Особливості клінічного перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менігоенцефалітів

При вторинних ГМЕ безпосередніми причинами летальних наслідків були: синдром поліорганної недостатності – 46,7% з розвитком дихальної (85,7%), серцево-судинної (71,4%), ниркової (42,9%) недостатності та коагулопатії (28,6%); набряк-дислокація головного мозку – 46,7% та

тромбоемболія легеневої артерії – 6,7%. Джерело інфекції було діагностовано у 80,0% спостережень. Майже в половині випадків (46,7%) первинним септичним вогнищем була пневмонія.

Безпосередніми причинами смерті нейроонкологічних хворих, у яких в післяопераційному періоді виникли церебрально-інфекційні ускладнення (ЦІЗУ), були: вторинні набрякові явища з дислокацією мезенцефально-стовбурових відділів головного мозку – 40% (12 сп.), синдром поліорганної недостатності (СПОН) – 50% (15 сп.) з розвитком дихальної (86,7%), серцево-судинної 40,0%), ниркової 20,0%) недостатності та коагулопатії (46,7%); тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – 10%.

Основні види ускладнень, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків захворювання представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Основні ускладнення, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології

ННГМ найбільш часто виникав при первинних ГМЕ – 39,3%, що було обумовлено наявністю значної частки хворих з пневмококовою інфекцією (60,0%), коли ННГМ виникає найчастіше. Явища дислокації мозку в разі менінгококового МЕ без лікування виникали на 3 – 4 добу, а в разі пневмококового – протягом 1-3 доби. В останньому випадку найбільша летальність була асоційована з рівнем порушення свідомості – глибока кома в 100% мала несприятливий наслідок (р=0,001).

При вторинних ГМЕ явища ННГМ виникли в 24,3% хворих, що в 77,8% призвело до летального наслідку. В більшості летальних випадків вторинних ГМЕ ННГМ був пов'язаний з S.aureus (4 з 7 сп.).

При післяопераційному ГМЕ ННГМ розвинувся у 20,7% пацієнтів, що було абсолютно несприятливим фактором – всі хворі загинули (р=0,0004). Синдром поліорганної недостатності був відмічений у 27,6% спостережень, що в 93,8% призвело до летального наслідку (табл. 1). ІТШмав місце лише у

хворих на первинні ГМЕ – в 17,1%. Найчастіше ІТШ розвивався при менінгококцемії (78,6%), але летальні наслідки (16,7%), в більшості випадків (в 3 з 5 сп.), були пов’язані з пневмококовою інфекцією.

СПОН без проявів ІТШ виникав в більш пізньому періоді захворювання (пізніше 3 доби) на фоні сепсису: при первинному МЕ – в 19,6%, при вторинному – в 32,4% спостережень. Найбільш несприятливими збудниками, при яких СПОН мав тяжкий перебіг та летальні наслідки були: N.meningitidіs (3 сп.), Str. pneumoniae (3 сп.), S.aureus (4 сп.).

Прояви тромбогеморагічного синдрому мали місце лише на фоні сепсису. При первинному ГМЕ порушення реологічно-агрегантної системи крові (РАСК) проявлялось ДВЗ-синдромом (34,8%), з них 77,2% хворих загинули. На відміну від вторинного та післяопераційного ГМЕ, явищ ТЕЛА при первинному ГМЕ не спостерігалось. Прояви ДВЗ-синдрому при вторинному ГМЕ були виявлені у 36,4% (8 сп.), з них 62,7% (5 сп.) пацієнтів померло. ТЕЛА стала причиною летального наслідку в одному (6,6%) випадку.

В структурі летальності післяопераційних ГМЕ ДВЗ-синдром був виявлений в 56,7% спостережень, з них геморагічний синдром був відмічений у 41,2% випадків. У п’яти хворих геморагічний синдром проявився гострим порушенням мозкового кровообігу за геморагічним типом. ТЕЛА розвинулась у 3 (10,0%) пацієнтів летальної підгрупи. І, навпаки, в підгрупі одужавших проявів тромбогеморагічного синдрому зовсім не було. Наявність даного синдрому можна вважати абсолютно несприятливим фактором в ризику розвитку летальних наслідків при нейронкологічній патології (р=0,001).

