Релапаротомія при ППКР дозволила оцінити стан післяопераційного шва на матці після кесарева розтину, що особливо важливо для розуміння причин виникнення захворювання (А.Л. Костюченко и соавт., 2000; М.А. Куперт и соавт., 2003). Нами виділено декілька варіантівстану швів на матці незалежно від місця операційного розрізу при кесаревому розтині:
- 1 варіант (1,8%) – шви на матці спроможні і гнійно-запальна інфільтрація тканин за ходом швів відсутня;
- 2 варіант (9,2%) – шви на матці ще спроможні, виражена гнійно-запальна інфільтрація тканин за ходом швів з гнійно-некротичним нальотом по лінії перитонізаційного шва;
- 3 варіант (5,5%) – виражена гнійно-запальна інфільтрація тканин за ходом швів, гнійно-некротичний наліт по лінії перитонізаційного шва, який ще збережений, є часткова або повна неспроможність м’язових швів;
- 4 варіант (3,1%) – гнійно-запальна інфільтрація тканин за ходом шва на матці поєднується з гнійним розплавленням перитонізаційного шва і наявністю часткової або повної неспроможності м’язових швів;
- 5 варіант (51,6%) – гнійно-запальна інфільтрація тканин за ходом швів на матці поєднується з наявністю наскрізних дефектів різної величини;
- 6 варіант (28,8%) – на фоні гнійно-запальної інфільтрації тканин за ходом швів на матці має місце повна їх неспроможність з утворенням рани, відкритої в черевну порожнину.
Характеристика швів на матці після кесарева розтину при розвитку перитоніту виявляє приховану або явну їх неспроможність. За наявності прихованої неспроможності у 14,7% хворих (2-3 варіант) відбувається інфікування черевної порожнини вмістом з матки шляхом просочення м’язових і перитонізаційного швів гнійним відділюваним з утворенням гнійно-некротичного нальоту по лінії шва. За явної неспроможності черевна порожнина у 83,5% хворих (4-6 варіант) інфікується вмістом матки через наскрізні дефекти в області швів або через відкриту в черевну порожнину рану матки.
Отже, у 98,2% хворих ППКР виявлено приховану або явну неспроможність швів на матці, що сформувалася на фоні запального процесу в матці, клінічні прояви якого у вигляді метроендометриту і метротромбофлебіту мали місце у всіх хворих. Це ж підтверджує гістологічне дослідження матки, видаленої при релапаротомії. Отже, ППКР виникає на фоні метроендометриту, який, як відомо, ускладнює післяопераційний період після кесарева розтину достатньо часто. Проте при частому ускладненні кесарева розтину метроендометритом не завжди формується неспроможність швів на матці, що спричиняє інфікування черевної порожнини і виникнення перитоніту. Тому при ППКР виникає необхідність виявлення не тільки причини метроендометриту, але й чинників, що призводять до формування неспроможності швів при його розвитку після кесарева розтину.
Релапаротомія при перитоніті дозволила також виявити погрішності оперативної техніки при кесаревому розтині:
- у 0,6% хворих кесарів розтин виконано на фоні недіагностованого розриву матки в пологах (розрив шийки з переходом на вагінальне склепіння, утворення гематоми параметрія), тому замість показаної екстирпації матки проведено тільки кесарів розтин;
- у 1,1% хворих по задній стінці матки, на рівень трохи вище за внутрішній зів виявлено незашитий дефект, механізм утворення якого пояснити важко, проте наявність у хворих в анамнезі абортів допускає можливість розриву матки в пологах, непоміченого при виконанні кесарева розтину;
- у 3,8% хворих у зв’язку з труднощами виведення головки при кесаревому розтину в нижньому сегменті матки виконано Т-подібний розріз за рахунок додаткового до типового корпорального подовжнього розрізу на передній стінці матки;
- у на 0,6% хворих відмічено продовження типового розрізу в нижньому сегменті матки на область судинного пучка з утворенням гематоми в параметрії;
- у 7,2% хворих розріз в нижньому сегменті матки низький (нижче типового, на шийці), причому напрям був косим або подовженим на область судинного пучка, що сприяло виникненню кровотечі, утруднювало гемостаз і орієнтацію в процесі зашивання рани матки;
- у 6,7% хворих при виконанні кесарева розтину мало місце продовження типового розрізу в нижньому сегменті матки вгору (на тіло) або вниз (на шийку) зліва або справа, що призводило до виникнення кровотечі, утворення гематоми і залишення незашитого дефекту в області травмованих тканин;
- у 3,3% хворих типовий розріз в нижньому сегменті матки був криво зміщений, частково переходив на тіло і шийку матки;
- у 1,1% хворих спостерігали продовження типового розрізу в нижньому матковому сегменті на задню стінку (самоампутація матки при релапаротомії) з напрямком різко вниз;
- у 0,6% хворих під час релапаротомії виявлено дефект сигми, підшитої до лінії перитонізаційного шва в області його правого краю.
