Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба

У межах цієї групи хворих у 221 (73,7%) пацієнта спостерігався аденоматозний зоб, а в 79 (26,3%) – колоїдний зоб. Частка аденоматозного зоба в Україні була значно нижчою – 51 пацієнт (34%). Поєднання БВЕЗ з іншими морфологічними формами частково переважало в Азербайджані порівняно з Україною (БВЗ+аденома – 13,9% та 9,4%; БВЗ+хронічний тиреоїдит – 14,4% та 8,2% відповідно). Групи хворих з ІІІ (206 – 34,9%) і IV (208 – 35,2%) ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначні, трохи менша кількість осіб з V (177 – 29,9%) ступенем.

Таблиця 2

Розподіл хворих на БВЕЗ за статтю, віком та морфологічною формою

(Азербайджан)

З метою визначення особливостей клінічного перебігу залежно від морфологічної структури БВЕЗ та вивчення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ було обстежено 144 пацієнти.

Основну частину хворих – 98 (68,1%) – склали пацієнти з БВЗ. Поєднувані форми спостерігались у 35 (24,3%) пацієнтів, множинні аденоми – у 11 (7,6%). Серед 98 осіб з БВЗ у 78 випадках спостерігався переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб, у 20 випадках – переважно макрофолікулярний колоїдний зоб. Найбільша кількість хворих відзначалася у віковій групі 41-50 років – 51 (35,4%), менше – у групах 31-40 – 31 (21,5%) і 51-60 років – 27 (18,8%). Співвідношення чоловіків і жінок склало приблизно 1 : 7. У термін 1-2 роки після оперативного втручання спостерігалося 40 (27,8%) пацієнтів, 3-5 років – 70 (48,6%), 6-10 років – 31 (21,5%), понад 10 років – 3 (2,1%). Визначення рівня ТТГ здійснено у 144 хворих. Вивчення імунологічних показників було проведено у 32 хворих на БВЕЗ (у віці від 18 до 74 років) у доопераційному та післяопераційному періоді. Надалі для становлення можливого впливу імунних порушень на віддаленні результаті хірургічного лікування група обстежених була розширена до 98 пацієнтів (у віці від 18 до 74 років). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, близьких за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту хворих.

Кількісне визначення ТТГ у сироватці або плазмі крові проводили радіоімунологічним методом за допомогою наборів IMMUNOTECH TSH IRMA; аутоантитіл до тиреоглобуліну у плазмі або сироватці крові людини без попереднього розведення зразків – радіоімунологічним методом за допомогою набору Anti-h-Tg IRMA; антитіл до тиреопероксидази у сироватці крові людини – радіоімунологічним методом за допомогою набору IMMUNOTECH Anti-TPO. Для оцінки стану імунної системи було вивчено:

1) клітинну ланку імунітету:

а) досліджено фенотипічні характеристики Т-клітин та їх субпопуляцій (CD3+, CD4+, CD8+), В-клітин (CD19+), субпопуляцій природних кілерних клітин (CD56+);

б) визначено кількість Т- та В-лімфоцитів методом розеткоутворення (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1981) та виявлено субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелпери та цитотоксичні клітини/супресори) (Limatibul S. еt al., 1978);

2) гуморальну ланку імунітету:

а) проведено кількісне визначення імуноглобулінів А, М, G методом радіальної імунодифузії;

б) визначено рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові (Haskova V. et. al., 1978).

Ультразвукове дослідження щитовидної залози та регіональних лімфовузлів проводилося на апараті фірми “TOSHIBA” (Японія) 01 МС 240 А, що працює з частотою датчика 7,5 мГц. Оцінювали ряд ехографічних характеристик ЩЗ та вузлів (ехогенність, однорідність, наявність додаткових включень). Визначали кількість вузлів, локалізацію, їх розміри, структуру, форму, співвідношення із сусідніми органами. Хворим з рецидивами БВЄЗ проводилася ТАПБ, з використанням ультразвукового пункційного датчика (Alom-SSD-630 з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц, TOSHIBA-77А з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц) з насадкою, що дозволяє спрямовувати спеціальну пункційну голку з набору.