Тобто, за основними патологічними станами, що були причиною смерті хворих на вторинний ГМЕ різного походження, групи інфекційних та нейроонкологічних хворих майже не відрізнялися (р>0,05). Проте, при розвитку СПОН, значно тяжчий перебіг останнього відмічався у групі нейроонкологічних хворих, коли летальні наслідки мали місце в 93,8% випадків, на відміну від вторинного ГМЕ при інфекційній патології, де СПОН став причиною смерті 46,7% хворих.

При порівняльному статистичному аналізі основних ускладнень, що призвели до летальних наслідків при первинних та вторинних в т.ч. післяопераційних ГМЕ, можна говорити про їх статистично значущу відмінність (р<0,05 відповідно 0,008; 0,06; 0,01).

Проаналізувавши структуру основних нозологічних форм церебральних інфекційно-запальних ускладнень (ЦІЗУ) первинного і вторинного ГМЕ в групах інфекційних хворих (табл. 2) ми дійшли до аналогічного, порівняно з групою нейроонкологічних хворих, висновку: розвиток вентрикуліту чи абсцесу мозку є абсолютно несприятливим фактором щодо ризику летального випадку, оскільки показник летальності в цих випадках відповідно становив 100,0% та 94,1% (р=0,0001). І, навпаки діагноз ізольованого менінгоенцефаліту мав сприятливий перебіг і більшість хворих одужали (відповідно 78,8%, 64,7% та 68,4% сп.) (р=0,0001; 0,035).

Таблиця 2. Характер розподілу основних нозологічних форм ЦІЗУ при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології

В результаті проведеного нами аналізу патогенетичних моделей перебігу первинних і вторинних гнійних МЕ слід зазначити, що у всіх випадках несприятливий наслідок захворювання був пов’язаний з розвитком церебральних та екстрацеребральних ускладнень. Загальна летальність при первинному ГМЕ склала 13,8%, що було в 2,3 та 3,75 рази менше у порівнянні з вторинним (31,8%) та післяопераційним (51,7%) ГМЕ (р=0,01). В останньому випадку збільшення летальних наслідків було пов’язано з загальним тяжким станом хворих, обумовленого пухлинним ураженням головного мозку, імунодефіцитом та хірургічною травмою.

Особливості клініко-біохімічних порушень у хворих на гнійні менінгоенцефаліти при інфекційній патології. З метою визначення прогнозу захворювання нами був проведений аналіз основних факторів ризику пов’язаних зі станом організму хворого. Групу ризику склали хворі з первинним та вторинним ГМЕ, у яких були виявлені онкологічні захворювання (відповідно 1,8% та 8,1%), хронічні гематологічні захворювання (відповідно 0,9% та 10,8%), хронічна алкогольна хвороба (відповідно 8,0% та 27,0%), наркоманія (відповідно 0,9% та 2,7%), черепно-мозкова травма в анамнезі (відповідно 1,8% та 13,5%), цукровий діабет (відповідно 4,5% та 2,7%), імунодефіцит різного ґенезу (відповідно 3,6% та 16,2%), вік понад 70 років (11,6% та 2,7%). При первинному ГМЕ до групи ризику увійшло 32,1% пацієнтів, з них 69,4% хворих загинули. В підгрупах «померли-одужали» відносна частка хворих з групи ризику відповідно становила – 83,3% та 18,3%. При цьому ризик летального наслідкупідвищувався в 4,6 рази (р = 0,0001). При вторинних ГМЕ до групи ризику ввійшло 59,5% хворих, з них 45,5% померло. Але, при порівнянні відносних

частот хворих в підгрупах «померли-одужали» (відповідно 66,7% та 54,3%) статистично значущої різниці між ними не виявлено (р >0,05).

