Взаємозалежність процесів запалення та ендотоксемії підтверджувалася виявленням достовірних кореляційних зв’язків між вмістом СРП і СМП254 (r=0,95; р<0,001), СРП і СМП280 (r=0,79; р<0,001). Позитивним був зв'язок обох фракцій СМП з загальним рівнем лейкоцитів у крові: для лейкоцитів і СМП254 r=0,63; р<0,001, для лейкоцитів і СМП280 – r=0,74; р<0,001. Рівень фібриногену позитивно та достовірно корелював із вмістом СМП обох класів (з СМП254 –r=0,94; р<0,001 та з СМП280 – r=0,85; р<0,001 відповідно).
При ВХ ДПК встановлено підвищення концентрації ІЛ-6 у сироватці крові в 3,86 рази відносно здорових осіб (р<0,001). Дослідження показало, що рівень його підвищувався поступово і максимальних значень досягав у пацієнтів, які хворіли 4-5 років – в 5,36 рази перевищував рівень у здорових (р<0,001), а далі поступово знижувався, проте в осіб, які хворіли 10 років і більше, він все ж залишався підвищеним у 2,35 рази (р<0,001). Крім того, рівень ІЛ-6 корелював із рівнем лейкоцитів з r=0,67; р<0,001, між рівнями ІЛ-6 і СРП та ІЛ-6 і фібриногену коефіцієнт кореляції становив r=0,42; р<0,001 та r=0,53; р<0,001 відповідно. Також встановлено зв'язок вмісту ІЛ-6 з СМП, проте за силою вони відрізнялися за фракціями: зв’язок рівнів ІЛ-6 та СМП254 був середньої сили (r=0,39; р<0,001), ІЛ-6 та СМП280 – сильним (r=0,80; р<0,001).
У обстежених хворих виявлено достовірне (р<0,001) зниження рівня сироваткового заліза в 1,93 рази (13,18±0,48 мкмоль/л проти 25,38±1,49 мкмоль/л у здорових осіб). Цей показник хоча і знаходився в межах загальноприйнятої норми (12,5-30 мкмоль/л), проте наближався до її нижньої межі. При визначенні вмісту заліза в еритроцитах у хворих на ВХ ДПК він був у 2,5 рази меншим (2209,74±121,39 мг%), ніж у здорових осіб (5522,68±359,62 мг%) (р<0,001). Визначення насиченості Тф залізом показало його достовірне зниження у порівнянні зі здоровими (0,139±0,003 ум.од. проти 0,182±0,009 ум.од. відповідно) (р<0,001). Крім того, виявлено сильний кореляційний зв'язок між рівнем сироваткового заліза і насиченістю Тф залізом (r=0,73; р<0,001), рівнем сироваткового заліза і заліза в еритроцитах (r=0,81; р<0,001) та насиченістю Тф залізом і вмістом заліза в еритроцитах (r=0,95; р<0,001).
Вивчення показників обміну міді показало вірогідне (р<0,001) підвищення активності Цп в сироватці крові в 1,49 рази (38,48±0,72 ум.од.) та вмісту міді в еритроцитах в 1,56 разів (14,12±0,63 мг%) у хворих на ВХ ДПК порівняно зі здоровими особами (25,81±1,77 ум.од. та 9,04±0,69 мг% відповідно). Між цими показниками нами виявлено середньої сили достовірний зв'язок (r=0,33; р<0,001). Крім того, важливою є ферроксидазна активність Цп, тобто здатність окислювати Fe2+ до Fe3+ для включення Fe3+ в транспортний цикл Тф і, як наслідок, мобілізації заліза з клітинних депо. Результати свідчать про позитивний взаємозв’язок між цими показниками із r=0,36; р<0,001.
