Перитоніт після кесарева розтину: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток

Згідно з одержаними нами результатами на 3-5 добу після кесарева розтину у хворих з ЕКР достовірні відмінності полягають в зниженні числа тромбоцитів (р<0,05) при одночасному збільшенні часу рекальцифікації (р<0,05) і толерантності плазми до гепарину. Порівняно з цим, у хворих з ППКР виявляється більш виражене достовірне збільшення числа тромбоцитів (р<0,01), часу рекальцифікації (р<0,01) і толерантності плазми до гепарину (р<0,01) на фоні зниження протромбінового індексу (р<0,01) і антитромбіну ІІІ (р<0,01). На 7-10 день після кесарева розтину достовірні відмінності між 4 і 2 групами відсутні (р>0,05), а у хворих з ППКР носять такий же характер, як і на 3-5 добу.

Таким чином, як свідчать результати додаткових імуногемостазіологічних методів дослідження, розвиток ЕКР і ППКР відбувається на фоні вираженої і пролонгованої імуносупресії системного і місцевого імунітету, а також неспецифічних чинників захисту і параметрів системного гемостазу. Причому ступінь вираженості імуносупресії і порушень системного гемостазу залежить від розвитку генералізації процесу – ППКР.

Ми розглянули основні питання тактики ведення хворих з різними формами гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину.

Головним компонентом загального лікування тяжких форм гнійно-запальних процесів у породілей є системне використання антибактеріальних препаратів. При їх призначенні хворим з ЕКР враховувалися наступні положення:

- чутливість збудників інфекційного процесу;

- створення у вогнищі інфекції необхідної концентрації препарату, що ефективно пригнічує зростання і розмноження мікроорганізмів;

- мінімальна токсичність для пацієнтки;

- вплив на дитину при грудному вигодовуванні.

Складність адекватного вибору антибіотика для лікування ендометриту зумовлена тим, що в більшості спостережень на момент постановки діагнозу і початку терапії відсутні дані про збудника і його чутливість до антибактеріальних засобів. Тому в типових ситуаціях вибір антибіотика для початкової терапії здійснювався на підставі даних про найчастіші збудники інфекційних процесів в клініці впродовж останного часу з урахуванням препарату, що використовувався для проведення антибактеріальної профілактики.

Враховуючи спектр висіюваних з порожнини матки мікроорганізмів, при неускладненому ендометриті використовували цефалоспоринові антибіотики 1-2 генерації: цефазолін, цефокситин, цефуроксим, призначення яких доповнювали введенням метронідазолу або кліндаміцину для забезпечення антианаеробної активності.

При тяжкому ендометриті, наявності ехографічних ознак втягн до запального процесу шва на матці, перевагу віддавали цефалоспоринам 2 і 3 генерацій, з дуже широким спектром антибактеріальної активності, який включає стафілококів, стрептококів, кишкову паличку, протей, синьогнійну паличку, а також бактероїдів і анаеробних коків. Найчастіше застосовували цефуроксим, цефокситин, цефаперазон, цефотаксим, цефтазидим тощо.

Важливу роль в досягненні позитивного ефекту відігравали такі компоненти загального лікування, як дезинтоксикаційна терапія, відновлення нормального водно-електролітного і білкового балансу, імунокорекція, нормалізація мікроциркуляції й обмінних процесів. Враховуючи важливу патогенетичну роль анемічного стану в розвитку і підтримці гнійно-септичних ускладнень, велике значення в комплексі лікування надавалося корекції залізодефіцитної анемії.

Відповідно до виявлених реологічних і коагуляційних порушень при ЕКР, які мали тромбофілічний характер і нерідко проявлялися розвитком хронічної форми ДВЗ, велике значення при лікуванні хворих мало цілеспрямоване систематичне застосування антиагрегантів і гепаринотерапії.

Для корекції вторинного імунодефіциту у пацієнток з тяжкими формами гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину застосовували похідні вилочкової залози, засоби пасивної імунотерапії: гіперімунну стафілококову плазму, стафілококовий гамма-глобулін. Крім того, для корекції мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту й активації імунної відповіді за рахунок стимуляції тимус-залежних зон мезентеральних лімфатичних вузлів здійснювали лікування еубіотиками (біфідумбактерин, лактобактерин).