Факт ранньої (1-2 доба з моменту захворювання) чи пізньої (3 доби та більше) госпіталізації хворих на первинний (р=0,048) та вторинний ГМЕ (р=0,0027) в 1,7 рази збільшував ризик виникнення летальних наслідків в обох нозологіях. Наявність тяжких гострих та хронічних захворювань легень було абсолютно несприятливим фактором щодо ризику летального наслідку, як при первинних так і вторинних ГМЕ (р = 0,001). Декомпенсований стан хворих за шкалою Карновського (ІК ≤50 балів) мав абсолютно несприятливе значення щодо високого ризику летального наслідку у хворих на первинний (54,5%) та вторинний(53,8%) ГМЕ, відповідно підвищуючи його в 3,3 та 1,7 рази (р = 0,0001; р=0,02).

На основі вже існуючого поділу перебігу первинного ГМЕ на циклічний та ациклічний (В.В. Пилипенко, 1998), з метою детального аналізу особливостей перебігу ГМЕ ми розглядали кожну групу хворих в динаміці захворювання. При циклічному перебігу захворювання нами були виділені наступні періоди: маніфестації – день захворювання, розгорнутих клінічних проявів – 1-3 доба хвороби, стабілізації стану – 4-7 доба, ранньої реконвалесценції – 8-14 доба та реконвалесценції – понад 14 діб з початку захворювання.

При диференційованому аналізі впливу окремих клінічних факторів на ризик розвитку життєво небезпечних ускладнень та результати лікування хворих визначено, що найбільш прогностично несприятливими клінічними ознаками при первинному та вторинному ГМЕ було утримання гектичної лихоманки, патологічних знаків, вираженого гіпертензивного синдрому та застійних явищ на очному дні упродовж 7 діб лікування. Проте диференційне урахування ступеня виразності окремих клініко-діагностичних факторів не завжди адекватно відбивало клінічну картину та тяжкість захворювання, що обумовлювало доцільність пошуку інтегральних методів оцінки стану хворих. Єдиним фактором, що мав статистично значущі відмінності в підгрупах хворих на первинні та вторинніГМЕ, був показник санації ліквору. При первинному ГМЕ серед померлих хворих повна санація ліквору не наступила в жодному випадку, лімфоцитарна лише в 1 спостереженні (6,7%), тоді як в підгрупі одужавших вже на 7 добу в 56,1% спостережень відбулася лімфоцитарна та повна санація СМР (р=0,007). При вторинномуГМЕ в летальній підгрупі хворих в динаміці лікування санація ліквору не наступила в жодному випадку, тоді як в підгрупі одужавших – вже протягом 7 діб у половини пацієнтів (50,0%) відбулася лімфоцитарна санація СМР (р = 0,001), але повної санації ліквору за даний період не спостерігалось.

Особливості клініко-біохімічних порушень при післяопераційних гнійних менінгоенцефалітах у нейроонкологічних хворих. Для визначення найбільш важливих чинників, що сприяли розвитку ЦІЗУ після хірургічного втручання, суттєво впливали на перебіг післяопераційного періоду та результати лікування хворих, ми детально проаналізували основні фактори, які характеризували стан хворих в периопераційному (до-, інтраопераційному) періоді, провівши порівняльний клініко-статистичний аналіз в групах (основна та контрольна) та підгрупах (померли-одужали) на кожному з етапів перебування хворого в клініці.

Аналіз впливу доопераційнихфакторів на ризик розвитку ЦІЗУ, перебіг післяопераційного періоду та результати лікування хворих показав, що: наявність різноманітної супутньої соматичної патології в 1,5 рази (р = 0,002) збільшує ризик виникнення післяопераційних ЦІЗУ; найбільш небезпечними супутніми соматичним захворюванням, що суттєво в 7,8 раз (р = 0,04) збільшує імовірність розвитку післяопераційних ЦІЗУ з летальними наслідками – є цукровий діабет в стадії суб- та декомпенсації та хронічні обструктивні захворювання легень (р=0,008); наявність в анамнезі попередніх (дві і більше) операцій з приводу продовженого росту пухлин в 3,7 рази підвищує імовірність (р=0,0001) виникнення ЦІЗУ в післяопераційному періоді; наявність в анамнезі життя хворого менінгоенцефаліту має суттєве значення щодо ризику ЦІЗУ в післяопераційному періоді, але істотно не впливає на імовірність летального виходу; виразні застійні явища на очному дні є несприятливими в імовірності виникнення ЦІЗУ; декомпенсований стан хворих до операції (50 і менше за ІК) є абсолютно несприятливим фактором, що в 3,2 рази збільшує (р=0,0032) ризик виникнення ЦІЗУ в післяопераційному періоді з високою імовірністю летальних наслідків.

