Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих

У результаті застосування препарату у жодного з 20 пацієнтів не було виявлено побічних явищ, а саме міалгії та міопатії. При цьому за весь період спостереження не зареєстровано збільшення рівня показників АЛТ та АСТ.

Таким чином, результати нашої роботи показали, що зміни рівня СРП, функції ендотелію судин, рівня інсуліну та інсулінорезистентності, ліпідного профілю грають значну роль при прогресуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у літніх хворих і мають діагностичну значимість при даному захворюванні. Статини продемонстрували високу ефективність серед літніх хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією. Включення препаратів групи статинів в алгоритм лікування літніх хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією сприяє корекції рівней С-реактивного протеїну та інсуліну, інсулінорезистентності, ліпідного профілю, покращенню функції ендотелію судин, що є важливою плейотропною властивістю препаратів групи статинів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове рішення актуального питання кардіології – визначення факторів прогресування ХСН із збереженою систолічною функцією, обумовленою ІХС та АГ, у хворих похилого і старечого віку та підвищення ефективності лікування шляхом використання симвастатина.

1. У 20% літніх хворих на ХСН при ФВ >45% виявлено достовірне збільшення рівня СРП в залежності як від ФК, так і віку хворих (особливо в більш старших вікових групах). Між толерантністю до фізичного навантаження (тест з 6-ти хвилинною ходьбою) і рівнем СРП зареєстрований негативний кореляційний зв'язок з тенденцією до його збільшення від II до III ФК (r= -0,25; р<0,05; r= -0,36; р<0,05).

2. Ендотеліальну дисфункцію визначено у 74% пацієнтів на ХСН похилого і старечого віку. Виявлено негативний кореляційний зв'язок між віком та ендотеліальною дисфункцією (r= -0,51; p<0,05), ФК та ЕЗВД (r= -0,24; p=0,007) при позитивній кореляційній залежності між толерантністю до фізичного навантаження (тест з 6-ти хвилинною ходьбою) та дисфункцією ендотелія (r= 0,37; p<0,05).

3. Гіперінсулінемія зареєстрована у 40% хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН незалежно від віку. У порівнянні з хворими на АГ та ІХС, не ускладнених ХСН, визначено достовірне збільшення інсулінорезистентності (показника НОМА) на 52% (р<0,05). Пріоритетність змін з боку показника НОМА виявлено в III ФК (достовірно збільшений на 53,3%; р<0,05), ніж в II – (на 47,8%; р<0,05).

4. У літніх хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН порушення ліпідного профілю визначено переважно за рахунок збільшення ЗХС у 54% пацієнтів та ХС ЛПНЩ – у 70%. Погіршення показників ліпідного профілю у хворих на ХСН зареєстровано переважно у віці 60-74 роки. У всіх досліджених хворих визначено концентричний тип ремоделювання ЛШ. Частота поширеності діастолічної дисфункції у хворих на ХСН складала 88%. Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між ФК, віком і DTE (r= 0,26; р<0,05, r= 0,38; р<0,01 відповідно).

5. У літніх хворих на ХСН як при зниженні маси тіла, так і при її підвищенні виявлено збільшення показника СРП. Визначено погіршення ендотеліальної функції зі збільшенням маси тіла. При проведенні кореляційного аналізу між рівнем інсуліну та ІМТ і талією у пацієнтів з ХСН відмічено позитивний кореляційний зв'язок (r= 0,36; р<0,05 і r= 0,38; р<0,01). Збільшення кола талії асоційовано з підвищенням показників ЗХС і ХС ЛПНЩ. Виявлено погіршення показників тесту з 6-ти хвилинною ходьбою зі зниженням як маси тіла, так і ІМТ.

6. Симвастатин у хворих на ХСН (ФВ>45%) через 12 тижнів лікування обумовлює достовірне зростання кількісті пацієнтів І ФК та зменшення – ІІІ ФК, збільшення показників тесту з 6-ти хвилинною ходьбою та покращення суб’єктивного стану. У 25% хворих досягнуто нормальних величин рівня СРП, у 50% – нормалізовано ендотеліальну функцію, у 15% – куповано парадоксальну вазоконстрикторну реакцію на тлі зниження рівня інсуліну (на 24,47%; p<0,01) та інсулінорезистентності (на 28,78%; p<0,01). Використання симвастатину сприяє зниженню рівнів ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ в порівнянні з початковими рівнями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендовано для оцінки прогнозу перебігу ХСН та попередження її прогресування у пацієнтів похилого і старечого віку включати до алгоритму обстеження визначення ІМТ, рівня СРП, функціонального стану ендотелію судин, рівня інсуліну.

