У хворих з КСХ з позитивним СЕТ в порівнянні з пацієнтами з негативним СЕТ частіше спостерігалось порушення толерантності до глюкози (відповідно 34,7%, 6,25%; р<0,05), достовірно нижчими були порогова потужність (відповідно 7,7±0,2 МЕТ, 8,4±0,3 МЕТ; р<0,05) та час навантаження (відповідно 6,9±0,3 хвилин, 7,6±0,3 хвилин; р<0,05); показники ВСР – RMSSD (відповідно 16,5±1,2 мс, 21,6±1,1 мс; p<0,05), pNN50 (відповідно 1,0±0,2 хв-1 та 2,06±0,2 хв-1 ; p<0,05); відношення LF/НF збільшувались (відповідно 2,2±0,2 у.о., 1,4±0,2 у.о.; p<0,05). У хворих з позитивним та негативним СЕТ в порівнянні зі здоровими особами ЕЗВД була однаково зниженою (відповідно 4,73±0,26%, 4,78±0,31% проти 10,88±0,29%; p<0,05); ЕНЗВД у першої групи не відрізнялась від норми (відповідно 24,56±1,23%, 23,19±0,72%; р>0,05), тоді, як в групі з негативним СЕТ спостерігалось зниження цього показника (16,22±0,48%; обидва p<0,05), що свідчить про те, що для хворих з різними результатом СЕТ притаманні різні механізми мікросудинної дисфункції .
За результатом СЕТ з дипіридамолом хворих з КСХ розділили на 2 патогенетичних варіанти КСХ:
І варіант КСХ характеризується наявністю нападів стенокардії переважно у спокої, відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину або посиленням стенокардії на тлі прийому. Для цього варіанту характерними є порушення толерантності до глюкози, зниження ЕЗВД плечової артерії при збереженій ЕНЗВД (за результатами ультразвукового дослідження плечової артерії), ознаки активації симпатичної ланки ВНС та наявність ішемічних змін на ЕКГ під час проведення СЕТ з дипіридамолом (табл. 3).
Таблиця 3
Клініко-патогенетичні варіанти КСХ в залежності від результату СЕТ з дипіридамолом
| Показник | І варіант КСХ | ІІ варіант КСХ |
| Стенокардія напруги | наявна | наявна |
| Стенокардія у спокої | наявна | відсутня |
| Позитивний ефект від прийому НТГ | відсутній | наявний |
| Посилення стенокардії на тлі прийому НТГ | наявне | відсутнє |
| Порушення толерантності до глюкози | наявно | відсутнє |
| Активність симпатичної ланки ВНС | значно підвищена | підвищена |
| Толерантність до фізичного навантаження | значно знижена | знижена |
| Показник | І варіант КСХ | ІІ варіант КСХ |
| ЕЗВД | знижена | знижена |
| ЕНЗВД | збережена чи підвищена | знижена |
| СЕТ з дипіридамолом | позитивний | негативний |
Для ІІ варіанту КСХ характерними є напади стенокардії, пов’язані з фізичним навантаженням та емоціями, при меншій частоті нападів у спокої, окрім того спостерігається позитивний ефект від прийому нітрогліцерину. За результатом ультразвукового дослідження плечової артерії у хворих ІІ варіанту відмічається поєднане зниження ЕЗВД та ЕНЗВД плечової артерії, менша вираженість активації симпатичної ланки ВНС за результатом ВСР. У хворих цієї групи проба на ІХС за результатом СЕТ з дипіридамолом виявилась негативною (табл. 3).
На основі проведених досліджень був розроблений диференційно-діагностичний алгоритм КСХ, який дозволив встановити діагноз КСХ до проведення коронарографії 21 (52,5%) пацієнту (рис. 1).
