручності проведення аналізу віддалених результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого ЦД 2 типу, останні пацієнти були розділені на три групи. В першу групу включали всіх пацієнтів (21 особа) з латентним перебігом захворювання, які одержували патогенетичну комплексну терапію за розробленою нами методикою, другу групу склали хворі (12 осіб) з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті, які лікувались за аналогічним методом, третю групу склали хворі з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту (24 особи), яким проводилось лікування за запропонованою нами схемою.
Як показали наші дослідження, застосування розроблених комплексів патогенетичної терапії забезпечило у віддаленні строки спостереження клініко-рентгенологічну стабілізацію у більшості пролікованих хворих. В першій групі стійкі результати зареєстровані у 90,5% хворих, в третій – у 83,3% хворих і тільки у 33,3% хворих другої групи.
Перевага застосування розроблених концептуальних схем диференційованого комплексного лікування латентного і прогресуючого перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підтверджувалась проведеними у віддаленні строки лабораторними дослідженнями. Одержані дані переконливо свідчили, що запропоновані методи комплексного лікування здатні не тільки скорегувати до рівня норми або значно покращити показники мікробіоценозу пародонтальных тканин, усунути вторинний імунодефіцит і розлади стану кісткового метаболізму і ліпідного спектру крові, а й, що особливо важливо, забезпечити їх стабілізацію на тривалий період.
Віддаленні результати лікування у хворих з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, чітко погоджувались з даними мікробіологічного, біохімічного і імунологічного дослідження.
Виникнення рецидиву або обтяження клінічного стану тканин пародонту співпало за часом з поверненням показників імунітету до вихідного рівня, або до їх погіршення.
Найбільш значимим прогностичним критерієм формування імунодефіцитних станів після лікування у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу були високі рівні вмісту в крові міжклітинної молекули адгезії (СД54 + ), концентрації ІЛ-1в у змішаній слині.
Було встановлено, що помірний ріст рівня sICAM і продукції ІЛ-1в у період клінічного благополуччя обумовлює появу симптомокомплексу латентного перебігу генералізованого пародонтиту, а високі цифри цих показників – формування симптомів прогресуючого перебігу захворювання.
Розроблена концепція диференційованої комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, з застосуванням системного багатофакторного аналізу, може бути основою пріоритетного методологічного підходу до обґрунтування нових терапевтичних заходів лікування цього захворювання.
Розроблені, з урахуванням вищезазначеного, лікувальні комплекси дозволили досягти значної ефективності лікування як за найближчими, так і за віддаленими результатами комплексної терапії у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі
8-09-2015, 22:31