Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім відсутності скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів. При вихідній граничній потужності 64 Вт у групі Б(ок) і 80 Вт у групі В(ок), через 7-8 днів після проведення ПКВ середня гранична потужність змінилася і склала 114 Вт і 121 Вт, відповідно,(p<0,00001) . При цьому тест проводився майже вдвічі довше, навантаження після проведення реканалізації виконувалися в більш ощадливому режимі, про що свідчить достовірні зміни показників ДП на граничному навантаженні і відношення ДП до граничної потужності (ДП/W) (табл. 8). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Зміни сегмента ST на ЕКГ фіксувалися в одиничних хворих при виконанні субмаксимального навантаження, на розрахунковій частоті серцевих скорочень. На наш погляд, рідкі випадки безбольової депресії сегмента ST під час проведення тесту з ДФН можуть бути пов'язані з помірною гіперплазією інтими в місці імплантованого стента. Однак, передбачувана гіперплазія не приводила ні до поновлення стенокардії, ні до повторної реваскуляризації.
Діагностична депресія сегмента ST, що супроводжувалася болем під час тесту з ДФН, виникала рідко і була пов'язана з неповною реваскуляризацією міокарда або з рестенотичним процесом та виникненням гемодинамічно значущого рестеноза в зоні раніше встановленого стента. Вона була виявлена тільки в групі Б(ок) (непокриті стенти). Діагностичних ознак міокардіальної ішемії при проведенні тесту з ДФН у групі В(ок) (стенти з медикаментозним покриттям) не виявлено.
Збільшення ТФН після проведення реканализації відбувалося у всіх групах хворих. Більше того, якщо виключити пацієнтів з клінічними проявами рестеноза (рецидивуюча стенокардія через 3-6 місяців, зниження толерантності до фізичного навантаження), то протягом першого року спостереження стан хворих після реканализації залишався стабільним, а відновлений коронарний кровоток сприяв підвищенню ТФН (табл. 8). Крім того, хворі не мали потреби в антиангінальній терапії і не відчували нападів стенокардії.
Виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза після проведення стентування подана на мал. 7. У результаті спостереження за хворими протягом п'яти років (група Б(ок) - 60 місяців, група В(ок) - 36 місяців) було виявлено, що стентування оклюзованих КА забезпечує високу виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза, у групі Б(ок) - 88 % (60 місяців спостереження), у групі В(ок) - 100% (36 місяців спостереження). Незаперечна перевага стентів з медикаментозним покриттям забезпечує пролонговане виділення цитостатичного препарату з поверхні елютинг-стента. Можливо, при подальшому рутинному проведенні повторних ангіографічних досліджень у деяких пацієнтів з ПХО після імплантації елютинг-стентів буде виявлена гіперплазія неоінтими в місці імплатації ендопротеза. Однак, у реальній клінічній практиці цього недостатньо для виникнення клінічних ознак міокардіальної ішемії і проведення повторної реваскуляризації, принаймні, у перші три роки спостереження. Таким чином, буде досягнута основна мета реваскуляризації міокарда - стабільне поліпшення якості життя хворих з ІХС.
ВИСНОВКИ
В дисертації подане нове рішення науково-практичної проблеми кардіології -визначено оптимальні інтервенційні підходи в лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією та різним морфофункціональним станом коронарних артерій і міокарда на основі інвазивної діагностики та оцінки толерантності до фізичного навантаження при тривалому спостереженні за пацієнтами.