Частоту гена схильності до захворювань ЩЗ і пенетрантності генотипів знаходили на основі дисперсійних рівнянь шляхом вирахування частки адитивної (Ga) і домінантної (Gd) варіанси ознаки за коефіцієнтами кореляції між родичами в альтернативній моделі розкладанням загальної фенотипічної дисперсії на генетичні та середовищні компоненти методом найменших квадратів.

Отримані цифрові дані підлягали статистичній обробці з урахуванням сучасних вимог. Обраховано середні значення отриманих виборок (М), стандартні помилки (m). Для оцінки різниці між варіаційними рядами використовували параметричний t-критерій Стьюдента, непараметричний U-критерій Вілкоксона-Манна-Уітні. Для визначення взаємозв’язків між варіаційними рядами розраховували коефіцієнти кореляції (r), в окремих випадках вираховували c² -критерій Пірсона. Для оцінки якісних ознак вираховували z-критерій, використовуючи програму Biostatistica, версія 4.03, 1998. Принципи прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ були розроблені за участі співробітників БННЦ м. Баку. Для прогнозування віддалених результатів були побудовані прогностичні таблиці для ймовірної оцінки рецидиву та гіпотиреозу за формулою Байеса (Гублер Е.В., 1970) за кількістю незалежних ознак. Порівняльний аналіз даних проведено із застосуванням критерію χ2 Пірсона [Гланц С., 1999]. У випадках, коли кількість показників хоча б в одній групі була меншою за п’ять, результати перевіряли точним методом Фішера. При виконанні обрахунків було використано програму Excel 2002.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-морфологічна характеристика. Вивчення морфологічних характеристик БВЕЗ у 233 хворих, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, залежно від статі виявило, що БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом зустрічався тільки у жінок (9%), а поєднання БВЗ з аденомою ЩЗ спостерігалося у чоловіків майже удвічі частіше, ніж у жінок (17% і 9% відповідно). БВЗ спостерігався у 66% чоловіків і 64% жінок. Частота інших форм теж суттєво не відрізнялася.

У більшості хворих тривалість захворювання склала 5-20 років (66,5%). Доопераційну гормональну терапію отримали 71,2% пацієнтів з БВЕЗ. Усі пацієнти перебували в еутиреоїдному стані (ТТГ – 2,4±0,02 мМЕ/л).

Клінічна характеристика БВЕЗ досить обмежена. Єдиною ознакою, яка спостерігалася у всіх без винятку хворих, була наявність пухлиноподібного утворення на передній поверхні шиї. Найчастіше при БВЕЗ зустрічалися скарги на ускладнення при ковтанні і відчуття задухи (23,3% і 21,3% відповідно). У групі хворих на БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом дещо частіше скаржилися на слабкість (52,6%) і головний біль (42,1%). У пацієнтів з БВЗ у поєднанні з аденомою ЩЗ та множинними аденомами в доопераційному періоді клініка така ж, як і при БВЗ (ускладнення при ковтанні – 22,2% і 19,1% відповідно, задуха – 18,2% і 23,8%). Таким чином, виявлено, що за характером клінічних проявів неможливо визначити морфологічну форму БВЕЗ.