2. Для контролю за співвідношенням жирова/м’язова тканина у хворих похилого та старечого віку поруч з ІМТ рекомендовано застосовувати вимірювання кола талії. В умовах компенсації ХСН із збереженою систолічною функцією (віковий діапазон 60-89 років) за умов підвищеного рівня СРП при ІМТ >30 корекція маси тіла не несе додаткового ефекту щодо ефективності лікування.

3. Використання симвастатину в дозі 10-20 мг/добу у хворих на ХСН (ФВ>45%) похилого та старечого віку обумовлює позитивні ефекти щодо корекції додаткових маркерів прогресування ХСН: дисфункції ендотелію, інсулінорезистентності, рівня запалення.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Курята О.В., Митрохіна О.С. Стан кардіогемодинаміи, функції ендотелія у хворих похилого та старечого віку із хронічною серцевою недостатністю зі збереженою систолічною функцією //Медичні перспективи. – 2006. – Т. ХІ, №2. – С. 75-82. Дисертантом проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, розподіл на групи, статистична обробка даних, їх аналіз і написання роботи.

2. Митрохина О.С. Взаимосвязь между индексом массы тела, состоянием кардиогемодинамики и функцией эндотелия сосудов у больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной сисолической функцией //Укр. кардіол. журн. – Спец. вип. матеріали між нар. форуму “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”. – 2006. – С.216-219. Дисертантом здійснено дослідження кардіогемодинаміки, функції ендотелію судин, розрахунок індексу маси тіла, проведено статистичну обробку даних і написання роботи.

3. Курята А.В., Митрохина О.С. Роль С-реактивного протеина и индекса массы тела в прогрессировании хронической сердечной недостаточности с сохраненной сисолической функцией у больных пожилого и старческого возраста //Укр. мед. альманах. – 2007. – Т. 10, №3. – С.58-62. Дисертантом проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, визначення рівня ліпідного профілю та С-реактивного протеїну, розподіл на групи, статистична обробка даних, їх аналіз і написання роботи.

4. Курята О.В., Митрохіна О.С. Вплив лікування із застосуванням симвастатина у літніх хворих на хронічну серцеву недостатність зі збереженою систолічною функцією //Актуальні питання медичної науки та практики. – 2007. – Т. 2, №71. – С.175-183. Дисертаном особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних, написання роботи.

5. Курята О.В., Митрохіна О.С. Вікові особливості внутрисерцевої гемодинаміки у хворих на хронічну серцеву недостатність //Матеріали наук.-практ. конф. “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”. – Харків, 2005. – С. 98. Дисертанту належить ідея статті, ним особисто проведений підбір тематичних хворих,їх клінічне обстеження, статистична обробка отриманих наукових даних.

6. KuryataO.V., MitrohinaO.S. Thebodymassindexaspredictorofpooroutcomesinchronicheartfailurepatientsandpreservedleftventricularsystolicfunction //Atherosclerosis, Supplements. – Helsinki, 2007. – Vol. 8, №1. – P. 175-176. Дисертантом здійснено дослідження кардіогемодинаміки, розрахунок індексу маси

тіла, проведено статистичну обробку даних і написання роботи.

7. Митрохина О.С., Деменко Л.В., Задунаев С.И., Васильева Н.А., Никоненко В.А. Особенности показателей липидного обмена у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией //Укр. кардіол. журн. матеріали VIII Нац. конгресу кардіологів України. – Київ, 2007. – С. 145.Дисертант є автором ідеї тез, виконавцем проведення клініко-інструментального обстеження хворих, визначення рівня ліпідного профілю, розподіл на групи, статистичної обробки даних, їх аналізу і написання роботи.

