Вивчення ЕНМГ-показників (F-хвилі n.ulnarіs і Н-рефлексу m.gastrocnemіus) у хворих на ДЕ не виявило суттєвих відмінностей між усіма кількісними середніми показниками на правій та лівій сторонах (р>0,05) та залежності від статі (найбільш варіабельними були абсолютні показники амплітуди F-хвилі і Н-рефлексу та, особливо, площі F-хвилі). Вивчення асиметрії значень згаданих середніх параметрів між сторонами в одного й того ж обстежуваного показало, що ступінь асиметрії істотно менше індивідуальної варіабельності їх значень. Це дозволило нам віднести однойменні середні показники, отримані з правої та лівої сторони, до однієї генеральної сукупності й провести загальні обчислення обраних нормативів у ряді з 60 нервів (м’язів). Таким чином, середній латентний період (ЛП) F-хвилі n.ulnarіs становив (28,1±1,88)мс, середня амплітуда (А)–(287,4±105,3)мкВ, середнє Fср/М амплітудне співвідношення–(1,7±0,48)%, середнє Fср/М співвідношення площі –(2,1±0,57)%; максимальна А H-рефлексу m.gastrocnemіus дорівнювала (718,0±185,74)мкВ, співвідношення Нmax/Mmax – (16,4±2,90)%.

Під час реєстрації ВШСП долоні в хворих на ДЕ виділені типи динамічних реакцій вегетативного регулювання, відносно стабільні в однакових умовах t=(20ч22)°С: в 80,0% випадків – збалансована трьохфазна крива оптимального реагування з швидким відновленням висхідного фона («перший тип»); в 13,3% – посилений симпатичний характер відповідей (амплітуда другої фази А2>3,5мВ); в 6,7% – посилений парасимпатичний характер відповідей (А1>0,8 мВ); в 3,3% випадків – зниження вегетативних реакцій (Аmax<0,05 мВ). Наявність фонової активності визначена в 23,3% спостережень, нестабільність відповідей - в 13,3%. Достовірних розбіжностей між ЛП і А ВШСП з лівої та правої кисті виявлено не було. Середня величина Аmax ВШСП склала (2,7±0,3)мВ, середня величина латентного періоду ЛП–(1,6±0,2)с.

Під час МС характеристики А і тривалості (Т) ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в різних пробах істотно не відрізнялися. Вірогідно не відрізнялися середні значення А, ЛП ВМВ і ЧЦМП при транскраніальній магнітній стимуляції (ТМС) лівої й правої півкуль Відсутність достовірних відмінностей амплітудно-часових характеристик сторін дозволила визначити наступні загальні результати досліджень ВМВ в 60 спостереженнях: А ВМВ m.abductor dіgіtі mіnіmі в спокої – (1745±244,9)мкВ, при фасилітації - (2985±340,6)мкВ; ЧЦМП в спокої (7,39±1,1)мс, при фасилітації – (6,29±0,9)мс.

Відмічено асиметрію значень ПЗ ВМВ: середні значення моторних порогів при ТМС лівої півкулі були нижчі, ніж при стимуляції правої. Переважна кількість обстежених були праворукими, і тому дана закономірність лише відображує функціональну асиметрію головного мозку людини.

Результати клініко-неврологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.

Клінічна картина захворювання в вивченій групі пацієнтів була представлена поєднанням симптомів вогнищевого ушкодження мозку при відсутності загальномозкових.

Частота (%) основних неврологічних синдромів залежно від сторони ураження (I-підвищення тонусу за пірамідним типом; II-підвищення за змішаним типом; III-патологічних знаків розгинального типу; IV-патологічних знаків згинального типу; V-захисних рефлексів; VI-афазії моторної; VII-афазії сенсорної; VIII-афазії змішаної, IX-дизартрії і дисфонії; X-порушень гнозису, праксису; XI-локальних вегетативно-трофічних розладів на стороні парезу; XII-порушень поверхневої чутливості; XIII-порушень глибокої чутливості)

