МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙМЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ілащук Тетяна Олександрівна

УДК 616.12-008.64-092+612.017.2]-07-08

Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України, м. Чернівці.

Захист дисертації відбудеться “_8_” лютого 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7.

Автореферат розісланий “_25___” __грудня__ 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І.Дєльцова

доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток наукового-технічного прогресу, впровадження у виробництво високоефективних технологій, процентне зростання кількості міського населення, економічні катаклізми в окремих державах, висока міграція населення спричиняють вплив стресових ситуацій на людський організм, що не може не вплинути на тривалість життя, структуру захворюваності, причини інвалідизації та смерті (К.М.Амосова, 2002; G. DaveySmithetal, 2006).

Із середини 20-го століття хвороби системи кровообігу (ХСК) у розвинених країнах світу за показниками медико-соціального навантаження вийшли на перше місце. В Україні за останні 10 років питома вага смертності від ХСК зросла з 56,5% до 62,5% (В.І.Коломієць та ін., 2003, В.М.Коваленко, 2006).

Одним із найпоширеніших ускладнень ІХС, зокрема інфаркту міокарда (ІМ), є серцева недостатність (СН). Згідно з експертними оцінками поширеність симптоматичної СН в європейській популяції коливається від 0,4 до 2% (M.E.Bertrandetal, 2002, Г.В.Яновський та ін., 2003). Спостерігається невпинне зростання смертності від СН у всіх вікових категоріях. Загалом у країнах, що входять до Європейської спільноти кардіологів, проживає 900 млн чоловік, серед яких щонайменш 10 млн страждають на СН. Приблизно стільки ж мають дисфункцію міокарда без ознак недостатності (Ю.В.Бєлов та ін., 2003). У разі неможливості адекватної корекції захворювання, що лежить в основі СН, її перебіг, незалежно від стадії, характеризується несприятливим прогнозом. Приблизно половина пацієнтів із СН помирає впродовж перших 4 років із моменту постановки діагнозу, а у випадку тяжкої СН стільки ж пацієнтів помирає впродовж першого року (D.Anthony, 2005, Л.Г.Воронков та ін., 2007). Як показано в недавніх дослідженнях (GRACE, 2001), пацієнти з асимптоматичною дисфункцією міокарда також мають несприятливий віддалений прогноз.

Упродовж останніх років у багатьох публікаціях у кардіологічних і загальномедичних виданнях було викладено нові принципи діагностики та лікування хронічної СН (ХСН), яка часто трапляється в практиці лікаря (К.М.Амосова, 1998; Ю.А.Карпов, 2005). Прогрес пізнання механізмів формування гострої СН (ГСН) був не таким відчутним, а традиції лікування цього клінічного синдрому виявилися значно сильнішими.

Основними факторами, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли ІМ та виписані зі стаціонару, вважають: важкість атеросклеротичного ураження коронарних артерій (КА) (із наявністю спонтанно рецидивуючої або індукованої ішемії міокарда); стійке порушення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) та виявлення рецидивуючої аритмії (Д.М.Аронов, 2000; О.М.Пархоменко та ін., 2005). Розвиток стійкої дисфункції ЛШ призводить до того, що ці пацієнти потрапляють у групу високого ризику серцевої смерті. Доведено, що смертність та ризик ішемічних ускладнень обернено пропорційні величині фракції викиду (ФВ) (J.J.Baxetal, 2006). Більш того, прогностична цінність цього показника однакова при лікуванні ІМ з використанням тромболітиків або без них. Таким чином, клінічна оцінка функції ЛШ у хворих, що перенесли ІМ, показана як для оцінки прогнозу, так і для вибору лікування.

В останні роки з’явилось багато публікацій, що свідчать про значне поліпшення виживаності серед пацієнтів із СН на фоні сучасної терапії (С.Г.Канорський та ін., 2005). У ході рандомізованих клінічних досліджень було показано, що правильно підібране лікування (наприклад, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)) дозволяє покращити віддалений прогноз у хворих з дисфункцією ЛШ після ІМ (К.М.Амосова, 2005).

