Вміст ТГ плазми крові в середньому знизився на 10 %. Проте, це зниження не мало характеру достовірної різниці. Зміни концентрації основних ліпідів в крові хворих на ХХН V стадії до і після лікування аторвастатином представлені в таблиці 4.
Таблиця 4.
Динаміка концентрації ліпідів в крові хворих на ХХН V ст. після лікування аторвастатином та групи контролю
Ліпіди |
Групи обстежених осіб | ||
| Хворі на ХХН V ст. | Контрольна група | ||
| До лікування | Після лікування | ||
| ЗЛП, г/л | 8,23±0,3 | 6,78±0,31* | 6,45±0,2 |
| в-ЛП, г/л | 3,57±0,25 | 2,5±0,19* | 2,77±0,04 |
| ТГ, ммоль/л | 1,89±0,18 | 1,7±0,09 | 1,11±0,18 |
| ЗХС, ммоль/л | 7,06±0,3 | 5,11±0,23* | 5,0±0,45 |
* - p<0,01
Концентрація ХС ЛПНЩ в середньому знизилася на 40,3%, складаючи після лікування 3,06±0,25 ммоль/л. Найбільші темпи зниження ХС ЛПНЩ відзначені у пацієнтів з ГЛП IIа і IIб типів. Враховуючи прямий кореляційний зв'язок між ЗХС і ХС ЛПНЩ (ф=0,96) можна дійти висновку, що зниження концентрації ЗХС відбувається в першу чергу за рахунок фракції ЛПНЩ. Вміст ХС ЛПДНЩ в плазмі крові дещо знизився (до 0,76 ммоль/л), що складає 11%. Вміст в плазмі крові антиатерогенної фракції ЛПВЩ складав до початку прийому аторвастатину 1,06±0,06 ммоль/л, а після закінчення - 1,32±0,08 ммоль/л.
Через 8 тижнів відмітили, що у 20 пацієнтів відбулися процеси перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до антиатерогенної фракції ЛПВЩ. Переконливим свідоцтвом тому було збільшення концентрації ХС ЛПВЩ на 19,6%. Якнайменша динаміка ЛПВЩ відзначена у пацієнтів з ГЛП IV типу. У 5 хворих з даним типом ГЛП концентрація ХС ЛПВЩ або зовсім не мінялася, або змінювалася недостовірно.
Таким чином, звертає на себе увагу той факт, що у пацієнтів зі спочатку невисокими значеннями ЗХС, зміни концентрації ХС ЛПВЩ у відповідь на терапію аторвастатином незначні або відсутні. Зміни вмісту ХС в ліпопротеїдах різної щільності в динаміці лікування аторвастатином представлені в таблиці 5.
Таблиця 5.
Динаміка концентрації ХС в ліпопротеїдах різної щільності у крові хворих на ХХН V ст. після лікування аторвастатином та групи контролю
| Холестерини | Групи обстежених осіб | ||
| Хворі на ХХН V ст | Контрольна група | ||
| До лікування | Після лікування | ||
| ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 5,13±0,26 | 3,06±0,25* | 3,13± 0,47 |
| ХС ЛПДНЩ, ммоль/л | 0,86±0,08 | 0,76±0,04 | 0,51±0,09 |
| ХС ЛПВЩ, ммоль/л | 1,06±0,06 | 1,32±0,08* | 1,11±0,18 |
* - p<0,01
Концентрація основного структурного білка ЛПВЩ апо-А1 достовірно не змінювалася. Враховуючи, що незмінена концентрація апо-А1 супроводжує достовірно збільшені значення ХС ЛПВЩ, можна припустити, що якісна трансформація ЛПВЩ, яка відбувалася до початку терапії аторвастатином, зазнавала зворотного розвитку. Достовірних змін концентрації основного структурного білка ЛПНЩ апо-В до і після лікування аторвастином також виявлено не було. Зміни вмісту апопротеїнів у ліпопротеїдах різної щільності в динаміці лікування аторвастатином представлено в таблиці 6.
Таблиця 6.
Динаміка концентрації ХС в ліпопротеїдах різної щільності у крові хворих на ХХН V ст. після лікування аторвастатином та групи контролю
| Групи обстежених осіб | |||
| Хворі на ХХН V ст. | Контрольна група | ||
| До лікування | Після лікування | ||
| апо-А1, г/л | 1,7475±0,0915 | 1,7539±0,0776 | 1,518 ± 0,088 |
| апо-В, г/л | 1,1428±0,06 | 1,0115±0,0482 | 1,025 ± 0,079 |
Динаміка змін коефіцієнтів, що свідчать про вираженість атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст, представлена на рис.2.
