Толерантність до фізичного навантаження визначали за допомогою теста з 6-ти хвилинною ходьбою.
Одержані результати дослідження статистично оброблялися за допомогою методів варіаційної статистики з визначенням середніх арифметичних величин. Оцінку різниці сукупностей вибірки проводили, використовуючи t-критерій Student. Оцінка ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, відбувалася за допомогою коефіцієнта рангової кореляції P.Spearman – r. Для порівняння середніх значень кількісного, нормальної розподіленої ознаки у групах, число яких більше двох, користувалися параметричним однофакторним аналізом варіацій (ANOVA). Всі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft® Excel 2000” (Microsoft® ), “STATISTICA® forWindows 6.0” (StatSoftInc.).
Результати дослідження та їх обговорення. За нашими даними у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН рівень СРП коливався від 0 до 48 мг/л, при цьому у всіх пацієнтів були відсутні ознаки клінічного запалення. Середній рівень СРП складав 16,50±6,89 мг/л. У 20% пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН виявлено підвищення СРП (>6 мг/л) (середній рівень – 39,50±6,17 мг/л), у 40(80%) хворих рівень СРП відповідав нормі (<6 мг/л). У 4(8%) спостерігалося його збільшення в 9 разів, у 3(6%) – в 6 разів, у 2(4%) – в 4 рази, у 1(2%) – в 2 рази. Середній рівень СРП у пацієнтів контрольної групи склав 1,13±0,45 мг/л. При цьому у 14(87,5%) хворих рівень СРП відповідав нормі (<6 мг/л), у 2(12,5%) – верхній межі норми (6 мг/л). Слід зазначити, що рівень СРП >6 мг/л не зареєстрований у жодного з пацієнтів контрольної групи. У хворих на АГ та ІХС без ХСН рівень СРП коливався від 0 до 12 мг/л, середній рівень – 3,46±0,47 мг/л, у контрольній групі середній рівень складав 1,13±0,24 мг/л, що відповідає літературним даним.
У результаті обстеження у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН виявлено достовірне збільшення рівня СРП як в II (на 94,46%; р<0,05), так і в III (на 95,71%; р<0,05) функціональних класах у порівнянні з контрольною групою, та на 83,03% (р<0,05) і 86,89% (р<0,05) відповідно – з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
СРП у залежності від рівня розподілений на тертілі: 1-ий тертіль – рівень СРП <6 мг/л, 2-ий тертіль – від 6 до 24 мг/л та 3-ій тертіль – >24 мг/л (від 24,1 до 54 мг/л).
У пацієнтів 2-го тертіля у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН спостерігається достовірне підвищення КДО, КСО, ЛП (на 17,9%; р<0,05, 9,23%; р<0,05, 13,92%; р<0,05 відповідно). Виявлено, що збільшені показники ЗСЛШ і МШП у пацієнтів 3-го тертіля достовірно зростають на 14,75% (р<0,05) і 30% (р<0,05) в порівнянні з 1-им тертілем та контрольною групою (на 50%; р<0,05 і 46,30%; р<0,05 відповідно). У результаті нашого дослідження виявлено, що підвищення рівня СРП асоціюється із збільшенням показників IVRT і DTE, що відповідає порушенню діастолічної функції ЛШ (у 1-ому тертілі збільшуються на 13,86% (р<0,05) і 20,6% (р<0,05), 2-ому – на 17,09% (р<0,05) і 27,5% (р<0,05), 3-ому – на 12,89% (р<0,05) і 30,43% (р<0,05) відповідно) в порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Виявлено достовірне збільшення рівня СРП в 2-ому тертілі (на 50%; р<0,001) і в 3-ому (на 25%; р<0,001) у пацієнтів III ФК в порівнянні з II ФК. Між толерантністю до фізичного навантаження і рівнем СРП спостерігався негативний кореляційний зв'язок з тенденцією до її збільшення від II до III ФК (r= -0,25; р<0,05; r= -0,36; р<0,05). Вивчаючи рівень СРП у віковому аспекті виявлено достовірне підвищення СРП у хворих 75-89 років як у 2-му, так і у 3-му тертілях у порівнянні з пацієнтами 60-74 років (на 10,15%; р<0,05 і 21,45%; р<0,05 відповідно).