До сьогоднішнього є невирішені питання відносно генезису симптомів СН. Факт патогенетичного взаємозв’язку СН та підвищеної експресії цитокінів у теперішній час уже ні в кого не викликає сумнівів (Є.Л.Насонов та ін., 1999), але не причинно-наслідковий характер цього зв’язку до кінця встановлено. Обговорюється питання, чи вказує звільнення прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу після вогнищевої ішемії на певний патогенетичний етап тканинного пошкодження, чи просто відображує величину ішемічного вогнища, а також яка їх роль у прогресуванні післяінфарктного ремоделювання серця в пацієнтів із СН (M.Azzavietal, 1999).

У клініці серцево-судинних захворювань користуються загальноприйнятою класифікацією ГСН за Killip (Л.Т.Малая, 1999). Однак, ця класифікація є досить умовною й грунтується виключно на даних клінічного перебігу захворювання. Немає чіткого розділення між стадіями ГСН згідно з даними функціональних досліджень, зокрема ехокардіографії (ЕхоКГ) і даних біохімічного дослідження крові. Немає чітких даних відносно того, яким чином ГСН впливає на подальший прогноз, розвиток та стадію ХСН і чи є між цими процесами будь-який корелятивний зв’язок.

Таким чином, важливим моментом є оцінка впливу СН на віддалений прогноз ІМ при використанні сучасних методів лікування. Подальше вивчення цієї проблеми сприятиме зниженню смертності від ускладнень ГІМ і поліпшенню показників здоров’я населення України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках науково-дослідної роботи кафедри кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету на тему: “Статеві та вікові детермінанти ІХС: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти” (державний реєстраційний № 01.02U004226), відповідальним виконавцем якої є дисертант.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є створення прогностичної моделі перебігу ГІМ, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН) із оптимізацією схем лікування шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування СН та її запобігання з використанням реваскуляризації міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.

Завдання дослідження:

1. Дослідити зміни рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б (Іл-1-б), інтерлейкіну-6 (Іл-6), інтерлейкіну-10 (Іл-10), туморнекротичного фактору-a (ТНФ-a), С-реактивного протеїну (СРП), неоптерину (Нп)), тропоніну-І (Тр-І), тестостерону (Тст), показників функціонального стану та реґіонарної скоротливості міокарда ЛШ серця при ГСН в залежності від стадії за Killip.

2. Визначити особливості функціонального стану міокарда в пацієнтів із ГСН в зіставленні з динамікою рівня прозапальних цитокінів, Тр-І та особливості їх взаємообумовленості при поєднанні з різними стадіями за Killip, із вивченням їх впливу на несприятливий прогноз захворювання.

3. Довести наявність взаємозв’язку між стадією та клінікою ГСН та наявністю і важкістю перебігу ХСН при тривалому спостереженні.

4. Вивчити стан ліпідного спектру крові та коронарного русла в пацієнтів із різними стадіями ГСН за Killip.

5. Прослідкувати основні хронобіологічні особливості перебігу різних стадій ГСН за річний інтервал часу та встановити вплив зовнішніх факторів на клінічний перебіг захворювання.

6. Оцінити взаємозв’язок добового профілю артеріального тиску (АТ) у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГСН, з активацією запального й некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

7. Порівняти ефективність застосування ранньої реваскуляризації міокарда шляхом стентування інфарктзв’язаної КА з тромболізисом, із вивченням їх впливу на прогноз захворювання.

8. Ідентифікувати плазмові показники прозапальних цитокінів, тропонінів, вивчити функціональний стан міокарда й показники регіональної скоротливості у хворих із різними стадіями ГСН до та після базової медикаментозної терапії та проаналізувати вплив на них раннього призначення внутрішньовенної форми кверцетину.

Об’єкт дослідження. Хворі на ГІМ, ускладнений ГЛШН, які поступили до відділення реанімації впродовж перших 24 год із моменту появи перших симптомів захворювання..

