Другим за частотою негативним середовищним чинником, але вже постнатального періоду, було неповноцінне харчування пробандів у грудному віці. Хворі на пародонтит були на грудному вигодовуванні протягом першого року життя в 3,5 раза рідше, ніж здорові особи, а на змішане вигодовування з 1-го і з 6-го місяця було переведено відповідно в 2,1 і в 1,3 рази більше хворих, ніж у групі порівняння.
 |
Рис.2. Частота негативних чинників середовища в сім’ях хворих на генералізований пародонтит, %
Серед причин, які сприяють розвитку ГП, можна виділити і хронічний психоемоційний стрес, як у матерів пробандів під час вагітності, так і у самих пробандів у дитячому і підлітковому віці. Зазначені чинники зустрічалися відповідно в 2,7 і 1,9 рази частіше, ніж у здорових.
У майбутніх батьків у 27,40% випадків відмічалися виробничі шкідливості (робота на лако-фарбному, шкірному виробництвах, наявність тривалого контакту з гербіцидами в сільському господарстві, вплив іонізуючого опромінювання). Причому матері пробандів у 2,4 рази частіше були схильні до впливу цих чинників, ніж батьки. У групі здорових осіб контакти з виробничими шкідливостями відмічено в 2,3 рази рідше і майбутні батьки піддавалися їх дії, навпаки, у 1,6 рази частіше, ніж матері.
Досить часто в обстежених хворих в анамнезі були скарги на часті захворювання верхніх дихальних шляхів (ангіна, ГРЗ, бронхіт) та рецидивуючий герпес, що перевищують частоту таких у здорових в 1,7 рази.
Звертає на себе увагу той факт, що в матерів пробандів з обтяженою спадковістю щодо пародонтиту патологічний перебіг вагітності відмічався в 1,1 рази частіше, ніж у матерів осіб з відсутністю генетичної схильності до розвитку вказаного захворювання. Аналогічна закономірність виявлена і для таких негативних середовищних чинників, як неповноцінне харчування в грудному віці, психоемоційний стрес під час вагітності матері і у пробанда в дитячому або підлітковому віці, а також ознаки зниження імунорезистентності організму. Проте статистично достовірної різниці в показниках двох груп зафіксовано не було (p > 0,05).
Таким чином, отримані дані підтверджують мультифакторіальну модель успадкування ГП, в етіології та патогенезі якого спільне значення мають як спадкові, так і середовищні чинники.
Комплексний дерматогліфічний аналіз виявив особливості в кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок) і якісних показниках (візерунки на міжпальцевих подушечках і пальцях, закінчення головних долонних ліній) у групах обстежуваного контингенту пацієнтів.
У хворих чоловіків порівняно із здоровими виявлено значне збільшення відстаней між осьовими і пальцевими трирадіусами на правій руці, збільшення деяких кутів і зниження гребеневого рахунку на лівій руці, зменшення частоти виявлення узору Lu на I пальці правої руки, підвищення значень індексів візерункового фенотипу на лівій руці, переважне закінчення головної долонної лінії А в 3-му полі лівої руки, ліній В – у 7-му полі обох рук і рідке закінчення лінії В у 5-му полі обох рук.
Найістотніші зміни дерматогліфічних показників у хворих жінок полягали в зменшенні відстаней, збільшенні деяких кутів і гребеневого рахунку на обох руках; відсутності будь-яких рисунків на III міжпальцевій подушечці обох рук, зниженні частоти виявлення великих петель (L) на III міжпальцевій подушечці обох рук і IV міжпальцевій подушечці правої руки; збільшенні кількості складних узорів (С/В) на правій руці; істотному зниженні узору Iuна III і IV пальцях лівої руки; зміні індексів візерункового фенотипу на обох руках; рідкісному закінченні головної долонної лінії В у 5-му полі обох рук.
У 41,1% хворих чоловіків спостерігалася підвищена частота закінчення головної долонної лінії В у 5-му і у 38% – у 7-му полі обох рук. У хворих жінок аналогічні тенденції були зафіксовані відповідно в 60,5% і в 33,3% випадків.
Аналіз дерматогліфічних показників при ГП дозволив виявити деякі характерні особливості дерматокомплексу в групах обстежуваних осіб залежно від факту наявності або відсутності обтяженого сімейного анамнезу за даним захворюванням.
Порівняльний аналіз свідчить про існування статистично значущих відмінностей у кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок на пальцях і долонях, загальний гребеневий рахунок) і якісних (візерунки на пальцях і долонях, варіанти закінчення головних долонних ліній) як у чоловіків, так і в жінок у всіх групах порівняння (хворі на ГП з обтяженою спадковістю – здорові особи, хворі на ГП з обтяженою спадковістю – хворі на ГП без обтяженої спадковості).
