Дослідження анатомічної спроможності воротаря та евакуаторної функції Ш за допомогою соноскопії дозволили визначити зяяння пілоричного каналу у 61,3% пацієнтів з ожирінням (р<0,001). При цьому у переважної більшості хворих пілоричний індекс збільшувався в 1,6 рази (р<0,001) та корелював з ІМТ (r=0,581; р=0,031), рівнем ЗЛ сироватки крові (r=0,515; р=0,001), холестерину (r=0,630; р=0,001), ТГ (r=0,642; р=0,001), b-ЛП (r=0,645; р=0,001). Ретроградний закид рідини з дванадцятипалої кишки фіксувався у 80,7% хворих І групи та 79,6% – ІІ, характеризувався переважно періодичним її затіканням через розширене пілоричне кільце та корелював зі зростанням розміру пілоричного каналу (r=0,386; р=0,002), пілоричного індексу (r=0,551; р<0,001).
У 66,7% хворих І групи час евакуації зменшувався в 2 рази (p<0,001), а швидкість її негативно корелювала з ІМТ (r=-0,543; р=0,008), рівнем ЗЛ (r=-0,544 р=0,001), ТГ (r=-0,521; р=0,001), b-ЛП (r=-0,550; р=0,001)та часом перебування дуоденального вмісту в порожнині Ш (r=-0,617; р<0,001). Прискорена евакуація у 19,3% пацієнтів цієї групи корелювала з тривалим застосуванням хворими НПЗЗ (r=0,433; р<0,001). Аналізуючи шлункову евакуацію за глибиною перистальтичної хвилі встановлено її зменшення в 1,4 рази (p<0,001) у 55,9% пацієнтів І групи, при цьому глибина хвилі прямо корелювалала зі швидкістю евакуації зі Ш (r=0,563; р=0,031) та негативно – ЗЛ (r=-0,487; р=0,001), ТГ (r=-0,501, р=0,001), b-ЛП (r=-0,530; р=0,001), частотою виявлення ДГР (r=-0,656; р<0,001). Тобто при ГЕРХ в поєднанні з ожирінням уповільнення евакуації на тлі дисліпідемії відбувалося за рахунок поверхневої перистальтики АВ Ш, що сприяло ретроградному закиду дуоденального вмісту у порожнину Ш.
На макроскопічному рівні для хворих обох груп більш типовою була відсутність ерозивних змін у СО СХ, а при їх наявності у хворих з ожирінням ступінь тяжкості рефлюкс–езофагіту зростав в порівнянні з пацієнтами ІІ групи і у 1/5 частини проявлявся ерозивними ураженнями СО СХ. У хворих І групи збільшувалася частота виявлення атрофії СО АВ Ш та дифузної гастропатії, інтенсивність якої зростала при в’ялій перистальтиці АВ Ш (r=-0,321; р=0,032) та залежала від тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001). Відмінною особливістю стану СО хворих І групи був вузлуватий її рельєф, який відображував гіперпластичні процеси, особливо в АВ Ш, та корелював із наявністю ДГР (r=0,556; р=0,001) і тривалістю його епізодів (r=0,433; р=0,05).
За добовим рН–моніторингом у пацієнтів І групи в порівнянні з ІІ групою встановлено зростання загальної кількості лужних закидів (КЛЗ) за добу в 1,9 рази (р<0,01), яка негативно корелювала із глибиною перистальтичних хвиль в АВ Ш (r=-0,494; р=0,012). Аналогічна закономірність спостерігалася і у відношенні кількості лужних тривалих закидів (КЛТЗ), яка у хворих І групи була в 1,7 рази вище, ніж у ІІ (р<0,05) та також асоціювалася із глибиною перистальтичних хвиль АВ Ш (r=-0,489; р=0,015). В порівнянні з ІІ групою КЛЗ у хворих І групи зростала у денний час у 1,7 рази (р<0,05), у нічний – у 4,9 рази (р<0,05). Показник КЛТЗ вдень корелював з ехоскопічними проявами ДГР (r=0,860; р=0,02) і тривалістю епізодів рефлюксу ( r=0,711; р=0,04). Відсоток часу з рН>5 уночі зменшувався у хворих І групи вдвічі (р<0,05). Саме з загальною КЛЗ в нічний час асоціювалася частота скарг пацієнтів на нудоту (r=0,533; р=0,041) при негативній кореляції її з показником кількості кислих періодів (ККП) за такій ж період (r=-0,456; р=0,05).