Предмет дослідження. ГЛШН у хворих га ГІМ, зв’язок із клінічним перебігом захворювання, формуванням зони некрозу міокарда, станом коронарного кровообігу, вираженість запальної відповіді та можливості профілактики шляхом ранньої реваскуляризації інфарктзв’язаної КА та кардіопротекторної терапії.

Методи дослідження. Поставлені завдання вирішувалися за допомогоюклініко-інструментальних і лабораторних методів дослідження. Загальноклінічні дані були отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного й фізикального дослідження, проводились ЕхоКГ в М- та В-режимах, добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), коронароангіографія (КАГ). Лабораторні дослідження включаливизначення рівня маркерів запалення (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, СРП, ТНФ-a, Нп), Тр-І, Тст та основних біохімічних показників крові.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі дослідження, що включало клінічну, лабораторну й інструментальну частини, уперше в Україні:

· Визначено клініко-функціональні характеристики перебігу різних стадій ГСН з урахуванням рівнів прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу міокарда, показників функціонального стану та регіонарної скоротливості міокарда ЛШ.

· Виявлено, що зростання рівня прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, СРП, ТНФ-a, Нп) та Тр-І поряд із погіршенням вихідних даних ЕхоКГ сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГСН.

· Установлено, що найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН в післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний інфаркт, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, СРП, Тр-І, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду (ЗФВ) в досліджуваної категорії пацієнтів.

· Виявлено, що розвиток летальних подій серед пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам.

· Досліджено, що реєстрація добового профілю АТ “non-dipper” у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

· Включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину – препарату Корвітин – у комплексну терапію в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє зростанню насосної функції серця.

Практичне значення одержаних результатів. У процесі дослідження встановлені основні причини розвитку та прогресування ГЛШН та визначено її вплив на прогноз життя впродовж одного року спостереження. Проведена оцінка прогностичної значимості різних маркерів запалення та некрозу у хворих на ГІМ та ГЛШН. Проведена оцінка впливу різних видів реваскуляризаційних втручань, а також препаратів, які мають мембранопротекторні властивості, на частоту розвитку летальних подій та прогресування ознак СН в даної категорії хворих. За матеріалами дисертації отримано два патенти України на корисну модель “Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю” (№ 25242) та “Спосіб прогнозування летального випадку у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю” (№ 25243).

Впровадження результатів дослідження. Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова, Тернопільського державного медичного університету імені Горбачевського, Івано-Франківського державного медичного університету; впроваджені в практику профільних відділень Закарпатського, Івано-Франківського, Чернівецького обласних кардіологічних диспансерів, Луцької міської клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1 м. Вінниці, що підтверджено відповідними актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача.Дисертація являє собою наукову працю здобувача. Внесок автора в її виконання полягає в виборі напрямку, обсягу та методів дослідження, формуванні мети та завдань роботи, визначенні груп обстежуваних хворих, проведенні клінічних та інструментальних досліджень, створенні бази даних, обробці й узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків та оформленні дисертації. Автор самостійно обстежила значну частину хворих, контролювала їх лікування та обстеження, здійснювала моніторинг клінічного стану, проводила ЕхоКГ частині хворих, здійснювала патентно-інформаційний пошук, брала участь у формуванні матеріалів до статей і тезів, самостійно підготувала дисертаційну роботу до друку. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автором не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на 88-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2007), кафедр внутрішніх хвороб, Чернівецького обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка, асоціації кардіологів Північної Буковини, IV Національному Конгресі патофізіологів України (Чернівці, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), Міжнародному форумі “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра” (Київ, 2006), Науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), Об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України (Київ, 2006), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), Українській науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (Київ, 2004), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), VIII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (Чернівці, 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (Харків, 2005), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006), Регіональній науково-практичній конференції “Новітні погляди в лікуванні гострих коронарних інцидентів” (Чернівці, 2006), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хронобіологія і хрономедицина: теоретичні та клінічні перспективи” (Чернівці, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових праць, із яких 18 статей (із них 8 одноосібних) – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України на корисну модель та 17 тез – у матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинописного тексту (з них 276 – основного), містить 30 таблиць та 67 рисунків. Робота складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 334 літературні найменування, із яких 64 роботи кирилицею та 270 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота базується на обстеженні 368 хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН. Із них 312 пацієнтів надійшли в блок кардіореанімації Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру в період 2003-2005 рр. та спостерігалися на кафедрі кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету впродовж одного року після поступлення. Окрім того, ретроспективно проаналізовано результати спостереження за 56 пацієнтами з ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м.Москви (Росія). У результаті комплексного клініко-інструментального обстеження, яке включало в себе детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження, електрокардіограму в динаміці, лабораторні дослідження, ЕхоКГ, селективну КАГ, встановлено, що трансмуральний ГІМ трапився в 141 (38,32%) випадку, великовогнищевий ГІМ – у 166 (45,11%) і дрібновогнищевий ГІМ – у 61 (16,57%), тобто частота розподілу Q- та неQ-форм ГІМ відповідала співвідношенню 83,43% / 16,57%.

