У пізньому ПІ періоді кількість хворих із СД зросла в 2,32 рази, порівняно з пацієнтами без ІМ (контрольна група) і склала 75,0% при наявності аневризми ЛШ.
У хворих як основної, так і контрольної груп із систолічною дисфункцією порожнини серця, товщини стінок істотно не відрізнялись незалежно від наявності ІМ в анамнезі. У всіх пацієнтів КСН наростала, що вказувало на дезадаптивний характер ремоделювання. Відсутність істотних відмінностей у функціональних показниках (КСН, ФВ, FS) свідчило про втрату значення етіологічного фактора на перебіг захворювань при ФВ<45%.
У хворих на ІХС без ІМ та з ПІ кардіосклерозом зі збереженою систолічною функцією відмічалось наростання дилатаційних процесів, які компенсувались гіпертрофією стінок ЛШ. У результаті цих змін, міокардіальна напруга зростала неістотно, що свідчить про адаптивний характер процесів ремоделювання ЛШ у таких хворих.
Для корекції виявлених змін використовувалась комбінація лізиноприлу в дозі 10-20 мг/добу та бісопрололу в дозі 5-10 мг/добу.
У пізньому ПІ періоді на фоні ГХ терапія протягом 3 міс сприяла істотному зниженню ТМШПд, КСН (р<0,05). Протягом 6 і 12 міс спостереження всі структурно-функціональні показники серця достовірно покращились (р<0,01). Упродовж другого року лікування показники міокардіальної функції зберегли позитивну динаміку, але істотно не змінились, порівняно з даними, отриманими через рік.
В осіб із ІХС без ІМ на фоні ГХ (контрольна група) трьохмісячна терапія сприяла істотному зменшенню товщини стінок ЛШ та зниженню КСН (р<0,05). Піврічний термін лікування призвів до суттєвого покращення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки (р<0,05). Протягом наступних півтора років показники зберегли позитивну динаміку.
За результатами дослідження встановлений сприятливий вплив двохрічної терапії лізиноприлом та бісопрололом на регрес ПІ ремоделювання на фоні ГХ шляхом блокування надлишкової адренергічної стимуляції, зниження перед- і постнавантаження на ЛШ, сповільнення дилатації порожнин та ступеня гіпертрофії ЛШ, відновлення скоротливої здатності міокарда.
У хворих з аневризмою ЛШ протягом першого року лікування лінійні та об’ємні параметри, товщина стінок мали тенденцію до зменшення, наступні 12 міс відмічалась тенденція до розширення порожнин серця. Функціональні показники (КСН, ФВ, FS) майже не змінились. Отримані дані свідчать, що однорічна терапія лізиноприлом та бісопрололом здатна сповільнити прогресування дезадаптивного ремоделювання і тим самим прогресування ХСН.
У пізньому ПІ періоді на фоні ГХ через 24 міс кількість хворих із ексцентричною гіпертрофією збільшилась в 1,33 рази, порівняно з контрольною групою і склала 83,08%. Отримані дані свідчать, що запропонована терапія здатна покращувати показники міокардіальної функції, однак повністю зупинити прогресування ІХС та розвиток її ускладнень неможливо.
Порівнюючи показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих із різною глибиною та кількістю ІМ в анамнезі істотних відмінностей упродовж терапії 24 міс не було. Систолічна функція покращилась у всіх хворих, але залишилась достовірно нижчою (р<0,05) при великовогнищевому ІМ.
Аналіз ДТМК впродовж двохрічного лікування лізиноприлом та бісопрололом показав, що в ПІ періоді запропонована терапія сприяла відновленню діастолічної функції в половини пацієнтів, розповсюдженість патологічних типів ДТМК зменшилась у 2,29 разів, порівняно з початковими даними і зустрічалась у 20,83% осіб. У пацієнтів з аневризмою серця поширеність рестриктивного та псевдонормального типів ДТМК майже не змінилась. В осіб із ІХС без ІМ на тлі ГХ через півроку патологічні типи ДТМК не визначались, через 24 міс нормальна ДФ зустрічалась у 53,33% хворих.
У досліджуваних хворих із порушенням релаксації ЛШ двохрічна терапія сприяла істотному покращенню показників внутрішньосерцевої гемодинаміки (р<0,01). У хворих на ІХС із псевдонормальним типом незалежно від наявності ІМ в анамнезі запропонована терапія сприяла істотному зменшенню проявів дезадаптивного ремоделювання шляхом регресу гіпертрофії стінок ЛШ, що призвело до зменшення міокардіального стресу (р<0,001), покращення скорочувальної функції міокарда (р<0,01).
Порівнюючи хворих на ІХС з ПІ кардіосклерозом без та з аневризмою серця з рестриктивним типом ДТМК, впродовж лікування істотних відмінностей у показниках внутрішньосерцевої гемодинаміки не було. Вказане свідчило, що навіть адекватна терапія не може зупинити зрив компенсації, розвиток дезадаптивного ремоделювання при рестриктивному типі діастолічної функції.
