На основі етологічного аналізу визначена головна типологія поведінки при БА у дітей: АП з елементами субмісії, аутоАП, соматогенної депресії. Ведучим профілем поведінки при інтермітуючій БА була АП з елементами субмісії та зміщеної активності, при персистуючій БА – АП з елементами субмісії, соматогенної депресії та аутоАП.
Виявлені кореляційні взаємозв'язки показників ФЗД з етологічними особливостями, значно вокалу з МОШ50 (r=0,46;р<0,05), тривоги з ФЖЄЛ (r=-0,42;р<0,05), груминга з ФЖЄЛ (r=0,38;р<0,05), ПШВ (r=0,62;р<0,01), МОШ50 (r=0,39;р<0,05) і МОШ75 (r=0,41;р<0,05), свідчили про головну роль гіпоксії в розвитку стресу. Зниження бронхіальної прохідності вело до розвитку гіпоксії ЦНС і дезинтеграцї центрів, що контролюють поведінку. Аналіз біоелектричної активності головного мозку констатував неспецифічні легкі й помірні зміни у 76,6% дітей, хворих на БА, у вигляді дисфункції діенцефально-стволових структур мозку зі зниженням α-індексу, амплітуди базового ритму, наявності патологічних хвиль θ- і ∆-діапазону.
Вивчення ставлення пацієнтів до терапії виявило незгоду з режимом лікування у 89,3% дітей у періоді загострення і у 67,6% дітей у періоді ремісії БА, що виявлялося значно частіше різними мотиваціями на відхилення від стандартної медикаментозної терапії, чим поведінково вираженими відхиленнями від даної терапії (р<0,001). Останні типи реакцій відповідали більш тяжкому перебігу БА.
Аналіз імунологічної реактивності виявив односпрямовані зміни показників клітинної й гуморальної ланок імунітету у дітей в обох фазах БА, більш виражені в періоді загострення захворювання. Дані зміни характеризувалися зниженням абсолютних показників СD3 (р<0,001), і субпопуляцій Т-лімфоцитів: СD4 (р<0,001- у загостренні, р<0,01 – у ремісії), СD8 (р<0,001 – у загостренні, р<0,05 - у ремісії), СD16 (р<0,001) у порівнянні з контролем. Зміни гуморальної ланки імунітету виражалися в підвищенні рівня загального Іg Е в обох фазах захворювання (р<0,001).
Дизадаптаційні реакції за Гаркаві виявлені у 54,7% пацієнтів. Найбільш висока питома вага патологічних реакцій адаптації відзначилася в періоді загострення БА: переактивації-23,3% і стресу - 15,5%. У ремісії захворювання дані види реакцій становили: переактивації - 8,8%, що в 2,6 рази менше в порівнянні із загостренням, і стресу - 5,9%, що в 2,6 рази менше, ніж у періоді загострення.
Аналіз функціонального стану гіпофізарно-надниркової системи у дітей з БА виявив різнонаправлені зміни в різні періоди захворювання. У фазу загострення відзначалося підвищення рівня АКТГ у сироватці крові до 54,38±7,67 пг/мл (р<0,05), що свідчило про підвищену функціональну активність гіпофіза внаслідок стресового навантаження. Однак, дані зміни супроводжувалися зниженням рівня кортизолу до 170,21±18,16 нмоль/л (р<0,001). При цьому реакція гіпофізарно-надниркової системи, з підвищенням рівня АКТГ, при інтермітуючій БА, була незначною; при персистуючому перебігу захворювання відзначалося вірогідне підвищення рівня АКТГ (р<0,05) при легкому ступені тяжкості та його зниження при середньо-тяжкому і тяжкому (р<0,05). Аналіз залежності рівня кортизолу від ступеня тяжкості БА дозволив встановити вірогідне зниження даного показника при персистуючій БА в порівнянні з контролем (р<0,05), що свидчило про недостатній адаптаційний потенціал у дітей з персистуючим перебігом БА (табл.1).
