Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами варіаційної статистики з використанням WindowsExcel та професійного програмного пакета Statistic 6,0 forWindows (2003) StatSoftInt. (ліцензія №74017-641-9475201-57075). Дані представлені у вигляді середніх значень та стандартної похибки середньої величини. Достовірною вважали ймовірність помилки менше 5% (р<0,05). Для виявлення взаємозв’язку між ознаками використовували кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнту кореляції Пірсона.
Результати дослідження та їх обговорення. В роботі вивчали взаємозв’язок між рівнем інсуліну, наявністю інсулінорезистентності та ІМТ у хворих на ІХС згідно з розподілом на групи. Отримані дані зіставлялися з показниками інсуліну та глюкози в контрольній групі. Рівень інсуліну у обстежених хворих коливався від 10,37 до 44,55 мклОД/мл (в середньому 21,76±0,87 мклОД/мл), в контрольній групі - в середньому 13,71±0,47 мклОД/мл). Проаналізовані співвідношення між глюкозою, інсуліном, індексом HOMA в залежності від збільшення індексу маси тіла. Отримані показники представлені в табл.1.
Таблиця 1
Рівень базального інсуліну, глюкози крові, індексу HOMA у хворих на ІХС в залежності від індексу маси тіла (M±m)
| Показники | І група |
ІІ група |
ІІІ група |
Контро-льна група |
| Кількість хворих, n | 13 | 28 | 30 | 20 |
| Рівень інсуліну, мклОд/мл | 17,64 ± 1,11 | 28,95±1,18*,# | 16,85±0,43 | 13,71±0,47 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,14±0,18 | 5,03±0,11# | 4,69±0,13*,# | 4,5±0,05 |
| Індекс HOMA, у. о. | 4,03±0,33* | 6,47±0,34*,# | 3,51±0,15*,# | 2,74±0,14 |
* - достовірність відмінностей між групами (p<0,05).
# - достовірність відмінностей між групами хворих та контрольною групою (р<0,05).
Інсулінорезистентність, за даними індексу HOMA, виявлена у 60 пацієнтів (74,1%), з них у хворих І групи – у 53,46% випадків, у хворих ІІ групи – у 89,3%, у хворих ІІІ групи – у 93,3%. У пацієнтів контрольної групи інсулінорезистентності виявлено не було. В міру підвищення маси тіла, при порівнянні пацієнтів з нормальною та надлишковою масою тіла, збільшуються інсулінемія на 64,1% (р<0,001) та інсулінорезистентність (індекс HOMA) - на 58,5% (р<0,001). В групі хворих з ожирінням виявлено достовірне зменшення рівня інсуліну (від 28,95±1,18 мклОД/мл у ІІ групі до 16,85±0,43 мклОД/мл у ІІІ групі) на 71,8%. Індекс HOMA також зменшувався в ІІІ групі у порівнянні з ІІ - на 45,5% (р<0,001), але не досягав показників контрольної групи, тобто мала місце наявність інсулінорезистентності.
Відстежувалася залежність дисліпідемії від порушень жирового обміну. Виявлено достовірне підвищення загального холестерину у хворих ІІ, ІІІ груп в порівнянні з контрольною групою (p<0,001). При надлишковій масі тіла та ожирінні у порівнянні з контрольною групою збільшуються показники ліпопротеїдів низької щільності на 52,6% (р<0,05) та знижуються показники ліпопротеїдів високої щільності на 63,6% (р<0,05). Найбільш вагомим є підвищення рівня тригліцеридів: у І групі–2,32±0,11ммоль/л (р<0,05), у ІІ групі–2,42±0,05 ммоль/л (р<0,05), у ІІІ групі–2,78±0,15ммоль/л (р<0,05), у контрольній групі–1,44±0,03 ммоль/л.