Аналізуючи типи систолічної функції при 24 міс терапії, у пізньому ПІ періоді ФВ менше 45% виявлялась у 12,31% осіб. У хворих із аневризмою серця поширеність СД мала тенденцію до збільшення і через 2 роки становила 91,67%, а у хворих на ІХС без ІМ (контрольна група) у поєднанні з ГХ - не зустрічалась.
При систолічній дисфункції впродовж двохрічного лікування показники внутрішньосерцевої гемодинаміки істотно не змінювались.
В обстежених пацієнтів різних груп зі збереженою ФВ трьохмісячна терапія сприяла достовірному зниженню товщини стінок ЛШ та КСН (р<0,05). Протягом 6 та 12 міс спостереження структурно-геометричні показники істотно зменшувались (р<0,01). ФВ та FS зросли несуттєво, при наявності ІМ в анамнезі – достовірно (р<0,05). Протягом наступного року показники міокардіальної функції мали позитивну динаміку, однак, істотно не змінювались, порівняно з результатами, отриманими через 12 міс. Вказане свідчило, що 24 міс терапія осіб із ФВ>45% викликала регрес ремоделювання, зменшувала міокардіальну напругу, покращувала систолічну функцію.
У пізньому ПІ періоді на тлі ГХ діаметр плечової артерії збільшувався (р<0,001), порівняно з хворими контрольної групи. Протягом піврічного лікування показник істотно зменшився у всіх хворих (р<0,001), крім осіб із аневризмою ЛШ. Товщина інтима-медіа комплексу мала протилежну динаміку.
Дослідження судинорухових реакцій в обстежених хворих показало, що тонус судин у них порушений. В осіб із ІХС без ІМ та з ПІ кардіосклерозом після компресійної проби діаметр судини зменшувався. У пізньому ПІ періоді вазоконстрикторні реакції були більш вираженими і їх частота склала 67,50%. У хворих на ІХС без ІМ розповсюдженість останніх була меншою в 1,28 разів. Вказане свідчить, що дисфункція ендотелію (ДЕ) є не тільки ініціальним фактором розвитку атеросклерозу та становлення ГХ, але й впливає на важкість ІХС, пізнього ПІ періоду та розвиток ускладнень.
Згідно даних літератури, приріст ЕЗВД більше ніж на 4,5% під впливом лікування розглядається як достовірний критерій покращення функції ендотелію (Коц Я.И., Денисов Е.Н., 2005). Так, можна вважати, що у хворих як основної, так і контрольної груп через 3 та 6 міс терапії вдалося досягти істотного покращення ендотеліальної функції (р<0,01), однак повне відновлення останньої відбулось тільки в пацієнтів на ІХС без ІМ. В осіб із ПІ аневризмою серця істотне покращення функції ендотелію відбулось тільки через півроку (р<0,05). Таким чином, запропонована терапія може сповільняти подальше прогресування ДЕ у хворих на ІХС незалежно від наявності ІМ в анамнезі.
У пізньому ПІ періоді показники ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНЗВД) упродовж 24 міс лікування покращились і нормалізувались через півроку (р<0,001), у пацієнтів на ІХС без ІМ (контрольна група) - через 3 міс (р<0,001). В осіб із аневризмою серця ЕНЗВД покращилась (р<0,05), але не відновилась. Таким чином, ЕНЗВД також може мати певне патогенетичне значення в прогресуванні ІХС, пізньому ПІ періоді, розвитку ускладнень.
Цікавими виявились порушення ендотеліальної функції при наявності аневризми ЛШ. Із одного боку, визначалась найбільша частка осіб із вазодилататорною реакцією судин у відповідь на реактивну гіперемію, мінімальна величина товщини інтима-медіа комплексу. Із іншого боку – найгірші результати проби з нітратами та найбільший діаметр судини були свідченням несприятливого прогнозу. На нашу думку, у даної категорії хворих слід думати про надмірний синтез вазодилататорних субстанцій ендотелієм.
Нами проведений аналіз показників ліпідного профілю до та впродовж двохрічного лікування. Порівнюючи хворих на ІХС без ІМ та з ПІ кардіосклерозом, рівень загального холестерину (ХС) збільшувався не достовірно. У ПІ періоді визначалось істотне підвищення рівнів тригліцеридів, ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності, індексу атерогенності (р<0,05), а концентрація ХС ліпопротеїдів низької щільності мала тенденцію до збільшення. Рівень ХС ліпопротеїдів високої щільності достовірно знизився (р<0,001). Отримані дані свідчать, що в ПІ періоді ризик розвитку ускладнень визначають глобальні порушення обміну ліпопротеїдів, а не лише вміст загального ХС.
Піврічна терапія лізиноприлом, бісопрололом та симвастатином призводила до достовірного покращення показників ліпідного спектру (р<0,001) у хворих на ІХС незалежно від наявності ІМ в анамнезі.
У пізньому ПІ періоді хронічна аневризма ЛШ розвивалась у 3,17% пацієнтів. Предикторами двохрічного формування аневризми серця були ексцентрична гіпертрофія, Q-ІМ, ФВ<45%, наростання КДО, КСО.
