АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Національний Науковий Центр
Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска
СОКОЛОВ МАКСИМ ЮРІЙОВИЧ
УДК: 616.12-009. 72-089.819.5]-032
НАЙБЛИЖЧІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОРОНАРНОГО
СТЕНТУВАННЯ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ
14.01.11 - кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ
Науковий консультант:
Лутай Михайло Іларіонович - доктор медичних наук, професор, завідуючий відділом атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби серця Національного Наукового Центра “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ.
Офіційні опоненти:
Коркушко Олег Васильович - академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент РАМН, доктор медичних наук, професор, завідуючий відділом клінічної фізіології і патології внутрішніх органів Державної установи “Інститут геронтології АМН України”, м. Київ.
Дзяк Георгій Вікторович - академік АМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної терапії №Дніпропетровської державної медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Дніпропетровськ.
Амосова Катерина Миколаївна -член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, завідуюча кафедри госпітальної терапії № Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться 24.06.2008 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центра "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)
Автореферат розісланий "_2__"_________________2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Широке використання інтервенційних методик лікування різної судинної патології привело до активного розвитку транслюмінальних втручань на вінцевих артеріях [Daemen J., 2007]. Коронарне стентування (КС) - це метод внутрисудинного протезування вінцевих артерій при різних патологічних змінах у структурі стінки судини (або шунта у хворих після аортокоронарного шунтування (АКШ)).
Одночасно з впровадженням у клінічну практику нової технології інтервенційного втручання були проведені два великих рандомізованих дослідження з порівняння ефективності стентування і коронарної ангіопластики - BENESTENT [Serruys P, 1994] і STRESS [Schatz M., 1994]. У цих дослідженнях вперше були доведені переваги використання стентів порівняно з балонною ангіопластикою. Ангіографічні показники рестенозів у групі стентів - 19%, у групі ангіопластики - 40%. Однак, були зафіксовані більш часті кровотечі з місця пункції після імплантації стентів (пов'язані з більш "твердим" режимом антиагрегантної терапії) у порівнянні з пацієнтами після ангіопластики.
Технологія коронарного стентування розширила показання до перкутанних втручань у хворих з хронічними проявами ІХС. З'явилися дані щодо застосування стентів при лікуванні складних уражень у стовбурі лівої коронарної артерії (ЛКА). Ці стенози у гирлі з аортою завжди були "незручні" для лікування через високу пружність цієї ділянки судинного русла. Ізольовані атеросклеротичні зміни в стовбурі ЛКА викликають практичний інтерес з боку інтервенційних кардіологів. Однак, пружність найбільш проксимальної частини коронарного русла і "небезпечна локалізація" уражень не дозволяли повноцінно використати методику балонної ангіопластики до моменту впровадження в клінічну практику стентування. Імплантація стентів у "незахищений стовбур ЛКА" (у пацієнтів зі стенозом у стовбурі ЛКА до проведення АКШ) є відносним показанням для проведення стентування [De Cesare N., 1996, Pack J., 2000]. До сьогоднішнього часу не описана методика планового стентування при поєднанні ураження стовбура ЛКА і проксимального сегменту передньої міжшлуночкової (ПМШГ) або огинаючої гілки ЛКА (по типу біфуркаційного ураження).
Коронарна ангіопластика хронічно оклюзованих артерій не тільки технічно більш складне втручання, але й приводить до частого утворення рестенозів і реоклюзій у місці реканалізації. Однак, використання стентів після відновлення магістрального кровотоку може знизити як утворення рестенозів, так і кількість повторних втручань у пацієнтів з раніше існуючими оклюзіями коронарних артерій. Цей факт був підтверджений у дослідженні SІCCO [Sirnes А., 1998]. У дослідженні брало участь 119 пацієнтів з повністю оклюзованою коронарною артерією. У групі після стентування рівень рестенозів склав 32%, у порівнянні з пацієнтами після проведення реканалізації за допомогою тільки ПТКА - 74%. Крім того, протягом 6-місячного терміну спостереження необхідність повторної реваскуляризації знизилася майже у два рази в групі пацієнтів після стентування (стенти - 22,4% проти ПТКА - 42,2%). Однак, немає переконливих даних щодо віддалених результатів реканалізації з імплантацією стента в уражений сегмент коронарної артерії з використанням непокритих стентів (НС) і стентів з медикаментозним покриттям (ПС).