Таблиця 1
Гормональні показники при БА різного ступеня тяжкості, (М±m)
Показники |
Інтермітуюча БА (n=19) |
персистуюча БА | Здорові (n=28) |
|
Легка (n=40) |
Середньо-тяжка (n=44) | |||
| АКТГ, пг/мл | 52,54±16,12 | 68,09±9,23● | 41,88±8,27* | 41,13 ± 6,08 |
| Кортизол, нмоль/л | 222,00±85,77 | 139,90±30,32●● | 179,43±22,58● | 251,91 ±16,19 |
| β-ендорфін, нг/мл | 0,41±0,05* | 1,39±0,70● | 1,67±0,62*● | 0,29±0,01 |
Примітка: * - р<0,05, вірогідність відмінностей між досліджуваними групами ● - р<0,05, ●● -р<0,001, вірогідність відмінностей у порівнянні з групою контролю.
У фазі ремісії БА рівень кортизолу, що перевищував у 2 рази аналогічний показник у здорових дітей (р<0,001), поєднувався зі зниженим рівнем АКТГ (р<0,05). Гіперкортизолемія в періоді ремісії носила компенсаторний характер. Відсутність кореляційних зв'язків між рівнем АКТГ і кортизолом в обох фазах захворювання свідчила про порушення внутрішнього механізму регуляції активності гіпофізарно-надниркової системи і глибині нейроендокринного дисбалансу при даній патології (у здорових дітей дані показники зв'язані зворотним кореляційним зв'язком (r=-0,52; р<0,05)).
Особливості реакції ендогенної опіоідної системи при БА залежали від періоду захворювання. При загостренні БА виявлено збільшення рівня β-ендорфіну до 1,32±0,44 нг/мл, що в 4,5 рази вище показника в групі контролю (р<0,05). Відзначено недостатню реакцію ендорфінової системи, що може спричинювати хронізацію стресу в даних пацієнтів. У фазі ремісії рівень β-ендорфіну практично не відрізнявся від показника здорових дітей і складав 0,30±0,01нг/мл (р>0,05). Найбільш високі рівні β–ендорфіну відзначалися при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу захворювання (р<0,05), підвищення даного нейропептида при інтермітуючій БА було невираженим, але вірогідним (р<0,001). Виявлено статевий дизморфізм реактивності системи опіоідів: значно більш високий рівень β-ендорфіну у хлопчиків (1,65±0,59нг/мл) у порівнянні з показником дівчаток (0,41±0,05нг/мл, р<0,001), що свідчило про значно більш виражену стресову реакцію у хлопчиків. Прямий взаємозв'язок між рівнем β-ендорфіну і кортизолом сироватки крові (r=0,43, р<0,01 ) при БА у дітей, що підсилювався в фазу загострення (r=0,605, р<0,05), свідчив про збереження регулюючої ролі ендорфінової системи на продукцію кортизолу в умовах стресу і компенсаторне підвищення нейропептида на тлі недостатньої реакції кори надниркових залоз. Кореляційні зв'язки між β-ендорфіном і ПШВ (r=-0,67; р<0,001), ФЖЄЛ (r=-0,35; р<0,01), МОШ50 (r=-0,44; р<0,05) свідчили про реакцію опіоідної системи на гіпоксічний стрес при БА.
Статеві розбіжності реактивності ендогенної опіоідної системи у дітей з БА поєднувалися зі зміною гормональних показників гіпофізарно-гонадного комплексу, досліджуваних в залежності від віку: 8-11 років – препубертатний період, 12-16 років –пубертатний період. Виявлені зміни виражалися в підвищенні рівня гіпофізарних гормонів у періоді загострення БА: ФСГ мав тенденцію до підвищення у хлопчиків і дівчаток, ЛГ переважно підвищувався у дівчаток (р<0,05). У фазі ремісії зберігалася тенденція до підвищення рівня ФСГ у хлопчиків і дівчаток, зниження рівня ЛГ було вірогідне в групі дівчаток (р<0,05). Виявлено підвищення рівня ПРЛ в періоді ремісії БА, вірогідне у хлопчиків 12-16 років (507,30±26,67мМе/л, р<0,05). Високі показники ПРЛ в періоді ремісії поряд з компенсаторною гіперкортизолемією свідчили про підвищення адаптаційного потенціалу у дітей в періоді ремісії БА. Відзначалася зміна рівня статевоспецифічних стероїдів: зниження тестостерону у хлопчиків (р<0,05) в обох фазах захворювання і підвищення даного гормону у дівчаток (р<0,001) обох вікових