Провідним клінічним проявом був пірамідний, або змішаний (з екстрапірамідним) геміпарез. Виявлено клінічні особливості пірамідного синдрому при ураженні правої й лівої півкуль: при зацікавленості правої півкулі він частіше відрізнявся більш вираженим парезом, порушенням тонусу (в 100%), розгинальними патологічними знаками (в 83,3%) і захисними рефлексами (в 33,3% спостережень). При ураженні лівої півкулі домінували тонічні порушення за пірамідним (в 86,4%) або змішаним (в 13,6%) типом і патологічні знаки згинальної групи (в 81,8% випадків). За однакової частоти виникнення рухових розладів при ураженні правої та лівої півкулі в останньому випадку характерними були мовні розлади за типом різних форм афазій (моторної – в 65,9%, сенсорної – в 18,2%, змішаної – в 11,4% хворих). При локалізації в правій півкулі переважали розлади різних видів чутливості (поверхневої – в 54,2%, глибокої – в 39,6%), вегетативно-трофічні порушення на стороні парезу (в 60,4%), а також порушення гнозису (переважно в вигляді анозогнозії) і праксису (в 13,6% спостережень) (р<0,05).

Найчастішими вогнищевими розладами виявлені рухові порушення різного ступеня виразності. В наших спостереженнях парез у руці переважав і найбільшу виразність мав у дистальних відділах кінцівок (таблиця №1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за глибиною парезу у верхній/нижній кінцівці та в залежності від сторони ушкодження

Тому з метою детального клініко-нейрофізіологічного аналізу характеру й ступеня важкості рухових порушень у відновному періоді ішемічного інсульту подальші спостереження виконані в групах відповідно глибині парезу в найслабшій руці: 1) хворі з неглибоким геміпарезом - легким в 1 б. і помірним в 2 б., що відповідає м’язовій силі в 4 і 3 б.; 2) хворі з вираженим геміпарезом в 3 б. (середньої важкості, м’язовою силою в 2 б.); 3) хворі з глибоким геміпарезом – грубим в 4 б. (м’язовою силою в 1 б.) та плегією в 5 б. (м’язовою силою в 0 б.). За ступенем підвищення м’язового тонусу хворі розподілені на групи: легке (незначне), помірне, виражене, значне (різке) підвищення.

Аналіз виразності паретичних явищ у кінцівці залежно від сторони півкульного ушкодження констатував більш виражений парез (глибокий у руці, як правило, у поєднанні з помірним у нозі) у пацієнтів, які зазнали ГПМК у басейні правої середньої мозкової артерії.

Групу хворих з неглибоким парезом руки склав 31 чол. (13 - із локалізацією вогнища в правій, 18 - в лівій півкулі) у віці (56,0±8,47) р. Ступінь сумарного парезу руки за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988), субшкалою «рука» становила (45ч57)б., що забезпечувало найбільшу функціональну компенсацію в цій групі хворих (субшкали «рухливість», «баланс») (р<0,05). Ступінь підвищення м'язового тонусу, оцінюваного за Столяровой Л.Г. и др. (1982), була легкою, помірною й вираженою (р<0,01) (таблиця №2). Вегетативно-трофічні порушення були поодинокими (в 19,4% випадків), легкого ступеня, у вигляді легких вазомоторних порушень і гіпергідрозу.

Таблиця 2

Результати клініко-неврологічного аналізу за шкалами Столяровой Л.Г. (1982), LіndmarkB. і HamrіnE. (1988) і індексу MahoneyF.І., BarthelD. (1965) (середнє±станд. відхилення)