Однією з провідних причин гіперацидності ДПК є дефіцит природних злужнюючих середників, зокрема бікарбонатів підшлункової залози, основним регулятором синтезу яких є секретин. В обстежених пацієнтів виявлено зниження рівня секретину в сироватці крові в 1,73 рази до 23,91±0,83 нг/л проти 41,27±2,66 нг/л у практично здорових осіб (р<0,001), тобто у хворих на ВХ ДПК спостерігалася виражена секретинова недостатність. Залежність кислотопродукції від рівня секретину підтвердив сильний кореляційний зв'язок між ними (r=0,71; р<0,001). Також виявлено достовірний зворотний зв'язок між рівнем секретину та концентрацією міченого 13 СО2 у видихуваному повітрі (r=–0,49; р<0,001), що доводить залежність між інфекцією Нр та секретином сироватки крові.
Ще однією причиною секретинової недостатності можна розглядати тривале запалення СО ГДЗ в умовах чергувань загострень та ремісій. Це припущення підтверджене встановленням достовірних взаємозв’язків між вмістом секретину та СРП (r=–0,81; р<0,001), секретину та фібриногену (r=–0,81; р<0,001), секретину та ІЛ-6 (r=–0,40; р<0,001). Взаємозалежність між продукцією секретину та синдромом ендотоксемії підтверджує його зв’язок з рівнем СМП254 (r=0,84; р<0,001) та з СМП280 (r=0,64; р<0,001).
При вивченні вікових особливостей вмісту секретину спостерігалася тенденція до його зниження в крові у пацієнтів зі збільшенням віку, що, очевидно, пов’язано з наростанням явищ атрофії СО старших пацієнтів, зменшенням кількості секретинпродукуючих клітин і ослабленням стимулюючих впливів на підшлункову залозу (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005). Подібна тенденція спостерігалася і в групах за тривалістю хвороби, проте достовірною вона не була (р>0,05).
Спостереження за хворими І групи виявило позитивний клінічний ефект терапії лише у 78,05% хворих. У 21,95% пацієнтів через 2-6 міс мав місце синдром ”повернення клініки”. Частота ерадикації Нр – 63,41% – в даній групі була незадовільною, що, на нашу думку, пов’язано із зниженням чутливості Нр до метронідазолу.
Позитивний клінічний ефект у хворих ІІ групи спостерігався у 85,37% осіб, що перевищувало аналогічний показник у контрольній групі. У 14,63% хворих після закінчення курсу терапії спостерігали відновлення скарг. Хоча пригнічення секреції під дією лансопразолу було значним, все ж у частини пацієнтів відновилася помірна гіперацидність. У початковий період лікування це пов’язано з швидким метаболізмом ІПП у частини хворих (Лопина О.Д., 2002), а через 2-6 міс на перше місце виступала інфікованість Нр близько третини осіб навіть після лікування. Ефективність ерадикації склала 70,73%, що є недостатнім.
В ІІІ групі задовільний клінічний результат терапії був у 87,5% хворих. Відновлення деяких скарг відмічали лише 12,5% пацієнтів. На нашу думку, це було пов’язано з значною тривалістю хвороби, не завжди ефективним пригніченням секреції омепразолом та із наявними дисмоторними порушеннями, на які терапія з омепразолом практично не впливала (Губергриц Н.Б., Агибалов А.Н., Белоконь Т.М., 2004). Частота ерадикації становила 81,25%, тобто була значно вищою, ніж у двох попередніх групах.
Лікувальний комплекс в ІV групі мав позитивний ефект у 91,18% пацієнтів. Лише у 8,82% хворих із цієї групи спостерігалося так зване ”повернення клініки”. Менша частота цього явища пояснюється більш вираженим антисекреторним впливом лансопразолу та антихелікобактерною активністю орнідазолу. Частота ерадикації склала 88,24%, що значно перевищувало ефект комплексів І та ІІ груп і пов’язано із підсиленням антихелікобактерної дії орнідазолу лансопразолом.
Порівняння частоти ерадикації в групах хворих показало, що використання лансопразолу сприяло підвищенню ефективності АХТ порівняно з групами, де призначався омепразол. Зокрема, ефективність ерадикації в І групі перевищувала її в ІІ групі на 7,32%, а в ІV групі вона була на 6,99% більшою, ніж в ІІІ групі. Пов’язано це з наявністю у лансопразолу власних антихелікобактерних властивостей (Губергриц Н.Б., Агибалов А.Н., Белоконь Т.М., 2004).