На підставі виявлення нами особливостей дерматогліфічного статусу хворих на ГП визначено ознаки, які мають прогностичне значення і можуть бути включені в алгоритм прогнозування даного захворювання.
У цілому, зміни дерматогліфічних параметрів у хворих на ГП характеризувалися статевим диморфізмом і їх спектр багатший у жінок.
При вивченні спадкової схильності до пародонтиту за антигенами систем АВО і Rh найбільш виражений зв’язок за показниками відносного (RR) й атрибутивного (д) ризику виявлений між даним захворюванням і групою крові А (II) і в чоловіків, і в жінок. Разом з цим, у чоловіків з пародонтитом порівняно із здоровими виявлено істотне зниження частоти носійства антигену В (III) і негативного резус-фактора, які відповідно в 1,9 і 2,8 рази частіше реєструвалися у здорових чоловіків. Це дозволяє припустити наявність генетично детермінованої стійкості до розвитку ГП.
Аналогічні закономірності в розподілі антигенів систем АВО і Rh виявлено і залежно від наявності обтяженого сімейного анамнезу. Як у чоловіків, так і в жінок зі спадковою схильністю до розвитку пародонтиту, виявлено підвищену частоту визначення осіб з групою крові А (II) (в 3,6 і в 2,7 рази відповідно) і знижену – В (III) (в 3 і в 2,1 рази відповідно).
Крім того, у чоловіків з обтяженим сімейним анамнезом щодо пародонтиту, рідше, ніж в групі порівняння, реєструвався негативний резус-фактор і частіше – позитивний, а в жінок – рідше зустрічалася група крові 0(I).
Таким чином, дослідження розподілу груп крові у пацієнтів з пародонтитом, в тому числі з урахуванням спадкової обтяженості, нами виявлено високі значення етіологічної фракції для груп крові А (II) і високі значення превентивної фракції для групи В (III) в осіб обох статей і негативного резус-фактора (Rh-) для чоловіків. Отримані результати дозволили припустити, що носії групи А (II) є особами, у яких ризик розвитку пародонтиту підвищений. Водночас носійство групи В (III) і Rh - може сприяти запобіганню розвитку пародонтиту.
Дослідження частотного розподілу антигенів I класу системи HLA у хворих на пародонтит свідчить про підвищену частоту носійства таких антигенів, як А1, А3, В8, В17, В18, В35, Сw2, а негативні асоціативні зв’язки із захворюванням, що вивчається, властиві таким антигенам, як А2, А9, В5, В12, Сw4.
У групах хворих на пародонтит, залежно від наявності або відсутності обтяженого сімейного анамнезу за вказаним захворюванням, реєструвалися певні відмінності в антигенному складі системи HLA як порівняно із здоровими особами, так і між собою. У хворих з необтяженою спадковістю виявлено переважання антигенів А28, В18, В35 і рідке зустрічання алелі А9. В осіб із спадковою схильністю до пародонтиту було підвищеним число носіїв антигенів А1, А3, В8, В17, Сw2 і зниженим алелі А2. Даний факт може свідчити про імуногенетичну неоднорідність ГП.
Наявність асоціативних зв’язків між антигенами і захворюванням може пояснюватися, насамперед, самою структурою короткого плеча 6-ої хромосоми, на якому розташовані локуси HLA-A,B,C. Відомо, що функціональна активність Т - і В-лімфоцитів, кіллерна активність лімфоцитів, поглинально-метаболічна активність фагоцитів, рівень імуноглобулінів обумовлені спадковими чинниками і знаходяться в асоціативному зв’язку або істинному зчепленні з певними HLA-антигенами та гаплотипами.
Силі імунної відповіді генетично детермінована і не змінюється протягом життя. Тому імуногенетичні особливості організму значною мірою визначають можливий початок, перебіг і кінець патологічних процесів.
Крім того, зіставлення результатів імуногенетичного та імунологічного досліджень показало наявність взаємозв’язку і між цими параметрами. На підставі отриманих даних виявлено, що антигени HLA А1, В8, В17 і Сw2, які мають позитивні асоціативні зв’язки з генетично обумовленим пародонтитом, пов’язані з найбільшим числом досліджених імуногенетичних параметрів і величиною індексу F/A (що відображає величину переважання частки параметрів імунного статусу, асоційованих з конкретним HLA-антигеном) становили 1,9, 1,4, 1,3, 1,1. В осіб, генетично не схильних до розвитку пародонтиту, величини індексу F/A були значно нижчими: 0,8 для В18 і Сw1, 0,6 для А28 і В7.
Таким чином, виявлені асоціативні зв’язки між ГП та антигенами систем АВО, Rh, HLA зумовлюють специфіку взаємодії спадкових і середовищних чинників у формуванні клінічного поліморфізму патології, що вивчається.