На тлі лікування периндоприлом у I групі КСХ спостерігалась значна позитивна динаміка клінічних проявів захворювання у вигляді зменшення частоти нападів стенокардії. У 10 (50%) хворих I групи покращився функціональний клас стенокардії. ЕЗВД збільшилась з 5,1±0,72% до 10,2±0,7% (p<0,05), що суттєво не відрізняється від норми (10,9±0,29%; p>0,05). За даними тредміл-тесту відбулось збільшення порогової потужності навантаження з 8,1±0,4 МЕТ до 9,9±0,4 МЕТ (p<0,05), тривалості з 6,8±0,6 хвилин до 9,0±0,4 хвилин (p<0,05). Аналіз даних ВСР не виявив достовірних змін середніх величин SDNN, RMSSD, pNN50 в спокої, хоча під час проведення антиортостатичної проби спостерігався достовірний приріст вищевказаних показників наприкінці періоду спостереження. Так, показник ∆SDNN збільшився на 35,7% (p<0,05); ∆RMSSD – на 23,4% (p<0,05); ∆pNN50 – в 2,5 раза (p<0,05); ∆HF – в 2 рази (p<0,05). Крім того, відмічалось збільшення потужності спектру HF коливань у спокої на 61,2% з наступною зміною співвідношення активності симпатичної/парасимпатичної ВНС в бік підвищення останньої, та зі зменшенням індексу LF/HF з 2,83±0,34 у.о. до 1,95±0,20 у.о. (p<0,05). Результати антиортостатичної проби щодо спектральних показників ВСР також підтверджують покращення реактивності парасимпатичної ВНС, оскільки показник ∆LF/HF значно зменшився з 26,5±1,9% до -12,9±0,8% (p<0,05), хоча залишається достовірно гіршим у порівнянні зі здоровими особами.
В II групі в динаміці не було відмічено позитивних змін клінічних проявів захворювання, зміни показників тредміл-тесту, ендотеліальної функції та ВСР також були відсутними.
Отримані дані свідчать про успішність довготривалої терапії периндоприлом хворих з КСХ у відношенні нормалізації функції ендотелію, вегетативного забезпечення діяльності серця та покращення фізичної працездатності. Цей результат може виступати в якості підтвердження гіпотези важливості дисфункції ендотелію дрібних коронарних артерій серця та порушень вегетативної регуляції діяльності серця в патогенезі ішемії міокарду подібних хворих.
Висновки
У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі – оптимізація діагностики КСХ на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу, коронарного резерву, вегетативного забезпечення серцевої діяльності, стану ендотеліальної функції та вивчення змін цих показників під впливом довготривалої терапії І-АПФ периндоприлом.
1. При однаковому зниженні толерантності до фізичного навантаження, що відповідає І-II ФК, для хворих з КСХ на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, характерні більша частота стенокардії у спокої (у 65% випадків), з тривалістю більше 10 хвилин (у 60% випадків) та відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (у 45% випадків) або парадоксальним посиленням болю (у 17,5% випадків). Для хворих з КСХ характерна більша частота порушення толерантності до глюкози (у 22,5% випадків), яка спостерігається при відсутності ожиріння, при менших частотах всіх інших факторів серцево-судинного ризику (вік, обтяжена спадковість, надлишкова маса тіла, м’яка артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія та тютюнопаління).
2. У хворих з КСХ відсутнє відкладання кальцію у коронарних артеріях та не змінена товщина комплексу інтима-медія на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, що дозволяє використовувати ці методи у якості інформативних (прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) неінвазивних диференційно-діагностичних критеріїв КСХ та початкового атеросклерозу коронарних артерій.
3. Для хворих з КСХ характерно зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії (у 90% випадків) на 56,8% у порівнянні зі здоровими особами та на 47,2%, ніж у хворих з початковим атеросклерозом КА, при цьому недостатня вазодилятація була у 67,5% випадків, спазм - у 22,5% випадків. Зниження ендотелій-залежної вазодилятації у хворих з КСХ асоціюється з більш низькою толерантністю до фізичного навантаження (на 17,7%), більшою частотою та тривалістю епізодів безбольової ішемії міокарда при (у 10 та у 37 раз).
4. У хворих з КСХ відзначається більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА, зниження парасимпатичної та активація симпатичної ланки вегетативної нервової системи за показниками лінійного та спектрального розподілення ВСР у спокої і погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час об’ємного перевантаження серця в ході антиортостатичної проби. Ступінь зменшення питомої ваги хвиль високої частоти ВСР корелює зі ступенем зниження толерантності до фізичного навантаження (r=0,79) та ЕЗВД плечової артерії (r=0,84).