Таким чином, погрішності оперативної техніки, які при виконанні кесарева розтину були допущені у кожної четвертої породіллі, сприяли виникненню кровотечі під час операції з утворенням гематом в області судинних пучків, в параметрії, в широких зв’язках матки, приміхуровій клітковині, а також створювали погані умови для огляду операційного поля. За таких умов страждав гемостаз, з ненадійністю якого збільшувалася вірогідність залишення незашитих тканин, особливо в області атипових розрізів в нижньому сегменті матки. Підвищена крововтрата і травма тканин створювали сприятливі умови для розвитку запального процесу і формування неспроможності швів, що стало причиною розвитку ППКР у 25,0% хворих.
Для визначення причини виникнення тяжких ускладнень після кесарева розтину теоретичний і практичний інтерес становить морфологічна характеристика видалених при перитоніті органів.
Проведено гістологічне дослідження матки з відсутністю неспроможності швів у 1,8% хворих, з наявністю прихованої неспроможності – у 14,7% і явної – у 83,5% хворих. Проведено гістологічне дослідження маткових труб з наявністю візуальних ознак запальних змін в трубах у 54 (30,0%) хворих і дослідження яєчників, видалених у зв'язку з їх кістозними змінами або гнійним ушкодженням.
При дослідженні тканин в області швів на матці у 99,4% хворих виявлено виражені запальні зміни (лейкоцитарна і лімфоїдна інфільтрація) з гнійним розплавленням тканин по лінії швів у 144 (80,0%), некрозом міометрія - у 122 (67,8%) і наявністю дрібних абсцесів - у 1 (0,6%) хворої.
У 41 (22,8%) спостереженні в порожнині матки виявлено залишки децидуальної тканини в стані гнійного розплавлення і некрозу, в 46 (25,6%) – залишки плацентарної тканини також в стані гнійного розплавлення і некрозу. Затримка в порожнині матки залишків плодових оболонок і плацентарної тканини майже у кожної другої хворої свідчить про погану санацію матки під час кесарева розтину. Затримка в порожнині матки елементів посліду значно збільшувала ризик виникнення запального процесу.
Особливий інтерес становлять зміни з боку ендометрія, що формується після пологів, ідентичні у більшості хворих: гостре запалення за типом серозного або гнійного метроендометриту і метротромбофлебіту. Гострий серозний метроендометрит, метротромбофлебіт діагностовано у 42 (24,7%) хворих. При цьому в стромі навколо залоз мала місце інфільтрація лімфоцитами. У всіх випадках втягнення до запального процесу міометрія (метротромбофлебіт) зміни були найвираженішими і включали лейкоцитарну і лімфоцитарну інфільтрацію стінок судин строми.
Гострий гнійний метроендометрит, метротромбофлебіт діагностовано у 128 (75,3%) хворих. При цьому септичні тромби в судинах міометрія мали місце у 61 (33,8%) хворої. При гнійному метроендометриті, метротромбофлебіті тромби в судинах міометрія складалися з лейкоцитів і лімфоцитів, іноді містили колонії бактеріальної флори. Виражені морфологічні зміни матки не завжди відповідали клінічним проявам метроендометриту.