При аналізі періодів закислення АВ Ш встановлено, що при однаковій загальній ККП та кількості їх у денні часи у пацієнтів обох груп, відсоток часу кислих закидів у хворих І групи був у 1,7 разів вищим, ніж у ІІ (р<0,05) та корелював з посиленням інтенсивності печії (r=0,393; р=0,004), частотою аерофагії (r=0,353; р=0,015), особливо в нічний період (r=0,516; р=0,019). Уночі ККП у хворих І групи – залишалася такою ж, як і вдень, але при цьому кількість кислих тривалих періодів (ККТП) збільшувалася у 2,4 рази (р<0,05) та корелювала з тривалістю прийому НПЗЗ хворими (r=0,502; р>0,05), як і відсоток часу кислих закидів у нічний період (r=0,553; р>0,05).
Аналіз даних добового рН-моніторингу дозволив виділити 46,2% пацієнтів І групи для яких характерною була наявність НКП, що в 1,6 разів більше, ніж в ІІ групі (р<0,01), і виявити кореляційний зв’язок з тривалим прийомом хворими НПЗЗ (r=0,553; р<0,05). Поряд з цим у 57,0% хворих І та 55,5% – ІІ груп виявлені нічні лужні «прориви», частота яких корелювала з ехоскопічними ознаками ДГР (r=0,733; р<0,05) і тривалістю епізодів рефлюксу ( r=0,771; р<0,05).
Захисна функція СО Ш у пацієнтів І групи характеризувалася гіпоглікопротеїнгідрією у 46,2%, недостатнім рівнем фукози у 44,1%, ГА – у 78,5%. Пряма кореляція ГП з кількістю епізодів закислення (r=0,517; p=0,02) та тривалих хвиль з рН<2 (r=0,517; p=0,02) пояснюється включенням компенсаторних механізмів СО Ш. Більш сильним визначений кореляційний зв’язок між показниками залужнювання і концентрацією захисних факторів шлунка. Так, при зростанні показника відсотку часу залужнюваня, а також показників КЛЗ та КЛТЗ зменшувалась концентрація ГП (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно), СК (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно) та ГА (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно). Тобто залужнювання порожнини Ш закономірно супроводжується зниженням рівня усіх протективних факторів СО Ш. Зміни рівня СК мали зворотну закономірність: у більшості хворих І групи визначена їх нормальна концентрація, а у 1/5 частини вона підвищувалася в 2,6 рази (p<0,01). Слід відмітити, що вміст СК та ГА у ШС негативно корелював з характером перистальтики АВ Ш (r=-0,729; р=0,001 та r=-0,506; р=0,045, відповідно). Крім того концентрація СК у ШС негативно корелювала з КЛТЗ (r=-0,549; p=0,01) та загальним відсотком часу з рівнем рН>5 (r=-0,553; p=0,017).
Протеолітична активність Ш у пацієнтів І групи характеризувалася як гіпер-, так і гіпопепсингідрією, а концентрація пепсину прямо корелювала з тривалістю прийому НПЗЗ (r=0,612; р<0,05), ККП (r=0,454; p=0,044), ККТП, особливо вночі (r=0,767; p=0,044) та відсотком часу з рН<2 за денний період (r=0,716; p=0,013).
До ендогенних факторів формування рефрактерної ГЕРХ слід віднести наявність ЖК у ШС. Виявлена значна позитивна кореляція між їх концентрацією та показниками закислення: відсотком часу рН<2 як за весь період моніторування (r=0,678; р<0,001), так і за нічний період (r=0,781; р=0,008), і ККТП у Ш за весь період дослідження (r=0,498; р=0,008) та за денний його час (r=0,501; р=0,005). Концентрація ЖК у ШС в І групі позитивно корелювала із наявністю ерозивних змін у СХ (r=0,417; р=0,020) та ступенем рефлюкс–езофагіту (r=0,459; р=0,040). Встановлені закономірності свідчать на користь токсичного синергізму між дією кислих і некислих компонентів рефлюксату (J. Chen etal., 2002). Дослідженнями спектру ЖК у ШС виявлений значний вміст глікокон’югованих фракцій ЖК, з підвищенням у пацієнтів І групи концентрації глікохолевої кислоти на 30,0% в порівнянні з ІІ групою (р<0,01). Таурокон’юговані фракції виявлялися в слідових концентраціях.