груп; підвищення естрадіола у хлопчиків 12-16 років у періоді загострення (р<0,05) і його зниження в тій же віковій групі дівчат в обох фазах захворювання (р<0,001). Таким чином, в гіпофізарно-гонадному комплексі також виявлені порушення взаємозв'язків центральних регулюючих гормонів і статевих стероїдів. На основі оцінки вторинних статевих ознак виявлено порушення статевого розвитку у вигляді затримки темпів статевого розвитку у 9,8% хлопчиків і у 8,9% дівчат, що не перевищувало середньопопуляційний рівень даної девіації. Зміна рівня статевих гормонів у дітей з БА в більшості випадків не супроводжувалася відповідною реакцією органів-мішеней і свідчила про включення даних гормонів у процеси нейроендокриной регуляції організму. Кореляційні зв'язки АКТГ і ЛГ (r=0,49, р<0,05), АКТГ і естрадіолу (r=-0,38 р<0,05), ПРЛ і кортизолу (r=0,45, р<0,01), β-ендорфіну і ФСГ (r=-0,49, р<0,05) підтверджували дані висновки. Виявлено зворотні взаємозв'язки тяжкості БА з рівнем ФСГ (r=-0,36; р<0,05) і рівнем ПРЛ (r=-0,74; р<0,05), але прямий - з рівнем тестостерону (r=0,37; р<0,05). Таким чином, зі зростанням ступеня тяжкості БА збільшувалася вираженість гормонального дисбалансу, що проявлялося слабкою реакцією ФСГ і ПРЛ і свідчило про неспроможність адаптаційного потенціалу на гіпофізарному рівні. Підвищення рівня тестостерону, фізіологічно тісно зв'язаного з кортизолом, мало компенсаторне значення при гипокортизолемії в періоді загострення. Недостатня реакція ФСГ при тяжкому перебігу захворювання, при більш значній ролі ФСГ у пубертатному періоді у хлопчиків, почасти пояснювала більш високий рівень у них β-ендорфіну, що мало компенсаторний характер. Кореляційні взаємозв'язки гормонів з показниками імунітету свідчили про системний характер стресу і порушення адаптації. Виявлено зворотні кореляційні зв'язки АКТГ з відносною кількістю СD22 (r=-0,39; р<0,05), і β-ендорфіну з відносною кількістю СD16 (r=-0,38; р<0,05), однак дані взаємини відрізнялися від такових у нормально функціонуючому організмі. У періоді загострення рівні ФСГ і ПРЛ були пов'язані зворотним кореляційним зв'язком з відносною кількістю СD4 (відповідно r=-0,72; р<0,01 для ФСГ і r=-0,59; р<0,05 для ПРЛ), а абсолютна і відносна кількість СD16 була зв'язана зворотним кореляційним зв'язком з рівнем ЛГ (r=-0,52; р<0,05). Таким чином, пригнічення імунітету при БА супроводжувалося закономірною реакцією гормонів гіпофізарного рівня.
Численні кореляційні зв'язки етологічних ознак, показників ФЗД, гіпофізарних і периферичних гормонів свідчили про їх функціональну інтеграцію в механізмах психосоматичних і адаптаційних реакцій. Виявлені кореляційні зв'язки кортизолу з ознаками депресії (r=-0,48;р<0,05), β–ендорфіну з ознаками тривоги (r=0,43; р<0,05), ФСГ і АКТГ з ознаками депресії (r=0,47; р<0,05, r=0,51; р<0,05,) ЛГ із вокалом (r=0,49; р<0,05), ПРЛ із маніпуляціями (r=0,54; р<0,01) та мімікою (r=-0,71; р<0,05), естрадіола з мімікою (r=-0,71; <0,05). Етологічні ознаки були маркерами нейроендокринних змін в організмі хворих на БА. Активація мімічного компоненту поведінки була пов′язана не тільки з участю серединих структур мозку: зворотний кореляційний зв'язок міміки з кортизолом (r=-0,52; р<0,05) і прямий кореляційний зв'язок жесту з кортизолом (r=0,64; р<0,05) і вокалу з кортизолом (r=0,62; р<0,05) свідчили про вплив основного периферичного гормону адаптації на прояви моторики і взаємовідношення каналів комунікацій в умовах плину основного захворювання. Підвищення активності мімічного каналу в періоді загострення БА як прояв харчової поведінки обумовлено виснаженням функціональної активності кори надниркових залоз у наслідок тривалого і багаторазового стресового подразнення.
