Аналіз ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії (відношення діаметру плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокою, що виражається у відсотках по відношенню до початкового діаметру) показав, що у вагітних з артеріальної гіпотензією має місце достовірне зниження судинорухової функції (9,34±0,21 % у вагітних з АГ проти 22,82±0,39 % у здорових жінок, р<0,05). Середній діаметр плечової артерії в I половині вагітності вірогідно не відрізнявся від такого у жінок контрольної групи (р>0,05). У ділянці реактивної гіперемії середній діаметр судини складав 5,03±0,11 мм (відсоток приросту 8,88±0,25), тобто судинна відповідь на функціональну пробу є зниженою. Відсоток приросту параметрів ендотелійзалежної вазодилатації у вагітних з АГ порівняно з контрольною групою вірогідно нижчий (р<0,05). Ці дані свідчать про те, що у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце порушення балансу між ендотеліальними факторами вазоконстрикції і вазодилатації. Приріст швидкості кровотоку в плечовій артерії у вагітних з нормальним рівнем артеріального тиску в II половині гестаційного періоду суттєво не відрізняється від таких показників в I половині гестації (р>0,05). Середня швидкість кровотоку в плечовій артерії в I половині вагітності складала в спокою 29,82±1,65 см/с, на фоні реактивної гіперемії вона збільшувалась до 45,64±3,01 см/с (р<0,05). Аналогічні показники відзначаються і в II половині вагітності: приріст показника складав 50,13±3,03 %. Подібний стан артеріального русла є фізіологічно необхідним, оскільки забезпечує адекватне кровопостачання плода при вагітності. У хворих з артеріальною гіпотензією показник швидкості кровотоку в I половині гестації вірогідно вищий, ніж у здорових вагітних (38,73±1,91 см/с проти 29,82±1,74 см/с, р<0,05). У ділянці реактивної гіперемії швидкість кровотоку складала 44,95±2,64 см/с, тобто судинна відповідь на функціональну пробу знижена (приріст складав 16,07±1,05 %, у групі контролю - 53,05±3,25 %, р<0,05). Відзначалось достовірне зменшення приросту швидкості кровотоку у хворих з АГ і в II половині гестаційного періоду (приріст швидкості кровотоку - 15,71±1,07 % порівняно з 50,13±3,03 % у контрольній групі, р<0,05). Зниження ендотеліальної відповіді на стрес (релаксація судини менш, ніж на 10 % від вихідного діаметра; відсутність динаміки показників судинного тонусу на пробу; утруднення венозного відтоку після навантаження) свідчить про значне зменшення у вагітних з гіпотензією адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
Оцінка стану плода, яку проводили на основі даних біофізичного профілю у жінок з артеріальною гіпотензією, нижча, ніж у вагітних контрольної групи (8,08±0,36 балів проти 11,4±0,57 балів, р<0,05). За даними допплер-УЗД у вагітних з АГ мало місце достовірне підвищення в артерії пуповини пульсаційного індексу (1,09±0,05 проти 0,86±0,03 в групі контролю, р<0,05) і індексу резистентності (0,98±0,06 і 0,62±0,03, відповідно, р<0,05). Несприятливим показником є підвищення останнього в аорті плода (0,88±0,05 проти 0,78±0,04, р<0,05), що свідчить про наявність його дистресу. Виявлено достовірна кореляційна залежність між рівнем артеріального тиску і показниками індексів резистентності в артерії пуповини (r= - 0,357, р<0,05) та аорті плода (r= - 0,374, р<0,05). У той же час у середньомозковій артерії плода індекс резистентності мав тенденцію до зниження (0,71±0,02 і 0,80±0,03 порівняно з жінками контрольної групи, р<0,05). Очевидно, це пояснюється тим, що при наявності гіпотензії у матері кровообіг плода зазнає ряд істотних змін, які можна вважати як перебудову гемодинаміки при зниженому матково-плацентарному кровотоку і плацентарній недостатності. Головний мозок при цьому перебуває в умовах переважного постачання артеріальною кров'ю, про що свідчить зниження судинної резистентності. Протягом II половини гестації у жінок з гіпотензією відзначено значні порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід. При цьому найбільше напруження компенсаторних механізмів кровообігу в обстежених судинах мало місце на різних етапах гестації: в основному стовбурі маткової артерії - в 28-32 тижнів, в артеріях пуповини й аорті плода - від 28 до 38 тижнів. Проведені дослідження показали наявність значних зрушень у кровообігу плода, які є передумовою несприятливих наслідків для плода і новонародженого, джерелом перинатальної захворюваності й смертності.