Використання непокритих стентів (стентів без медикаментозного покриття) сприяє зниженню рівня рестенозів після лікування в порівнянні з коронарною ангіопластикою. В останні декілька років ефективним способом запобігання рестенозів після стентування визнано використання стентів з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти) [Surreys P., 2007]. Поверхня ендопротезів має особливе покриття, яке після імплантації в судинне русло здатне дозовано виділяти в навколишні тканини (насамперед у стінку ураженої коронарної артерії) препарати цитостатичної дії, знижуючи рівень мітозу і міграції клітин м'язового шару артерії, значно зменшуючи гіперплазію інтими на поверхні стента. Ефективність цього способу запобігання рестенозів найбільш висока і патогенетично виправдана. Рівень рестенозів після використання різних елютинг-стентів у групі пацієнтів з високим ризиком рестенозів становить від 0 до 5 % (RAVEL, 2002; TAXUS-I, 2003; TAXUS-II, 2003; TAXUS-IV, 2004; ELUTES, 2004; SІRІUS, 2003).
Цей напрямок одержав подальший розвиток у декількох фундаментальних дослідженнях. Так, покритий рапамицином стент BX Velocіty випробовували в дослідженні RAVEL (RAndomіsed (double blіnd) study wіth the Sіrolіmus coated BX VElocіty balloon expandable stent (CYPHER) іn the treatment of patіents wіth De Novo natіve coronary artery Lesіons), що включало 238 пацієнтів. Це перше велике дослідження, яке дозволило використати систему подвійного сліпого порівняння інвазивних методик в лікування ІХС, що значно підвищило вірогідність результатів. У дослідженні RAVEL протягом 12-місячного терміну спостереження порівнювали ефективність використання непокритих і елютинг-стентів в лікуванні пацієнтів з односудинним ураженням вінцевих артерій. У пацієнтів у досліджуваній групі не було виявлено випадків рестенозів, причому в 96,7% хворих за цей період не було зафіксовано серйозних коронарних подій, тоді як у групі хворих після використання непокритих стентів рестенози виявлені в 26,6% випадків, коронарні події в цій групі зафіксовані у 28,8% пацієнтів.
Проблема гострих і підгострих тромбозів коронарних стентів. Незважаючи на високий рівень успіху імплантації стентів (усунення гемодинамічно значущих звужень у коронарних артеріях з низьким відсотком залишкового стеноза), перші дослідники опублікували матеріали про часті (25% і більше) тромбози у місці імплантації ендопротеза. Розширення клінічного досвіду, визначення адекватної антиагрегантної терапії, використання для імплантації стентів балонів-катетерів високого тиску, поява нових модифікацій стентів різко знизили кількість гострих і підгострих тромбозів (менше 1%). Однак, ця проблема залишається і вимагає пошуку оптимальних шляхів рішення.