Дані сучасної літератури й одержані нами результати переконливо свідчать про те, що ЕКР є особливим варіантом ранової інфекції (Р.М. Хаитов и соавт., 2000; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Тому місцева дія на вогнище запалення в матці має не менше значення, ніж загальне лікування. Більш того, в разі неспроможності шва на матці й затримки в її порожнині плацентарної або децидуальної тканини, місцеве лікування має провідне значення, оскільки більшою мірою, ніж загальне лікування, визначає ефективність терапії.

Нині відомо декілька способів місцевого лікування ЕКР: промивання матки антисептичними розчинами (лаваж), вакуум-аспірація її вмісту, вишкрібання стінок кюреткою і введення в її порожнину лікувальних препаратів (В.С. Горин и соавт., 2001; E.M. Levine, 2001). Для ефективного використання місцевих способів лікування необхідно чітко визначати показання і послідовність їх використання. У зв’язку з вищевикладеним, в справжньому дослідженні до вибору методу дії на вогнище запалення підходили диференційовано з урахуванням результатів ехографічного дослідження.

Залежно від результатів ехографічного дослідження й відповідно до напрямів лікувальної тактики всі пацієнтки з внутрішньоматковою інфекцією в післяопераційному періоді можуть бути розподілені на 4 категорії:

- з ендометритом на фоні залишків децидуальної та/або плацентарної тканини;

- з ендометритом на фоні залишків децидуальної та/або плацентарної тканини із втягненням до запального процесу шва на матці та/або його частковим розходженням;

- з ендометритом при умовно „чистій” порожнині матки, а також із втягненням до запального процесу шва на матці та/або його частковим розходженням;

- з повною неспроможністю шва на матці незалежно від варіанту ендометриту.

Слід підкреслити необхідність поєднаного використання загальних методів терапії й активної диференціальної дії на вогнище ураження з урахуванням втягнення до запального процесу шва на матці. При цьому ефективність лікування залежить від своєчасності й точності виявлення патології.

Лікування хворих з ППКР в 1 групі втановило певні труднощі, особливо при генералізації інфекції та розвитку сепсису. Лікування включало хірургічний і консервативні методи. Перший передбачав санацію гнійного вогнища з метою звільнення організму від інфекції й обмеження подальшого її поширення. Застосування консервативних методів лікування, окрім пригнічення мікрофлори, передбачало забезпечення детоксикації, компенсацію і відновлення порушених функцій життєво важливих органів та підвищення захисних сил організму. Вирішальне значення в успіху одужання хворих з ППКР мав своєчасний і правильний діагноз, що визначає програму вибору інтенсивного лікування, яка вимагає відповідних знань і досвіду.

Вогнищем інфекції при ППКР завжди є інфікована матка. У всіх видалених органах при гістологічному дослідженні виявлено запальний процес у вигляді гострого серозного (24,7%) або гнійного (75,3%) метроендометриту і метротромбофлебіту.

У сучасній літературі питання щодо методу і обсягу оперативного лікування при ППКР вирішено однозначно на користь екстирпації матки з трубами (Б.М. Венцковский, 2001; П.П. Григоренко и соавт., 2003). Проте, за нашими даними, в 10,0% випадків було проведено вимушене двостороннє видалення яєчників унаслідок їх гнійного розплавлення й утворення фактично єдиних запальних конгломератів. Ще в 11,1% спостережень було проведено видалення одного з яєчників (частіше правого – в 15 з 20 випадків). В одному спостереженні (0,6%) обсяг оперативного втручання було розширено додатковою резекцією поперечно-ободової кишки з приводу її флегмони з накладенням протиприродного ануса.