Результати проведення генеалогічного дослідження, а також установлені відмінності у частотному розподілі антигенів систем АВО, Rh, HLA (I класу) і дерматогліфічних показників у хворих на ГП порівняно зі здоровими особами і залежно від наявності обтяженого сімейного анамнезу за даним захворюванням свідчать про високу значущість спадкових чинників у розвитку ГП.
Таким чином, у результаті досліджень, проведених у хворих на ГП, виявлено певний взаємозв’язок між клінічними, генетичними, мікробіологічними та імунологічними показниками, які зумовлюють неоднорідність перебігу захворювання, що вивчається – відносно сприятливий або несприятливий прогресуючий.
Так, у хворих без обтяженого сімейного анамнезу щодо пародонтиту клінічний перебіг процесу в пародонті характеризувався наявністю запальної реакції низької активності з рідкими загостреннями. Пародонтальні кишені, як правило були поодинокими, переважно у фронтальній ділянці нижньої щелепи, і відповідали дії місцевих травмуючих чинників. Перебіг захворювання достатньо тривалий, значної втрати зубів не спостерігалося й ефект від традиційного лікування, що проводився, був досить стійкий (18–24 міс). Дисбіотичні зміни еконіші пародонтальних кишень і зсуви функціонування локальних і системних показників імунітету виражені помірно. На рентгенограмах – ознаки повільного прогресування деструктивних змін у кістці міжзубних перетинок з ділянками склерозування за їх периферією. У цілому, такий характер процесу в тканинах пародонта можна віднести до сприятливого повільнопрогресуючого.
 |
Рис.3. Схема патогенезу спадково обумовленого генералізованого пародонтиту.
У хворих із встановленою спадковою схильністю до пародонтиту відмічено наявність вираженої запальної реакції в яснах з частими загостреннями процесу, низькою ефективністю традиційної терапії та значною втратою зубів за короткий період часу; швидке наростання резорбтивних явищ у кістковій тканині міжзубних перетинок з утворенням множинних глибоких пародонтальних кишень і розвитком вогнищ плямистого остеопорозу. При мікробіологічному дослідженні виявлено значне обсіменіння пародонтальних кишень агресивною анаеробною мікрофлорою, при імунологічному – істотний дисбаланс показників як на місцевому, так і на загальному рівнях. Даний варіант клінічного перебігу ГП може бути віднесений до несприятливого прогресуючого.
Виходячи з вищезазначеного, схему патогенезу спадково обумовленого генералізованого пародонтиту можна подати у такий спосіб: описані відмінності в силі імунної відповіді генетично детерміновані, а значить не змінюються протягом життя. Тому імуногенетичні параметри організму зумовлюють можливий початок, перебіг і кінець патологічного процесу в пародонті. Низький рівень імунного гомеостазу на загальному рівні пов’язаний із значним обсіменінням тканин пародонта агресивною пародонтопатогенною мікрофлорою, яка у свою чергу забезпечує дисфункцію імунної системи на місцевому рівні, що зрештою і призводить до несприятливого клінічного перебігу (рис.3).
З метою раннього виявлення осіб з ризиком розвитку ГП і проведення в них превентивних заходів, а також, беручи до уваги відсутність генетичних критеріїв прогнозування даного захворювання, нами за результатами генеалогічних, дерматогліфічних, імуногенетичних досліджень та після проведення послідовної процедури Вальда був розроблений алгоритм прогнозу розвитку й перебігу ГП. Виділено 39 інформативних та прогностично значущих генетичних ознак, які можна використовувати для прогнозу даного захворювання.
До числа найбільш інформативних і прогностично значущих для виникнення пародонтиту дерматогліфічних ознак у жінок належать закінчення головної долонної лінії С у 7-му полі лівої і лінії В – у 7-му полі правої руки, наявність візерунку Аu/Аc на гіпотенарі лівої руки. Максимальна прогностична цінність і інформативність у чоловіків характерна для таких дермальних ознак, як закінчення головної долонної лінії А в 4-му і 3-му полях лівої руки, а лінії В – у 7-му полі обох рук.
Друге місце після дерматогліфічних ознак щодо можливого розвитку ГП посідає обтяжений сімейний анамнез по материнській і батьківській лініях одночасно.
Наступне місце по значущості у низці критеріїв прогнозу розвитку пародонтиту належить імуногенетичним показникам: групі крові А (II), антигенам HLA В17, В8 для осіб обох статей. Поряд з критеріями виникнення ГП, нами були виділені ознаки для прогнозування тяжкості перебігу даного захворювання. Так, серед обраних ознак максимальна інформативність у жінок відмічена для закінчення головної долонної лінії
В у 7-му полі правої руки, у чоловіків – для закінчення головної долонної лінії В у 5-му і 7-му полях обох рук. Наявність групи крові А (II), HLA-антигенів В8 і Сw2 в осіб обох статей свідчить про високу вірогідність формування несприятливого клінічного перебігу ГП в осіб зі спадковою схильністю до його розвитку.