Аналіз впливу інтраопераційних факторів показав, що: ризик виникнення ЦІЗУ в післяопераційному періоді збільшується в 2,06 рази (р=0,012) при крововтраті понад 500 мл; стабільність системної гемодинаміки під час операції при САТ = 70 мм рт.ст. та вище є запорукою відносно низького ризику післяопераційних ЦІЗУ (р=0,0001); порівнюючи ефективність застосування Gelfoam, Spongostan та Surgicel у якості допоміжних засобів гемостазу з мінімальним ризиком виникнення ЦІЗУ перевагу слід віддавати останньому; реляпс мозку після видалення пухлини спостерігається втричі частіше у хворих контрольної групи (р=0,0001), що дозволяє віднести цей фактор до прогностично позитивних щодо низької ймовірності ризику виникнення ЦІЗУ після операції; використання сучасних хірургічних технологій видалення пухлини мінімізує ризик виникнення післяопераційних ЦІЗУ; забезпечення герметичності післяопераційної рани під час хірургічного втручання дозволяє втричі зменшити ризик виникнення післяопераційних ЦІЗУ (р=0,0001).

Аналіз впливу післяопераційних факторів показав, що: важливе клінічне значення в діагностиці післяопераційних ГМЕ мають менінгеальний, інтоксикаційний синдром, синдром внутрішньочерепної гіпертензії, проте у нейроонкологічних хворих за умов розвитку ГМЕ «класичні» клінічні ознаки в більшості випадків бувають не виражені зовсім або виражені помірно, що значно ускладнює своєчасну діагностику; збільшення абсолютного ризику виникнення післяопераційних ГМЕ в разі наявності ліквореї складає 62,1%; абсолютна більшість випадків ліквореї була пов’язана з розвитком останньої в межах післяопераційної рани 83,3%.

При аналізі даних бактеріологічних досліджень ліквору з інтратекальних лікворних просторів в динаміці післяопераційного періоду виявлені певні закономірності в етіологічній структурі септичних ускладнень а саме: в гострому (1-3 доба) післяопераційному періоді збудниками ГМЕ в переважній більшості були Грам-позитивні мікроорганізми (57,1%). В динаміці післяопераційного періоду збільшується питома вага Грам-негативних патогенів переважно з родини Enterobacteriacae і Pseudomonas аeruginosae (до 73,7% – у відстрокованому періоді) та кількість полімікробних асоціацій (з 17,0% до 40,0%). Одночасно з цим, зменшується відносна кількість Грам-позитивних збудників (з 33,0% до 20,0%). Також, спостерігається виразне збільшення випадків сепсису з первинним вогнищем екстрацеребральної локалізації (в середньому з 13,0% до 80,0%).

Моніторинг стану хворих на гнійні менінгоенцефаліти та інтегрально-прогностична оцінка результатів лікування. Оптимальним інтегральним показником у визначенні запальних змін крові та імунної реактивності макроорганізму був лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Доцільність використання саме ЛІІ обумовлена можливістю перерахунку показників гемограми в порівнювальні числові параметри, що відображують ступінь інтоксикації та реактивності організму.

Провівши прогностичну оцінку показників ЛІІ між підгрупами хворих на первинний, вторинний та післяопераційний ГМЕ, ми встановили, що коливання ЛІІ в межах 0,5-7,0 од. протягом всього періоду захворювання та післяопераційного періоду вказує на сприятливий прогноз, збільшуючи його відповідно в 2,3, 2,82,2 рази (р = 0,001; 0,004; 0,002).