Необхідно відмітити, що після прийому аторвастатину змінилося співвідношення різних типів ДЛП усередині групи пацієнтів, які приймали препарат. Так, з 11 пацієнтів з ГЛП IIа типу після закінчення прийому аторвастатину лише у 2 показники не змінилися (табл. 7). Ще у 4-х пацієнтів з ГЛП IV типу після закінчення курсу терапії аторвастатином вміст ліпопротеїдів був у нормі. Безумовно, позитивним моментом було збільшення концентрації ХС ЛПВЩ у 74% пацієнтів і достовірне збільшення в середньому по групі на 19,6%. Причому було відзначено, що за умови прийому аторвастатину збільшувалась концентрація ЛПВЩ при спочатку підвищеному рівні ЗХС.
Рис.2. Динаміка коефіцієнтів атерогенності гіперліпідемій при ХХН V ст. після лікування аторвастатином (* - р<0,01)
Таблиця 7.
Розподіл пацієнтів залежно від типу ДЛП до і після прийому аторвастатину
| Тип ДЛП | Кількість пацієнтів | |||
| До лікування | Після лікування | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| II а | 11 | 41 | 2 | 7,4 |
| II б | 1 | 3 | 1 | 3,7 |
| IV | 9 | 34 | 5 | 18,5 |
| Помилкова нормоліпопротеїдемия | 6 | 22 | 19 | 70,4 |
І навпаки, чим менше була концентрація ЗХС до початку терапії, тим меншою була динаміка зростання ХС ЛПВЩ, що переконливо підтверджується відсутністю такої динаміки у більшості пацієнтів з ГЛП IV типу.
Як показники ЯЖ у всіх обстежених пацієнтів були проаналізовані структура і ступінь вираженості ОЖД. Так, в категорії „мобільність”, кількість пацієнтів, які мали обмеження, коливалася від 18,6% до 64,3%. Абсолютні обмеження виявлені у 0,9%-10% пацієнтів. Найбільш виражені проблеми відмічені при користуванні громадським транспортом, пересуванні на відносно невеликі відстані, а також при подоланні різного роду перешкод.
В категорії „самообслуговування” обмеження були виявлені у 2,6-19,6% пацієнтів. Абсолютні обмеження відмічені у 0-2,6% хворих. Найбільші труднощі у пацієнтів виникали при митті всього тіла. Повсякденна побутова діяльність була обмежена у 16,9-37,5 пацієнтів. Абсолютна неспроможність виконувати складові повсякденної побутової діяльності відмічена у 3,5-10% пацієнтів. ОЖД у пацієнтів з ХХН V ст. відмічені за рахунок повсякденної побутової роботи і мобільності. Значущим чинником, що впливає на життєдіяльність виявився біль.
Показники 9 шкал опитувальника SF–36 у пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче, ніж у пацієнтів контрольної групи. Так, значно знижені параметри всіх шкал фізичного здоров'я, обмежена здатність до фізичного навантаження (підйом по сходах, підняття ваги, ходьба). У пацієнтів, які лікуються ПГД, нижче ніж у здорових осіб загальна активність і енергійність, а фізичний і емоційний стан заважають виконанню роботи, перешкоджають нормальній соціальній активності. Бали щодо оцінки стану пацієнтів психічного здоров'я не відрізняються від показників в контрольній групі.
Аналіз динаміки компонентів ЯЖ хворих, які лікуються ПГД та отримували протягом 8 тижнів аторвастатин в добовій дозі 10 мг показав, що з 10 вимірюваних компонентів 8 характеризуються позитивною динамікою (р<0,05). Зокрема, у пацієнтів підвищилися показники фізичного функціонування (на 5,8%), переважно за рахунок його рольової складової (до лікування 37,6±2,7%, після – 43,4±2,1%; р<0,05). Структурний показник "загальне здоров'я" також достовірно (р<0,05) підвищився з 38,6±3,1% до 45,1±2,1%, тоді як рівень "життєздатності" достовірно не змінився (р>0,05).
Звертає увагу тенденція (р>0,05) до збільшення соціального функціонування пацієнтів за рахунок його рольової складової, яка достовірно (р<0,001) збільшилась з 60,5±3,4% до 71,7±2,9% при одночасному поліпшенні структурного показника "психічне здоров'я" (р<0,001).
Ефекти, виявлені в процесі аналізу результатів лікування, представлені на рис. 3.
