Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні

СЕТ з дипіридамолом проводили за загальноприйнятою методикою, запропонованою РісаnoE. etal. Розчин дипіридамолу 0,5% (виробництва “ОЗ ГНЦЛ”, Україна) вводили внутрішньовенно за допомогою шприцевої помпи Aztech 10s (Латвія) в дозуванні 0,56 мг/кг за 4 хвилини (1 ступінь), та 0,28 мг/кг за 2 хвилини (II ступінь), перерва між ступенями складала 4 хв. Контроль регіональної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) проводився в двомірному режимі на УЗ сканері Aloka 5000 ProSound (Японія) датчиком з частотою 3,5-МГц за 16-ти сегментарною моделлю, запропонованою SchillerN.B. etal (1989). Обробку ЕхоКГ проводили з використанням вбудованої DMS-станції з записом на магнітооптичний носій для подальшого обчислювання та архівації. Пробу вважали позитивною за умови наявності на ЕКГ депресії ST>1 мм за ішемічним типом та/або при появі порушень локальної скоротливості в двох чи більше сегментах при проведенні ЕхоКГ.

Визначення функції ендотелію проводилось за методикою, запропонованою CelermajerD.S. etal. на УЗ сканері Aloka 5000 ProSound (Японія) лінійним датчиком з робочою частотою 13 МГц. Ендотелій-залежну вазодилятацію (ЕЗВД) визначали на 90 с. після 5 хв. компресії плечової артерії тиском 300 мм. рт. ст. шляхом розрахунку відсотка зміни діаметру артерії в порівнянні з вихідним. Ендотелій-незалежну вазодилятацію (ЕНЗВД) визначали як максимальну величину відсотка розширення артерії на протязі 5 хвилин після сублінгвального прийому 0,5 мг нітрогліцерину при щохвилинній реєстрації.

Селективну поліпозиційну КГ виконували перкутанним чрезстегновим доступом за методикою JudkinsM. на агіографічній установці PhilipsIntegris 3000 (Голландія) з використанням неіонного контрасту “Ультравіст” (Schering, Германія).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп᾿ютері з програмним забезпеченням SPSS 15.0.1 (Statsoft, США) та Excel 2003 (Microsoft, США) з використанням стандартних методів варіаційної статистики, які включали в себе обробку за Колмогоровим-Смірновим (для непов’язаних сукупностей) та Вілкоксона (для пов’язаних). Достовірність розбіжностей між середніми величинами оцінювалась за допомогою довірчого коефіцієнту Стьюдента (t). Для оцінки ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використовувався коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r). Всі середні величини в таблицях та тексті наведені у вигляді М±m. Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювалась шляхом визначення чутливості, специфічності та передбачувальної цінності за загальноприйнятими формулами.

Результати досліджень та їх обговорення. Більшу половину хворих (55%) з КСХ складали жінки, серед яких 20 (90,9%) перебували в менопаузі. Варто зауважити, що до групи з початковим АС КА жінки добирались додатково з метою виключення впливу статі на результати досліджень. Таким чином, чоловіча стать як фактор ризику серцево-судинних захворювань в даній роботі не оцінювалась. Серед факторів серцево-судинного ризику у хворих з КСХ, в порівнянні з хворими з початковим АС КА, частіше зустрічається порушення толерантності до глюкози (відповідно 22,5% та 10,0%; p<0,05), при меншій частоті інших факторів: вік>50 років (відповідно 52,5% та 80%; p<0,05), обтяжена за ІХС спадковість (відповідно 37,5% та 60,0%; p<0,05), надлишкова маса тіла (відповідно 62,5% та 90,0%; p<0,05), паління (відповідно 10,0% та 33,3%; p<0,05), артеріальна гіпертензія (відповідно 10,0% та 43,3%; p<0,05), гіперхолестеринемія (відповідно 45,0% та 63,3%; p<0,05). Отримані результати свідчать про те, що розповсюдженість факторів серцево-судинного ризику (окрім порушення толерантності до глюкози) серед хворих з КСХ значно менша, ніж у хворих з початковим АС КА. Цей результат є свідченням проти гіпотези, яка говорить про те, що КСХ є раннім проявом АС КА. Необхідно відмітити, що підвищення частоти порушення толерантності до глюкози у хворих з КСХ в порівнянні зі здоровими відбувалось при незміненій масі тіла.