Виконання релапаротомії при ППКР пов’язано з великими технічними труднощами, зумовленими обширними запально-деструктивними змінами внутрішніх геніталій і навколишніх органів і тканин. За нашими даними у більшості хворих матка була в стані субінволюції, м’яка, в’яла з тьмяною очеревиною і наявністю фіброзних накладень. У 98,2% хворих мала місце повна або часткова неспроможність швів на матці з вираженою запальною інфільтрацією тканин в області excavatio vesico- і rectouterinae, параметрію і зв’язкового апарату. У 13,3% хворих в області параметрія, excavatio vesico- і rectouterinae виявлено запальні конгломерати з утворенням абсцесів. У 87,4% хворих мало місце запалення маткових труб у вигляді гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Як зазначалося вище, в 21,1% випадків було проведено вимушене видалення одного або обох яєчників.

Завданням оперативного лікування ППКР, окрім видалення вогнища інфекції і ревізії органів малого таза, запальна деструкція яких виявляється більш обширною, ніж це здається безпосередньо після розкриття черевної порожнини, є й евакуація гнійного вмісту, включаючи спорожнення розкритих абсцесів з подальшим дренуванням черевної порожнини.

Всіх хворих було прооперовано під ендотрахеальним наркозом після попередньої передопераційної підготовки, яку проводили при вираженій інтоксикації. Передопераційна підготовка тривала від 3 до 6 годин і звичайно включала проведення антибактеріальної, інфузійної та дезинтоксикаційної терапії.

Після видалення вогнища інфекції проводили ретельну санацію черевної порожнини, яку промивали антисептиками з додаванням антибіотиків. В коріння брижі тонкої кишки вводили 0,25% розчин новокаїну. Черевну порожнину дренували через передню черевну стінку в клубових областях із залишенням дренажів для введення антибіотиків. Додаткове дренування черевної порожнини здійснювали виведенням дренажних трубок при екстирпації матки через піхву, а після дренування черевну стінку зашивали пошарово наглухо.

Хірургічна санація вогнища інфекції на фоні проведення комплексного лікування протягом 7-10 днів дозволяє купірувати прояви інтоксикації і парезу кишечника, забезпечує вихід хворих з гострої стадії захворювання, що свідчить про розв’язання перитоніту. Отже, хірургічна санація вогнища інфекції дозволяє обмежити генералізацію інфекційного процесу і запобігти розвитку поліорганної недостатності й найхарактерніших для неї ускладнень у вигляді токсико-інфекційного шоку і синдрому ДВЗ.

Згідно з нашими даними ППКР протікав з розвитком міокардіодистрофії у 68,9% хворих, септичної пневмонії - у 24,7%, інфекційно-токсичного міокардиту - у 7,2%, дихальної недостатності - у 35,9%, печінково-ниркової недостатності - у 22,6% й ускладнень з боку черевної порожнини - у 9,4% хворих. У 33,6% пацієнток розвинулася поліорганна недостатність і супроводжуючі її ускладнення у вигляді психозу інтоксикації (5,5%), інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і гострої форми ДВЗ (9,4%). Все вказане вище визначило необхідність проведення інтенсивного лікування в умовах відділення інтенсивної терапії (5,5±0,5 доби) та гінекології, тривалість якого складала 13,2±0,9 доби.

Необхідно відмітити, що проведення багатокомпонентної комплексної терапії, спрямованої на усунення гемодинамічних і метаболічних порушень, дезинтоксикації, поліпшення реологічних властивостей крові, відновлення енергетичних втрат, усунення вітамінної недостатності й активацію імунної системи, показує, що сприятливий результат захворювання цілком залежить від своєчасного діагнозу і своєчасно розпочатого інтенсивного лікування, яке проводиться з урахуванням особливостей перебігу перитоніту в кожному конкретному спостереженні.

У даний час не викликає сумнівів необхідність використання відновного лікування для хворих, які перенесли генералізовані форми інфекції, включаючи ППКР (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2003).