При ІХС кількість уражених коронарних судин збільшується у міру зростання маси тіла. Найбільш часто патологічні зміни виявляються в передній міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії (в І групі–у 30% випадків, у ІІ групі–у 62,5%, в ІІІ групі–у 71,8%), яка задіяна в усіх групах хворих. Відсоток ураження правої коронарної артерії також збільшується у міру підвищення маси тіла. Трисудинне ураження у хворих з нормальною масою тіла має місце у 30% пацієнтів, а при ожирінні - у 50%. При збільшенні ІМТ підвищуються показники внутрішньосерцевої кардіогемодинаміки: КСР, КДР, КСО, КДО, зменшується фракція викиду, але остання перевищує 40%.
Функціональний стан ендотелію судин досліджувався у 64 хворих на ІХС в пробі з реактивною гіперемією (ендотелійзалежна вазодилатація) та у пробі з нітрогліцерином (ендотелійнезалежна вазодилатація). У всіх досліджених хворих виявлена дисфункція ендотелію. У міру прогресування порушень жирового обміну відмічено поступове достовірне зниження діаметра плечової артерії у пробі з реактивною гіперемією (у І групі - на 35,8%, у ІІ - на 43,7%, у ІІІ – на 62,5% у порівнянні з контрольною групою) (р<0,05). Аналогічні результати виявили в пробі з нітрогліцерином: відмічено зниження діаметра плечової артерії у пацієнтів з нормальною масою тіла на 43,6%, з надлишковою масою тіла – на 59,6%, з ожирінням – на 66,8% у порівнянні з контрольною групою. При порушенні жирового обміну знижується здатність судин до вазодилатації, як в пробі з реактивною гіперемією, так і в пробі з нітрогліцерином.
Серед пацієнтів, у яких досліджували рівень С-реактивного протеїну (71 хворий), підвищення його виявлено у 68 (95,8%) пацієнтів. Середні показники рівня С-реактивного протеїну у хворих на ІХС були: у І групі-10,32±1,11 ммоль/л (р<0,05), у ІІ групі-14,77±0,36 ммоль/л (р<0,05), у ІІІ групі-21,18±0,51 ммоль/л (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою 4,64±0,29 ммоль/л. Отримані дані свідчать про достовірне збільшення рівня С-реактивного протеїну у міру підвищення маси тіла.
Показники фактора некрозу пухлин-α вивчені у 63 хворих на ІХС (77,7%). Середні показники рівня фактора некрозу пухлин-α були: у І групі-76,50±5,29 пг/мл (р<0,05), у ІІ групі-127,9±5,49 пг/мл (р<0,05), у ІІІ групі-257,45±19,36 пг/мл (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою 39,97±4,7 пг/мл. Виявлене достовірне, прогресуюче підвищення рівня фактора некрозу пухлин-α в залежності від індексу маси тіла. Ці результати збігаються з даними літератури, про те що при порушенні жирового обміну адипоцити, особливо які продукуються вісцеральним жиром, виділяють значну кількість фактора некрозу пухлин-α [HotamisgililG. S., ArnerP., CaroJ. F., 1995].
Відстежувалася сила впливу підвищення ІМТ на: рівень інсуліну, ліпідний спектр крові, показники системного запалення, кардіогемодинаміки та функцію ендотелію, а також кореляційний зв’язок між індексом маси тіла та чинниками ІХС (рис.1). Виявлена кореляція ІМТ з: загальним холестерином (р<0,01, сила впливу (К) - 0,21, різниця між групами хворих F-9,5, ЛПНЩ (р<0,001; К=0,2; F=9,09), ЛПВЩ (р<0,005; К=0,13; F=5,65), тригліцеридами (р<0,01; К=0,21; F=9,99), коефіцієнтом атерогенності (р<0,001; К=0,28; F=13,9). Виявлений взаємозв’язок між підвищенням індексу маси тіла та: чутливістю тканин до інсуліну (r=0,24), ліпідним спектром крові, зокрема гіпертригліцеридемією (r=+0,33), функцією ендотелію (ендотелійзалежною вазодилатацією-(r=-0,44), ендотелійнезалежною вазодилатацією (r=-0,26), показниками системного запалення С-реактивним протеїном (r=+0,68) та фактором некрозу пухлин-α (r=+0,62) (р<0,05). Найбільший вплив підвищення ІМТ чинить на показники системного запалення.
 |
Рис.1. Кореляційний зв’язок між ІМТ та факторами ризику ішемічної хвороби серця.