1. Адекватне відновлення коронарного кровотоку за допомогою перкутанних коронарних втручань поліпшує загальну виживаність хворих з ІХС протягом п'яти років спостереження (п'ятирічна виживаність 94-98 %) у порівнянні з пацієнтами, що перебувають у групі контролю (медикаментозна терапія, п'ятирічна виживаність 82,0%). Найкращі віддалені результати після перкутанних втручань виявлені в групі коронарного стентування (п'ятирічна виживаність 98,0%), а в групі пацієнтів після коронарної ангіопластики п'ятирічна виживаність склала 94,5%;
2. Рівень серйозних кардіальных подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії) вірогідно нижче у групі пацієнтів після проведення стентування (виживаність без серйозних кардіальних подій - 90%,) у порівнянні з пацієнтами після коронарної ангіопластики (виживаність без серйозних кардіальних подій - 61%, р<0,00001). Найкращий клінічний ефект у віддаленому періоді спостереження був досягнутий у групі пацієнтів, яким були імплантовані елютинг- стенти (виживаність без серйозних кардіальних подій - 96%) у порівнянні з пацієнтами після стентування з використанням непокритих стентів (виживаність без серйозних кардіальних подій - 88%, р<0,0003);
3. Проведення коронарного стентування у хворих з ІХС не виключає виникнення гострого інфаркту міокарда у віддалений період спостереження, проте вірогідно зменшує не тільки кількість інфарктів міокарда (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокарда - 2,5 %) у порівнянні з групою контролю (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокард 11,5%, р<0,017), але й знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів;
4. Незважаючи на те, що показники загальної виживаності пацієнтів після перкутанних втручань вірогідно не відрізнялися, виживаність без клінічних ознак рестеноза протягом 60 місяців спостереження у хворих після односудинного стентування була вірогідно вище в порівнянні з групою коронарної ангіопластики (відповідно 92 і 66 %, р<0,000001);
5. При використанні методики елютинг-стентування у хворих з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій не було виявлено вірогідної різниці у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 98%, при багатосудинному - 99%, відповідно р<0,4);
6. При відновленні прохідності коронарних артерій з використанням непокритих стентів у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням була виявлена вірогідна різниця у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 90 %, при багатосудинному - 87 %, відповідно р<0,0003);
7. Методика стентування в стовбурі лівої коронарної артерії, у тому числі у поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях, є ефективним (рівень клінічних ознак рестенозу 5%, n=1) і відносно безпечним (підгострий тромбоз 5%, n=1) способом відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів з помірно зниженою функцією лівого шлуночка серця;
8. Відновлення кровотоку в лівій коронарній артерії з імплантацією стента в стовбурі істотно збільшує толерантність до фізичного навантаження (до стентування - 62,5 Вт, через 3 місяці після стентування - 112,5 Вт, через 12 місяців - 121,4 Вт) і усуває симптоми стенокардії протягом усього періоду спостереження;
9. Стентування хронічно оклюзованих коронарних артерій є ефективним способом відновлення кровотоку при помірно зниженій функції лівого шлуночка, що приводить до відновлення толерантності до фізичного навантаження;
10. При порівнянні виживаності пацієнтів без клінічних ознак рестенозів у віддалений період спостереження, стенти з медикаментозним покриттям більш ефективно забезпечували прохідність раніше оклюзованих коронарних артерій у порівнянні з непокритими стентами. Виживаність без клінічних проявів рестеноза склала, відповідно 100 і 88%, p<0,03, виживаність без серйозних кардіальних подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії), відповідно - 95 і 87%.
11. До основних вихідних факторів ризику рестеноза віднесені: стенози, що мають довжину більше 20 мм, стенози зі складної ангіографичною морфологією, ураження, розташовані в артеріях малого діаметра, ураження з ознаками кальцинозу (94,7%, n=36 випадків рестенозів мали перераховані фактори ризику до стентування);
12. Використання елютинг-стентів дозволило розширити показання до перкутанних втручань, зв'язані, насамперед, з довжиною ураження і діаметром артерії та збільшити повноту реваскуляризації. Це підвищило ефективність втручання у пацієнтів зі складною коронарною морфологією без збільшення кількості рецидивів стенокардії. У групі багатосудинних втручань у порівнянні з односудинними зменшилася кількість імплантованих стентів довжиною 16 мм, за рахунок елютинг-стентів, майже в три рази збільшилася кількість довгих стентів 26 і 32 мм у групі багатосудинних втручань (з 9,9% до 28,0%). Кількість імплантованих стентів діаметром менш 3,0 мм вірогідно збільшилася при багатосудинних втручаннях у порівнянні з односудинними (відповідно, дистальна частина ПКА з 25,2 до 32,6%, в ОГ ЛКА з 12,2 до 17,2% і в діагональній частині ЛКА з 2,3 до 6,1%);
13. Використання елютинг-стентів вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень у порівнянні з використанням непокритих стентів. Всі коронарні ускладнення в групах елютинг-стентів і непокритих стентів становлять, у перерахуванні на кількість імплантованих стентів, відповідно 1,20 % (n=7) і 1,46 % (n=6), а випадки смерті пацієнтів у результаті ускладнень, зв'язаних з стентуванням у групах елютинг-стентів і непокритих стентів становлять, у перерахуванні на кількість імплантованих стентів, відповідно 0,34 % (n=2) і 0,49 % (n=2).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При аналізі коронарограм пацієнтів з хронічними симптомами ІХС при вирішенні питання про проведення інтервенційних втручань доцільно віддавати перевагу коронарному стентуванню, яке стабільно ремоделює просвіт уражених артерій і відновлює прохідність в ураженому сегменті та забезпечує відносно низький ризик рецидивів стенокардії в порівнянні з перкутанною транслюмінальною коронарної ангіопластикою;
2. Для визначення ефективності інтервенційних втручань необхідним є проведення тестів з дозованим фізичним навантаженням через 6 та 12 місяців після проведення втручань. У випадку наявності ознак ішемії у зоні імплантованого стенту, пацієнтам показане проведення повторної коронарографії з метою виявлення причини ішемічних проявів (прогресування атеросклерозу в раніше неуражених ділянках, або рестеноз у встановленому стенті) і визначення показань для повторних втручань у зоні утворення рестеноза;
3. Проведення стентування у хворих з хронічним симптомами ІХС без раніше перенесеного інфаркту міокарда переважніше, ніж з постінфарктним кардіосклерозом у зв'язку з тим, що відновлення адекватного коронарного кровотоку забезпечує повне відновлення функції лівого шлуночка серця.