Антиагрегантна терапія. Проблема гострих і підгострих тромбозів при ендопротезуванні коронарних артерій є найбільш актуальною в інтервенційній кардіології. На відміну від коронарної ангиопластики, однією із причин частого тромбоутворення на ранніх стадіях клінічної апробації методики стентування був той факт, що інтенсивна антикоагулянтна терапія мало впливала на частоту тромбозів у стентах. Більший вплив на тромбоутворення в місці імплантації ендопротеза грає адекватне використання антиагрегантів. Для розробки оптимальних схем антикоагулянтної й антиагрегантної терапії проведено декілька рандомізованих багатоцентрових досліджень. У дослідженні STARS (Stent Antіcoagulatіon Regіmen Study, 1999) проходили порівняння різні антикоагуляційні режими: аспірин (350 мг/добу) плюс кумадин, аспірин (350 мг/добу) плюс тиклопидин (250 мг протягом 4 тижнів), і тільки аспірин (350 мг/добу). Найбільш ефективним був визнаний режим аспірин±тиклопидин, який знизив частоту гострих тромбозів (0,6%) і виникнення Q-хвильових інфарктів міокарда (ІМ) у групі обстежених пацієнтів до 0% (аспірин-кумадин - 0,4%, тільки аспірин - 1,3%).
Невирішені аспекти перерахованих вище проблем є обґрунтуванням актуальності виконання нашої роботи.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових досліджень відділу інтервенційної кардіології і рентген хірургії ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України та відділу хронічної ішемічної хвороби серця і атеросклерозу ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України як фрагмент наукових тем: "Вивчити клінічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих після імплантації стентів з медикаментозним покриттям у віддалений період спостереження" (2006-2008 роки, номер державної реєстрації ДР 0106U000383); "Вивчити клінічні та морфо-функціональні особливості протікання захворювання при використанні коронарних стентів з елютинуючим покриттям у хворих з хронічною ішемічною хворобою серця" (2003-2005 роки, номер державної реєстрації ДР 0106U003316); "Вивчити особливості та ефективність коронарного стентування у хворих з хронічною ішемічною хворобою серця з численним та багатосудинним ураженням вінцевих артерій серця" (1999-2002 роки, номер державної реєстрації ДР 0106U003521). Автор був відповідальним виконавцем всіх перерахованих науково-дослідних тем.
Мета та завдання дослідження. Встановити ефективність планового коронарного стентування в порівнянні з коронарною ангіопластикою і медикаментозною терапією у пацієнтів зі стабільною стенокардією в найближчий і віддалений період. Розробити оптимальні методики планового стентування уражень з "несприятливими" характеристиками (стовбур лівої коронарної артерії, багатосудинне ураження коронарних артерій, хронічні оклюзії).
Завдання дослідження:
1. Вивчити частоту випадків коронарної смерті, рецидивів стенокардії, нефатальних інфарктів міокарда у хворих після планового коронарного стентування, коронарної ангіопластики і медикаментозної терапії у хворих зі стабільною стенокардією у найближчий та віддалений терміни спостереження;
2. Дослідити ефективність планового коронарного стентування у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням коронарного русла. Визначити можливості використання елютинг-стентів у хворих з численними і багатосудинними проявами коронарного атеросклерозу;
3. Вивчити ефективність планового стентування у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії в найближчий і віддалений період спостереження;
4. Вивчити найближчі та віддалені результати відновлення кровотоку по хронічно оклюзованим коронарним артеріям;
5. На основі ангіографічного аналізу коронарних артерій до та після стентування і результатів віддаленого спостереження за пацієнтами після інтервенційного лікування визначити ангіографічні фактори ризику рестеноза при проведенні планового стентування з використанням непокритих стентів і стентів з медикаментозним покриттям;
6. Вивчити частоту коронарних (гострих та підгострих тромбозів в стентованих сегментах коронарного русла) і периферичних ускладнень внутрикоронарних втручань. Розробити ефективні способи профілактики і лікування коронарного тромбоза при проведенні планового стентування.
Об'єкт дослідження. Коронарне стентування у хворих з симптомами хронічної ішемічної хвороби серця.
Предмет дослідження. Інвазивні критерії стану коронарних артерій у пацієнтів з симптомами хронічної ІХС (коронарографія, внутрикоронарне ультразвукове дослідження), функціональна оцінка (тести з дозованим фізичним навантаженням) ефективності відновлення вінцевого кровотоку у пацієнтів з коронарним атеросклерозом, динаміка проб з дозованим фізичним навантаженням у пацієнтів після використання різних методик інтервенційного відновлення коронарного кровотоку в найближчий і віддалений період спостереження, частота виникнення клінічних проявів рестеноза у пацієнтів після використання різних інтервенційних методик лікування.