Запропонована нами методика реабілітації жінок, які перенесли ППКР, включала об’єктивну оцінку стану пацієнток через 0,5 року після розродження з подальшим використанням гормональної корекції і метаболічної терапії. Такий методологічний підхід дозволяє клінічно оцінити компенсаторні можливості жіночого організму і проводити медикаментозну корекцію тільки у міру її необхідності. Конкретний варіант гормональних препаратів залежав від рівня ендокринологічних порушень. Так, в 33,3% хворих ми використовували препарат тиболон 2,5 мг (при низькому рівні естрогену), а в 66,7% - естрадіол-дегідростерон, причому відправною точкою є ступінь зниження рівня естрадіолу. Для корекції дисметаболічних порушень використовували препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, церебролізин), антигіпоксанти (мілдронат, кратал), антиоксиданти (вітамін Є) і вітамінотерапію (комплекси вітамінів і мінералів).

Розподіл всіх нейроендокринних симптомів ми проводили згідно із загальноприйнятими рекомендаціями (В.К. Чайка, 2006). До ранніх симптомів відносили такі, як втомленість, нервозність, пітливість, головний біль, неспання, депресія, дратівливість і порушення пам’яті.

Результати першихпроведених клінічних досліджень свідчать про те, що через 0,5 року найчастіше мали місце депресія (30,0%) і дратівливість (30,0%). Надалі, використання розробленої нами методики дозволило утримати частоту ранніх нейроендокринних симптомів на рівні першогообстеження – 0,5 року, а в ряді випадків і знизити, наприклад, дратівливість з 30,0 до 10,0%.

Серед середніх нейроендокриннихпорушень ми виділяли гарячі приливи, надмірну масу тіла, біль при статевихзносинах, порушення ламкості волосся і нігтів, дизуричні розлади і кровомазання за рахунок вагініту.

Одержані дані свідчать про те, що через 0,5 року після розродження найчастіше жінки відмічали „гарячі” приливи, надмірну масу тіла і біль при статевих стосунках (20,0%). Надалі, в підгрупі 1.1 ці показники мали тенденцію до зниження - до 10,0% відповідно.

Пізні симптоминейроендокриннихпорушень через 0,5 року жінки відмічали в поодинокихвипадках, за винятком таких, як тахікардія і ІХС – 20,0%. Використання розробленої нами реабілітаційної методики не дозволило збільшити частоту вищевказаних симптомів.

Наявність такого високого рівня нейроендокринної патології виявилося для нас серйозною підставою для вивченняособливостей ендокринологічного статусу. Дослідження, проведені в динаміці віддаленого післяпологового періоду, показали відсутність достовірних змін вмісту ПГ і Т впродовж першого року (р>0,05), при тому що рівень Е був достовірно зниженим вже через 0,5 року після перенесеного перитоніту (до 121,8±11,2 пмоль/л; р<0,01). Ця закономірність збереглась і в наступному досліджуваному терміні – 2 роки. Безумовно, отримані дані свідчать про розвиток гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження, і диктує необхідність адекватної замісної терапії.

Характеризуючи функцію гіпоталамо-гіпофізарної області, слід вказати на той факт, що вже через 0,5 року в підгрупі 1.1 ми відмічали достовірне збільшення рівня ФСГ – до 148,8±13,2 пмоль/л (р<0,01), ЛГ – до 91,8±8,9 пмоль/л (р<0,05) і Прл – до 19,5±1,8 мгк/л (р<0,01). Включення до комплексу реабілітаційних заходів спрямованої гормональної і метаболічної терапії дозволило нормалізувати вищезазначені показники вже через 1 рік: ФСГ – до 90,4±7,5 пмоль/л (р>0,05), ЛГ – до 60,5±5,2 пмоль/л (р>0,05) і Прл – до 10,9±1,0 мгк/л (р>0,05).

Отже, отримані ендокринологічні дані свідчать про підсилення функції гіпоталамо-гіпофізарної області на фоні гіпофункції яєчників у жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження. Це пояснює і появу різної нейроендокринної симптоматики. Включення до комплексу реабілітаційних заходів спрямованої гормональної і метаболічної терапії дозволяє запобігти як ендокринологічним, так і клінічним порушеням в цій групі хворих.