Серед пацієнтів, оперованих з приводу БВЕЗ у відділенні ендокринної хірургії НЦХ імені М.А. Топчибашева, хронічний тиреоїдит та його поєднання з іншими морфологічними формами БВЕЗ у жінок спостерігається частіше, ніж у чоловіків (хронічний тиреоїдит – 0,8% та 0% відповідно; хронічний тиреоїдит + аденома – 6,6% і 1,4%; БВЗ + хронічний тиреоїдит – 15,1% і 9,5%). Аналогічні показники спостерігалися і в Україні. З віком відзначалося збільшення розмірів ЩЗ. Якщо БВЕЗ ІІІ ступеня спостерігався у пацієнтів віком 18-30 років у 52,0% випадках, і V ступеня – у 14,4% (р<0,001), то у віковій групі понад 61 рік БВЕЗ ІІІ ступеня мали 13,7% хворих, і V ступеня – 58,3% пацієнтів (р<0,001), що зумовлено тривалістю захворювання. Кількість хворих у групах пацієнтів з III, IV і V ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначна (34,9%; 35,2%; 29,9% відповідно). В Україні переважну більшість оперованих складали особи з ІІІ ступенем збільшення ЩЗ (84,5%) (р<0,001). Тривалість захворювання у більшості хворих (61,1%) склала 5-20 років. Доопераційна гормональна терапія була проведена 60,4% пацієнтів. У доопераційний період виявити особливості клінічного протікання різноманітних морфологічних форм багатовузлового еутиреоїдного зоба було неможливо, що відповідає результатам, отриманим в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка.

Багатовузловий зоб та рак ЩЗ. У хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка за період з 1991 по 2001 рік було прооперовано 66 осіб, у яких на фоні багатовузлового еутиреоїдного зоба було виявлено рак ЩЗ. Відсоток поєднання багатовузлового зоба та РЩЗ склав 9,7%, що співпадає з дослідженнями Ларіна О.С. [2002]. Слід зауважити, що дані про частоту РЩЗ при БВЕЗ значно коливаються від 1% до 58,5% спостережень [Кижватов С.И. и соавт., 1996; Рибаков С.І., 2003; Романчишен А.Ф., 1994; Трофимов Е.И., Битюцкий П.И., 1997; Шилин Д.Е. и соавт., 1997; Pelizzo M.R., 1996]. Серед хворих було 59 (89,3%) жінок і 7 (10,6%) чоловіків, що узгоджується з даними літератури про те, що злоякісні новоутворення ЩЗ є відносно рідкісною онкологічною патологією у чоловіків, а жінки хворіють частіше (Яйцев С.В., Привалов В.А., 2002). З 66 випадків раку на фоні багатовузлового зоба у 61 (92,4%) було виявлено папілярну, у 3 (4,5%) – фолікулярну, у 2 (3,0%) – медулярну карциному.

Серед 61 хворого, у яких БВЕЗ сполучався з папілярною тиреоїдною карциномою (ПТК), в 41 (67,2%) випадку спостерігався колоїдний зоб і в 20 (32,8%) – аденоматозний.

ПТК була інкапсульованою у 33 (54,0%) випадках, неінкапсульованою – у 28 (45,9%). Серед інкапсульованих ПТК на фоні БВЕЗ переважали папілярний та фолікулярний підтипи (23 випадки), а з-поміж неінкапсульованих – папілярний і папілярно-фолікулярний (23 випадки). Склеротичні зміни у стромі ЩЗ були незначно вираженими у 19 хворих (31,1%), помірно вираженими – у 4 (6,6%) та значно вираженими – у 10 (16,4%).

Лише у 8 (13,1%) спостереженнях ПТК поширювалася за межі капсули ЩЗ і була віднесена до категорії Т4. Рідко, у 5 спостереженнях (8,1%), відзначено наявність метастазів у регіональних лімфатичних вузлах, двосторонні – лише в 1 випадку (1,6%). Віддалені метастази в легені не зафіксовано. Важливо відзначити, що у 18 (29,5%) хворих діаметр ПТК не перевищував 1 см, що дозволяє віднести її, згідно з гістологічною класифікацією ВООЗ, до папілярної мікрокарциноми.