При оцінці біоптатів СО Ш у всіх обстежених пацієнтів зареєстровані запальні зміни в АВ та майже у всіх – у СО тіла Ш. Частота реєстрації атрофічних змін в АВ Ш була характерною для більшості пацієнтів обох груп, в тілі Ш ця тенденція зберігалася лише в І групі (p<0,001). Причому, наявність атрофії в СО тіла Ш корелювала з рівнем мінімального рН за весь період (r=0,390; р=0,007) і середньодобовим рівнем рН (r=0,432; р=0,005). Зі зростанням частоти атрофії як у СО тіла Ш, так і у АВ Ш знижувалася концентрація пепсину (r=-0,565; p=0,010) та (r=-0,599; p=0,004, відповідно). Однією з причин атрофічних змін СО був склероз її власної пластинки, який в АВ Ш виявлявся в 1,4 рази частіше, ніж в тілі Ш у хворих І групи (p<0,05) та в 2 рази – в ІІ (p<0,05). Гіперпластичні зміни покривно-ямкового епітелію СО АВ Ш у хворих І групи спостерігалися в 2 рази частіше, ніж у тілі Ш: (p<0,05). Причому частота виявлення гіперплазії СО АВ Ш прямо корелювала з ІМТ (r=0,461; p=0,028) та концентрацією ГП у ШС (r=0,696; p<0,001). Проведений кореляційний аналіз між показниками рН–моніторингу та структурними змінами СО Ш вказує на вплив лужного рефлюксату на їх формування. Так, позитивна кореляція виявлялася між наявністю запалення та загальним часом з рівнем рН>5 (r=0,423; p=0,002). З показниками лужного закиду прямо корелював ступінь атрофії в СО Т Ш: з загальним відсотком часу з рН>5 (r=0,383; p=0,009), КЛЗ за денний період реєстрації (r=0,351; p=0,017) та рівнем мінімального рН за ніч (r=0,681; p=0,015). Показник КЛЗ в нічний час прямо корелював із частотою виявлення гіперплазії в СО тіла Ш (r=0,802; p=0,002) і АВ Ш (r=0,686; p=0,003). Цікавою є також пряма кореляція між наявністю кишкової метаплазії у СО Ш і показниками залужнювання: загальним відсотком часу з рівнем рН>5 (r=0,352; p=0,014), КЛЗ (r=0,313; p=0,029) та КЛТЗ (r=0,320; p=0,025) за весь період моніторування.
Особливо інформативним для визначення впливу ДГР на структуру СО Ш є інтегральний показник – ІБР, який підтверджував роль ДГР у розвитку атрофії (r=0,565; p<0,001), склерозу власної пластинки СО (r=0,370; p=0,007), гіперплазії (r=0,370; p=0,007) та метаплазії (r=0,586; p<0,001) у СО тіла Ш. Аналогічна закономірність встановлена також у АВ, де ІБР відображує ДГР, як фактор розвитку атрофії (r=0,467; p<0,001) та метаплазії СО (r=0,403; p=0,001).
Патологічні зміни у СО ЕГДЗ при рефрактерній ГЕРХ підтримуються порушеннями в системі окислювального гомеостазу. Особливостями їх у хворих на ожиріння є надлишкове утворення продуктів ПОЛ в ізопропанольній фазі, тобто відбувається надлишкова пероксидація ФЛ, тоді як у пацієнтів з нормальною масою тіла більше виражена пероксидація нейтральних ліпідів, на що вказує підвищення рівня первинних та кінцевих продуктів ПОЛ в гептановій фракції ліпідного екстракту. З концентрацією ДК в ізопропанольну фазу була пов’язана частота реєстрації гіперплазії СО АВ Ш (r=0,301, p=0,045). Зі зниженням активності каталази корелювала частота виявлення вузлуватого рельєфу СО тіла Ш (r=0,407, p=0,006).