Під впливом лікування у всіх групах спостерігалося зниження активності запалення (зниження рівня лейкоцитів, ШОЕ, СРП та фібриногену). Вираженість такого ефекту у І групі була найменшою. Зниження рівня лейкоцитів за перші 10 днів лікування достовірним було лише в ІІ та ІV групах (р<0,05). Найбільшої регресії він зазнавав протягом перших 2 міс, а через 6 міс спостереження у всіх групах залишався практично на тому ж рівні. До показника здорових він наблизився лише у ІV групі хворих. Показник ШОЕ зазнавав найбільш виражених змін також в ІV групі. На фоні базисної терапії зниження його стає достовірним лише через 6 міс, тоді як в інших групах – через 2 міс після початку лікування (р>0,05).
Аналіз змін білків гострої фази запалення встановив, що під впливом лікування рівні СРП та фібриногену в сироватці крові знижувалися. Мінімальних рівнів, найбільш близьких до здорових осіб (р>0,05), у всіх групах вони досягали через 2 міс. Проте, через 6 міс виявлено повторне їх зростання, яке відбувалося за рахунок збільшення їх вмісту у осіб з неуспішною ерадикацією. У І та ІІ групах, де ерадикація була найменшою, через 6 міс це зростання було достовірним (для СРП р<0,001 та р<0,05 відповідно, для фібриногену в обох групах р<0,05). Важливо зазначити, що через 6 міс рівень СРП та фібриногену в ІV групі найбільше наближалися до показника здорових (р>0,05), чого не було в інших групах. Пов’язано це, на нашу думку, із більш значною протизапальною дією лансопразолу та вищою частотою ерадикації під впливом орнідазолу, що особливо наочно проявлялося в пізні терміни спостереження.
Подібна динаміка виявилася при аналізі змін вмісту ІЛ-6. Хоча на фоні базисної терапії він і мав тенденцію до зниження, проте ці результати протягом всього дослідження не були вірогідними, а вміст його залишався високим. Достовірне зниження рівня ІЛ-6 спостерігалося в ІІ і ІІІ групах (р<0,05) та ІV групі хворих (р<0,001) лише через 2 міс. Через 6 міс він продовжував знижуватися, а найбільш значними ці зміни були серед хворих ІV групи (р<0,05 щодо показника через 2 міс). Зокрема, за час спостереження вміст ІЛ-6 в цій групі знизився найбільше – у 2,4 рази (у І групі – у 1,16 рази, у ІІ – у 1,51, у ІІІ – у 1,82 рази відносно початкового рівня). Тобто, найбільш виражений імуномодулюючий ефект виявила схема з призначенням орнідазолу та лансопразолу, хоча до рівня практично здорових осіб вміст ІЛ-6 не знижувався в жодній з груп спостереження. Оскільки ІЛ-6 є прозапальним цитокіном (Нейко Є.М., Александрук О.Д., Островський М.М., 2000), то підвищена концентрація його в крові виступає фактором ”агресії”, сприяє скороченню ремісії і виникненню наступного загострення.
Отже, задовільна позитивна динаміка показників запалення протягом перших 2 міс спостереження пов’язана з безпосередньою дією ІПП, яка більш ефективною була при призначенні лансопразолу. У подальшому ж провідного значення набуває наявність інфекції Нр при неуспішній ерадикації, що підтверджує її роль в індукції запалення. Базисна терапія і комплекс із призначенням лансопразолу не забезпечують стійкий протизапальний ефект лікування, а найбільш стабільним він є в ІІІ та ІV групах. Протизапальна дія орнідазолу пов'язана з якісною ерадикацією. Призначення лансопразолу сприяє посиленню антифлогістичного ефекту терапевтичної схеми через його власну плейотропну протизапальну дію.
