Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема ППКР є достатньо актуальною на сучасному етапі, а враховуючи постійне зростання рівня абдомінального розродження, її вирішення дозволить знизити як материнські втрати, так і післяпологову захворюваність жінок репродуктивного віку. Тільки комплексний підхід до проведення лікувально-профілактичних, прогностичних і реабілітаційних заходів з використанням сучасних технологій дозволить розв’язати дану проблему.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства і гінекології – ППКР на підставі вивчення клініко-ехографічних, морфологічних, імуногемостазіологічних, ендокринологічних і мікробіологічних аспектів, а також розробки і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

1. Перитоніт є найтяжчим ускладненням після кесарева розтину, яке призводить до материнської летальності або порушення репродуктивної функції та інвалідизації молодих жінок.

2. Основною причиною ППКР є несвоєчасна діагностика цього ускладнення (53,3%), прогресуючий метроендометрит і метротромбофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явної та у 14,7% хворих прихованої неспроможності швів на матці, патології з боку кишечника (20,0%).

3. Клінічний перебіг ППКР характеризується високою частотою різних ускладнень: міокардіодистрофії (68,9%), дихальної (35,9%) і печінково-ниркової недостатності (22,6%) на фоні септичної пневмонії (24,7%), інфекційно-токсичного міокардиту (7,2%), а також інфільтратів і абсцесів черевної порожнини (9,4%). Частота розвитку поліорганної недостатності складає 33,6%, причому з клінічними проявами інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і психозу інтоксикації (5,5%). Слід виділяти перитоніт з раннім (69,4%) і пізнім початком (30,6%), а також з клінікою (70,5%) та без парезу кишечника (29,5%).

4. Провідними чинниками ризику розвитку неспроможності швів на матці є: патологічна крововтрата (22,2%), погрішності оперативної техніки: продовження розрізу на матці вгору або вниз, виконання Т-подібного розрізу, травматизація судинного пучка або кишечника (25,0%), недостатня санація матки під час операції із залишенням в її порожнині залишків плацентарної тканини (25,6%) і плодових оболонок (22,8%).

5. ППКР у 63,9% хворих протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою (E. Coli , Ps . aeruginosa , Proteus , Klebsiella ) у поєднанні з патогенними стафілококами і стрептококами. Найчастіше діагностують інфікування черевної порожнини (43,3%) і цервікального каналу (25,5%).

6. Розвиток гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину відбувається на фоні вираженої імуносупресії системного (зниження вмісту СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лізоциму; ФП; ФЧ; ФІ та в-лізину при одночасному підвищенні СD8+; СD23+; б- та сироваткого інтерферону) і місцевого імунітету (зниження рівня лізоциму та імуноглобулінів А, М, G), а також гемостазіологічних порушень (підвищення числа тромбоцитів, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину при одночасному зниженні протромбінового індексу і антитромбіну ІІІ). Ступінь їх вираженості залежить від генералізації інфекції, а тривалість - від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням хірургічного видалення вогнища інфекції – екстирпації матки з трубами.

7. Морфологічне дослідження видалених органів при перитоніті після кесарева розтину свідчить, що ендометрій і гемоциркуляторне русло міометрія, що формується після пологів, реагують у відповідь на інфекцію як єдина система, в якій виявляються якісно однотипні, але різні за вираженістю зміни запального характеру, особливо у вигляді некрозу міометрія (67,8%). Запальний характер змін є переважно за типом гострого гнійного (75,3%) або серозного (24,7%) метроендометриту, метротромбофлебіту, гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Явна неспроможність швів на матці має місце в 83,5% і прихована – 14,7%, а гнійне розплавлення тканин по лінії шва на матці в 80,0% випадків.

8. Безпосередніми причинами летального результату при перитоніті після кесарева розтину є: бактеріальний шок (33,3%), гостра ниркова недостатність (29,8%), гостра серцево-судинна і дихальна недостатність на фоні дистрес-синдрому (19,0%), церебральна кома (11,9%) і тромбоемболія легеневої артерії (5,9%).

9. З метою прогнозування ППКР слід використовувати удосконалену комп’ютерну програму з урахуванням таких факторів, як використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування; порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності і складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні. Ефективність розробленої методики прогнозування складає 86,6%.