Досліджувався вплив лікування із застосуванням метопрололу та карведілолу на рівень інсуліну, ліпідний спектр крові, показники кардіогемодинаміки, функцію ендотелію. В кінці спостереження після лікування з використанням метопрололу відмічено підвищення рівня інсуліну переважно у хворих І групи на 20,11% (р<0,05). В групах хворих, які приймали карведілол на тлі базисної терапії, в кінці спостереження відмічалося зниження рівня інсуліну.
Після терапії з використанням метопрололу у 32 пацієнтів (84,2%) виявилося підвищення рівня ЛПНЩ на 3,9% (p<0,05), ТГ - на 10,7% (p<0,05) та зниження ЛПВЩ на 9,8% (р<0,05). У групі хворих, які на тлі базисної терапії отримували карведілол, спостерігалося у міру збільшення маси тіла в середньому достовірне зниження загального холестерину на 3,7% (р<0,05), ЛПНЩ - на 5,7% (р<0,05), коефіцієнта атерогенності – на 13,2% (р<0,05), ТГ - на 4,9% (р<0,05) та підвищення ЛПВЩ на 9,8% (р<0,05).
У групі хворих, які отримували метопролол, в кінці спостереження число серцевих скорочень зменшувалося на 12,5% (р<0,05), систолічний тиск знизився на 6,1% (р<0,05). Отримані дані свідчать, що метопролол більше, ніж карведілол, знижує число серцевих скорочень, а карведілол найбільш ефективний стосовно нормалізації артеріального тиску (знижує систолічний артеріальний тиск на 11,7% (р<0,05), діастолічний артеріальний тиск - на 6,5% (р<0,05). Карведілол на тлі базисної терапії у хворих ІІІ групи позитивно впливав на КДР (р<0,05), КСР (р < 0,05), КСО (р<0,05).
Після призначення β-адреноблокаторів метопрололу та карведілолу виявлено покращення функції ендотелію. Застосування карведілолу мало більш виражений вплив на відсоток збільшення діаметра плечової артерії в пробі після реактивної гіперемії та після прийому нітрогліцерину.
Вивчався вплив метопрололу та карведілолу на показники С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α. В кінці спостереження після лікування з використанням метопрололу отримані дані, які свідчать про підвищення прозапальних факторів С-реактивного протеїну на 4,9% та фактора некрозу
пухлин-α - на 7,1%. Терапія з використанням карведілолу привела до достовірного зниження прозапальних факторів С-реактивного протеїну на 6,9% (р<0,05) та фактора некрозу пухлин-α - на 13,4% (р<0,05).
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлено нове рішення актуального завдання сучасної кардіології – визначення метаболічних особливостей, системного запалення, стану коронарного кровообігу, показників кардіогемодинаміки, функції ендотелію в залежності від індексу маси тіла у хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів та оцінка впливу на них β-адреноблокаторів.
1. У хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів з нормальною та надлишковою масою тіла виявлено збільшення рівня інсуліну в середньому (від 17,64±1,11 мклОД/мл до 28,95±1,18 мклОД/мл відповідно) на 64,1% (р<0,001) та інсулінорезистентності (індекс HOMA) - на 58,5% (р<0,001).