Таким чином, проведене дослідження дозволило виявити взаємозв'язок між порушеннями центральної гемодинаміки, кровообігу в системі мати-плацента-плід і ендотеліальними факторами регуляції судинного тонусу. Це свідчить про єдність механізмів, що лежать в основі цих порушень і призводять до таких ускладнень перебігу вагітності, як плацентарна недостатність і прееклампсія у хворих з артеріальною гіпотензією.
При вивченні гормональної функції плаценти встановлено збільшення в динаміці вагітності біосинтезу плацентарного лактогену, що характерно для всіх вагітних (основної і контрольної групи), однак при АГ мав місце вірогідно більш низький його вміст. Так, у порівнянні з параметрами в контрольній групі концентрація ПЛ у вагітних з АГ складає в I половині вагітності лише 24,65 %, в II половині - 38,65 %. Виявлено, що у хворих з гіпотензією вагітність протікала на фоні зниженої гестагенної активності. Проведені дослідження показали зменшення вмісту прогестерону в плазмі крові у порівнянні з показниками контрольної групи, як в I половині вагітності (36,82±1,91 нг/мл проти 58,09±2,53 нг/мл у здорових жінок, р<0,05), так і в II її половині (65,73±2,72 нг/мл і 126,17±5,29 нг/мл, відповідно, р<0,05). З наростанням терміну гестації концентрація прогестерону у вагітних з артеріальною гіпотензією збільшувалась, однак рівень цього гормону вірогідно нижчий, ніж у жінок контрольної групи. Клінічно це проявляється виникненням загрози переривання вагітності з ранніх термінів і хронічним її перебігом (36,3 % проти 6,3 % у вагітних з нормотензією, р<0,05). У вагітних з артеріальною гіпотензією в динаміці гестації відзначалося достовірне зниження рівня естріолу (в I половині гестації 47,72 % від норми, в II - 43,03 %), що свідчить про порушення функціонального стану фето-плацентарної системи. Концентрація естрадіолу в крові матері при артеріальній гіпотензії вірогідно нижча, ніж у жінок з нормотонією: в I половині вагітності 9,87±0,54 нмоль/л проти 19,11±1,07 нмоль/л (р<0,05), во II половині - 27,45±1,49 нмоль/л і 58,15±2,56 нмоль/л відповідно (р<0,05). Таким чином, низький рівень естріолу та естрадіолу у крові жінок з артеріальною гіпотензією є показником дисфункції фето-плацентарної системи і свідчить про ушкодження найважливіших ферментних систем плода, які беруть участь у метаболізмі естрогенів, тобто при гіпотензії має місце порушення функціонального стану плаценти, зокрема, її гормональної функції.
При макроскопічному дослідженні плацент жінок з АГ в 52,7 % випадків спостерігалося відносне зниження їх маси (до 430,0±12,9 г проти 533,9±27,4 г в групі контролю, р<0,05) і товщини (до 1,5-2,0 см проти 2-3 см, відповідно). При мікроскопічному дослідженні плацент виявлено, що міжворсинчатий простір в 50 % спостережень нерівномірно звужений, в 25 % - з вогнещевими крововиливами і тромбозом значних ділянок біля децидуальної оболонки; відносний об’єм міжворсинчатого простору зменшений. В 23,3 % спостережень на фоні ворсин, що відповідають терміну гестації, зустрічалися ділянки хаотично склерозованих ворсин з характерними дрібними ворсинами, які утворюють щільні скупчення. Ізольований склероз строми перешкоджає синусоїдальній трансформації капілярів, призводить до зменшення числа синцитіокапілярних мембран, що сприяє виникненню хронічної дисфункції плаценти. Гістологічними ознаками плацент жінок з артеріальною гіпотензією є наявність ішемічних інфарктів на материнській поверхні, а також реологічні зрушення в міжворсинчатому просторі поза зонами інфарктів. В 53,3 % плацент в окремих опорних ворсинах другого й третього порядку відзначається повна облітерація артерій і артеріол з характерними змінами поблизу розташованих ворсин, повністю замурованих у фібриноїд. Ділянки замурованих фібриноїдом ворсин виключені з міжворсинчатого кровообігу і створюють передумови для розвитку хронічної плацентарної недостатності, тобто в плацентах жінок з артеріальною гіпотензією відзначається матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності 1 ступеня з тенденцією до зниження маси плаценти, її розмірів і товщини. На фоні виявлених деструктивних змін в 46,6 % плацент відзначено високий, а в 16,6 % - середній рівень компенсаторних реакцій, на що вказує збільшення числа синцитіальних вузликів. Не зважаючи на виявлені морфологічні ознаки плацентарної недостатності, лише у 17,7 % вагітних з АГ виявлялись клінічні ознаки, такі як затримка росту плода й асфіксія новонародженого. Таким чином, морфологічна картина плацент хворих з гіпотензією виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до декомпенсованої недостатності плаценти, наслідком якої є виражене порушення стану плода і новонародженого.