Крім того, спостерігалося 3 випадки фолікулярної карциноми і 2 випадки медулярної неінкапсульованої карциноми. Фолікулярна тиреоїдна карцинома мала нормофолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T2N0M0) – у 1 хворого, солідно-фолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T1N0M0) – у 1 хворого, оксифільноклітинну мікрофолікулярно-солідну будову на фоні гетерогенного БВЕЗ (T2N0M0) – у 1 хворого. Медулярна карцинома була неінкапсульованою у 2 спостереженнях. В одному з них вона мала альвеолярно-солідну будову на фоні макрофолікулярного БВЕЗ і поширювалася за межі капсули залози (T4N0M0); в другому – являла собою інвазивну пухлину солідної будови на фоні гетерогенного БВЕЗ з наявністю двосторонніх регіонарних метастазів та віддалених метастазів у печінці (T4N2M1). У цієї хворої у склерозованій стромі виявлено ще папілярну мікрокарциному діаметром менше 1 см.

Віддалені результати хірургічного лікування. Серед 233 хворих, обстежених в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, рецидиви спостерігалися у 38 (16,3%) осіб. Максимальна частота рецидивів БВЕЗ відзначалася у термін 6-10 років після оперативного втручання (55,3%). Рецидиви БВЕЗ частіше спостерігалися у жінок віком 41-60 років (57,8%). Вивчення частоти рецидивування БВЕЗ залежно від його морфологічної форми показало, що найменша частота рецидивів відзначалася при поєднанні БВЗ із хронічним тиреоїдитом (5,3%), а найбільша – при багатовузловому зобі – 18,7% (колоїдному – 15,2%, аденоматозному – 25,5%). У зв’язку з малою кількістю груп з поєднаними морфологічними формами БВЕЗ аналіз віддалених результатів був проведений для 150 хворих з гістологічно підтвердженим діагнозом колоїдного або аденоматозного багатовузлового зоба.

При БВЗ такі обсяги втручань, як резекція частки та гемітиреоїдектомія здійснювалися рідко. Хворих, що перенесли ці обсяги операцій, було об’єднано в одну групу – “гемітиреоїдектомія і менше”. Хоча ця група хворих (13 осіб) малочисельна, однак за абсолютною кількістю рецидивів (6) можна зробити висновок про їх високу частоту, що не дозволяє рекомендувати виконання цих обсягів операцій у осіб з БВЗ. Рецидиви після резекції частки розвинулися у 3-х хворих з колоїдним зобом (2 – у протилежній частині і 1 – у залишку оперованої частини). Рецидиви після гемітиреоїдектомії розвинулися у 3 хворих у протилежній частці (2 – з аденоматозним зобом і 1 – з колоїдним зобом).

Частота рецидивів після виконання резекції обох часток (68 операцій) склала 22%. Із досліджуваних 15 рецидивів: 8 розвинулося при колоїдному зобі, 7 – при аденоматозному. Після гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 операцій) рецидиви спостерігалися у 6 хворих. У 3 випадках вони розвинулися при колоїдному, у 3 – при аденоматозному зобі. Мінімальна частота рецидивів відзначалася при виконанні гранично субтотальної резекції – 9,1% (1 хворий з аденоматозним зобом).

При колоїдному зобі у групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 операцій), не відзначалося рецидивів. При такій морфологічній формі, у зв’язку з невисокою частотою рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки. При колоїдному зобі з досліджуваних 15 рецидивів у 3 випадках вузли мали діаметр 1,0 см, у 7 випадках – до 2,0, у 5 – понад 2,0. У 8 пацієнтів спостерігалися солітарні вузли, у 7 – множинні. У більшості спостережень (73,3%) рецидив спостерігався у термін 6-10 років.

При аденоматозному зобі будь-який обсяг втручання (крім тиреоїдектомії) супроводжувався появою рецидиву. Діаметр вузлів склав: 1,0 см – у 5 випадках, до 2,0 см – у 7 випадках, більше 2,0 см – в 1 випадку. У 9 хворих відзначалися одиничні вузлові утворення, у 4 – множинні. У 3 випадках спостерігався рецидив аденоматозного зоба у термін 1-2 роки, у 4 випадках – 3-5 років, у 5 – 6-10 років, в 1 – понад 10 років. Хоча групи хворих є нечисельними, однак, судячи з абсолютної кількості рецидивів при аденоматозному зобі, здійснення таких обсягів втручань, як резекція обох часток ЩЗ та гемітиреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки, не кажучи вже про гемітиреоїдектомію, є неприйнятним. Для цієї групи осіб рекомендується проведення гранично субтотальної резекції або тиреоїдектомії.