Апробація розробленого прогностичного алгоритму свідчила про надійність і доцільність його використання в практичній діяльності.
Вищевикладене диктувало необхідність розроблення лікувальних комплексів для осіб з генетично обумовленим ГП з урахуванням його клінічних проявів, особливостей мікрофлори еконіші пародонтальних кишень та імунологічного статусу. Особливості перебігу пародонтиту на фоні спадкової схильності, які полягають у несприятливому прогресуючому характері і в незначній ефективності традиційного лікування, слугували показанням до проведення системної антибактеріальної терапії. Після визначення чутливості мікрофлори пародонтальних кишень до сучасних антимікробних препаратів у якості антибактеріального препарату системного застосування було обрано Цифран СТ. Як місцевий антимікробний, протизапальний та імуномодулюючий препарат була використана 0,5% мазь Мірамістину.
Прогресуюча резорбція кісткової тканини альвеолярних перетинок свідчила про необхідність залучення до схеми лікування остеотропних препаратів Кальцій Д3 та Остеогенон в залежності від показника індексу остеопорозу.
Наявність імунологічних порушень та їх значущість у патогенезі пародонтиту, який має перебіг на фоні обтяженого сімейного анамнезу, зумовили залучення до комплексу терапевтичних заходів даної патології імуномодулятора Аміксину.
На момент завершення комплексної терапії висока ефективність проведеного лікування була досягнута в 1-й групі – у 23,3%, у 2-й групі – у 70%, у 3-й групі – у 84,4% хворих. Поліпшення відмічалося в 1-й групі – у 30%, у 2-й групі – у 20%, у 3-й групі – у 12,5% осіб. Низька ефективність терапії реєструвалася в 1-й групі – у 46,7%, в 2-й групі – у 10% і в 3-й групі – у 3,1% пацієнтів (рис.4).
Ліквідація запального процесу в тканинах пародонта відбувалася через 9,8±0,3, 7,4±0,2 і 6,2±0,4 відвідування відповідно для осіб 1-ї, 2-ї і 3-ї груп. Як видно з наведених даних, лікування було ефективним у пацієнтів як 2-ї, так і 3-ї групи. Незважаючи на те, що терміни ліквідації клінічних симптомів захворювання в 2-й і 3-й групах хворих були практично ідентичними, результативність лікування на фоні прийому Остеогенону та місцевого застосування мазі Мірамістин була вищою. Так, в осіб 3-ї групи висока ефективність лікування була відмічена в 1,2 рази частіше, а поліпшення й низька ефективність – відповідно в 1,6 і 3,2 рази рідше, ніж в осіб 2-ї групи.
Аналіз динаміки клінічних проб та індексів показав, що після закінчення терапії в осіб 1-ої групи відмічено достовірну різницю зі станом до лікування лише за п’ятьма показниками (проба Шиллера-Писарева, Кулаженка, індекси РМА і РІ). В інших двох груп після завершення лікування було відмічено достовірне поліпшення всіх показників, а найбільш виражений ефект був досягнутий у пацієнтів 3-ї групи. Цей факт може свідчити про взаємне посилення протизапального ефекту Остеогенону й мазі Мірамістину.
У цілому, проведений курс лікування не чинив істотного впливу на динаміку спеціальних проб та індексів у 40% хворих 1-ї групи, у 2-й групі таких пацієнтів було 6,7%, а в 3-й групі негативні результати взагалі були відсутні.
Слід акцентувати увагу на результатах лікування осіб 2-ї і 3-ї груп залежно від виду вживаного остеотропного препарату. Так, при прийомі остеогенону вже на момент закінчення курсу терапії рентгенологічно підтверджено зменшення явищ запальної деструкції кісткової тканини, губчаста кістка набула чіткості рисунка.
А через 12 і 18 міс спостерігалося значне зниження інтенсивності остеопорозу із зменшенням глибини кісткових карманів і появою ознак склерозування кісткової тканини по периферії міжзубних перетинок.
Висока результативність запропонованих схем лікування ГП порівняно з традиційною терапією була підтверджена даними мікробіологічного дослідження.
Проведення традиційної терапії приводило до зниження рівнів обсіменіння аеробною флорою до 102–103 КУО/мл порівняно з 105–107 КУО/мл до лікування.
В більшості випадків анаеробна флора була стійкою до лікування за загальноприйнятою схемою та за рівнем обсіменіння результати у 1-й групі достовірно не відрізнялися від таких до лікування. У 2-й групі після проведеного лікування трьох патогенних мікроорганізмів взагалі
8-09-2015, 22:38