Нейроендокринні порушення, які тривало зберігаються у даного контингенту хворих, які перенесли післяопераційний перитоніт, обумовлюють необхідність розробки і проведення комплексу реабілітаційних заходів. Дані літератури свідчать, що існуючі нині методи реабілітації цих жінок, включаючи використання протизапальних та імунокоригуючих препаратів, а також методи фізіотерапії, недостатні для повноцінного відновлення морфофункціональної активності головного мозку пацієнток з постопераційною нейроендокринною симптоматикою, яка тривало зберігається.

Таким чином амплітудно-частотні характеристики основних кортикальних ритмів суттєво відновлюються при проведенні фармакореабілітаційної терапії з використанням гормональної і метаболічної терапії. Отримані дані відображують велику функціональну пластичність мозкових структур та зворотність виявленихнейроендокриннихпорушень при проведенні адекватної терапії цього стану. Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок про те, що КТ- та ЕЕГ- методи дуже інформативні для оцінки тяжкості церебральних порушень, які виникли у жінок, котрі перенесли септичні ускладнення після кесарева розтину в ранньому післяопераційному періоді, та розробки індивідуалізованої фармакореабілітаційної терапії. Жінки з середніми і, особливо, середньотяжкими формами нейроендокринних порушень, збережених після перенесеного гіпоксично-септичного ураження, характеризуються більш вираженими порушеннями нервової системи, які частіше супроводжуються структурно-морфологічними змінами з боку неокортикальних утворень мозку.

З іншого боку, можливість оцінювати ступінь тяжкості ураження мозку у жінок свідчить про високу прогностичну значущість проведеного дослідження, про необхідність реабілітаційних заходів і, нарешті, про можливість диференційованого підходу до вибору засобів та обсягу відновного лікування жінок, які перенесли післяопераційний перитоніт.

Отримані результати клініко-лабораторних та функціональних методів досліджень підтверджують ефективність розробленої нами реабілітаційної методики, що дозволяє рекомендувати її широке застосування в практичній охороні здоров’я.

Використання комп’ютерних нейронних ятерів для вирішення завдань перспективного прогнозування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину являє собою достатньо просту й інформативну технологію. Технологію створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 „Neuro-Master”) розроблено й удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом.

Метою даного етапу роботи було створення комп’ютерної нейросіткової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про пацієнток лікар міг би одержати ймовірний прогноз виникнення гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину: ендометрит і перитоніт.

Для нейронних ятерів було поставлено такі завдання (табл. 1).

Таблиця 1

Завдання для навчання нейронних сіток

Для створення нейросіткової експертної системибув потрібний набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на підставі якихпроводитиметься прогноз). Навчальна вибірка складалася з 139 прикладів із заздалегідь відомими відповідями, що відповідають задачам програмування.

У результаті застосуванняпроцедури мінімізації з 132 початковихнавчальних параметрів було залишено 31, на підставі яких усі нейросітки змоглинавчитисяпоставленим перед ними завданням. Найзначущими параметрами, від яких залежить виникнення патології пубертатного періоду, є: кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні складнощі), використання внутрішньоматкових контрацептивів, часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.

Після формування комплекту навчання нейросіткою було створено комп’ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: введення даних, висновку розрахункових параметрів соматотипування і висновку результатів прогнозу. Усі дані знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0, що дозволяє зберегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. До цього записи за допомогою блоку введенняпервиннихданихкористувачвносить інформацію про пацієнтку, щобулазазначенавище. Натиснувши на панелі кнопку „тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою різні гнійно-септичні ускладнення після кесарева розтину. Виведена при тестуванні інформація носить ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, можливість того чи іншого прогнозованогопоказника.

Програму було протестовано на 47 прикладах пацієнток з різними гнійно-септичними ускладненнями після кесарева розтину з 1 і 2 груп.

Результати тесту наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати тестування пацієнток

Отже, кількість правильних прогнозів щодо гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину в середньому складала 86,6%. При прогнозуванні неспроможності шва на матці припускалися відхилення в межах ±1,5% за кожним показником, при цьому правильність прогнозу складала в середньому 83,9%. Широке впровадження наведеної методики прогнозування гнійно-септичних ускладнень


9-09-2015, 00:45