8. Митрохина О.С., Савченко Н.А., Погорелая О.А. Влияние инсулинорезистентности на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с сохраненной систолической функцией //Укр. кардіол. журн. матеріали VIII Нац. конгресу кардіологів України. – Київ, 2007. – С. 146.Дисертант є автором ідеї тез, виконавцем клінічного обстеження пацієнтів, визначення інсулінорезистентності і статистичної обробки отриманих наукових даних, написання роботи.

9. Курята А.В., Митрохина О.С. Влияние симвастатина на уровень инсулинорезистентности у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией //Матеріали регіональної конф. лікарів південно-східної України “Диференціація підходів до лікування ішемічної хвороби серця”. – Запоріжжя, 2007. – С. 125-126. Дисертанту належить ідея тез, особисто проведений підбор тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних, написання роботи.

10. MitrohinaO.S., KuryataO.V. Effectsofsimvastatinoninsulinresistanceintheelderlypatientswithchronicheartfailureandpreservedsystolicfunction //Atherosclerosis, Supplements. – Istanbul, 2008. – Vol. 9/1. – P. 203. Дисертаном особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, статистична обробка отриманих наукових даних, написання роботи.

АНОТАЦІЯ

Митрохіна О.С. Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11 – кардіологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертація присвячена питаннямвизначення факторів прогресування хронічної серцевої недостатності (ХСН) із збереженою систолічною функцією у хворих похилого і старечого віку та підвищення ефективності лікування шляхом використання симвастатина.

На прикладі 50 хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією похилого і старечого віку вивчені вираженість факторів атерогенезу, порушення функції ендотелію судин і ліпідного профілю та їх взаємозв’язок з масою тіла. Виявлено, що при прогресуванні ХСН зі збереженою систолічною функцією у хворих похилого і старечого віку збільшується рівень С-реактивного протеїну (СРП) та інсулінорезистентності, погіршується ендотеліальна функція судин. Визначено, що у літніх хворих на ХСН як при зниженні маси тіла, так і при її підвищенні збільшується рівень СРП. Встановлено, що збільшення кола талії асоціюється з підвищенням показників загального холестерину (ЗХС) і холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ).

Лікування симвастатином позитивно впливає на рівень СРП (у 25% хворих досліджуваної групи досягнуто нормальних величин рівня СРП), інсулінорезистентність (зниження рівня інсуліну на 24,47% (p<0,01) та інсулінорезистентності – на 28,78% (p<0,01)) та ліпідний профіль (рівні ЗХС, тригліцеридів (ТГ), ХС ЛПНЩ, холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) в порівнянні з початковими рівнями знижувались на 20,14%; p<0,01, 28,24%; p<0,01, 48,49%; p<0,01, 20,96%; p<0,01 та підвищувалися холестерин ліпопротеїди високої щільності (ХС ЛПВЩ) (на 39,79%; p<0,01)), сприяє покращенню ендотеліальної функції (у 50% – нормалізовалась ендотеліальна функція, у 15% – купована парадоксальна вазоконстрикторна реакція).

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, вік, С-реактивний протеїн, ендотеліальна функція, інсулінорезистентність, ліпідний профіль, статини.

АННОТАЦИЯ

Митрохина О.С. Воспаление, эндотелиальная дисфункция, инсулинорезистентность и лечение при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ “Институт гастроэнтерологии АМН Украины”, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена вопросамопределения факторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной систолической функцией у больных пожилого и старческого возраста и повышения эффективности лечения путем использования симвастатина.

50 больных с ХСН с сохраненной систолической функцией ІІ-ІІІ функционального класса (ФК) (фракция выброса (ФВ) левого желудочка более 45%, средняя –59,08±2,73%) в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст – 74,80±2,66 года) разделены на две группы в зависимости от варианта терапии: первую группу составили 20 больных (40%), которые получали ингибиторы АПФ (иАПФ) в комбинации со статинами, вторую – 14 больных (28%), которые обязательно получали иАПФ. Исследовали уровень С-реактивного протеина (СРП), липидный профиль, включая общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП) и холестерин липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП). Для оценки состояния чувствительности тканей к инсулину расчитывали показатель НОМА, который представляет собой маркер инсулинорезистентности по формуле, при этом в крови определяли уровень инсулина и глюкозы. Всем больным также определяли с помощью эходопплера функцию эндотелия сосудов путем измерения эндотелийзависимой вазодилятации по результатам пробы с реактивной гиперемией. Данные показатели эхокардиографии изучали в исходном состоянии и через 12 недель лечения.