Інтегральний кумулятивний показник фізичного здоров'я пацієнтів достовірно (р<0,05) підвищився з 34,9±2,9% до 41,3±2,1%; при цьому темпи зростання інтегрального кумулятивного показника психічного здоров'я – вище, їх рівень перевищує 17,0%. Слід зазначити, що стандартизовані індекси динаміки загального профілю ліпідів характеризувалися зменшенням ЗХС на 9,5%, ЛПНЩ на 28,5%, ТГ на 13,0% при відносно стабільному рівні ЛПВЩ (±3,0%).
За допомогою патометричного аналізу (Е.В.Гублер, 1990) ми опрацювали метод оцінки діагностичної цінності та інформативності клінічних факторів, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну. Виходячи із значень ДК і загальної інформативності ознаки було визначено найважливіші в диференційно-діагностичному плані показники, тобто ті, концентрації яких з високою часткою достовірності супроводжують перебіг ХХН V ст. і є показниками важкості перебігу захворювання.
Рис.3. Динаміка компонентів ЯЖ хворих з ХХН V ст. до початку і після 8-тижневого курсу застосування аторвастатину у пацієнтів, які лікуються ПГД
Був складений діагностичний алгоритм оцінки важкості перебігу ХХН Vcт. з дванадцяти показників, що достовірно відображають стадію даного захворювання. Зокрема: концентрація ХС ЛПВЩ, антиатерогенний коефіцієнт ХС ЛПВЩ/ЗХС – ХС ЛПВЩ, концентрації ХС ЛПНЩ, ЗХС, апо-А1, апо-В, апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ, Kt/V, рівень гемоглобіну крові, швидкість клубочкової фільтрації та ступінь підвищення артеріального тиску (Табл.8).
Таблиця 8.
Алгоритм оцінки тяжкості перебігу хронічної хвороби нирок
| Критерії оцінки тяжкості ХХН | Діагностичні коефіцієнти | ||
| ДК | Оцінка критерію конкретного хворого | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| ХС ЛПВЩ | підвищений | - 2,5 | |
| середній рівень | - 1,3 | ||
| знижений | + 1,6 | ||
| ХС ЛПВЩ/ЗХС – ХС ЛПВЩ | підвищений | + 2,5 | |
| середній рівень | - 1,3 | ||
| знижений | - 1,6 | ||
| ХС ЛПНЗ | підвищений | + 0,7 | |
| середній рівень | + 6,4 | ||
| знижений | - 2,1 | ||
| ЗХС | підвищений | - 3,7 | |
| середній рівень | + 1,2 | ||
| знижений | +6,4 | ||
| Концентрація апо-А1 | підвищена | - 2,1 | |
| середній рівень | + 0,5 | ||
| знижена | + 1,7 | ||
| Концентрація апо-В | підвищена | - 1,8 | |
| середній рівень | + 0,5 | ||
| знижена | + 2,4 | ||
| Апо-В/апо-А1 | підвищений | - 3,0 | |
| середній рівень | + 2,1 | ||
| знижений | + 2,3 | ||
| ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ | підвищений | + 2,7 | |
| середній рівень | - 0,8 | ||
| знижений | + 1,1 | ||
| Kt/V | середній рівень | - 0,8 | |
| знижений | + 4,8 | ||
| Гемоглобін периферичної крові | підвищений | - 1,6 | |
| середній рівень | + 0,8 | ||
| знижений | +2,7 | ||
| Швидкість клуб очкової фільтрації | >10-15 мм/г | - 9,8 | |
| < 10 мм/г | + 1,2 | ||
| Ступінь підвищення артеріального тиску | підвищений | + 1,0 | |
| середній рівень | + 2,1 | ||
| знижений | - 6,8 | ||
Кожній ознаці було привласнено діагностичний бал. Сума балів, зібрана на основі результатів обстеження хворого оцінювалася за сімнадцятибальною шкалою, внаслідок чого, з достовірністю 98% визначалася тяжкість перебігу ХХН V ст. у конкретного хворого (Табл.9).
Таблиця 9.
Шкала оцінки важкості перебігу ХХН V ст.
| Тяжкість перебігу ХХН | ||||||
| Відносно сприятливий перебіг | ДСmin = -17 |
Перебіг середньої тяжкості | ДСmax = +17 | Тяжкий перебіг | ||
 |
||||||
При досягненні +17-ти балів і вище ми можемо діагностувати тяжкий перебіг ниркової недостатності, що свідчитиме про V стадію ХХН, і навпаки, якщо сума балів рівна або більше –17, то це свідчить про відносно сприятливий перебіг хронічної хвороби нирок (Семидоцька Ж.Д., Котулевич Н.Я. та ін. „Спосіб визначення прогресування хронічної ниркової недостатності”, 2005).