Результати проведених досліджень свідчать про наявність у жінок з артеріальною гіпотензією значних змін стану різних функціональних систем, що негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода і вказують на необхідність корекції виявлених порушень. Значне зниження якості життя та толерантності до фізичного навантаження потребують використання терапії, що спрямована на підвищення цих показників, а психоемоційна нестабільність – проведення психотерапевтичних заходів. Виявлені дисфункція фето-плацентарного комплексу, плацентарна недостатність та порушення матко-плацентарно-плодового кровообігу вказують на необхідність проведення відповідної терапії, спрямованої на антенатальну охорону плода.
Аналіз отриманих результатів дозволив розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів, що включає лікувальне харчування (дієта з підвищеним вмістом білка, вітамінів групи В і С, застосування продукту високої біологічної активності «Релакс-Флора»); психологічну адаптацію (заняття з психологом); фізичні тренування; курс санаторно-курортного лікування; седативні і метаболічні засоби – кратал, триметазидин. „Релакс-Флора” – полісолодовий екстракт (містить суміш сухих екстрактів солодів ячменю, вівса, пшениці), збагачений лікарняними травами (корінь валеріани, шишки хмілю, ромашка, меліса), багатий на вітаміни, легкозасвоювані вуглеводи, білки, мінеральні речовини, рослинні ферменти, гормони і клітковину з харчовими волокнами, який сприяє підвищенню фізичної працездатності і якості життя, поліпшенню вегетативного гомеостазу, нормалізації показників симпато-адреналової системи. Вагітним індивідуально, з урахуванням толерантності до фізичного навантаження, призначали фізичні тренування у вигляді щоденної дистанційної ходьби і занять на велоергометрі за методикою, розробленою у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Фізичні тренування (в стаціонарі) виконувалися 3 рази на тиждень по 20 хвилин з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності при проведенні велоергометрії. З хворими проводилися заняття, під час яких психологом створювалась психоемоційна обстановка, що має достатню мотивацію, цікава для жінок і несе позитивний заряд; використовувалася і музикально-релаксаційна терапія. Для поліпшення функціонального стану і нормалізації метаболізму міокарда в комплекс лікування включався кратал (до складу якого входять глід, кропива собача та таурин) і триметазидин, який нормалізує енергетичний метаболізм клітин, здійснює антигіпоксичну дію по відношенню до клітин міокарда, сприяє збільшенню толерантності до фізичних навантажень. Крім вищезгаданих методів терапії, вагітні з гіпотензією проходили курс оздоровлення і лікування в спеціалізованому відділенні для вагітних у санаторії «Жовтень» (м. Київ). Нами розроблено спеціальні схеми санаторно-курортного лікування, які призначались вагітним диференційовано залежно від форми артеріальної гіпотензії. У комплекс лікування включалися лікувальні фізичні фактори - кліматичні, фізіотерапевтичні (електрофорез із кофеїном, лазерне опромінення крові, гіпобаротерапія, дарсонвалізація волосистої частини голови, лампа Біоптрон, електросонтерапія) і бальнеологічні (гідролазерний душ, кисневі та морські ванни). Застосування методів санаторно-курортної реабілітації сприяє поліпшенню агрегаційних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, позитивно впливає на ендотелій судин, що призводить до нормалізації кровообігу в мікроциркуляторному руслі; збільшує насичення тканин киснем; обумовлює виділення біологічно активних речовин і медіаторів та підвищує тонус вен; активізує серотонінергічні нейрони, впливає на судиноруховий центр, а також спричиняє тонізуючу, вазоактивну та оздоровчу дію.