При гістологічному дослідженні маткових труб виявлено запальні їх зміни у 87,4% хворих, у вигляді гострого серозного сальпінгіту - у 62,8% і гострого гнійного сальпінгіту - у 24,6%.
Гістологічне дослідження шийки матки при екстирпаціях матки показало наявність запального процесу у всіх випадках. Дослідження видалених яєчників показало їх гнійне запалення з утворенням абсцесів в кожному другому спостереженні.
Таким чином, гістологічне дослідження видалених органів підтверджує запальний характер змін переважно за типом гострого гнійного метроендометриту, метротромбофлебіту, гострого серозного або гнійного сальпінгіту у більшості хворих. Ендометрій і гемоциркуляторне русло міометрія, що формується після пологів, реагують у відповідь на інфекцію як єдина система, в якій виявляються якісно однотипні, але різні за вираженістю зміни запального характеру. Одержані дані, з нашої точки зору, становлять інтерес для клінічної практики, оскільки свідчать про надзвичайно важливе значення в розвитку ППКР таких чинників ризику, як неправильна оперативна техніка і погана санація порожнини матки, виявлення яких указує на недостатню лікарську кваліфікацію й необхідність її вдосконалення.
Еволюція збудників післяпологових гнійно-септичних ускладнень свідчить про високі пристосувальні можливості мікроорганізмів, що призводить до періодичної зміни провідного мікробного чинника іншим, більш стійким до умов існування, що змінилися (М.М. Мишина, 2004; О.М. Павловська, 2005). У зв’язку з цим для забезпечення своєчасної діагностики і правильного вибору антибактеріального лікування при гнійно-септичних ускладненнях необхідний регулярний бактеріологічний контроль.
Одержані результати указують на провідну роль умовно-патогенних мікроорганізмів аеробів і неспороутворюючих анаеробів в етіології ендометриту після кесарева розтину. При розвитку ранової інфекції швів передньої черевної стінки майже однаково часто зустрічаються кишкова паличка і золотистий стафілокок. Проте, з урахуванням інших грамнегативних представників кишкової флори і ентерокока, питома вага мікроорганізмів даної групи зростає до 79,3%. Як було виявлено, строгі анаероби не є провідними збудниками інфекції швів передньої черевної стінки, проте їх роль значно зростає в підгрупі жінок з тяжкими формами ЕКР. Важливо вказати на високу частоту (від 67 до 92%) мікрофлори, що виділяється з вогнищ інфекції різної локалізації при поєднаному запальному процесі, що вказує на загальний патогенетичний шлях їх формування.
При ППКР 63,8% хворих інфіковані представниками різноманітної мікрофлори. Найчастіше інфікування відбувається з участю одного або двох мікроорганізмів (54,5%), значно рідше – трьох або чотирьох (9,3%). Порівняння даних частоти інфікування хворих між групами підтверджує закономірність, яку спостерігали найчастіше, тобто незалежно від кількості мікроорганізмів, що знаходяться в досліджуваному матеріалі. Перше місце за частотою інфікування займає грамнегативна мікрофлора (24,5%), друге – стафілококи (22,6%), третє – стрептококи (12,3%). При будь-яких поєднаннях двох і більше мікроорганізмів асоціативною мікрофлорою є грамнегативна і Enterococcus , виділення якої не відрізняється за частотою.