Аналіз особливостей клінічних даних показав, що першим та єдиним симптомом у всіх хворих з КСХ була стенокардія, яка за своїми характеристиками (локалізація, іррадіація, зв᾿язок з фізичним навантаженням та емоціями) подібна до стенокардії у хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу. Однак, ангінозний біль мав свої особливості: виникнення стенокардії в спокої у значної частини хворих (65%); довша тривалість ангінозного нападу (від 10 до 60 хвилин, в середньому 18,3±1,6 хвилин); відсутність позитивного ефекту від прийому нітратів у 62,5% випадків. Отримані дані співпадають з публікаціями інших дослідників та мають певне диференційно-діагностичне значення. Важливим внеском нашої роботи є порівняння клінічних картин КСХ та початкового АС КА, яке дозволило виділити наступні інформативні критерії: наявність стенокардії в спокої, тривалість стенокардії більше 10 хвилин, відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (прогнозуюча цінність відповідно 83,3%, 72,2% та 69,2%).

Середня товщина КІМ в групі хворих з КСХ була достовірно меншою, ніж в групі хворих з початковим АС КА (відповідно 0,64±0,02 мм та 0,83±0,03 мм; р<0,05), й не відрізнялась від здорових осіб (0,59±0,03 мм; р>0,05). У 17,5% хворих з КСХ було виявлене потовщення КІМ≥0,8 мм. Цей показник не відрізнявся від групи здорових осіб (13,3%; р>0,05) й був достовірно нижчим у порівнянні з групою початкового АС КА (80%; р<0,05). Оскільки КІМ≥0,8 мм використовується в якості скринінгового критерію діагностики атеросклерозу (зокрема КА), отриманий результат свідчить про відсутність його суттєвих проявів у більшості обстежених хворих з КСХ. Негативна прогнозуюча цінність визначення товщини КІМ в дослідженні склала 80,5%. Кореляція між товщиною КІМ та рівнем загального холестерину крові не спостерігалась (r=0,21; p>0,05), але була виявлена пряма сильна кореляція між КІМ та рівнем глюкози крові через 120 хвилин під час проведення перорального глюкозотолерантного тесту (r=0,85; p<0,001).

За результатами МСКТ у хворих з КСХ були відсутні мікроагрегати кальцію у 97,5% випадків, тоді як в групі початкового АС КА в 96,6% кальцій у КА виявлявся (р<0,05). Середній вміст кальцію в КА у хворих з КСХ був значно нижчим, ніж у групі хворих з початковим АС КА (відповідно 0,04±0,01 КІ та 213,1±13,6 КІ; р<0,05), та не відрізнявся від значення в групі здорових осіб (1,01±0,04 КІ; p>0,05). Отримані дані дозволяють рекомендувати використання неінвазивної методики (МСКТ КА) у хворих зі стенокардією та позитивним результатом навантажувального тесту для оптимізації діагностики КСХ. До КГ необхідно звертатись лише у суперечливих питаннях.