У всіх пацієнтів, що брали участь у дослідженні, виявлено підвищення поширеності ендотеліальної дисфункції, як серед хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, так і серед хворих на АГ та ІХС без ХСН. При цьому показники ЕЗВД та ЕНЗВД були достовірно знижені як у II (на 55,1% та 28,86% відповідно; p<0,05), так і у III ФК (на 59,33% та 40,39% відповідно; p<0,05) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Вивчаючи функцію ендотелію у віковому аспекті, ми виявили достовірне зниження ЕЗВД у віці 75-89 років (на 60,34%; p<0,05) та ЕНЗВД в обох вікових групах (у віці 60-74 роки – на 62,9%; p<0,05 та у віці 75-89 років – 68,2%; p<0,05 відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. У 10% хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, при проведенні проби з реактивною гіперемією виявлялась парадоксальна вазоконстрікторна реакція, яка свідчить про більш виражену дисфункцію ендотелію. При цьому спостерігався зворотній кореляційний зв'язок між ФК та ендотелійзалежною вазодилятацією (r= -0,37; p= 0,007). При проведенні многофакторного кореляційного аналізу між віком, ФК та ендотеліальною дисфункцією виявлено позитивний кореляційний зв'язок між віком та ФК (r= 0,34; p<0,01) та негативний – між віком та ендотеліальною дисфункцією (r= -0,51; p<0,05). Виявлено також позитивний кореляційний зв'язок між толерантністю до фізичного навантаження (тест з 6-ти хвилинною ходьбою) та дисфункцією ендотелія (r= 0,36; p<0,05).
За нашими даними, середній рівень інсуліну у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, склав 11,19±2,79 мкОд/мл, глюкози крові натщесерце – 3,95±0,97 ммоль/л. При цьому у контрольній групі середні рівні цих показників практично не відрізнялися від досліджуваної групи (10,90±2,21 мкОд/мл та 3,86±0,85 ммоль/л). Спостерігалося достовірне збільшення показника НОМА на 52% (р<0,05) у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Виявилося, що при збільшенні ФК показник НОМА був достовірно збільшений у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН як в II, так і в III ФК (на 47,8%; р<0,05 і 53,3%; р<0,05 відповідно). Вивчаючи рівень інсуліну у віковому аспекті, ми виявили достовірне зниження рівня інсуліна у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН у віці 75-89 років (на 34,27; р<0,05). При порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН зареєстровано достовірне збільшення рівня інсуліну у віці 60-74 роки (на 18,77%, р<0,05). Інсулін у залежності від рівня розподілено на підгрупи: 1-а – рівень інсуліну від 2 до 25 мкОд/мл, 2-а – >25 (від 25,1 до 39 мкОд/мл). За нашими даними, збільшення рівня інсуліну супроводжується зміною насамперед геометрії ЛШ. В порівнянні з 1-ою підгрупою у 2-ій КДО достовірно збільшений на 13,9% (р<0,05). Виявлено, що збільшені показники ЗСЛШ та МШП у пацієнтів 2-ої підгрупи достовірно зростають на 6,25% (р<0,05) і 11,29% (р<0,05) у порівнянні з 1-ою підгрупою. У результаті нашого дослідження відмічено, що збільшення рівня інсуліну асоціюється зі збільшенням показників IVRT та DTE (у 1-ій підгрупі збільшуються на 14,12% (р<0,05) та 24,4% (р<0,05), 2-ій - на 29,8% (р<0,05) та 19,06% (р<0,05) відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
У результаті нашого дослідження серед хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН згідно NCEP ATP III (США, 2001), виявлено збільшення показників ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ у 54%, 38%, 34%, 70% пацієнтів відповідно; у групі хворих на АГ та ІХС без ХСН – у 69,22%, 76,91%, 38,46%, 80,76% відповідно. У контрольній же групі у 33,3% пацієнтів були підвищені лише показники ЗХС.При порівняльному дослідженні показників ліпідного обміну залежно від важкості ХСН у хворих III ФК відмічено достовірне підвищення ХС ЛПНЩ (на 52,3%; p<0,05) і зменшення ХС ЛПВЩ на 31,91% (p<0,05) у порівнянні з II ФК. При аналізі з контрольною групою ми виявили достовірне збільшення у ІІ ФК ХС ЛПВЩ (на 16,31%; р<0,05), а у ІІІ ФК – ЗХС (на 16,51%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 35,98%; р<0,05). В порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН у ІІ ФК спостерігалося достовірне зниження рівнів ЗХС (на 41,77%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 48,15%; р<0,05) і збільшення ХС ЛПВЩ (на 43,87%; р<0,05); у ІІІ ФК – достовірне зниження ЗХС (на 21,52%; р<0,05), ТГ (на 44,2%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 26,64%; р<0,05).