Бактеріологічна характеристика досліджуваного матеріалу при ППКР показує, що розвиток захворювання відбувається на фоні інфікування породілей стафілококами, стрептококами, грамнегативною і анаеробною мікрофлорою. Мікрофлора первинного вогнища інфекції, як правило, збігається з мікрофлорою черевної порожнини. Тому первинне вогнище інфекції, де відбувається активне розмноження мікроорганізмів і всмоктування продуктів запалення, визначає не тільки бактеріологічну характеристику захворювання, але і його перебіг, що впливає на вибір тактики, включаючи хірургічне лікування. Збіг мікрофлори первинного вогнища інфекції і мікрофлори черевної порожнини, підтверджуючи вказане припущення, свідчить також про те, що основним шляхом інфікування черевної порожнини за ППКР є висхідний при формуванні неспроможності швів на матці. Оцінка перебігу інволюції матки у породілей після абдомінального розродженнястановить особливий інтерес. Проте, незважаючи дивлячись на безумовну актуальність проблеми, в літературі є небагато досліджень, присвячених ехографічній оцінці стану матки після кесарева розтину (В.Е. Радзинский, 2004; Н.В. Стрижова и соавт., 2005).
На підставі ехографічного дослідження було виявлено, що оперативне розродження визначає появу низки чинників ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень:
- порушення скоротливої здатності поздовжніх волокон міометрія;
- звуження просвіту порожнини на рівні шва;
- уповільнення відтікання лохій;
- утворення гематом і сером за ходом лапаротомного розрізу і шва на матці та повільний регрес в післяопераційному періоді.
Як показав проведений аналіз, при ехографічному дослідженні наявність інфільтрації черевної стінки за ходом лапаротомного розрізу проявлялася дифузним підвищенням ехогенності, що призводило до погіршення візуалізації розташованих нижче тканин. При обмежених інфільтратах формувалися утворення неправильної форми, дещо підвищеної ехогенності, без чітких контурів, тісно пов’язані з навколишніми тканинами.
Ехографічне дослідження значно розширює можливості діагностики ускладнень, зумовлених порушеннями загоєння лапаротомного розрізу після операції кесарева розтину. При цьому в 84,9% спостережень виявляються запальні вогнища, звично глибокої локалізації, неінвазивна клінічна діагностика яких в 69,4% випадків утруднена або неможлива. Загальна точність ехографічної діагностики об’ємних патологічних утворень в черевній стінці після операції кесарева розтину наближається до 100%, точність діагностики гнійних порожнин при одночасному обліку загальних проявів інфекційно-запального процесу складає 81,4%.
Проведені дослідження показали, що ЕКР часто не має виражених клінічних симптомів, що нерідко призводить до його запізнілої діагностики. У зв'язку з цим необхідно використання додаткових високоінформативних сучасних методів діагностики даної патології вже при перших ознаках відхилень від нормального перебігу післяопераційного періоду.
Результати ехографічного дослідження при ЕКР дозволяють виділити два варіанти ЕКР, які розрізняються за станом порожнини матки, вираженості й терміни розвитку субінволюції матки. При першому варіанті (72,2%), який характеризується затримкою в порожнині матки, скупчення в ній різнорідних ехоструктур, що формують утворення без чітких контурів, субінволюція матки має виражений характер і розвивається вже до 5-ої доби післяопераційного періоду. При другому варіанті ЕКР (27,8%) не спостерігається розширення порожнини матки і скупчення в ній різнорідних ехоструктур, типова підвищена ехогенність стінок, субінволюція матки звичайно носить невиражений характер і розвивається поступово при збільшенні тривалості захворювання.
Оцінка стану шва на матці є одним з найважливіших завдань обстеження хворих із запальними ускладненнями кесарева розтину (А.Н. Стрижаков, 2001; А.А. Зелинский и соавт., 2002). В даний час не існує об’єктивних клінічних критеріїв, що дозволяють на ранніх стадіях діагностувати неспроможність шва після абдомінального розродження, і даний діагноз звичайно встановлюється одночасно з розвитком клініки перитоніту.