Аналіз змін показників синдрому ендотоксемії не виявив вірогідного впливу базисної терапії на вміст СМП обох класів (р>0,05). При застосуванні лансопразолу і орнідазолу окремо тенденція до зниження СМП254 достовірною стала через 2 міс, а СМП280 – через 6 міс. При використанні їх комбінації зміни обох показників достовірними стають вже через 2 міс. Слід зазначити, що через 2 та 6 міс лише в ІV групі зниження досягало рівня у здорових. Такий ефект пов’язаний, на наш погляд, зі зниженням кислотності, що сприяло зупинці процесів пошкодження СО та зі зменшенням випадків персистенції Нр при більш ефективній ерадикації. Очевидно, значення також мали гастропротективні властивості лансопразолу, який здатний покращувати оксигенацію СО через стимуляцію синтезу бікарбонатів і сприяти репарації СО ГДЗ (Губергриц Н.Б., Агибалов А.Н., Белоконь Т.М., 2004).
У хворих на ВХ ДПК у процесі лікування відбувалося підвищення вмісту сироваткового заліза та заліза в еритроцитах, а також зниження рівня міді в еритроцитах. Проте ці ефекти практично не виявлялися у хворих, які залишилися Нр-інфікованими. Через 10 днів лікування різниці за вмістом сироваткового заліза між групами не було. Через 2 та, особливо, 6 міс він зростав, а найбільш вираженою ця динаміка була в ІV групі (рівень зріс до показника у здорових). Значних відмінностей вмісту заліза в еритроцитах залежно від отриманої схеми не спостерігалося.
У відповідь на активацію системних показників запалення в якості антиоксидантів активно реагують металоферменти. За час спостереження насиченість Тф залізом змінювалася хвилеподібно: цей показник поступово зростав, максимальних значень він досягав через 2 міс, а через 6 міс у всіх групах він знижувався. Його динаміка на фоні базисної терапії була найменшою, а зниження лише через 6 міс стало достовірним (р<0,05). Найбільш значну антиоксидантну дію виявила схема з поєднанням лансопразолу та орнідазолу. Зважаючи на подібну динаміку в ІІІ і ІV групах хворих, провідне значення для нормалізації цього показника АОС мала ефективна ерадикація, що також свідчить про зниження активності запалення.
Активність Цп у всіх групах через 2 міс досягала свого найближчого до умовної норми значення (р>0,05), а в подальшому знову зростала. Такі зміни спостерігалася в усіх групах, проте лише у хворих ІІІ та ІV груп вони не були достовірними, а залишалися лише тенденцією. Ця схильність до нормалізації показника свідчила про антиоксидантні властивості застосованих схем і була підтвердженням згасання запалення СО ГДЗ. Наступне їх підвищення, на нашу думку, може бути предиктором рецидиву хвороби.
Ще одним важливим ефектом лікування було значне зростання рівня секретину в сироватці крові в І, ІІ та ІV групах (р<0,001) уже впродовж перших 10 днів лікування. Така динаміка підтверджувала зв'язок рівня секретину і шлункової секреції, оскільки в цей час пацієнти отримували ІПП в подвійній стандартній дозі. Найбільший вплив на цей показник мало використання лансопразолу, тоді як вплив омепразолу не був настільки виразним. Далі він поступово знижувався і достовірним це зменшення в І та ІІ групах стало лише через 6 міс (р<0,01). У ІV групі пацієнтів рівень секретину був найбільш стабільним, що в пізні терміни спостереження пов’язано з більшою частотою ерадикації Нр. Призначення лікування в ІІІ групі достовірно на рівень секретину не впливало (р>0,05), що свідчить про наявність інших можливих факторів регуляції синтезу секретину в організмі.
Таким чином, динаміка показників запального синдрому, синдрому ендотоксемії, металоферментів та секретину в І та ІІ групах виявилася недостатньою. Крім того, через 6 місяців у 2 (4,88%) хворих І групи та в одного (2,44%) ІІ групи виник рецидив хвороби, тоді як в ІІІ та ІV групі, де динаміка цих показників була найбільшою, а частота ерадикації – найвищою, не було зафіксовано жодного такого випадку. Усі виявлені факти дозволяють стверджувати, що незадовільна динаміка запального, ендотоксемічного синдрому, показників обміну мікроелементів та секретину підвищує ймовірність рецидиву в ранні терміни після лікування. Результати дослідження встановили найвищу ефективність схеми з поєднаним застосуванням орнідазолу та лансопразолу серед всіх досліджуваних схем терапії.