10. Профілактика ППКР повинна включати своєчасну санацію вогнищ інфекції генітальної та екстрагенітальної локалізації, раціональну компенсацію крововтрати, запобігання погрішностям оперативної техніки, раціональну антибіотикопрофілактику та ранню діагностику неспроможності швів на матці за допомогою ультразвукового дослідження.

11. Основним компонентом лікування ППКР є екстирпація матки з трубами, а при гнійному ураженні яєчників - вимушена оваріоектомія. Основними компонентами інтенсивної терапії є: антибактеріальна, дезинтоксикаційна, метаболічна терапія, корекція гіповолемічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.

12. У жінок, які перенесли ППКР, через 0,5 року розвивається виражена нейроендокринна симптоматика: депресія (30,0%), дратівливість (30,0%), „гарячі” приливи (20,0%), надмірна маса тіла (20,0%), диспаревнія (20,0%) і тахікардія (20,0%) на фоні дисгормональних порушень: зниження рівня Е при одночасному підвищенні вмісту ФСГ, ЛГ і Прл.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Прогнозування ППКР необхідно проводити з використанням розробленої комп’ютерної програми нейросіткового моделювання, а найінформативнішими критеріями є: використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності й складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.

2. Включення ехографії до комплексу обстеження породілей після кесарева розтину значно розширює діагностичні можливості виявлення внутрішньоматкової патології й порушення процесу загоєння лапаротомного розрізу і шва на матці, що має важливе значення для ранньої діагностики ППКР і вибору адекватної лікувальної тактики. Висока частота виявлення патології в області шва на матці при ехографічному дослідженні указує на важливе значення даного феномена в патогенезі, клініці й результатах запальних ускладнень абдомінального розродження. Ультразвукове дослідження повинно бути одним з перших інструментальних методів обстеження при підозрі на розвиток запального процесу в післяопераційному періоді.

3. Лікування хворих з ППКР повинно бути багатокомпонентним з своєчасним хірургічним видаленням вогнища інфекції (екстирпація матки з трубами, вимушена оваріоектомія тільки за показаннями) з одночасним використанням раціональної антибактеріальної і дезинтоксикаційної терапії, а також з корекцією гіповолемічних, дисметаболічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.

4. Пацієнтки, які перенесли ППКР, потребують комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження через 0,5 року після розродження з подальшим використанням гормональної корекції і метаболічної терапії. Конкретний варіант гормональних препаратів (тиболон, естрадіол-дегідростерон) залежить від рівня ендокринологічних порушень. Для корекції дисметаболічних порушень необхідно використовувати препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (кавінтон, церебролізин), антигіпоксанти (мілдронат, кратал), антиоксиданти (вітамін Є) і вітамінотерапію (комплекси вітамінів і мінералів). Подальше використанняреабілітаційної фармакотерапії залежить від результатів клініко-лабораторних і функціональних досліджень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Бойко В.І. Особливості ендометриту після абдомінального розродження // // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2004. -Вип. 13. - Кн. 6. -С.114-117.

2. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.И. Современные аспекты перитонита после кесарева сечения и эффективная антибиотикотерапия // Репродуктивное здоровье женщины.-2004.-№4.-С.77-81.

3. Бойко В.И. Особенности клинической картины гнойно-септических осложнений после кесарева сечения при частичной или полной несостоятельности швов на матке // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. -Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 8-12.

4. Бойко В.И. Кесарево сечение как медико-социальная проблема // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 14. - Кн. 3. - Київ, 2005. - С. 71-75.

5. Бойко В.І. Сучасні медико-соціальні аспекти проблеми кесарева розтину // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 2. - С. 91-92.

6. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Неспроможність швів на матці після кесарева розтину: клініка, діагностика і тактика ведення // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 4. - С. 101-103.

7. Бойко В.И. Пути повышения эффективности интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№4.-С.101-105.

8. Бойко В.И. Актуальные аспекты операции кесарева сечения // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2006. - С. 5-8.

9. Бойко В.И. Влияние осложненного абдоминального родоразрешения на репродуктивное здоровье женщин // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 15. - Кн. 3. – Київ, 2006. - С. 19-23.

10. Бойко В.І. Клініко-ендокринологічні аспекти реабілітації жінок, які перенесли перитоніт після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 1. - С. 101-104.