5. При однаковій чутливості стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ та початковим АС КА (відповідно: 58,9% та 55,1%) його позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка (у 91,3% випадків), а у другому випадку поєднанням ішемічних змін на ЕКГ та порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (у 75% випадків).
6. Індукція ішемії в ході стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ пов’язана зі збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацією, з відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину, більшою частотою порушення толерантності до глюкози, зниженням толерантності до фізичного навантаження, наявністю епізодів безбольової ішемії міокарда та більш вираженою симпатикотонією.
7. Для хворих з КСХ на відміну від початкового АС КА характерні значно більша частота та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда по даним ХМ ЕКГ (відповідно у 10 та у 37 раз), що доцільно використовувати при диференційній діагностиці.
8. Довготривале (протягом 6-12 місяців) лікування хворих з КСХ периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу призводить до зменшення частоти нападів стенокардії у 55% хворих, збільшення порогової потужності навантаження на 22,2%, його часу на 32,4% зі зникненням ознак ішемії під час проведення навантажувального тесту у 30% хворих. З урахуванням позитивного ефекту периндоприлу на клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення діяльності серця у хворих з КСХ доцільно рекомендувати включення цього препарату у лікування таких хворих у якості засобу патогенетичної терапії.
Практичні рекомендації
1. Для диференційної діагностики КСХ з початковим АС КА, у хворих з симптомами стенокардії та позитивним результатом навантажувального тесту перед проведенням коронарографії необхідно проводити мультиспіральну комп’ютерну томографію коронарних артерій та визначення товщини комплексу інтима-медія загальної сонної артерії, при відсутності мікроагрегатів кальцію та потовщення комплексу інтима-медія загальної сонної артерії (негативна прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) встановлюють діагноз КСХ і таким хворим можна не проводити коронарографію.
2. Для покращення діагностики при КСХ необхідно:
A. враховувати такі особливості клінічної картини: наявність стенокардії при фізичному навантаженні та у спокої, тривалість нападу стенокардії більше 10 хвилин та відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину чи посилення стенокардії на тлі його прийому (прогнозуюча цінність 83,3%, 72,2%, 69,2%, відповідно)
B. проводити такі дослідження з наступними діагностичними критеріями:
- Ультразвукове дослідження плечової артерії, при цьому діагностичною ознакою є зниження ендотелій-залежної вазодилятації за результатом проби з реактивною гіперемією (прогнозуюча цінність 94,7%)
- Холтерівський моніторинг ЕКГ, для виявлення епізодів безбольової ішемії (прогнозуюча цінність 82,4%)
- Стрес-ехокардіографічний тест з дипіридамолом, діагностичною ознакою є виявлення ішемічних змін на ЕКГ при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (прогнозуюча цінність 79,8%).
Наявність не менш ніж 2х з 3х клінічних ознак та 2х з 3х інструментальних ознак вказує на КСХ з прогнозуючою цінністю 71,4-96,1 %.
3. З урахуванням вираженого симптоматичного ефекту периндоприлу у добовій дозі 4-8 мг та його позитивний вплив на фізичну працездатність, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення серця доцільне включення його у лікування хворих з КСХ у якості засобу патогенетичної терапії.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ефективність довготривалого застосування периндоприла при коронарному синдромі Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 37–44. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
2. Захарова В.І. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих на коронарний синдром Х / В.І. Захарова // Серце і судини. – 2007.– № 3. – С. 50–58. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
3. Мікросудинна стенокардія: фактори ризику, особливості клінічного перебігу, коронарний резерв, функція ендотелію і вміст кальцію в вінцевих артеріях / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Укр. кардіол. журнал. – 2005. – № 3. – С. 46–50. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
4. Порівняльна оцінка показників варіабельності серцевого ритму у хворих із коронарним синдромом Х і початковим атеросклерозом вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Ліки України. – 2007. – № 111. – С. 16–20. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
5. Сравнительная оценка факторов сердечно-сосудистого риска, коронарного резерва, функции эндотелия и признаков атеросклероза при коронарном синдроме Х и начальном атеросклеротическом поражении коронарных артерий / Е.Н. Амосова, В.И. Захарова, Е.В. Андреев [и др.]// Серце і судини. – 2007.– №1. – С. 67–74. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
6. Пат. 26049 Україна, МПК A61B5/00. Спосіб діагностики коронарного синдрому Х / В. І. Захарова (UA); Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). – № 200706033; Заявл. 31.05.2007; Опубл. 27.08.2007, Бюл. № 13.Особистий внесок: розробила алгоритм діагностики, підготувала матеріал до друку.