Методи дослідження. Загальноклінічні (опитування, огляд); функціональні: тест з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) (велоергометрія до інтервенційних втручань і повторні тести в динаміці); інструментальні: коронарографія у хворих всіх груп, що обстежувались, включаючи групу контролю, внутрикоронарне ультразвукове дослідження уражених сегментів коронарних артерій до і після стентування.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше були отримані результати віддаленого спостереження за пацієнтами після проведення елютинг- стентування, стентування з використанням непокритих стентів і перкутанної коронарної ангіопластики в порівнянні з хворими, яким не проводилося реваскуляризаційних втручань. Використовуючи отримані дані, було доведено, що адекватне відновлення коронарного кровотоку за допомогою перкутанних коронарних втручань поліпшує загальну виживаність хворих на ІХС протягом п'яти років спостереження, у порівнянні з пацієнтами, які перебувають у групі контролю (ізольована медикаментозна терапія).
На основі п'ятирічного спостереження вперше було доведено, що проведення КС у хворих на ІХС вірогідно зменшує не тільки кількість інфарктів міокарда, у порівнянні з групою контролю, але й знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів.
Вперше виявлено, що методика елютинг-стентування (на відміну від використання непокритих стентів) у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій при проведенні повної реваскуляризації міокарда забезпечує той же рівень виживаності без клінічних ознак рестеноза, що істотно розширює можливості інтервенційних втручань, не збільшуючи необхідність у повторних втручаннях протягом п'ятирічного терміну спостереження за пацієнтами.
Методика імплантації стентів у стовбурі ЛКА в поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях є ефективним (рівень клінічних ознак рестенозу 5%, n=1) і відносно безпечним (підгострий тромбоз 5%, n=1) способом корекції коронарного кровотоку при помірно зниженій функції лівого шлуночка серця, істотно збільшує толерантність до фізичного навантаження та усуває симптоми стенокардії протягом усього періоду спостереження;
Стентування після реканалізації хронічно оклюзованих коронарних артерій при помірно зниженій функції лівого шлуночка веде до відновлення толерантності до фізичного навантаження. Використання після реканалізації елютинг-стентів істотно підвищує рівень виживаності пацієнтів без клінічних ознак рестенозів у порівнянні з непокритими стентами і зменшує необхідність у повторних втручаннях протягом п'ятирічного терміну спостереження.
Вперше виявлено, що використання елютинг-стентів вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень (коронарний тромбоз) у порівнянні з групою пацієнтів після імплантації непокритих стентів у найближчий і віддалений період спостереження.
Практична значимість отриманих результатів. Результати проведеного дослідження дозволили визначити клінічну ефективність і провести порівняльну оцінку сучасних методів перкутанних реваскуляризацій міокарда при тривалому спостереженні за пацієнтами. При аналізі коронарограм пацієнтів з хронічними симптомами ІХС з метою рішення питання про проведення інтервенційних втручань доцільно віддавати перевагу коронарному стентуванню, яке стабільно ремоделює просвіт уражених артерій і відновлює прохідність в ураженому сегменті, забезпечує низький ризик рецидивів стенокардії в порівнянні з ПТКА.
Обґрунтовано доцільність тривалого і систематичного спостереження за пацієнтами після перкутанних втручань, визначені оптимальні строки проведення навантажувального тестування для визначення ефективності лікування. Доцільно проведення тестів з дозованим фізичним навантаженням через 6 і 12 місяців після проведення імплантації коронарного стента. У випадку наявності ознак ішемії у зоні імплантованого стента пацієнтам показане проведення повторної коронарографії з метою виявлення причини ішемічних проявів (прогресування атеросклерозу в раніше неуражених ділянках, або рестеноз в імплантованому стенті) і визначення показань для повторних втручань.