Через 12 недель лечения ХСН (ФВ>45%) с использованием симвастатина выявлено достоверное увеличение количества пациентов І ФК (на 35,07%; p<0,05) и уменьшения ІІІ ФК (на 29,9%; p<0,05) в исследуемой группе. При этом из ІІІ ФК во ІІ перешло 25% больных, а из ІІ ФК в І – 55%, что на 10,72% та 19,29%, соответственно, больше, чем в группе сравнения. Виявлено достоверное увеличение показателей теста с 6-ти минутной ходьбой (на 19,19%; p<0,05). У 25% больных исследуемой группы достигнуты нормальные величины уровня СРП, у 50% – нормализовалась эндотелиальная функция, у 15% – купирована парадоксальная вазоконстрикторная реакция на фоне снижения уровня инсулина (на 24,47%; p<0,01) и инсулинорезистентности (на 28,78%; p<0,01). При использовании симвастатина снижались уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП по сравнению с исходными уровнями на 20,14%; p<0,01, 28,24%; p<0,01, 48,49%; p<0,01, 20,96%; p<0,01 и повышался ХС ЛПВП (на 39,79%; p<0,01). В конце наблюдения у больных исследуемой группы выявлено достоверное снижение показателей КДР, КДО и КСО на 13,42%; p<0,05; 10,5%; p<0,05 и 12,38%; p<0,05, соответственно. Зарегистрировано достоверное увеличение показателей соотношения Е/А (на 11,9%; p<0,05) и снижение IVRT (на 7,5%; p<0,05) и DTE (на 8,01%; p<0,05), что указывает на улучшение диастолической функции.

Таким образом, симвастатин обладает хорошей эффективностью и безопасностью, оказывая благоприятные эффекты на уровень СРП, инсулинорезистентность, эндотелий сосудов и липидный профиль и кардиогемодинамику у больных с ХСН с сохраненной систолической функцией пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, возраст, С-реактивный протеин, эндотелиальная функция, инсулинорезистентность, липидный профиль, статины.

SUMMARY

Mitrohina O.S. Inflammation, endothelial dysfunction, insulin resistance and its correction in the elderly patients with chronic heart failure. – The manuscript.

Thesis for a degree of a candidate of Medical Sciences on the speciality 14.01.11 – Cardiology. – Dnepropetrovsk state medical academy Ministry of Health of Ukraine, SI “Institute of Gastroenterology of AMS of Ukraine”, Dnipropetrovsk, 2008.

The thesis is devoted to the questions of determinant risk factors for the progression of chronic heart failure (CHF) with preserved systolic function in the elderly patients and the improvement of its treatment with simvastatin. In 50 CHF old patients with preserved systolic function we assessed atherosclerosis risk factors, endothelial function damage, the lipid profile and its relationship with the body mass index. We matched that higher progressive CHF with preserved systolic function in the elderly patients has been associated to higher C-reactive protein (CRP) and insulin resistance levels, and impaired endothelial function. In the elderly patients with CHF, CRP level was high in patients with low body mass index as well as in those with high body mass index. However, high body mass index tends to enhance the endothelial dysfunction, lipid profile damage and insulin resistance. High abdominal volume index associated to high total cholesterol (TC) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels. The treatment with simvastatin has positive effects on CRP level (in 25% of cases a normal CRP level has been reached), insulin resistance (insulin level decreased by 24,47% (p<0,01) and insulin resistance – by 28,78% (p,0,01)) and lipid profile (total cholesterol (TC), triglicerid (TG), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and very low-density lipoprotein cholesterol (VLDL-C) levels decreased by 20,14%; p<0,01, 28,24%; p<0,01, 48,49%; p<0,01, 20,96%; p<0,01 respectively and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) level increased by 39,79%; p<0,01) in comparison with its baseline levels), and endothelial function (in 50% of cases it was normalized, and in 15% it was stopped).

Key words: chronic heart failure,age, С-reactive protein, endothelial function, insulin resistance, lipid profile, statins.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