4. При проведенні множинного і багатосудинного стентування варто віддавати перевагу використанню елютинг-стентів у зв'язку низьким рівнем клінічних проявів рестеноза та необхідності в повторних втручаннях. Цей підхід істотно збільшує повноту реваскуляризації у хворих з багатосудинним ураженням (можливість відновлювати кровоток по малих артеріях, менш 3,0 мм, і проводити стентування в дифузно змінених сегментах), дозволяє усунути симптоми захворювання і відмовитися або відстрочити необхідність прямої реваскуляризації міокарда. Використання елютинг-стентів при багатосудинній коронарній хворобі вірогідно не змінює кількість гострих і підгострих коронарних ускладнень у порівнянні з використанням непокритих стентів.
5. При ураженні в стовбурі лівої коронарної артерії, у тому числі при поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях і помірно зниженій фракції викиду лівого шлуночка серця, рекомендоване проведення коронарного стентування. Перкутанна реваскуляризація у пацієнтів цієї групи з використанням методики стентування є клінічно ефективною і безпечною;
6. Спробу реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій при помірно зниженій функції лівого шлуночка варто проводити при ангіографічних ознаках успіху втручання, що забезпечує прийнятний рівень успішних втручань і клінічний ефект, пов'язаний з відновленням толерантності до фізичного навантаження та усуненням симптомів стенокардії. Перевагу при виборі стентів після успішної реканализації хронічно оклюзованих коронарних артерій варто віддавати стентам з медикаментозним покриттям, які ефективніше підтримують прохідність відновленої коронарної артерії;
7. До основних вихідних факторів ризику рестеноза варто відносити: стенози, що мають довжину більше 20 мм, стенози зі складною ангіографічною морфологією, ураження, розташовані в артеріях малого діаметру і ураження з ознаками кальцинозу. Ці характеристики атеросклеротичних уражень коронарних артерій вірогідно підвищують рівень повторних звужень після стентування і приводять до збільшення кількості повторних втручань.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Интервенционная кардиология и коронарная болезнь /[Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко Л.Н., Терентьев В.Г., Фуркало С.Н.] К.:«Морион», 2002. – 360 с. (самостійна написані глави "Хронічна форма ІХС", "Гострий інфаркт і інвазивне лікування", "Введення", частина глави "Рестенози", підготовлений матеріал до друку).
2. Соколов М.Ю. Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с поражением одной венечной артерии // Українский кардіологічний журнал. - 2003. - №4. -С. 22-30.
3. Соколов М.Ю. Перкутанні коронарні втручання. Сучасні погляди на лікування // Нова медицина. – 2002. №3. – С. 41-46.
4. Соколов М.Ю. Реваскуляризация миокарда // Нова медицина. – 2003. - №4. -С. 38-41.
5. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Цыж А.В., Чубко В.И., Хоррам Сохраб Отдаленные результаты перкутанных коронарных вмешательств у больных с хронической ишемической болезнью сердца // Українский кардіологічний журнал. - 2005. - № 3. - С. 23-35. (самостійно проведений відбір хворих, інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, самостійно зроблена більша частина коронарних стентувань, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
6. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Цыж А.В., Чубко В.И. Отдаленные результаты перкутанной реваскуляризации хронических окклюзий коронарных артерий // Сердце і судини. - 2006. - №1. -С. 34-40. (самостійно проведене клінічне обстеження хворих, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, самостійно проведена реканалізація у більшої частини пацієнтів, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, проведена статистична обробка отриманих даних, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
7. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Хоррам Сохраб, Чубко В.И., Терентьев В.Г. Сравнительная эффективность использования элютинирующих (покрытых) и непокрытых эндопротезов в период госпитализации и в отдаленный период наблюдения при лечении пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Українский кардіологічний журнал. - 2005. - № 5. - С. 18-23. (самостійно проведене клінічне обстеження хворих, визначені показання до проведення стентування непокритими і покритими стентами, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, проведена статистична обробка отриманих даних, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
8. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко Л.Н. Клинический опыт лечения больных с «незащищенным» стволом левой венечной артерии // Українский кардіологічний журнал. -2003. - №3. -С. 20-28. (самостійно проведений відбір хворих, інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, проведена статистична обробка отриманих даних, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
9. Соколов М.Ю., Хоррам Сохраб Установка элютинг-стента в ствол левой коронарной артерии с применением внутрикоронарного ультразвукового исследования у больного в период острого инфаркта миокарда // Українский кардіологічний журнал. – 2004. - № 2 - С. 85-89. (самостійно проведений відбір хворих, інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, самостійно зроблена більша частина коронарних стентувань, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
10. Ефимов А.С., Соколова Л.К., Соколов М.Ю., Маньковский Б.Н. Особенности атеросклеротического поражения венечных артерий у больных сахарным диабетом // Українский кардіологічний журнал. - 2000. - №3 . -С. 10-12. (самостійно визначив мету дослідження, провів клінічне та інвазивне обстеження пацієнтів, сформулював висновки і підготував статтю до друку).
11. Соколов М.Ю., Чубко В.И. Клиническое наблюдение планового коронарного стентирования нескольких сосудов при поражении ствола венечной артерии // Українский кардіологічний журнал. - 2001. - №2. -С. 112-115. (самостійно проведене інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційного втручання, самостійно зроблене коронарне стентування, проведені повторний огляд і обстеження, підготовлений ілюстративний матеріал, підготовлена стаття до друку).
12. Червонопиская Е.М., Соколов М.Ю., Чубко В.И. Изменения фазовой структуры сердечного цикла у пациентов со стабильными формами ишемической болезнью сердца и диастолической сердечной недостаточностью после плановой реваскуляризации методом коронарного стентирования // Українский кардіологічний журнал. - 2002. - №4. - С 11-16. (самостійно проведене інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, самостійно зроблена більша частина коронарних стентувань, проведено обстеження пацієнтів у віддалений період, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
13. Сычов О.С., Соколов Ю.Н., Костенко Л.Н., Соколов М.Ю., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т. Ближайший прогноз у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию (по данным коронарографии, мониторирования электрокардиограмм и нагрузочного тестирования) // Українский кардіологічний журнал. - 2000. - №5-6. -С. 26-29. (провів відбір хворих для проведення дослідження, зібрав клінічні і дані інвазивної діагностики, брав участь в оформленні висновків роботи).
14. Лутай М.И., Чубко Н.Ю., Соколов М.Ю., Немчина Е.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики и диастолической дисфункции левого желудочка после стентирования правой венечной артерии у больных со стабильной стенокардией. // Українский кардіологічний журнал. – 2006. -№4, -С. 20-26. (самостійно проведений відбір хворих, інвазивне обстеження, визначені показання до проведення інтервенційних втручань, самостійно зроблена більша частина коронарних стентувань, проведені повторні огляди і обстеження пацієнтів у віддалений період, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).
15. Лутай М.И., Цыж А.В., Соколов М.Ю., Ломаковский А.Н., Борсук Ю.Ю. Клінічна ефективність ангіопластики у хворих на ішемічну хворобу серця залежно від повноти анатомічної реваскуляризації міокарду // Українский кардіологічний журнал. - 1998. - № 1. -С. 18-21. (самостійно визначив групу пацієнтів для проведення дослідження, провів інвазивну діагностику, визначив показання до стентування, провів аналіз отриманої інформації, сформулював висновки, підготував статтю до друку).
16. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Терентьев В.Г., Костенко Л.Н., Грабов С.А. Лечение осложнений коронарной ангиопластики: роль хирургической поддержки. // Українский кардіологічний журнал. -1998. - №1 –С. 5-10. (самостійно проведений відбір хворих, инвазивное обстеження, визначені показання для проведення інтервенційних втручань, самостійно зроблена більша частина коронарних ПТКА, проведені повторні огляди й обстеження пацієнтів у віддалений період, сформульовані висновки, підготовлена стаття до печатки).
17. Соколов М.Ю., Терентьев В.Г., Костенко Л.Н., Грабов С.А. Лечение осложнений коронарной ангиопластики // Українский кардіологічний журнал. - 1998. №5. - С. 5-10. (самостійно визначив мету дослідження, провів клінічне та інвазивне обстеження пацієнтів, сформулював висновки і підготував статтю до друку).
18. Лутай М.І., Борсук Ю.Ю., Соколов М.Ю., Циж О.В. Роль
8-09-2015, 22:27