Доведено перевагу проведення стентування у пацієнтів з хронічними симптомами ІХС без раніше перенесеного інфаркту міокарда у порівнянні з пацієнтами після перенесеного інфаркту міокарда, оскільки відновлення адекватного коронарного кровотоку забезпечує повне відновлення функції лівого шлуночка серця. Імплантація внутрикоронарних стентів вірогідно зменшує кількість гострих інфарктів міокарда в порівнянні з групою контролю (пацієнти, які отримують ізольовану медикаментозну терапію) і знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів у період п'ятирічного спостереження.
При проведенні множинного і багатосудинного стентування варто віддавати перевагу використанню елютинг-стентів у зв'язку з низьким рівнем клінічних проявів рестеноза і необхідності в повторних втручаннях. Цей підхід істотно збільшує повноту реваскуляризації у пацієнтів з багатосудинним ураженням (можливість відновлювати кровоток по малих артеріях, менше 3,0 мм, і проводити стентування в дифузно змінених сегментах), дозволяє усунути симптоми захворювання і відмовитися або відстрочити необхідність прямої реваскуляризації міокарда. Використання елютинг-стентів при багатосудинній коронарній хворобі вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень у порівнянні з використанням непокритих стентів.
Рекомендоване проведення коронарного стентування у пацієнтів з ураженням в стовбурі лівої коронарної артерії в поєднанні з ураженням інших епікардіальних артерій і помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка серця. Перкутанна реваскуляризація у пацієнтів цієї групи з використанням методики стентування є клінічно ефективною (рівень клінічних ознак рестеноза 5%) і безпечною (підгострий тромбоз 5%);
Відбір пацієнтів для проведення перкутанної реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій при помірно зниженій функції лівого шлуночка варто проводити при ангіографічних ознаках успіху втручання, що забезпечує прийнятний рівень успішних втручань і клінічний ефект, пов'язаний з відновленням толерантності до фізичного навантаження та усунення симптомів стенокардії. Перевагу при виборі стентів після успішної реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій варто віддавати стентам з медикаментозним покриттям, які вірогідно ефективніше підтримують прохідність відновленої коронарної артерії;
На основі отриманих даних були виявлені основні фактори ризику рестеноза: стенози, що мають довжину більше 20 мм; стенози зі складною ангіографічною морфологією; ураження, розташовані в артеріях малого діаметру; ураження з ознаками кальцинозу. Ці характеристики атеросклеротичних уражень коронарних артерій вірогідно підвищують рівень повторних звужень після стентування, що веде до збільшення кількості повторних втручань.
Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес відділу інтервенційної кардіології і рентгенхірургії ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, відділення рентгенхірургії Київської Центральної міської лікарні №14. Матеріали дисертації використані в педагогічному процесі на кафедрі кардіології і функціональної діагностики Національної медичної Академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
За результатами роботи отриманий патент України на винахід "Спосіб установки стента в стовбурі лівої коронарної артерії в зоні відгалуження від основної артерії бічної судини" №41222 А (15.08.2001 Бюл. №7), підготовлено та видані “Практичні рекомендації по виконанню коронарного стентування з використанням блокаторів GPIIB/IIIA рецепторів тромбоцитів (EPTIFIBATID) // Методичні рекомендації. -«Видавництво Дмитра Бураго». - 2003. 59с.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації, розроблена і виконана програма дослідження (обґрунтувана актуальність дослідження, визначена мета і завдання дисертаційної роботи). Автором особисто проводився клінічний етап дослідження - вибір і обстеження хворих з хронічними проявами ішемічної хвороби серця, аналіз клінічного перебігу і анамнезу захворювання, формування груп відповідно до
8-09-2015, 22:27