Ефективність лікувально-профілактичних заходів вивчено у 103 хворих з гіпотензією, з них 62 жінкам (основна група) провели розроблений нами комплекс лікування і 41 хвора (група порівняння) одержувала лише симптоматичну терапію (елеутерокок за показниками). Контрольну групу склали 35 здорових вагітних.
Покращання стану вагітних (нормалізація артеріального тиску, відсутність або зменшення скарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченість та ін.) відмічено у 87,1 % вагітних, які лікувалися за розробленою нами системою (основна група) проти 70,7 % жінок групи порівняння. Спостерігалось достовірне підвищення систолічного (115,8±2,7 мм.рт.ст. в основній групі і 98,4±3,4 мм.рт.ст. у групі порівняння), діастолічного (76,9±2,3 мм рт.ст. і 62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р<0,05), середнього АТ (89,9±2,8 мм рт.ст. і 74,5±3,8 мм рт.ст., р<0,05) та загального периферичного опору судин (1306,3±27,6 дин·с·см-5 і 1190,1±20,7 дин·с·см-5 , р<0,05). Аналіз показників функціонального стану систем, що беруть участь у механізмах регуляції судинного тонусу і формуванні пристосовних реакцій у материнсько-плодовому комплексі виявив, що у хворих основної групи вміст АКТГ і кортизолу вищий, ніж у вагітних групи порівняння (рівень АКТГ 76,81±3,12 пг/мл в основній групі і 57,92±4,21 пг/мл в групі порівняння, р<0,05; кортизолу – 857,44±32,16 і 684,15±37,29 нмоль/л, відповідно, р<0,05), але нижчий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (89,42±3,62 пг/мл і 947,37±50,86 нмоль/л). Концентрація серотоніну після проведеної терапії збільшувалась (161,06±6,12 нг/мл в основній групі і 134,62±6,37 нг/мл в групі порівняння, р<0,05). Розроблена комплексна терапія позитивно впливає і на біосинтез простаноїдів, що виражається в зменшенні рівня простацикліну і збільшенні вмісту тромбоксану. При цьому змінювався і коефіцієнт Пц/Тк - в основній групі він нижчий (1,4), ніж у групі порівняння (1,7). Під впливом комплексної терапії відзначалось посилення кровообігу в плечовій артерії: приріст швидкості кровообігу складав 49,82±1,74 % в основній групі, що не відрізняється від показників у здорових вагітних (р>0,05) і 27,34±1,59 % у групі порівняння (р<0,05), що побічно свідчить про значне поліпшення показників ендотеліальної функції судинної системи і реології крові. Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів впливає і на функцію фето-плацентарного комплексу, що проявляється в більш високому вмісті в сироватці крові плацентарного лактогену (6,58±0,24 мкг/мл в основній групі проти 4,95±0,18 мкг/мл в групі порівняння, р<0,05), прогестерону (121,13±4,33 нг/мл і 79,16±3,72 нг/мл, відповідно, р<0,05), естріолу (73,22±2,67 нмоль/л і 53,45±3,15 нмоль/л, р<0,05) та естрадіолу (51,77±1,87 нмоль/л і 33,12±1,91 нмоль/л, р<0,05).
Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпотензією свідчить про високу ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. У вагітних з артеріальною гіпотензією знижується частота ускладнень вагітності і пологів, дистресу плода і захворюваності новонароджених. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота ранніх гестозів (16,1 % в основній групі проти 31,9 % у групі порівняння, р<0,05) і прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно, р<0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (14,5 % і 28,6 %, р<0,05), плацентарної недостатності (14,5 % і 23,8 %, р<0,05), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %, р<0,05), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %, р<0,05). Таким чином, результати проведених досліджень у вагітних з артеріальною гіпотензією вказують на позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, а також на функціонування систем, що впливають на судинний тонус, обумовлюють рівень артеріального тиску і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів. Це дає підставу рекомендувати розроблений комплекс профілактичних заходів для широкого застосування в акушерській практиці.
Висновки
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.
1. Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
2. Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ – 16,3 % і ДАТ – 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
3. Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
4. Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
5. У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до
8-09-2015, 21:54