З метою більш повного розуміння клінічної ситуації, оцінки тяжкості стану хворого, визначення прогнозу, показань для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), обрання об’єму діагностичних та терапевтичних заходів ми провели розподіл пацієнтів з первинним, вторинним, в т.ч. післяопераційним ГМЕ за критеріями SIRSR. Bonae згідно класифікації АССР/SCCM (1992).

Порівнюючи в підгрупах хворих «померли-одужали» наявність та виразність синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) можна відзначити, що в динаміці лікування, починаючи з 1-3 доби при первинному та з 4-7 доби при вторинному та післяопераційномуГМЕ спостерігалась статистично значуща їх різниця (р = 0,0001 та 0,003). Окрім того, в летальних підгрупах, протягом всього періоду лікування спостерігалось збільшення абсолютного ризику розвитку ознак ССЗВ: при первинному ГМЕ з 3,7% - при госпіталізації до 92,7% – на 8-14 добу, при вторинному ГМЕ – з 13,6% до 77,3%, відповідно.

При порівнянні проявів ССЗВ в основній та контрольній групах нейроонкологічних хворих в динаміці післяопераційногоперіоду спостерігалось збільшення абсолютного ризику виникнення ознак ССЗВ в основній групі порівняно з контрольною з 37,9% – в першу добу після оперативного втручання до 67,3% на 8-14 добу (р = 0,001 та 0,0001).

Клінічні прояви сепсису, тяжкого сепсису та септичного шоку у хворих на первинні та вторинні ГМЕ на момент госпіталізації були виявлені у всіх пацієнтів летальної підгрупи із значною перевагою відносної частки тяжкого сепсису та септичного шоку (по 86,7%, відповідно), на відміну від одужавших хворих, де прояви тяжкого сепсису були, відповідно, зареєстровані лише у 29,2% та 27,3% спостережень. В динаміці перебігу захворювання на 4-7 добу тяжкий сепсис та септичний шок був відмічений у 86,7% та 100,0% хворих обох летальних підгруп. І, навпаки, в підгрупах хворих, що одужали за даний період відзначалась значна позитивна динаміка – у 82,9% та 59,1% спостережень ознак сепсису зовсім не реєструвалося. Упродовж наступних семи діб (8-14 доба) ці показники, відповідно, становили 92,7% та 77,3% – всі хворі одужали (р<0,05).

При підрахуванні коефіцієнта кореляції між показниками ССЗВ та тяжкості сепсису в динамці післяопераційного періоду виявлено, що в летальній підгрупі хворих статистичний зв’язокміж цими параметрами доволі сильний –0,88 (р = 0,047). Інакше кажучи, діагностична цінність параметрів ССЗВ у прогнозуванні ризику розвитку септичного стану хворого має неабияке значення.

Проаналізувавши стан хворих, госпіталізованих в певні проміжки часу в залежності від початку захворювання, за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ, ми визначили наступне. У хворих на первинні ГМЕ спостерігалась достовірна різниця суми балів на момент госпіталізації: в летальній підгрупі суму балів 10-24 мали 90,0% пацієнтів, що було достовірно вище в порівнянні з нелетальною підгрупою, де таку кількість балів мали лише 23,1% хворих (р=0,001). У хворих на вторинніГМЕ ці показники відповідно становили 86,7% та 36,4%.

Бальна оцінка тяжкості стану обох груп (1 та 2) хворих в динаміці перебігу захворювання показала, що в летальних підгрупах стан пацієнтів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ в абсолютній більшості випадків оцінювався на 10-34 бали, на відміну від підгруп хворих, які одужали, де в більшості випадків кількість балів не перевищувала 9– при цьому ризик летального виходу був мінімальним (р=0,0001). Слід зазначити збільшення абсолютного ризику виникнення летального випадкупри первинному ГМЕ у разі, коли стан хворого оцінюється понад 9 балів з 66,9% – при госпіталізації до 100,0% – пізніше 14 доби лікування (р = 0,0001). Порівнюючи дані показники з аналогічними у хворих з вторинним ГМЕ, встановлено збільшення абсолютного ризику виникнення летального виходу в динаміці перебігу захворювання з 50,3% – при госпіталізації до 100,0% –


8-09-2015, 22:38