З огляду на провідну роль стану регулюючих центрів у патогенезі психосоматичних реакцій і системний характер виявлених змін за типом стресової реакції при загостреннях БА, нами запропоновано включення метаболічної антистресової терапії препаратом Магне-В6 у стандартний комплекс лікування загострення БА. В основній групі, що одержувала препарат Магне-В6 на тлі стандартної терапії, вірогідно зменшувалися скарги астено-невротичного характеру (р<0,05). Динаміка показників ФЗД характеризувалася нормалізацією як об'ємних, так і швидкісних параметрів в основній групі, тоді як у групі порівняння ПШВ, МОШ50 , МОШ75 залишалися вірогідно зниженимі після курсу терапії (р<0,05). Динаміка етологічніх особливостей відрізнялася в основній групі достовірним зниженням активності мімічного і позного каналів (р<0,05) і зростанням активності жестового каналу і вокалу (р<0,05), що свідчило про вихід із загострення і зниження психоемоційної напруги. У групі порівняння дані зміни не носили вірогідного характеру. В основній групі відзначалося поліпшення психоемоційного стану у вигляді зниження проявів АП, тривоги, депресії, зміщеної активності й підвищення груминга та ДП (р<0,05). У групі порівняння спостерігалася тенденція до посилення ознак АП, тривоги, зміщеної активності, частота груминга практично не змінювалася в ході лікування, частота субмісії збільшувалася (р<0,05). Таким чином, використання тільки стандартної терапії несприяло виходу зі стресу у дітей з БА.
Динаміка біоелектричної активності головного мозку тільки в основній групі мала позитивну спрямованість, що виражалася в тенденції до стабілізації базового ритму.
В основній групі відзначено позитивний вплив призначеної терапії на показаники клітинного імунітету (зростання абсолютної кількості СD4, СD8, СD16). Дані зміни були обумовлені позитивним впливом на нейроендокринні фактори, функціонально тісно пов΄язані з компонентами імуної системи.
Динаміка реакцій адаптації в основній групі відображала зниження стресового стану у дітей, хворих на БА. За даними лейкоцитарних формул крові відзначалося зниження напруження адаптаційних реакцій, зменшення відсотку патологічних реакцій адаптації з повним зникненням реакцій стресу, тоді як у групі порівняння частота реакцій стресу зросла з 15,8% до16,7%, зменшувався ІА.
Змінення нейроендокринних показників у ході терапії було односпрямованим в обох групах, але більш вираженим в основній групі для центральних компонентів: зниження β-ендорфіну в основній групі до 0,24±0,02 нг/мл проти 0,39±0,13 нг/мл в групі порівняння і зниження АКТГ до11,60±3,28 пг/мл проти 15,59±3,99 пг/мл в групі порівняння. Збереження високого рівня β –ендорфіну у дітей групи порівняння відображало хронізацію стресового стану. В обох группах збільшувався рівень кортизолу (р<0,05).
Змінення стану гіпофізарно-гонадного комплексу в ході терапії виражалося у переважній динаміці центральних компонентів: зниженні ФСГ і ЛГ в обох групах (р<0,05), тенденції до підвищення рівня ПРЛ в основній групі, що трактувалося як підвищення адаптаційного потенціалу. При цьому, рівень ЛГ у групі порівняння залишався вірогідно високим у порівнянні з контролем, що свідчило про збереження стрес-реакції у даних дітей. Змінення рівня статевих стероїдів проявлялося тенденцією до зниження тестостерону і підвищення рівня естрадіолу, що не носило вірогідного характеру.
Ефективність проведеної терапії визначалася за даними катамнезу в амбулаторних умовах, у 20 дітей основної групи і 21 дитини групи порівняння, на підставі оцінки таких параметрів, як кратність загострень протягом 3-х і 6 місяців, кількість екстрених госпіталізацій, тривалість ремісії після виписки дітей зі стаціонару. В основній групі кількість загострень і зв'язаних з ними госпіталізацій було вірогідно нижче, ніж у групі порівняння (р<0,05, р<0,001). Середня тривалість ремісії в основній групі склала 2,12±0,2 місяців, тоді як у групі порівняння лише 1,38±0,17 місяців (р<0,01). В основній групі через 6 місяців після курсу антистресової терапії відзначалася стійкість досягнутих змін етологічних ознак з більш частими елементами грумингу і ДП, що мали позитивне комунікативне значення (р<0,05), у відмінності від етологічних ознак групи порівняння, у якій ми спостерігали високу частоту елементів АП, депресівного стану, проявів субмісії, тривоги і подальше зниження грумингу (р<0,05).