Усім хворим з рецидивами було виконано тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію. При цитологічному дослідженні було підтверджено наявність доброякісного вузлового зоба.

Більшість дослідників у 17-20% випадків виявляли рецидиви колоїдного зоба [Валдина Е.А., 2001; Дедов И.И., 1994; Комиссаренко И.В., 1996; Harrer P. et al., 1998; Seiler C.A. et al., 1999]. Рецидиви аденоматозного зоба одні хірурги виявляли у 68,6% випадків [Шухгалтер И.А., 1990], інші – у 34,1-35,4% [Кузнецов Н.С. и соавт., 1998; Ларін О.С., 2002].

Було проведено аналіз частоти рецидивів при хірургічному лікуванні БВЗ залежно від режимів проведення п/о гормональної терапії та обсягів оперативного втручання. Усіх хворих розділили на 3 групи:

1) адекватна терапія – прийом гормональних препаратів, при якому рівень ТТГ перебуває у межах норми (0,4-4,05 мМЕ/л) – 62 (41,3%) пацієнти;

2) неадекватна терапія – до цієї групи увійшли хворі, які отримали її за короткий період – від 10 днів до 3 місяців, чи більш тривалий, але з рівнем ТТГ, вищим за 4,05 мМЕ/л – 70 (46,7%);

3) терапія не проводилася – 18 (12%).

Частота рецидивів БВЗ серед пацієнтів, які не отримували гормональну терапію (44,4%), була удвічі вищою, ніж у групі осіб, які отримували її неадекватно (22,8%) (р<0,05), і у 7 разів вищою порівняно з особами, які отримували її адекватно (6,5%) (р<0,001). У групі хворих, що перенесли обсяг втручання “гемітиреоїдектомія і менше” (13 осіб), із прослідковуваних 6 рецидивів у 3 випадках застосування гормональної терапії було неадекватним, в 1 випадку вона не проводилася. У пацієнтів, що перенесли резекцію обох часток ЩЗ (68 осіб), спостерігалася пряма залежність частоти рецидивування від проведення гормональної терапії. Якщо у групі осіб, які не отримали гормональну терапію, вона складала 41,6%, то у групі, що отримала неадекватну терапію – 25,7%. Проведення адекватної замісної терапії знижувало частоту рецидивування порівняно з останньою у 5 разів.

Практично така ж частота рецидивування БВЕЗ, як після резекції обох часток ЩЗ, спостерігалася після виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 осіб): за наявності адекватної гормональної терапії – 5,2%, при неадекватній – 25%. Відсутність гормональної терапії призводила у цієї групи хворих до частоти рецидивування, що удвічі менша порівняно з пацієнтами, які перенесли резекцію обох часток. У групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 осіб), рецидив спостерігався лише у 1 хворого, який не отримував гормональну терапію.

Вплив гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецидивування виявив, що остання була найменшою за наявності адекватної гормональної терапії у осіб з колоїдним зобом (2,6%) (1 з 39 хворих). Проведення неадекватної гормональної терапії збільшило її у 9 разів (22,7%) (10 із 44 хворих) (р<0,05), відсутність замісної терапії – у 11 разів (28,6%) (4 з 14 хворих) (р<0,05). У осіб з аденоматозним зобом застосування адекватної гормональної терапії зменшило частоту рецидивів, однак не так суттєво, як у хворих з колоїдним зобом. Проведення адекватної замісної терапії незначно зменшило частоту рецидивів порівняно з групою хворих, які отримували неадекватну терапію, і майже у 8 разів – порівняно із хворими, які її не отримували (р<0,05).

Із 150


8-09-2015, 22:15