За результатами УЗД плечової артерії в 90% хворих з КСХ виявлялось зниження ЕЗВД в порівнянні зі здоровими особами, що свідчить про наявність у них ендотеліальної дисфункції. Середні показники ЕЗВД у хворих з КСХ були достовірно нижчими в порівнянні з групою початкового АС КА та з групою здорових осіб (відповідно 4,74±0,61%, 8,9±0,65% та 10,88±0,29%; p<0,05). При цьому ЕЗВД у хворих з КСХ була зниженою на 56,8% в порівнянні зі здоровими особами та на 47,2% – з хворими з початковим АС КА (p<0,05). За результатами досліджень вперше був відмічений більший ступінь зниження ЕЗВД у хворих з КСХ в порівнянні з початковим АС КА. У 12,5% хворих з КСХ спостерігався спазм плечової артерії під час проби з реактивною гіперемією, що свідчить про більш виражений ступінь ендотеліальної дисфункції. Середні показники ЕНЗВД в групах КСХ та початкового АС КА достовірно не відрізнялись від значень у здорових осіб (відповідно 21,6±1,2%, 22,3±0,8% та 23,2±0,7%; всі p>0,05) Аналіз індивідуальних показників показав, що у 22,5% хворих з КСХ на фоні зниження ЕЗВД відмічалось зниження ЕНЗВД, що свідчить про те, що мікросудинна дисфункція у цих хворих обумовлена поєднанням порушень ЕЗВД та ЕНЗВД, це узгоджується з літературними даними. В групі з початковим АС КА таких випадків не спостерігалось. Отримані дані щодо порушення ЕЗВД плечової артерії у хворих з КСХ підтверджуються іншими дослідниками й свідчать про те, що порушення мікросудинної функції у хворих з КСХ носять генералізований характер (CannonR.O., 1992).

При дослідженні лабораторних показників у хворих з КСХ був встановлений зворотний помірний зв᾿язок між ЕЗВД та рівнем глюкози крові через 120 хвилин під час проведення перорального глюкозотолерантного тесту (r=-0,78; p<0,05), що може свідчити про зв’язок розвитку ендотеліальної дисфункції з порушенням толерантності до глюкози. Кореляційний зв’язок з рівнем загального холестерину не спостерігався.

При аналізі показників лінійного розподілу ВСР у спокої в групі хворих з КСХ cпостерігалось достовірне зниження SDNN в порівнянні зі здоровими особами та з хворими з початковим АС КА (відповідно на 29,6%, 10,1%; p<0,05; табл. 1). Показники RMSSD та pNN50 у групі КСХ були достовірно меншими, ніж аналогічні у здорових осіб (відповідно на 36,4%, 45,0%; p<0,05; табл. 1), але не відрізнялись від даних у групі хворих з початковим АС КА (всі p>0,05; табл. 1). Варто зазначити, що вищевказані зміни відбувались за відсутності достовірних розбіжностей N-Nсер в групах (всі p>0,05; табл. 1). Оскільки значення SDNN, RMSSD, pNN50 визначаються переважно впливом парасимпатичного відділу ВНС й є відображенням синусової аритмії, зниження цих показників у хворих з КСХ свідчить про переважання впливу симпатичної ланки ВНС, яке може бути однією з ймовірних причин мікросудинної дисфункції у хворих з КСХ. Це в цілому збігається з даними літератури, в яких вказується роль симпатичної ланки ВНС в патогенезі КСХ (LanzaG.A., 2002).

Спектральний аналіз ВСР у спокої виявив достовірне зниження високочастотного компоненту HF у хворих з КСХ в порівнянні зі здоровими особами та з групою початкового АС КА (відповідно на 49,2%, 46,4%; p<0,05; табл. 1). Це може бути пов’язане з активацією симпатичної ВНС та/чи зниженням активності парасимпатичної ВНС. Показники низькочастотного компоненту LF в групах достовірно не відрізнялись (всі p>0,05; табл. 1). Зниження потужності високочастотного компоненту призвело до достовірного збільшення відношення LF/НF у хворих з КСХ в спокої в порівнянні з показниками здорових та хворих з початковим АС КА (відповідно 2,54±0,2 у.о., 1,8±0,2 у.о., 1,9±0,2 у.о.; p<0,05; табл. 1), що також свідчить про підвищення активності симпатичної ланки ВНС у хворих з КСХ.

Таблиця 1

Показники ВСР (M±m) в спокої у хворих з КСХ в порівнянні з хворими з початковим АС КА та здоровими особами

Примітка: *- p<0,05 порівняно зі здоровими особами; # - p<0,05 порівняно з хворими з початковим АС КА.