2. У хворих з надлишковою масою тіла та ожирінням у порівнянні з контрольною групою збільшуються показники ліпопротеїдів низької щільності на 52,6% (р<0,05) та знижуються ліпопротеїди високої щільності на 63,6% (р<0,05). Найбільш вагомим є підвищення рівня тригліцеридів: у І групі–2,32±0,11ммоль/л (р<0,05), у ІІ групі–2,42±0,05 ммоль/л (р<0,05), у ІІІ групі–2,78±0,15ммоль/л (р<0,05), у контрольній групі–1,44±0,03 ммоль/л.
3. В залежності від підвищення маси тіла збільшується кількість уражених коронарних судин. Найбільш часто уражуються: передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії в І групі – у 30% випадків, у ІІ групі–у 62,5%, в ІІІ групі–у 71,8% та права коронарна артерія, у 40%, 50% та 65,63% випадків відповідно. Трисудинне ураження у хворих з нормальною масою тіла має місце у 30% пацієнтів, а при ожирінні - у 50%.
4. Визначено, що при підвищенні індексу маси тіла погіршується функція ендотелію: відсоток збільшення діаметра плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією в І групі–6,8±0,25% (р<0,001), у ІІ групі–5,43±0,38% (р<0,001), у ІІІ групі–4,12±0,06% (р<0,001), у контрольній групі–10,04±0,12%; а відсоток збільшення діаметра плечової артерії після проби з нітрогліцерином в І групі–10,88±0,44% (р<0,001), у ІІ групі–7,8±0,7% (р<0,001), у ІІІ групі–6,4±0,1% (р<0,001), у контрольній групі–19,31±0,19%.
Доведено, що підвищення індексу маси тіла супроводжується зростанням концентрації С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α. Найбільш значущими є динаміка рівня фактора некрозу пухлин-α, середній рівень якого був: у І групі–76,5±5,29 пг/мл (р<0,001), у ІІ групі–127,9±5,49 пг/мл (р<0,001), у ІІІ групі–257,45±19,36 пг/мл (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою 39,97±4,7 пг/мл.
Виявлений взаємозв’язок між підвищенням індексу маси тіла та: чутливістю тканин до інсуліну (r=0,24), ліпідним спектром крові, зокрема гіпертригліцеридемією (r=+0,33), функцією ендотелію (ендотелійзалежною вазодилатацією-(r=-0,44), ендотелійнезалежною вазодилатацією (r=-0,26), кількістю уражених коронарних судин (r=+0,24), показниками системного запалення
С-реактивним протеїном (r=+0,68) та фактором некрозу пухлин-α (r=+0,62) (р<0,05).
Після лікування на тлі базисної терапії з використанням метопрололу відмічено збільшення ліпопротеїдів низької щільності на 3,9% (p<0,05), тригліцеридів – на 10,7% (p<0,05), показників С-реактивного протеїну - на 4,9% (р<0,05), фактора некрозу пухлин-α - на 7,1% (р<0,05) та рівня інсуліну, переважно у І групі хворих - на 20,11% (р<0,05).
При лікуванні з використанням карведілолу у хворих на ішемічну хворобу серця в І та ІІ групах відмічається зниження показників: інсуліну, ліпопротеїдів низької щільності - на 5,9% (р<0,05), підвищення ліпопротеїдів високої щільності на 9,8% (р<0,05), зниження рівня С-реактивного протеїну на 6,9% (р<0,05) та фактора некрозу пухлин-α – на 13,4% (р<0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Всім хворим на ішемічну хворобу серця: стабільною стенокардією напруження рекомендується визначення індексу маси тіла, оскільки підвищення маси тіла негативно впливає на додаткові фактори ризику ішемічної хвороби серця: інсулінорезистентність, функцію ендотелію та показники системного запалення.
Для стратифікації ризику можливих ускладнень та поліпшення прогнозу захворювання у хворих на ішемічну хворобу серця з надмірною масою тіла та ожирінням рекомендується досліджувати рівень інсуліну.
Рекомендується дослідження рівня фактора некрозу пухлин-α у хворих на ішемічну хворобу серця з метою визначення характеру перебігу захворювання та запобігання прогресуванню ішемічної хвороби серця.
У хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла та ожирінням при гіперінсулінемії, підвищенні показників С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α рекомендується призначення карведілолу.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Киселёва Т.Ю. Влияние терапии метопрололом на степень метаболических нарушений и состояние функции эндотелия у больных с ишемической болезнью сердца в зависимости от массы тела // Український кардіологічний журнал. Спеціальний випуск. Матеріали Міжнародного форуму „Кардіологія вчора, сьогодні, завтра” – 2006. – С.71 – 76.
2. Кисельова Т.Ю. Показники системного запалення, ліпідного спектру крові, функції ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від індексу маси тіла на тлі лікування β-адреноблокаторами // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – №5. – С.41-45.
3. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця в залежності від статі пацієнта // Український медичний альманах. – 2006. – Т.9, №5. – С.74 – 78.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки.
4. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Оцінка впливу лікування з використанням карведілолу на показники кардіогемодинаміки, функцію ендотелію та ліпідний спектр крові у хворих на ІХС в залежності від маси тіла // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – №1. – С.10 – 15.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки.
5. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Інсулінорезистентність, ліпідний спектр крові, стан гемодинаміки у пацієнтів з ІХС залежно від маси тіла та впливу лікування карведілолом // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – №1. – С.73 – 78.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки.
6. Патент на корисну модель № 27634 України МПК А61Р 5/00, А61Р 9/00. Спосіб корекції інсулінорезистентності на тлі ішемічної хвороби серця / Курята О.В., Кисельова Т.Ю. (Україна). – № u 2007 06971; Заявл.21.06.07; опубл.12.11.07.; Бюл. №18.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, проводилася робота з патентами, формулювались висновки.
7. Патент на корисну модель № 27588 України МПК G01N 33/49. Спосіб оцінки порушень вуглеводного обміну / Курята О.В., Кисельова Т.Ю. (Україна). – № u2007 06336; Заявл.07.06.07; опубл.12.11.07.; Бюл. №18.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, проводилася робота з патентами, формулювались висновки.
8. Курята А.В., Киселёва Т.Ю. Клинико-гемодинамические нарушения и состояние коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца // Матеріали науково-практичної конференції „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”. – Харків, 2005. – С.97.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки.
9. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Вплив метопрололу на ендотеліальну дисфункцію у хворих з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією // Матеріали української науково-практичної конференції „Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” в рамках виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні). – Київ, 2006. – С.81 – 82.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки.
10. Курята А.В., Киселёва Т.Ю. Взаимосвязь метаболических нарушений, функции эндотелия на фоне терапии метопрололом у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от массы тела // Матеріали VIМіжнародної конференції студентів та молодих учених „Новини і перспективи медичної науки”. Дніпропетровськ, 2006. – С.114.
11. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Вплив карведілолу та метопрололу на ліпідний спектр крові, функцію ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця // Матеріали Об’єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки. – Київ, 2006. – С.69 – 70.
12. Киселёва Т.Ю. Влияние метопролола на гемодинамические показатели и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями // Тезисы докладов ХІІІ научно-практической конференции с международным участием „Актуальные вопросы кардиологии” с симпозиумом „Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока”. – Тюмень, 2006. – С.66 – 68.
13. Курята О.В., Кисельова Т.Ю. Вплив терапії із застосуванням карведілолу на показники запальних процесів у хворих на ішемічну хворобу серця залежно від порушення жирового обміну // Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України. – Київ, 2007. – С.175.
14. Кисельова Т.Ю. Стан запальних процесів, функції ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця з порушенням жирового обміну // VIІ Міжнародна конференція студентів та молодих учених „Новини і перспективи медичної науки” (Дніпропетровськ, 2007). – С.114.
АНОТАЦІЯ
Кисельова Т.Ю. Метаболічні особливості, системне запалення та стан коронарного кровообігу у
8-09-2015, 22:24