Групу хворих із парезом середнього ступеня склав 31 чол. (17 – із вогнищем у правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь сумарного парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») склала (20ч45)б., середній бал – (34,75±7,15)б. Більша частина хворих (67,7%) мала інсульт середньої важкості (р<0,05). Середній ступінь підвищення м'язового тонусу в руці був вище в порівнянні з І групою (р<0,05). Зміни м'язового тонусу були різними: в 35,5% випадків в паретичній руці спостерігалось легке підвищення тонусу, в 32,2% - помірне, ще в 32,2% - виражене. Сухожилкові рефлекси на паретичних кінцівках були оживлені, з розширенням рефлексогенних зон, на паретичній стороні викликалися патологічні рефлекси (Бабінського (27), Росолімо (25), Бехтєрєва (19), Гордона (8), Шефера (7). У 24 хворих парез у руці був дифузним, У 5 - переважно дистальним. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися з більшою частотою випадків (в 48,4%) і були більше виражені в порівнянні з І групою (р<0,05). Прояви вегетативно-трофічних порушень в паретичній руці були різноманітними: гіпергідроз паретичної долоні, гіперкератоз, набряк кисті, підвищена сальність шкіри, біль в паретичній руці (22,6%), з них в 19,4% - в ділянці плечового суглоба, в 3,2% - у ліктьовому суглобі, в 3,2% - синдром «плече-кисть», вазомоторні порушення, гіпергідроз.

Групу хворих із глибоким парезом склали 30 чол. (18 – із локалізацією вогнища в правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») становила (0ч20)б., середній бал (15,04±6,05)б. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися в 73,3% кількості випадків і в порівнянні з іншими клінічними групами були виражені найбільше (р<0,05). На паретичній руці спостерігалися виражений гіперкератоз або підвищена сальність (3,3%) долоні, набряк кисті, вазомоторні порушення у вигляді ціанозу (33,3%) або блідості кисті (30%), біль у паретичній руці в 36,7% хворих, із локалізацією в плечі - в 20%, у плечі й кисті – в 10%, у плечі, кисті, стопі – в 6,6% випадків.

Таким чином, детальна клінічна оцінка рухових порушень у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту в групах з різною глибиною парезу показала, що найбільший ступінь парезу локалізувався в дистальному відділі кінцівки, рідше - локалізація парезу була дифузною або проксимальною. Ступінь змін м'язового тонусу була пропорційна ступеню парезу (р<0,05). Характер тонічних змін був різним, однак змішаний тонус і гіпертонія зустрічалися вірогідно частіше при глибокому ступені парезу (р<0,05).

Прояви вегетативно-трофічних порушень у паретичній кінцівці корелювали з ступенем парезу в ній (р<0,05). Із збільшенням глибини парезу в кінцівці збільшувалися частота й ступінь вегетативно-трофічних порушень. Характер останніх також тісно пов'язаний із ступенем парезу. Так, вазомоторні вегетативні порушення та гіпергідроз спостерігалися при різних ступенях парезу, а набряк кисті, гіперкератоз, сальність шкіри й больовий синдром – тільки при вираженому й глибокому парезі (р<0,05).

Результати нейрофізіологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.

Нейрофізіологічний аналіз рухових порушень (вивчення показників F-хвилі, Н-рефлексу, а також ВМВ при МС) проводився в трьох групах хворих із різною глибиною парезу руки. Статистичну вірогідність змін ЕНМГ- даних та показників ТМС на стороні геміпарезу визначали порівнянням результатів на стороні парезу та протилежній здоровій стороні (метод сполучених пар). Оцінку результатів кожного хворого проводили порівнянням отриманих даних з граничними змінами показників і межами асиметрії показників (ср.±2 станд. відхилення) між сторонами в групі контролю.

Отримані результати вказують на існування певного зв'язку між змінами м'язового тонусу та змінами показників F-хвилі на стороні геміпарезу. Виявлене підвищення А F-хвилі, а також F/M амплітудних співвідношень, тобто показників антидромної збудливості рухового спинального центра, максимальне в хворих із значним підвищенням тонусу.

Чіткого взаємозв'язку між змінами F-хвилі й глибиною рухового дефіциту не знайдено: спрямованість таких змін визначалася стійкістю геміпарезу і динамікою регресу рухових порушень. Також визначено, що співвідношення Нmax/Mmax підвищується пропорційно глибині парезу та має диференційно-діагностичні границі при різному ступені підвищення м'язового тонусу. Максимальні значення А H-рефлексу й Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення (на стороні парезу) знайдені в підгрупі хворих із грубими парезами й різко вираженою спастичністю. Порівняльний нейрофізіологічний аналіз (в динаміці змін моторного дефіциту) вказує на відповідність змін параметрів Н-рефлексу клінічній динаміці м'язового тонусу і особливо ступеня парезу. Наприклад, значення Нmax/Mmax співвідношень вірогідно знижувалися при помірних геміпарезах, але залишалися практично незмінними при виражених і грубих парезах.