Проаналізувавши зв’язок між масою тіла, ІМТ та рівнем СРП, ми виявили, що як зниження маси тіла, так і зниженні ІМТ асоціюється із збільшенням показників СРП (рис. 1).
|
|
Рис. 1. Взаємозв’язок між масою тіла (А), ІМТ (Б) та рівнем СРП
При проведенні кореляційного аналізу між рівнем СРП і ІМТ в II і III ФК виявлено позитивний кореляційний зв'язок з тенденцією збільшення до III ФК (у II ФК r= 0,35, р<0,03; у III – r= 0,40, р<0,05 відповідно). Слід зазначити, що коло талії (КТ) такожмає негативний вплив на рівень СРП. При розмірі талії близько 120 см спостерігається підвищений рівень СРП (від 10 до 15 мг/л), проте при зниженні КТ зареєстровано подальше зростання рівня СРП, майже до 50 мг/л (рис. 2).
Рис. 2. Взаємозв’язок між КТ та рівнем СРП
Визначено, що у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно знижена ЕЗВД (на 26,5% та 79,7%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. При цьому ЕНЗВД достовірно знижена у пацієнтів з ожирінням (на 59,3%; р<0,05). Проте, проаналізувавши вплив маси тіла на функцію ендотелія, ми виявили, що її погіршення асоціюється зі зниженням маси тіла (рис. 3).
Рис. 3. Взаємозв’язок між масою тіла та функцією ендотелія
Вивчаючи взаємозв’язок між ІМТ та функцією ендотелію у віковому аспекті, ми виявили, що у хворих з ожирінням у віці 75-89 років спостерігалося достовірне зниження
ЕЗВД та ЕНЗВД (на 72,96%, р<0,05; 33,36%, р<0,05 відповідно) у порівнянні з пацієнтами у віці 60-74 роки. Виявлено несуттєвий кореляційний зв'язок між ІМТ та ЕЗВД (r= 0,19; p<0,05) і зворотній – з ЕНЗВД (r= -0,23; p<0,05). При аналізі впливу ІМТ на рівень інсуліну у крові виявлено, що у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно збільшений рівень інсуліну в порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН (на 19,2%, р<0,05 та 15,17%, р<0,05). При цьому показники інсуліну, глюкози та показника НОМА у пацієнтів з ХСН з нормальною масою тіла достовірно менші у порівнянні з пацієнтами з ожирінням (на 67,92%; р<0,05; 27,7%; р<0,05 та 70,2%; р<0,05 відповідно). У результаті дослідження відмічена асоціація між рівнем інсуліну та колом талії. При цьому у пацієнтів 2-ої підгрупи коло талії достовірно збільшене на 17,16%; р<0,05. При проведенні кореляційного аналізу між рівнем інсуліну та ІМТ і талією у пацієнтів з ХСН виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r= 0,36; р<0,05 і r= 0,38; р<0,01). При дослідженні впливу ІМТ на ліпідний профіль відмічено, що у хворих на ХСН з ожирінням достовірно підвищені показники ЗХС та ХС ЛПНЩ (на 42,2%; р<0,05 та 42,4%; р<0,05 відповідно). При порівнянні з пацієнтами, у яких АГ та ІХС без ХСН, у хворих на ХСН з ожирінням спостерігається достовірне підвищення рівня ТГ (на 48,7%; р<0,05) та зниження ХС ЛПНЩ (на 52,5%; р<0,05). При проведенні ехокардіографіїу пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла достовірно збільшені показники КДО та КСО (на 22,43%, p<0,05 та 66,12%, p <0,05 відповідно). Було зареєстровано, що при збільшенні ІМТ у хворих на ХСН має місце достовірне зниження показників ФВ ЛШ (на 20,43%, p<0,05) у пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла. У результаті нашого дослідження було виявлено, що збільшення маси тіла впливає також на показники діастолічної функції ЛШ. При цьому при ожирінні достовірно збільшуються показники IVRT та DTE (на 54,95%; р<0,05 та 9,74%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з нормальною масою тіла. Беручи до уваги, що однією з основних клінічних складових прогнозу у хворих на ХСН є ФК за класифікацією NYHA та вік пацієнтів, виявилося, що при збільшенні ФК достовірно зростає частота реєстрації пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням (на 25%, р<0,05 та 51,5%, р<0,05 відповідно).
Для оцінки додаткового впливу статинів при лікуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у хворих похилого та старечого віку була проаналізована динаміка показників рівня СРП, ендотеліальної функції та інсулінорезистентності протягом 12 тижнів терапії.