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота вирішує проблему покращення ефективності терапії і ЯЖ хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.
1. У хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, існують виражені порушення ліпідного обміну. У 54% хворих – значні зміни, а у 46% пацієнтів виявлена “помилкова нормоліпопротеїдемія”, яка проявляється змінами вмісту апопротеїнів і ХС ЛПВЩ на тлі нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП, що є наслідком уремічної інтоксикації і наростання катаболічних процесів в організмі хворих.
2. Порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. проявляються не лише збільшенням концентрації атерогенних фракцій і зниженням антиатерогенних, але й низькими концентраціями на фоні незмінених концентрацій ХС ЛПНЩ, а також підвищеним вмістом апо-А1 на тлі низьких або нормальних концентрацій ХС ЛПВЩ.
3. Використання аторвастатину у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, дозволяє досягти зменшення синтезу ХС, а також перерозподілу холестерину від фракцій ЛПНЩ до антиатерогенної фракції ЛПВЩ, що підтверджується збільшенням середніх концентрацій ХС ЛПВЩ на 19,6% при одночасному зниженні концентрацій ЗХС і ХС ЛПНЩ на 27,6% і 40,3% відповідно, особливо у пацієнтів з ГЛП IIа типу.
4. У хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, виявлено зниження інтегрального показника фізичного здоров’я. Найзначніше ОЖД стосується повсякденної діяльності та мобільності. Наявність супутньої патології, зокрема ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, негативно впливають на якість життя пацієнтів.
5. Структурний аналіз компонентів ЯЖ дозволяє вважати ефективним застосування комплексного лікування, включаючи аторвастатин у пацієнтів, які лікуються ПГД, що підвищує рольове фізичне і емоційне функціонування при одночасному зростанні інтегральних кумулятивних показників фізичного і психічного здоров'я пацієнтів.
6. Ефективність застосування препаратів, що оптимізують ліпідний профіль хворих на ХХН V ст., може визначатися комплексом клініко-анамнестичних факторів: наявністю поєднаної патології, виявлених раніше ускладнень серцево-судинного профілю і деяких інших, що обмежує можливості підвищення ЯЖ і компонентів функціонування пацієнтів.
7. Для оцінки перебігу ХХН V ст. у хворих, які лікуються ПГД, може бути застосований діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН. В якості критеріїв оцінки тяжкості перебігу ХХН можуть використовуватися наступні показники ліпідного обміну: вміст ХС ЛПВЩ, концентрації ХС ЛПНЩ і ЗХС, концентрації апопротеїнів, а також індекси атерогенності, які отримують розрахунковим методом: ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ, апо-В/апо-А1 та ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ. Вищенаведені основні ознаки відображають ступінь вираженості атеросклеротичних процесів в організмі хворих на ХХН V ст., що дозволяє розцінювати їх як специфічні ознаки ниркової недостатності.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим на ХХН V ст.. рекомендується проводити комплексне дослідження ліпідного метаболізму з метою визначення виду ДЛП і концентрації апопротеїнів.
2. З урахуванням типу порушень ліпідного метаболізму слід проводити гіполіпідемічну терапію з використанням аторвастатину, оскільки оптимізація ліпідного профілю є патогенетичною основою профілактики серцево-судинних ускладнень.
3. Для адекватного диференційованого лікування проводити оцінку тяжкості перебігу ХХН з використанням розробленого діагностичного алгоритму.
4. З метою вибору адекватних методів терапії і підвищення її ефективності у пацієнтів з ХХН, доцільно спиратися не тільки на соматичні показники здоров'я, але і на критерії ЯЖ, які слід визначати, використовуючи стандартизовані опитувальники.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Котулевич Н.Я. Дислипидемия и ее коррекция статинами у больных, получающих лечение программным гемодиализом. //Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. – № 3. – С.35.
2. Котулевич Н.Я., Кудря А.В., Алексеенко Р.В. Улучшение качества жизни как индикатор эффективности применения аторвастатина у пациентов с хронической болезнью почек //Медицина. - 2006. – № 4. – С.81-84. (Автором проведений відбір та обстеження хворих).
3. Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Бильченко О.С., Чернякова И.А. Котулевич Н.Я. и др. Статины в терапии хронической почечной недостаточности //Нефрология. – Прилож. 2, 2004. – Т.8. – С.151-152. (Автором здійснений огляд сучасної літератури щодо використання статинів у терапії ХХН)
4. Семідоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Махновська О.Г., Бірюкова І.Т. Дослідження якості життя хворих з термінальною уремією, що отримували замісну терапію //Трансплантологія (додаток до журналу). – 2004. – Т.7. - № 3. – С.2000-2003. (Автором самостійно здійснено відбір та обстеження хворих)
5. Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Більченко О.С., Котулевич Н.Я. та ін. Про чинники прогресування хронічної ниркової недостатності //Укр. журнал нефрології та діалізу. – 2005. - № 3 (6). – С.57-59. (Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих, оброблено отримані результати)
6. Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Дислипидемия и качество жизни у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология и диализ. – 2005. – Т.7. - № 3. – С.294-295. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
7. Семидоцкая Ж.Д., Семирожкин В.В., Ромоданова О.Г., Котулевич Н.Я. Парадигма активного контроля артериального давления у больных на гемодиализе и место в ней ингибиторов АПФ // Український журнал нефрології та діалізу. – 2007. - № 2 (14). – С.32-36. (Автором проведений відбір хворих, розподіл на групи)
8. Котулевич Н.Я. Стан ліпідного спектру у хворих, що лікуються програмним гемодіалізом //Тези Всеукраїнської науково-практичної конф. нефрологі “Актуальні проблеми нефрології”. – 2003. – Вип.. 9. – С.214-217.
9. Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Бильченко О.С., Котулевич Н.Я. и др. Липидные нарушения при хронической почечной недостаточности // Новые горизонты в развитии терапии: Сб. науч. тр.: к 125-летию каф. госпит. терапии. – Харьков, Торсинг, 2002. – С.303-308. (Автором проведено обстеження хворих, дослідження ліпідного стану хворих, написання роботи).
10. Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Липидные нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом //Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. “Нефрология и диализ”. – С.Пб, 2003: Нефрология, 2002. – т.7. – прилож. 1. – С.249. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
11. Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Нарушение липидного спектра у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью //Сб. трудов междунар. нефрол. конференции “Белые ночи” XI ежегод. С.-Пб нефрол. семинара и V Балтийской нефрол. конф. – С.Пб, 2003. – С.86-87.(Автором самостійно здійснено відбір та обстеження хворих на ХХН, визначені рівні ліпідів та атерогенних фракцій ліпідів крові)
12. Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Махновська О.Г. Якість життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом //Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць. – 2003. – Вип..9. – С.230-235. (Автором зібрані та проаналізовані анкети хворих, оброблені отримані дані)
13. Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я. Аторвастатин в коррекции дислипидемии у больных, получающих лечение программный гемодиализом //Сб. трудов XII ежегод. С-Пб. нефрол. семинара. – С.Пб, 2004.- С.59-60. (Автором проведений набір хворих, їх лікування, розподіл на групи, наліз результатів, написання роботи)
14. Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Чернякова И.А., Бильченко О.С., Котулевич Н.Я. и др. Дислипопротеидемия и возможности ее коррекции при хронической почечной недостаточности //Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині. Мат. наук.-практ. конф. з між народ. участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету. – Харків: ХДМУ, 2005. – С.112. (Автором проведено дослідження ліпідного обміну у хворих на ХХН)
15. Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Котулевич Н.Я., Семирожкин В.В. Артериальная гипертензия у диализных больных //Мат. наук.-практ. конф. “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” – Харків, 2005. – С.201. (Автором проведений відбір хворих, розподіл на групи).
16. OspanovaT., KotulevichN. Qualityoflifeandlipidabnormalitiesinhemodialysispatients / AbstractbookofXLIICongressoftheERAEDTA, Istanbul, Turkey, 2005. - № 1653 (posterpresent) (Автор приймав участь у відборі тематичних хворих, проводив дослідження ліпідного обміну)
17. OspanovaT., KotulevichN. Lipidabnormalitiesandeffectofatorvastatininhemodialysis (HD) patients // AbstractofXXXIst AnnualCongressESAO, Warsae, Poland, 2003. - № P87 (posterpresent) (Автором здійснено відбір хворих та обробку результатів лікування аторвастатином)
18. Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., Черняков І.О., Котулевич Н.Я. та ін. Спосіб визначення прогресування хронічної ниркової недостатності Реєстр № 144/23/05 // Реєстр галузевих нововведень, 2005. - № 22-23. – С.96. (Автором самостійно виконано клінічне обстеження хворих, оброблено отримані результати)
19. Оспанова Т.С. Семидоцька Ж.Д., Котулевич Н.Я. Спосіб медико-соціальної оцінки якості життя хворих із хронічною нирковою недостатністю, що лікуються програмним гемодіалізом. Реєстр № 143/23/05 //Реєстр галузевих нововведень,
8-09-2015, 22:21