При трансвагінальному ультразвуковому скенуванні у 70,8% жінок з клінічними проявами запального процесу в матці виявлено патологію в області післяопераційного шва на матці. При цьому у 42,0% запальний процес супроводжувався ехографічними ознаками втягнення до запального процесу міометрія в області шва на матці. В 33,3% спостережень ознаки запалення шва мали виражений характер, а в кожному п’ятому спостереженні – визначилось часткове розходження шва на матці. Середній діаметр гематом під міхурово-матковою складкою у жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду і при ЕКР достовірно не відрізнявся. Проте слід звернути увагу, що частота виявлення гематом у пацієнток з післяопераційними гнійно-септичними ускладненнями була в 1,7 разу вищою, що, ймовірно, вказує на більш високий ступінь травматичності оперативного втручання в цій групі.
Проведені дослідження дозволили одержати нові дані про можливості ранньої ультразвукової діагностики абсцесів, що формуються, в області оперативного втручання на матці, що дозволяє значно скоротити тривалість перебігу тяжких форм гнійно-септичних ускладнень кесарева розтину і істотно підвищити ефективність лікування.
Таким чином, включення ехографії до комплексу обстеження породілей після кесарева розтину значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології та порушення процесу загоєння лапаротомного розрізу і шва на матці, що має важливе значення для вибору адекватної лікувальної тактики. Висока частота виявлення патології в області шва на матці при ехографічному дослідженні у жінок з клінічними проявами інфекції після операції кесарева розтину вказує на важливе значення даного феномена в патогенезі, клініці й результатах запальних ускладнень абдомінального розродження. Ультразвукове дослідження повинне бути одним з перших інструментальних методів обстеження при підозрі на розвиток запального процесу в післяопераційному періоді.
За даними літератури виникнення ускладнень після кесарева розтину пов’язано зміною імунологічної реактивності й неспецифічних чинників захисту організму (Я.М. Кремінський, 2001; М.С. Золотухін та співавт., 2002; А.М. Рибалка та співавт., 2005). Порушення в імунній системі найвираженіші серед оперованих, відносяться до групи ризику виникнення ускладнень. Зміна імунологічної реактивності й неспецифічних чинників захисту у породілей, які перенесли кесарів розтин і мають ускладнений перебіг післяопераційного періоду, сприяє формуванню досить тривалого вторинного імунодефіциту, що вимагає спеціальних методів корекції.
Одержані результати свідчать, що до 3-5-ої доби після кесарева розтину при розвитку у хворих ЕКР і ППКР зміни системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту носять достовірний характер, причому більш виражений при генералізованих ускладненнях, що формує стан пролонгованої імуносупресії. Ці результати необхідно враховувати при розробці алгоритму лікувально-реабілітаційних і прогностичних заходів.
На наступному етапі досліджень (7-10 доба) при вивченні всіх параметрів системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту було встановлено відсутність достовірних відмінностей між 4 і 2 групами. На нашу думку, це пояснюється тим фактом, що до 7-10-ої доби вже проводилася інтенсивна терапія ЕКР з включенням й імунокоригуючої терапії. Одержані результати свідчать про ефективне лікування ЕКР. Порівняно з цим при ППКР всі параметри, що вивчаються, були достовірно змінені аналогічно попереднім даним до 3-5-ої доби після кесарева розтину. Безумовно, діагностика ППКР порівняно з ЕКР носить відстрокований характер, а лікувально-профілактичні заходи, що проводяться, є ефективними тільки після проведеного оперативного лікування видалення вогнища інфекції – гістеректомії.
Отже, розвиток ЕКР і ППКР відбувається на фоні вираженої імуносупресії, причому ступінь її вираженості залежить від генералізації інфекції. Тривалість імунодефіцитного стану залежить від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням оперативного лікування – гістеректомії.
Для оцінки тяжкості стану хворих має значення вивчення системи гемостазу. Як відомо, при багатьох видах акушерської патології фізіологічний процес зсідання крові порушується типовими проявами у вигляді зниження вмісту в сироватці крові фібриногену, дефіциту плазмових чинників, тромбоцитопенії, подовження часу зсідання крові й рекальцифікації плазми, посилення антикоагулянтної і фібринолітичної активності з появою в крові продуктів деградації фібриногену і фібрину, що спричиняє розвиток коагулопатії споживання та
9-09-2015, 00:45