Результати дослідження МС при півкульовому мозковому інсульті виявили зменшення ПЗ ВМВ в тестах із фасилітацією на стороні вогнища при ураженні правої півкулі, що говорить про порушення процесів збудження коркових мотонейронів і інтернейронів у протилежній (лівій) півкулі. Також встановлено малу динаміку ЧЦМП в тесті фасилітації при ураженні лівої півкулі, що свідчить про порушення активації спинальних мотонейронів на однойменній вогнищу стороні. Клініко-нейрофізіологічний аналіз сторони тіла незалежно від латералізації півкульного ушкодження дозволяє говорити про залучення обох півкуль мозку в формування пірамідного синдрому. При порівнянні результатів вимірів ЧЦМП і ВМВ при магнітній стимуляції головного мозку в групах з різними змінами тонусу й ступеню парезу знайдено, що при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди ВМВ відповідають ступеню парезу. При значній м'язовій гіпертонії реєструються ВМВ з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією). При незначному й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання ЧЦМП при МС ураженої сторони обумовлена ступенем парезу. Поглиблення гіпертонії вносить додатковий вміст в уповільнення проведення по пірамідному шляху: найбільш значні порушення функціонального стану рухових провідних шляхів при однаковому ступені парезу були у хворих з вираженим і значно підвищеним тонусом (p<0,05). Стійкі основні нейрофізіологічні показники ТМС чітко корелюють із ступенем моторного дефіциту. В групі хворих із грубим парезом ВМВ в більшості хворих була відсутня і в спокої, і в тесті фасилітації, тобто спостерігався повний блок центрального моторного проведення. В 3 хворих (з можливістю мінімальних рухів) ВМВ на паретичній руці реєстрували тільки при м'язовому зусиллі. Вивчення особливостей моторного дефіциту методом МС у хворих із різною півкульною локалізацією вогнища виявило більш значиме падіння амплітуди, збільшення порога й латентності ВМВ, а також наростання ЧЦМП при підкіркових вогнищах, ніж при коркових і змішаних, також вірогідно більше (p<0,01) зростання ЧЦМП, виявлене в групі хворих з ушкодженням правої півкулі.

Дослідження динаміки ВШСП в хворих на мозковий інсульт виявило «дезадаптаційний» його характер (наростання А рефлекторної відповіді в серії випробувань) у 31,8% хворих із ушкодженням лівої півкулі та в 25% - з ушкодженням правої півкулі. У пацієнтів з локалізацією вогнищевого ушкодження в лівій півкулі мозку середня А ВШСП становила з паретичної сторони (284,7±183,25)мкВ, з інтактної сторони – (374,3±194,42)мкВ; ЛП з паретичної сторони – (1,78±0,41)с, з інтактної – (1,60 ±0,47)с; в 16,7% випадків рефлекторні вегетативні відповіді були відсутні з інтактної сторони. В групі з ураженою правою півкулею середня А ВШСП становила з паретичної сторони (298,6±174,35)мкВ, з інтактної сторони – (474,2±189,22)мкВ; ЛП з паретичної сторони – (1,73±0,48)с, з інтактної – (1,59±0,34)с. ВШСП були відсутні в 14,6% випадків. Відмінність між показниками ЛП і А ВШСП з інтактних і паретичних сторін в залежності від півкульної латералізації була вірогідною (р<0,05).