Таким чином, доведено, що у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, ендогенними факторами порушення структурно-функціональної організації органів ЕГДЗ є зміни ліпідного обміну, дисбаланс в антиоксидантній ланці окислювального гомеостазу, ушкоджуюча дія глікокон’югатів первинних ЖК.
Отримані результати дослідження стали підставою для оптимізації лікувальних заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень і усунення основних факторів, які сприяли формуванню рефрактерності ГЕРХ.
При розробці терапевтичної тактики для хворих І групи враховувалися фази перебудови жирового обміну в процесі лікування. Поряд з заходами, спрямованими на модифікацію маси тіла (збалансованим раціональним гіпокалорійним харчуванням з енергетичною цінністю добового раціону 1000–1200 ккал, збільшенням фізичної активності) протягом перших 2 тижнів хворі приймали екстракти лікувальних рослин з легким сечогінним ефектом (хвощ польовий, спориш звичайний, листя брусниці, листя берези). Після цього протягом 3 місяців застосовували гомеопатичний анорексигенний препарат «Цефамадар». В останню фазу перебудови жирового обміну призначали дієту, збагачену мікронутрієнтами, продуктами ліпотропної дії і харчовими волокнами.
Хворим, які не мали можливості відмовитися від прийому неселективних інгібіторів ЦОГ, запропонований селективний інгібітор ЦОГ–2 целекоксиб.
Для відновлення антродуоденальної координації та забезпечення нормальної шлункової евакуації призначали прокінетик домперідон (10 мг тричі на добу). Для усунення кислотопродукції в нічний час застосовували ІПП пантопразол (контролок) по 40 мг ввечері за 1 годину до їди. Для зміщення пулу ЖК і усунення їх токсичності введений до лікувальних заходів препарат урсодеоксихолевої кислоти урсосан (по 10 мг на кг маси тіла) з розподілом прийому протягом доби. З метою цитопротекції СО до лікування залучали колоїдний субцитрат вісмута – де-нол по 120 мг 4 рази на добу.
Вплив комплексної терапії вивчено через 8-12 місяців після лікування у 42 хворих з рефрактерною ГЕРХ, поєднаною з ожирінням, з якими досягнуто комплаєнтності.
В результаті лікування у 16,7% хворих відновлена нормальна маса тіла, а у 45,2% – абсолютна втрата маси склала (7,9±0,3) кг, тобто 9,9%.
Зникнення болю відбулося у переважної більшості хворих на першому тижні від початку лікування: на (6,6±1,1) добу, печії – на (9,4±1,8) добу, нудоти – на (7,3±2,1) добу. Повна регресія диспепсичних проявів досягнута у 73,8% пацієнтів (p<0,001), у решти хворих інтенсивність їх зменшилася.
Проведене лікування позитивно вплинуло на ліпідний обмін: кількість хворих з нормальним вмістом холестеролу збільшилась в 5,6 рази (p<0,001), а у пацієнтів з гіперхолестеролемією рівень його знизився на 20,4% (p<0,001), рівень ТГ нормалізувався у 61,9% пацієнтів (p<0,001), ФЛ – у 52,4%, у решти – зріс в 1,7 рази (p<0,01). Вміст b–ЛП нормалізувався у 33,3% хворих (p<0,01), у решти – знизився на 25,7% (p<0,001).
За ультразвуковим дослідженням зяяння воротаря спостерігалося рідше в 2,3 рази (p<0,01), пілоричний індекс нормалізувався у 66,7% пацієнтів, (p<0,001), ДГР фіксувався в 3,7 рази рідше (p<0,001) та характеризувався тільки періодичним затіканням дуоденального вмісту у Ш. Зменшення ступеня ДГР підтверджувалось також вмістом ЖК у ШС, концентрація яких після лікування реєструвалася у межах І ступеня у переважної більшості хворих, а у п’ятої частини пацієнтів відповідала нормальним значенням (р<0,001). Покращилася моторно-евакуаторна функція Ш: кількість пацієнтів з нормальною шлунковою евакуацією збільшилася в 5 разів (p<0,001), а зі зниженням глибини перистальтичної хвилі – зменшилася на 45,2% (p<0,001).
За даними рН–моніторингу проведене лікування дозволило досягти повної ліквідації НКП у 100,0% пацієнтів, а кількість хворих з НЛП зменшилася втричі (р<0,001).