Наприкінці нашого спостереження через 12 тижнів лікування при аналізі динаміки ФК ХСН у групах хворих нами виявлено достовірне збільшення кількості пацієнтів І ФК (на 35,07%; p<0,05) та зменшення ІІІ ФК (на 29,9%; p<0,05) у досліджуваній групі. При цьому у досліджуваній групі з ІІІ ФК у ІІ перейшло 25% хворих, а з ІІ ФК у І – 55%, що на 10,72% та 19,29%, відповідно, більше, ніж у групі порівняння. Аналізуючи вплив лікування на толерантність до фізичного навантаження, ми виявили достовірне збільшення показників тесту з 6-ти хвилинною ходьбою у хворих досліджуваної групи (на 19,19%; p<0,05), проте як у групі порівняння відмічалася лише тенденція до збільшення показників (на 4,77%). Слід зазначити, що серед хворих, які приймали симвастатин 60% фіксували покращення суб’єктивного стану у вигляді зменшення почуття слабкості та стомлюваності, у 55% – зменшилася задишка, проте у групі порівняння це спостерігалось у 50% та 42,8% хворих відповідно.
Через 12 тижнів спостереження рівень СРП у досліджуваній групі досяг нормальних величин у 5(25%) при початково збільшеному його рівні і середній показник знизився на 64,19%;p<0,05, що на 26,52% більше, ніж у хворих групи порівняння (рис. 4).
|
Рис. 4. Динаміка рівня СРП протягом 12 тижнів лікування:
* – достовірність відмінностей показників через 12 тижнів лікування, p<0,05
У динаміці спостереження відмічена нормалізація ендотеліальної функції у 50% хворих. Слід зазначити, що при розподілі на групи у досліджувану увійшли 3 хворих (15%) з парадоксальною вазоконстрикторною реакцією, яка під впливом симвастатину була купована.
При цьому зафіксовано покращення ЕЗВД (на 44,09%; p<0,05) та ЕНЗВД (на 35,23%; p<0,05), що на 31,5% (p<0,05) та 27,43% (p<0,05), відповідно, вище, ніж у групі порівняння (рис. 5).
 |
Рисунок 5. Динаміка зміни ЕЗВД та ЕНЗВД після лікування симвастатином:
* – достовірність відмінностей показників у порівнянні з початком лікування; p<0,05
# – достовірність відмінностей показників у порівнянні з досліджуваною групою; p<0,05
При проведенні кореляційного аналізу між ЕЗВД та ФК ХСН виявлений негативний кореляційний зв'язок (r= -0,45; р<0,05), тобто з покращенням стану ЕЗВД зменшується ФК.
За нашими даними, у вихідному стані в обох групах не спостерігалося достовірної різниці між показниками вуглеводного обміну. Через 12 тижнів лікування рівень інсуліну в плазмі крові у хворих досліджуваної групи достовірно знизився на 24,47% (р<0,01), в той час, як у групі порівняння знизився лише на 9,47% (р<0,01). При цьому спостерігали достовірне зменшення інсулінорезистентності на 28,78% (р<0,01), проте у групі порівняння виявлено підвищення інсулінорезистентності на 9,76% (рис. 6).
 |
||
 |
||
Рис. 6. Динаміка рівня інсуліну та інсулінорезистентності на фоні застосування симвастатину у хворих на ХСН:
* – достовірність відмінностей у порівнянні з групою порівняння, p<0,01
Через 12 тижнів лікування симвастатином спостерігалась значна позитивна динаміка з боку ліпідного профілю. 15 хворих (75%) досягли рекомендованого цільового рівня ЗХС <4,5 ммоль/л, 14(70%) – рекомендованого цільового рівня ХС ЛПВЩ (для жінок – >1,3 ммоль/л і чоловіків – >1 ммоль/л) та 15(75%) – рекомендованого цільового рівня ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л. Слід зазначити, що на фоні лікування ефективність прийому 10-20 мг симвастатину проявлялася у достовірному зниженні рівня всіх ліпідних фракцій наприкінці 8 тижня, окрім ХС ЛПДНЩ, які достовірно змінились лише з 12 тижня.За нашою думкою, дане зниження показників ліпідного профілю наприкінці 8 тижня може бути критерієм ранньої ефективності препарату за період спостереження.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наприкінці спостереження у хворих досліджуваної групи виявлено достовірне зниження показників КДР, КДО та КСО на 13,42%; p<0,05; 10,5%; p<0,05 та 12,38%; p<0,05, відповідно. У хворих досліджуваної групи зареєстровано достовірне збільшення показників співвідношення Е/А (на 11,9%; p<0,05) та зниження IVRT (на 7,5%; p<0,05) і DTE (на 8,01%; p<0,05), що відповідає покращенню діастолічної функції. Слід зазначити, що при порівнянні груп між собою після лікування, у хворих, які приймали симвастатин, виявлено достовірне зниження КДР та КДО на 13,12%; p<0,05
8-09-2015, 22:05