11. Бойко В.И. Постоперационная дисфункция иммунной системы при абдоминальном родоразрешении // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№1.-С.106-108.

12. Бойко В.И.Пути снижения гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Репродуктивное здоровье женщины.- 2006.-№2(часть 1). -С.70-74.

13. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Клінічні аспекти перитоніту після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 3. - С. 83-87.

14. Бойко В.И. Состояние органов брюшной полости при перитоните после кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины.- 2006.-№3.-С.110-113.

15. Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І. Клінічна оцінка основних лабораторних показників при перитоніті після кесарева розтину // Педіатрія, акушерства та гінекологія. - 2006. - № 4. - С. 85-88.

16. Бойко В.І. Клінічна оцінка результатів мікробіологічних досліджень при перитоніті після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 5. - С. 85-88.

17. Бойко В.І. Ехографічні особливості при різних варіантах гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С. 65-69.

18. Бойко В.И. Особенности патогенеза перитонита после кесарева сечения // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної имунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 14. - Київ-Луганськ, 2007. - С. 16-21.

19. Бойко В.И. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 16. - Кн. 5. –Київ, 2007. - С. 10-14.

20. Бойко В.І. Клініко-морфологічні аспекти перитоніту після кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 1. - С. 91-93.

21. Бойко В.И. Дискуссионные аспекты перитонита после кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007.-№1.-С.243-245.

22. Бойко В.И. Современные аспекты антибиотикотерапии при перитоните после кесарева сечения. Тез.докл. науч.-практ.конф.„Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 192.

23. Бойко В.И. Современные аспекты перитонита после кесарева сечения // Тез. докл. науч.-практ. конф.„Актуальные аспекты перинатальной медицины”, Киев, 19 декабря, 2006 г. // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№4.-С.194.

Патенти на корисну модель:

1. Патент № 22113, затв. 10.04.2007, бюл. № 4; Спосіб реабілітації жінок, які перенесли перитоніт після абдомінального розродження / Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І.

2. Патент № 22114, затв. 10.04.2007, бюл. № 4; Спосіб прогнозування гнійно-септичних ускладнень після абдомінального розродження / Вдовиченко Ю.П., Бойко В.І.

АНОТАЦІЯ

Бойко В.І. Перитоніт після кесарева розтину: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток . - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національная медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.- Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі перитоніту після кесарева розтину. Метою роботи є зниження частоти материнської смертності й захворюваності в жінок, розроджених абдомінальним шляхом, на підставі вивчення нових аспектів патогенезу акушерського перитоніту й упровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Проведено аналіз причин материнської смертності при перитоніті після кесарева розтину в Україні за останні 18 років. На підставі встановлених особливостей клініки і патогенезу перитоніту після кесарева розтину удосконалено клінічну класифікацію захворювання з виділенням основних варіантів його перебігу. Проведено оцінку стану органів черевної порожнини і малого таза при релапаротомії, що дозволило виявити найбільш ймовірні фактори ризику виникнення перитоніту після кесарева розтину, установити основні причини і особливості поширення запального процесу. Виділено 6 варіантів стану швів на матці у хворих з перитонітом після кесарева розтину, установлених на підставі динамічного ехографічного дослідження і безпосередньо під час релапаротомії. Все це в сукупності дозволило розробити й упровадити поетапні практичні рекомендації й алгоритм дій лікаря щодо зниження частоти материнської смертності й захворюваності при перитоніті після кесарева розтину.

Ключові слова : перитоніт, кесарів розтин, прогнозування, профілактика, реабілітація.

ANNOTATION

Bojko V.I. Peritonitis after cesarean sections: forecasting, preventive maintenance and rehabilitation of patients . - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree.Specialty 14.01.01 – obstetrics and gynecologia.P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.- Kyiv, 2008.