Для оцінки вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи проводилась антиортостатична проба (Воронков Л.Г.), під час якої було виявлено недостатнє збільшення ∆SDNN, ∆RMSSD, ∆pNN50 в групі хворих з КСХ в порівнянні зі здоровими особами, що свідчить про наявність вираженої вегетативної дисфункції у цієї категорії хворих, особливо в умовах підвищеного навантаження на серцево-судинну систему (p<0,05; табл. 2). Показник ∆HF в групі хворих з КСХ був достовірно меншим в порівнянні з початковим АС КА та зі здоровими особами (відповідно 13,7±0,6%, 54,3±0,2%, 55,5±3,2%; p<0,05; табл. 2).

Таблиця 2

Зміни показників ВСР (M±m) при проведенні антиортостатичної проби у хворих з КСХ в порівнянні з хворими з початковим АС КА та здоровими особами

Примітка: *- p<0,05 порівняно зі здоровими особами; # - p<0,05 порівняно з хворими з початковим АС КА.

При аналізі ∆LF/HF у хворих з початковим АС КА було виявлено недостатнє зменшення цього показника в порівнянні зі здоровими особами (-14,7±0,3% проти -36,9±1,9%; p<0,05; табл. 2), що вказує на зниження реактивності парасимпатичної ВНС у відповідь на навантаження об’ємом. У хворих з КСХ показник ∆LF/HF значно підвищувався в порівнянні зі здоровими та з хворими з початковим АС КА (24,4±1,6%; p<0,05; табл. 2), що свідчить про більший ступінь вегетативної дисфункції в бік переважання впливу симпатичної ВНС та зменшення реактивності парасимпатичної ВНС. Під час оцінки індивідуальних показників парадоксальна реакція при антиортостатичній пробі у хворих з КСХ спостерігалась частіше, ніж при початковому АС КА та у здорових осіб (відповідно 62,5%, 26,7% та 6,7%; p<0,05; табл. 2). Вперше було виявлене порушення вегетативного балансу у хворих з КСХ в бік переважання активності симпатичної ВНС під час проведення функціональної антиортостатичної проби.

При аналізі коефіцієнтів кореляції ЕЗВД у хворих з КСХ з показниками ВСР був встановлений сильний прямий зв᾿язок з ∆HF (r=0,84; p<0,05).

При проведенні тредміл-тесту у всіх 100% хворих з КСХ проба на ІХС була позитивною, що відповідає критеріям діагностики КСХ. В той же час 5 (16,7%; p<0,05) хворих з початковим АС КА виконали тредміл-тест повністю, без ішемічних змін на ЕКГ. Хворі з КСХ мали гірші показники навантажувального тесту. У них спостерігалось зменшення порогової потужності та тривалості навантаження в порівнянні зі здоровими особами (відповідно на 17,7%, 22,6%; р<0,05) та з хворими з початковим АС КА (відповідно на 11,2%, 12,6%; р<0,05). Розрахунок початкового подвійного добутку (ПД) не виявив розбіжностей між КСХ, початковим АС КА та здоровими особами (відповідно 94,4±2,7 у.о., 95,3±3,6 у.о., 97,5±3,1 у.о.; р>0,05). ПД в групах на останньому виконаному ступені навантаження також достовірно не відрізнявся (відповідно 249,9±7.9 у.о., 255,7±6,8 у.о., 266,6±7,2 у.о.; р>0,05). Ці результати свідчать про те, що показники економічності роботи серця у хворих на КСХ не гірші, ніж у здорових осіб та хворих з початковим АС КА. Більший ступінь ендотеліальної дисфункції у хворих з КСХ (в порівнянні з початковим АС КА) призводить до більш вираженого зменшення толерантності до фізичного навантаження у хворих з КСХ, що підтверджується наявністю помірного прямого кореляційного зв’язку ЕЗВД з пороговою потужністю навантаження (r=0,68; p<0,05) та сильного прямого кореляційного зв’язку з часом навантаження (r=0,89; p<0,05). Наявність помірного прямого кореляційного зв’язку між ∆SDNN та часом навантаження (r=0,76; p<0,05), а також між ∆HF і часом навантаження (r=0,79; p<0,05) у хворих з КСХ є свідченням впливу порушення вегетативного балансу в бік підвищення симпатичної ВНС на показники фізичної працездатності. Це може сприяти розвитку стенокардії в спокої та при навантаженні у хворих з відсутністю обструктивних змін вінцевих судин.