Після лікування кількість хворих з запальними змінами СО тіла Ш зменшилась в 2,1 рази (р<0,001), в АВ Ш – в 1,7 рази (р<0,001). Показник ІБР у тілі Ш знизився на 12,0% (р<0,001), а в АВ Ш на 11,7% (p<0,001).
Встановлена позитивна динаміка у відношенні всіх показників оксидативного гомеостазу: частота нормальних значень ДК у гептанову фазу збільшилася у 2,4 рази (р<0,05), ОДК в ізопропанольну фазу – вдвічі (р<0,05). Кінцеві продукти ПОЛ – ШО після проведеного курсу у 100,0% пацієнтів в гептанову фазу стали у межі норми. У системі антиоксидантного захисту особливо позитивна динаміка встановлена у відношенні СОД: збільшення рівня нормальних параметрів в 6,9 рази (p<0,01) при зменшенні підвищених його значень в 1,7 рази (p<0,01) Нормальні значення каталази реєстрували в 1,4 рази частіше (р<0,05).
Отримані дані свідчать про достатню ефективність запропонованого лікувального комплексу у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, що доведено відновленням або покращенням морфологічного стану органів ЕГДЗ та клінічного стану хворих.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі: покращення діагностики рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням та підвищення ефективності їх лікування на підставі визначення впливу екзогенних та ендогенних факторів на структурно-функціональну організацію ЕГДЗ.
2. Серед екзогенних найбільш впливовими є 3 групи факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарських рекомендацій, тяжка фізична праця та тривале застосування НПЗЗ, яке корелювало з інтенсивністю клінічних проявів, зокрема, важкістю у епігастрію (r=0,481; р=0,015) та печією із частотою 1-2 рази на тиждень (r=0,457; р=0,022). До ендогенних факторів слід віднести зміни ліпідного обміну на тлі яких відбувалося уповільнення шлункової евакуації, швидкість якої негативно корелювала з ЗЛ (r=-0,544; р=0,001), ТГ (r=-0,521; р=0,001), та асоціювалося зі зниженням глибини перистальтичної хвилі (r=0,563; р=0,031). Наступне виникнення ДГР визначає особливості клінічної симптоматики, зокрема, найвищий ПІнС нудоти, частота якої збільшується при зростанні КЛЗ в нічний час (r=0,533; р=0,041).
3. За ультразвуковим методом з чутливістю 81,8% та специфічністю 62,5% визначено у 75,3% пацієнтіванатомічну неспроможність воротаря та розлади, що з нею пов’язані: ретроградний закид дуоденального вмісту у шлунок на тлі зяяння пілоричного каналу та зростання пілоричного індексу в 1,6 рази (р<0,001), який корелює з індексом маси тіла (r=0,581; р=0,031).
4. Наявність ДГР визначає формування морфологічних змін СО ЕГДЗ: ступінь атрофії в СО тіла Ш (r=0,681; p=0,015), частоту виявлення гіперплазії в тілі (r=0,802; p=0,002) та АВ Ш (r=0,686; p=0,003), дисплазії СО тіла Ш (r=0,835; p<0,001).
5. Ендогенним фактором рефрактерної ГЕРХ у57,0% пацієнтів з ожирінням є нічний лужний „прорив”, одним з механізмів якого є зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш (r=-0,823; р=0,044) та збільшення тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001). Нічний кислотний „прорив” виявлений у 46,2% пацієнтів і залежав від тривалості прийому НПЗЗ (r=0,463; р<0,05).
6. У хворих з рефрактерною ГЕРХ найбільш ушкоджуючу дію щодо СО ЕГДЗ має глікохолева кислота, рівень якої зростає з підвищенням ІМТ (p<0,01) та корелює зі ступенем рефлюкс–езофагіту (r=0,459; р=0,040), наявністю ерозивних змін у стравоході (r=0,417; р=0,020), частотою запалення у СО тіла Ш (r=0,423; p=0,002).
7. Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланці системи окислювального гомеостазу: при підвищенні активності СОД у 1,8 рази (р<0,001) спостерігається зниження активності каталази (p<0,001), якакорелювала з ІМТ (r=-0,457; p=0,022) і частотою виявлення гіперплазії в тілі Ш (r=0,377; p=0,040).
8. Застосування лікувального комплексу з
8-09-2015, 22:33