The dissertation is devoted to a problem of a peritonitis after cesarean sections. The purpose of work is decrease in frequency of parent death rate and desease at women after cesarean sections on the basis of studying new aspects patogenese obstetrical peritonitis and introduction of algorithm forecasting, treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions. The analysis of the reasons of parent death rate is lead at a peritonitis after cesarean sections in Ukraine for last 18 years. On the basis of the established features of clinic and patogenese of peritonitis after cesarean sections it is added clinical classification of disease with allocation of the basic variants of its current. The estimation of a condition of bodies of a belly cavity and a small basin is lead at relaparotomy, that has allowed to reveal the most probable risk factors of occurrence of a peritonitis after cesarean sections, to establish principal causes and features development inflammatory process. 6 variants of a condition of seams on a uterus at patients with peritonitis after cesarean sections are allocated, established on the basis of dynamic ehografical researches and is direct during time relaparotomy. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency of parent death rate and desease at a peritonitis after cesarean sections.

Key words : a peritonitis, cesarean section, forecasting, preventive maintenance, rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Бойко В.И. Перитонит после кесарева сечения: прогнозирование, профилактика и реабилитация. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2008.

Диссертация посвящена проблеме перитонита после кесарева сечения. Целью работы является снижение частоты материнской смертности и заболеваемости у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на основе изучения новых аспектов патогенеза акушерского перитонита и внедрения алгоритма прогностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведен анализ причин материнской смертности при перитоните после кесарева сечения в Украине за последние 18 лет. На основании установленных особенностей клиники и патогенеза перитонита после кесарева сечения усовершенствована клиническая классификация заболевания с выделением основных вариантов его течения. Проведена оценка состояния органов брюшной полости и малого таза при релапаротомии, что позволило выявить наиболее возможные факторы риска возникновения перитонита после кесарева сечения, установить основные причины и особенности распространения воспалительного процесса. Выделено 6 вариантов состояния швов на матке в больных с перитонитом после кесарева сечения, установленных на основе динамичного эхографического исследования и непосредственно во время релапаротомии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что перитонит является тягчайшим осложнением после кесарева сечения, приводящим к материнской летальности или нарушению репродуктивной функции и инвалидизации молодых женщин. Основной причиной перитонита после кесарева сечения является несвоевременная диагностика этого осложнения (53,3%), прогрессирующий метроэндометрит и метротромбофлебит с формированием в 83,5% больных явной и в 14,7% больных скрытой несостоятельности швов на матке, патологии со стороны кишечника (20,0%). Клиническое течение перитонита после кесарева сечения характеризуется высокой частотой разных осложнений: миокардиодистрофией (68,9%), дыхательной (35,9%) и печеночно-почечной недостаточностью (22,6%) на фоне септической пневмонии (24,7%), инфекционно-токсичного миокардита (7,2%), а также инфильтратов и абсцессов брюшной полости (9,4%). Частота развития полиорганной недостаточности составляет 33,6%, причем с клиническими проявлениями инфекционно-токсичного шока (7,2%) и психоза интоксикации (5,5%). Следует выделять перитонит с ранним (69,4%) и поздним началом (30,6%), а также с клиникой (70,5%) и без пареза кишечника (29,5%). Ведущими факторами риска развития несостоятельности швов на матке являются: патологическая кровопотеря (22,2%), погрешности оперативной техники: продолжение разреза на матке вверх или вниз, выполнение Т-образного разреза, травматизация сосудистого пучка или кишечника (25,0%), недостаточная санация матки во время операции с оставлением в ее полости остатков плацентарной ткани (25,6%) и плодовых оболочек (22,8%). Перитонит после кесарева сечения у 63,9% больных протекает при инфицировании грамнегативной микрофлорой (E. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella ) в сочетании с патогенными стафилококками и стрептококками. Чаще всего диагностируют инфицирование брюшной полости (43,3%) и цервикального канала (25,5%). Развитие гнойно-септических осложнений после кесарева сечения происходит на фоне выраженной иммуносупрессии системного (снижение уровня СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лизоцима; фагоцитарного показателя; фагоцитарного числа; фагоцитарного индекса и в-лизина при одновременном повышении СD8+; СD23+; б- и сывороточного интерферона) и местного иммунитета (снижение содержания лизоцима и иммуноглобулинов А, М, G), а также гемостазиологических нарушений (повышение числа тромбоцитов, времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину при одновременном снижении протромбинового индекса и антитромбина ІІІ). Степень их выраженности зависит от генерализации инфекции, а продолжительность - от своевременности проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий с использованием хирургического удаления очага инфекции - экстирпации матки с трубами. Морфологическое исследование удаленных органов при перитоните после кесарева сечения свидетельствует, что


9-09-2015, 00:45