При проведенні ХМ ЕКГ хворих з КСХ та початковим АС КА за весь час дослідження були виявлені тільки епізоди безбольової ішемії міокарду (ББІМ). Цей результат можна пояснити виконанням хворими меншого об’єму навантаження, ніж при виконанні навантажувального тесту за симптомобмеженим протоколом Bruсe. У хворих з КСХ відмічалась достовірно вища кількість епізодів ББІМ за добу в порівнянні з хворими з початковим АС КА (відповідно 3,4±0,7, 0,1±0,05; p<0,05). Середня тривалість одного епізоду ББІМ в групі хворих з КСХ була достовірно довшою, ніж у хворих з початковим АС КА (відповідно 48,6±15,1 хвилин, 5,0±2,7 хвилин; p<0,05). Достовірної різниці у середній величині депресії сегмента ST між хворими з КСХ та з початковим АС КА не спостерігалось (відповідно 2,2±0,2 мм, 1,8±0,2 мм; p>0,05). Більша частота ББІМ у хворих з КСХ в порівнянні з хворими з початковим АС КА узгоджується з даними клінічного перебігу: у більшої частини хворих з КСХ (65,0%) спостерігались епізоди стенокардії, не пов’язані з фізичним навантаженням; серед хворих з початковим АС КА таких осіб було значно менше (13,3%), стенокардія в більшості випадків мала частотозалежний характер.

Під час аналізу коефіцієнтів кореляції ЕЗВД у хворих з КСХ з результатами ХМ ЕКГ був встановлений сильний зворотній зв’язок з середньою тривалістю 1 епізоду ішемії (r=-0,82; p<0,05), який є свідченням того, що більший ступінь ендотеліальної дисфункції пов’язаний зі збільшенням тривалості епізодів ББІМ у хворих з КСХ.

За результатами СЕТ з дипіридамолом позитивна проба на ІХС в групах КСХ та АС КА спостерігалась з однаковою частотою. Чутливість СЕТ з дипіридамолом в групі КСХ склала 58,9%, в групі початкового АС КА – 55,1% (р>0,05). Подібна відносно низька чутливість даного методу вже була відмічена іншими авторами. Специфічність СЕТ з дипіридамолом у нашій роботі склала 100%, що пов’язано з формуванням групи здорових осіб після проведення КГ та навантажувального тесту. Аналіз критеріїв позитивних проб виявив, що в переважної більшості хворих на КСХ з позитивним результатом СЕТ (91,3%) спостерігались ішемічні зміни на ЕКГ без порушень локальної скоротливості міокарду лівого шлуночка. В групі з початковим АС КА подібних хворих було 25% (p<0,05). Отримані результати співпадають зі світовими даними, згідно з якими для більшості хворих з КСХ порушення глобальної та регіональної скоротливості міокарду лівого шлуночка при проведенні стрес-тестів не притаманні.

При порівнянні параметрів гемодинаміки у хворих на КСХ з позитивним та негативним СЕТ з дипіридамолом було встановлено, що у перших спостерігалось більш виражене підвищення ЧСС в кінці СЕТ (відповідно до 104,4±3,2 хв^-1 , до 88,1±2,9 хв^-1 ; р<0,05) та більший ступінь приросту ЧСС в ході СЕТ (відповідно на 48,9±2,1%, 21,0±1,4%; р<0,05). Показники АТ в обох групах КСХ на початку та в кінці СЕТ достовірно не відрізнялись (р>0,05). Різниця в показниках ЧСС наприкінці СЕТ закономірно призводить до достовірно більшого підвищення ПД на останньому ступені СЕТ у хворих з позитивним СЕТ в


8-09-2015, 22:17