ВИСНОВКИ
В дисертації представлене теоретичне узагальнення і рішення актуальної наукової проблеми з вивчення клініко-етологічних та нейроендокринних особливостей, їх взаємовідносин у різні періоди перебігу БА у дітей. На підставі отриманих даних встановлено необхідність використовування комплексного підходу для підвищення ефективності стандартної терапії БА у дітей.
1. У дітей з бронхіальною астмою етологічні особливості характеризувалися неузгодженістю каналів комунікацій, що залежало від періоду захворювання, з головною типологією у вигляді АП з елементами субмісії, аутоАП, соматогенної депресії, частота проявів яких залежала від статі, ступеня тяжкості й періоду захворювання.
2. У дітей з бронхіальною астмою етологічні особливості відображали порушення комунікацій і наявність психоемоційної перенапруги, більш виражені в періоді загострення, що супроводжувалось збільшенням відсотка патологічних реакцій адаптації, депресією клітинної ланки імунологічної реактивності із зниженням СD3 (р<0,01), СD4 (р<0,001), СD8 (р<0,05), СD16 (р<0,001), які знаходились в тісних кореляційних взаємозв'язках з етологічними ознаками.
3. У дітей з бронхіальною астмою порушення активності гіпофізарно-надниркової ланки адаптації в періоді загострення носили стресіндукований характер з підвищенням гіпофізарного компоненту на тлі недостатньої реакції периферичного гормону адаптації, рівень якого знижувався при зростанні ступеня тяжкості, що свідчило про наявність регуляторного дисбалансу.
4. Змінення активності основних регулюючих і периферичних гормонів гіпофізарно-гонадной осі в періоді загострення носило стресіндукований характер і виражалося в підвищенні гіпофізарних гормонів (ЛГ, переважно у дівчаток, та ФСГ) на тлі недостатньої реакції периферичних гормонів адаптації (тестостерону – переважно у хлопчиків, естрадіолу – переважно у дівчаток) і ПРЛ, що свідчило про значну напруженість адаптаційних реакцій і зниження резервних можливостей органів-мішеней в умовах хронічної гіпоксії; зворотна динаміка гормональних компонентів у періоді ремісії захворювання свідчила про зниження проявів стресу у дітей.
5. У дітей з бронхіальною астмою виявлено стресіндуковане підвищення рівня β-ендорфіну (у 4,5 рази) в періоді загострення БА, більш виражене у хлопчиків у порівнянні з дівчатками, зростаюче пропорційно тяжкості перебігу захворювання, з найбільшою реакцією при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу персистуючої бронхіальної астми, за наявності кореляційних зв'язків β–ендорфіну з кортизолом, що свідчило про модулюючий вплив даного нейропептида на гіпофізарно-надниркову вісь.
6. Кореляційні зв'язки компонентів гіпофізарно-наднирково-гонадної осі, β–ендорфіну і етологічних ознак характеризували особливості взаємовідносин каналів комунікацій в різні періоди бронхіальної астми, високу частоту проявів субмісії, тривоги, агресії, депресії, асоціюємих зі зміненням гормонального фону, при цьому підвищення рівнів АКТГ, ЛГ, β–ендорфіну і зниження кортизолу, ПРЛ, естрадіолу негативно позначалося на комунікативних ознаках.
7. Використання препарату Магне-В6 , на тлі стандартної терапії в періоді загострення бронхіальної астми, сприяло поліпшенню параметрів ФЗД, нормалізації нейроендокринних порушень, що виражалося в зниженні рівнів АКТГ, гонадотропних гормонів, β-ендорфіну і підвищенні рівня кортизолу, СD4, СD8, СD16, збільшенні відсотку фізіологічних антистресорних адаптаційних реакцій, поліпшенні психоемоційного стану дітей за етологічними ознаками зі зниженням проявів АП, тривоги, депресії та збільшенням ознак комуникативної напрямкі .
8. Віддалені результати терапії періоду загострення свідчили про поступове зростання хронічної психоемоційної напруги та поступове зниження лікувального ефекту через 6 місяців після лікування, за наявності етологічних ознак, що потребувало продовження антистресової терапії в періоді ремісії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У дітей з бронхіальною астмою необхідно проведення етологічного моніторингу для виявлення психоемоційної напруги з метою прогнозування перебігу захворювання і диференційованого призначення антистресової терапії.
2. При
8-09-2015, 21:55