Включення пацієнтів до груп, що аналізувалися, було проведено згідно зі скринінговим розподілом хворих, які доставлені в стаціонар службою “швидкої допомоги” й були відібрані випадковим методом відповідно до надходження. Усі пацієнти спостерігалися впродовж 28 діб перебування в стаціонарі та впродовж 1-го року після виписки додому. Проводилась реєстрація всіх первинних і вторинних кінцевих точок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГІМ, ускладненого ГЛШН.

Обстеження, що було проведено пацієнтам, які увійшли до групи спостереження та лікування, включало в себе ретельний аналіз клінічних проявів патології, що вивчалася в рамках створення реєстру ГІМ, зокрема, аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання, оцінка динаміки ЕКГ у першу – другу, 14-у, 28-у доби та через рік після перенесеного ГІМ, проведення ЕхоКГ у М- та В- режимах із оцінкою регіонарної скоротливості ЛШ в 12 сегментах у першу – другу, 14-у та 28-у доби, лабораторні дослідження з оцінкою загального аналізу крові, ферментів, коагулограми, Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-І, СРП, Тст, що визначали імуноферментним методом у першу – другу добу ГІМ та після проведеного лікування. Також проаналізовано результати КАГ, що проводилась у 56 пацієнтів у перші доби ІМ з наступною реваскуляризацією шляхом стентування в 33 (8,55%) або тромболізису в 23 (6,25%) випадках.

Як свідчить аналіз локалізації ІМ, передня стінка була некротизована в 25,16% випадків, задня – у 22,52%, перетинка – у 21,74%, верхівка – у 18,71%, бічна стінка – у 11,87% пацієнтів.

Серед 368 обстежених пацієнтів було 259 (70,38%) чоловіків та 109 (29,62%) жінок. Середній вік обстежених хворих становив 59,6+ 1,76 року (від 22 до 93 років). АГ було зафіксовано в 128 (34,78%) пацієнтів. Тривалість ІХС, за даними анамнезу, коливалась від 3 до 25 років (у середньому 9,78+ 1,12 року). ГІМ в анамнезі і, відповідно, постінфарктний кардіосклероз зареєстрований у 73 (19,84%) пацієнтів.

У найгострішому періоді ІМ оцінювався стан гемодинаміки та клас ГСН з використанням класифікації T. Killip (1967). Так, ознаки ГСН Killip І реєструвались у 117 (31,79%) пацієнтів, Killip ІІ – у 115 (31,25%), Killip ІІІ – у 89 (24,19%) та Killip ІV – у 47 (12,77%) хворих на ГІМ.

Упродовж 1-го року спостереження визначено наступний розподіл діагнозів відносно ХСН: СН І класу за NYHA


9-09-2015, 00:40