7. Ефективність довготривалого застосування периндоприлу у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є. В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 152. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
8. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 152. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
9. Порівняльна оцінка функції ендотелію та ознак атеросклерозу при коронарному синдромі Х та початковому атеросклеротичному ураженні вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 152–153. – Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.
Анотація
Захарова В.І. Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.
Дисертація присвячена оптимізації діагностики та лікування хворих з КСХ (стенокардія, депресія сегменту ST >1 mm під час проведення тредміл-тесту, незмінені коронарні артерії при проведенні коронарографії) на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу (АС), стану ендотеліальної функції, вегетативної регуляції серцевої діяльності, коронарного резерву та оцінці змін цих показників під впливом довготривалої терапії інґібітором анґіотензин-перетворювального ферменту периндоприлом. За результатами обстеження 70 хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) різного ґенезу (40 – з КСХ, 30 – з початковим АС КА) встановлено, що КСХ частіше за все спостерігається у жінок в періоді менопаузи. У хворих з КСХ поширення головних чинників серцево-судинного ризику буває рідше, ніж у хворих з початковим АС КА. Підвищення частоти порушення толерантності до глюкози у хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА та здоровими особами спостерігається за відсутності надмірної маси тіла. Встановлено, що у хворих з КСХ відсутні відкладання кальцію у КА, а товщина комплексу інтима-медія загальної сонної артерії не змінена, що відрізняє їх від хворих з початковим АС КА і ставить під сумнів “атеросклеротичну” теорію патогенезу розвитку КСХ. Клінічна картина КСХ характеризується значною частотою стенокардії у спокої, більш тривалими нападами стенокардії та відсутністю ефекту від прийому нітратів.
Для хворих з КСХ порівняно з хворими з початковим АС КА характерне більш виражене зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії за даними проби з реактивною гіперемією.
У хворих з КСХ відмічається активація симпатичної ВНС за показниками лінійного та спектрального розподілу ВСР в спокої, погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час проведення антиортостатичної проби, більш значне, ніж у хворих з початковим АС КА.
При однаковій чутливості СЕТ з дипіридамолом у хворих з КСХ та на початковий атеросклероз КА, позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка, в другому – поєднанням цих ознак. Доведено, що індукція ішемії в ході стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ асоціюється з більшою, ніж у пацієнтів з негативним результатом цієї проби, частотою порушення толерантності до глюкози, меншою толерантністю до фізичного навантаження, підвищенням активності симпатичної вегетативної нервової системи (за даними оцінки ВСР у спокої) та збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацію плечової артерії.
Довготривале (6-12 місяців) лікування периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу у хворих з КСХ супроводжується нормалізацією стану ендотеліальної функції. Завдяки прийому периндоприлу зменшуються клінічні прояви хвороби, поліпшується фізична працездатність, зменшується початково підвищена активність симпатичної вегетативної нервової системи та збільшується реактивність парасимпатичної вегетативної невової системи у хворих з КСХ.
Ключові слова: коронарний синдром Х, атеросклероз коронарних артерій, ендотеліальна дисфункція, вегетативна регуляція діяльності серця, коронарний резерв, периндоприл.
АННОТАЦИЯ
Захарова В.И. Коронарный синдром Х: патогенетические механизмы, диагностика и эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента при продолжительном наблюдении. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.
Диссертация посвящена оптимизации диагностики и лечению больных с КСХ (стенокардия, депрессия сегмента ST >1 mm во время проведения тредміл-теста, неизмененные коронарные артерии при проведении коронарографии) на основе определения особенностей клинического течения, неинвазивных маркеров атеросклероза, состояния эндотелиальной
8-09-2015, 22:17