Вивчення безпечності використаних комплексів показало наявність побічних явищ у всіх групах дослідження (гіркота в роті, металевий присмак, головокружіння, діарея). Найчастіше вони спостерігалися у хворих І (17,07%) та ІІ (14,63%) груп, де призначався метронідазол. У ІІІ та ІV групах побічні явища виявлялися практично вдвічі рідше – 7,32% та 8,82% відповідно, відміни терапії вони не вимагали і всі хворі закінчили повний курс лікування. Отже, за отриманими даними встановлено, що схеми з використанням орнізолу мали кращу переносимість. Крім того, за результатами загального і біохімічного аналізів крові всі схеми визнано безпечними для пацієнтів.
ВИСНОВКИ
У роботі представлено теоретичне узагальнення та нові підходи до вирішення науково-практичного завдання, яке полягало у вивченні клініко-ендоскопічних особливостей та особливостей перебігу запального синдрому, синдрому ендотоксемії, обміну мікроелементів, металоферментів та секретину у хворих на Нр-асоційовану ВХ ДПК та встановленні ефективності, переносимості та безпечності різних схем АХТ з використанням схем із застосуванням лансопразолу, орнідазолу і їх поєднання.
1. На початкових етапах розвитку ВХ ДПК спостерігається активний перебіг захворювання зі значним больовим синдромом, вираженою гіперацидністю, високим ступенем обсіменіння СО Нр. При збільшенні тривалості недуги інтенсивність больового синдрому зменшується, переважають диспепсичні явища. Найвищі рівні кислотності характерні для молодих людей на фоні помірного та високого ступеня інфікування Нр. Зі збільшенням віку хворих на ВХ зменшується кількість пацієнтів із гіперацидністю і високим ступенем інфікованості Нр.
2. У процесі загострення ВХ ДПК зафіксована активація загально-запального синдрому, про що свідчить зростання рівня лейкоцитів, ШОЕ, СРП, фібриногену та ІЛ-6. Активність запалення найвищою була в пацієнтів молодого віку. Зростання рівня ІЛ-6 виступає фактором стимуляції запалення, що підтверджується наявністю прямих кореляційних зв’язків між рівнем ІЛ-6 та лейкоцитів, СРП і фібриногену.
3. У хворих на ВХ ДПК встановлено наявність синдрому метаболічної інтоксикації, який підтверджувався зростанням рівня СМП254 на 25,2% та СМП280 на 33,2% відносно здорових осіб (р<0,05). Виявлено прямий кореляційний зв’язок сироваткового рівня СМП обох класів із рівнем СРП, фібриногену, лейкоцитів, ІЛ-6, що вказує на тісний взаємозв’язок між процесами запалення і ендотоксикозу.
4. Для обстежених пацієнтів на Нр-асоційовану ВХ ДПК характерним було зниження вмісту сироваткового заліза, заліза в еритроцитах та насиченості Тф залізом при нормальному рівні еритроцитів та гемоглобіну, що вказує на прелатентний дефіцит заліза. Зафіксовано зростання вмісту міді в еритроцитах та активності Цп, що свідчить про активацію регенерації та антиоксидантного захисту. Встановлено зменшення показників обміну заліза та міді зі збільшенням тривалості недуги.
5. Характерною для хворих на Нр-асоційовану ВХ ДПК є виражена секретинова недостатність. Зі збільшенням віку хворих та тривалості недуги вміст секретину в крові знижувався. Доведено, що в пацієнтів із низьким рівнем секретину в крові рівні рН були найнижчими (r=0,71; р<0,001). Встановлено достовірний зворотний зв'язок вмісту секретину з маркерами запального синдрому (для зв’язку з рівнем СРП і фібриногену r=–0,81; р<0,001) та з концентрацією 13 СО2 у видихуваному повітрі (r=–0,49; р<0,001), що доводить залежність між інфекцією Нр та секретином сироватки крові.
6. Використання
8-09-2015, 22:16