Аналіз ВШСП в залежності від глибини рухово-тонічних розладів виявив, що в хворих з неглибоким парезом руки спостерігалася невелика відмінність ЛП і А ВШСП на паретичній і інтактній сторонах у порівнянні із групою хворих із ДЕ (на паретичной стороні відмінність вірогідна, р<0,01) Зміни параметрів ВШСП переважно відмічались у хворих із вазомоторними, або судомоторними розладами в дистальних відділах кінцівок, більше виражених на стороні парезу. У групі хворих із вираженим парезом руки ЛП і А ВШСП паретичної долоні склали (1,73±0,29)с і (278,5±203,7)мкВ відповідно (р<0,05). На інтактній стороні змін А ВШСП не виявлялося, ЛП ВШСП був збільшений, але менше, ніж на ураженій стороні. У всіх хворих, у яких парез супроводжувався вегетативними порушеннями у вигляді набряклості кисті, гіперкератозу на долоні, гіпотермії паретичної руки, болями, спостерігалось двостороннє збільшення ЛП ВШСП і зменшення А ВШСП більш, ніж на 2 мВ, більше на стороні парезу.

При обстеженні хворих із глибоким парезом руки виявлені найбільш грубі двосторонні зміни параметрів ВШСП. Середні значення ЛП ВШСП у хворих із глибоким парезом склали (1,77±0,19)с для паретичної долоні та (1,70±0,14)с для інтактної долоні (р<0,05).

Таким чином, у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту виявлені зміни параметрів ВШСП з двох сторін у вигляді подовження ЛП ВШСП і зменшення А ВШСП переважно на стороні парезу у хворих з парезом середнього й глибокого ступеня.

Виявлено залежність ступеню зміни параметрів ЛП і А ВШСП долоні від ступеня парезу в руці: при поглибленні ступеня парезу спостерігається більше виражене подовження ЛП і зниження А ВШСП на паретичній долоні.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації на підставі комплексного клініко-неврологічного та нейрофізіологічного аналізу представлене теоретичне узагальнення і нове рішення важливого для сучасної неврології наукового завдання – оптимізації діагностики рухово-тонічних і вегетативних дисфункцій в відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

2. Кількісна оцінка ступеня виразності й оборотності загального неврологічного дефіциту за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) прямо пропорційна кількісній оцінці ступеня побутової адаптації пацієнта за шкалою Barthel ADL Іndex (1965) (р<0,05). Ступінь вегетативно-трофічних порушень в паретичних кінцівках у відновному періоді ішемічного інсульту півкульної локалізації залежить від виразності рухових порушень; їх частота і характер вірогідно зростають із збільшенням ступеню парезу (р<0,05).

3. Нейрофізіологічні показники функціонального стану периферичного нейромоторного апарата, моторної кори великих півкуль і пірамідного шляху у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію 1 і 2 ст. (без рухово-тонічних порушень) відповідають наступним значенням: середня амплітуда F-хвилі n.ulnarіs – (287,4±105,3)мкВ, середнє Fср/М амплітудне співвідношення – (1,7±0,48)%, середнє Fср/М співвідношення площі – (2,1±0,57)%; максимальна амплітуда H-рефлексу m.gastrocnemіus – (718,0±185,74)мкВ, співвідношення Нmax/Mmax – (16,4±2,90)%; амплітуда викликаної моторної відповіді m.abductor dіgіtі mіnіmі в спокої – (1745±244,9)мкВ, при фасилітації – (2985±340,6)мкВ; часу центрального моторного проведення – (7,39±1,1)мс, при фасилітації – (6,29±0,9)мс.

4. Діагностичними критеріями ступеня парезу в відновному періоді півкульового ішемічного інсульту є наступні границі змін нейрофізіологічних показників: для неглибокого парезу – значення Нmax/Mmax m.gastrocnemіus – (25,28±3,18)% (p<0,01), амплітуди викликаної моторної відповіді m.abductor dіgіtі mіnіmі в спокої – (796,6±180,53)мкВ (p<0,01), часу центрального моторного проведення – (9,82±0,52)мс (p<0,05); для вираженого парезу - значення максимальної амплітуди Н-рефлексу (1568,0±313,27)мкВ (p<0,05), Нmax/Mmax співвідношення – (33,9±3,14)% (p<0,001),


8-09-2015, 22:03