У хворих на ІХС з ПІ кардіосклерозом повторні ІМ виникали у 12,70% осіб, при наявності аневризми серця – у 1,97 разів частіше. Ризик виникнення повторних ІМ зростав при наявності концентричної ГЛШ у 1,68 разів (17,02% осіб), декількох ІМ – у 2,10 разів (21,43%), ФВ>45% - у 1,52 рази (15,15%), порушенні релаксації ЛШ – у 1,37 разів (16,07%) і не залежав від глибини ІМ. Предикторами розвитку повторних ІМ у пізньому ПІ періоді були відсутність достовірної динаміки ΔКДО, ΔКСО, загального ХС та ΔХС ліпопротеїдів низької щільності. Збільшення КСО на 1 мл протягом двох років підвищувало ризик розвитку повторних ІМ на 7%.
У хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді двохрічна летальність склала 7,14%, при наявності аневризми – 25,0%, в осіб контрольної групи – 5,13%. Ризик двохрічної летальності зростав при ексцентричній гіпертрофії в 2,08 разів (8,86% хворих), Q-ІМ – у 1,24 рази (7,53%), декількох ІМ – у 4,27 разів (17,86%), ФВ<45% - у 3,27 разів (11,67%), патологічних типах ДТМК. Предикторами двохрічної летальності в пізньому ПІ періоді на фоні ГХ виявились два і більше ІМ в анамнезі, ФВ<45%, псевдонормальний та рестриктивний типи ДТМК, збільшення КДО, КСО, потоншення ТМШПд до лікування. При збільшенні КСО на 1 мл, ризик двохрічної летальності зростав на 4%.
У хворих на ІХС з ПІ кардіосклерозом на тлі ГХ протягом двох років ХСН прогресувала в 21,43% осіб, при наявності аневризми ЛШ – у 45,0%, при ІХС без ІМ (контрольна група) – у 12,82% хворих. Ризик прогресування ХСН підвищувався при ексцентричній ГЛШ в 2,08 разів (26,58% пацієнтів), Q-ІМ – у 2,04 рази (24,73%), декількох ІМ в анамнезі – у 2,41 раз (39,29%), ФВ<45% - у 2,14 разів (31,67%), патологічних типах ДТМК – у 1,10 разів (13,73%). Предикторами прогресування ХСН були: наявність аневризми серця, ексцентрична гіпертрофія, два і більше ІМ в анамнезі, ФВ<45%, збільшення КДО, КСО, загального ХС до лікування та відсутність їх динаміки протягом двохрічного спостереження. При збільшенні початкових значень КСО на 1 мл ризик прогресування ХСН підвищувався на 6%. При наростанні КСО протягом двох років – на 9%.
ВИСНОВКИ
У дисертації виявлені особливості порушення ремоделювання лівого шлуночка, ендотеліальної функції, дисліпідемії в пізньому постінфарктному періоді в поєднанні з ГХ під впливом двохрічного лікування лізиноприлом та бісопрололом. Проведене узагальнення клініко-інструментальних предикторів формування аневризми серця, розвитку повторних ІМ, прогресування ХСН, двохрічної летальності.
1.У пацієнтів на ІХС, які перенесли ІМ в поєднанні з ГХ визначався більший ступінь дилатації камер серця (р<0,001) при однаковій вираженості гіпертрофії лівого шлуночка, міокардіальної напруги, порівняно з хворими на ІХС без ІМ; при наявності аневризми лівого шлуночка – дилатація камер серця, потоншення стінок лівого шлуночка, зростання міокардіальної напруги (р<0,001), порівняно з хворими на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом. Ексцентрична гіпертрофія визначалась у хворих із аневризмою серця у 100%, в постінфарктному періоді – у 62,70%, у пацієнтів на ІХС без ІМ – у 23,08%. Систолічна дисфункція виявлялась у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом – у 47,62%, з аневризмою серця – у 75,0% осіб; у пацієнтів контрольної групи – у 20,51%. У хворих на ІХС без ІМ переважав тип трансмітрального кровотоку з порушенням релаксації лівого шлуночка – 65,70%; у постінфарктному періоді – псевдонормальний тип – 32,71%; при наявності аневризми серця – рестриктивний тип – 45,0% хворих.
2.У хворих на ІХС з Q-ІМ відмічався більший ступінь дилатації порожнин, міокардіальної напруги, погіршення скоротливості міокарду, порівняно з пацієнтами з не Q-ІМ. Структурно-функціональні показники істотно не відрізнялись у хворих з різною кількістю ІМ в анамнезі.
3.У хворих на ІХС, які перенесли ІМ на фоні ГХ, відмічалось наростання діаметра плечової артерії в спокої. Товщина комплексу інтима-медіа мала протилежну динаміку. У пацієнтів на ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом переважали вазоконстрикторні реакції; при наявності аневризми серця діаметр судини не змінювався. Ендотелійнезалежна вазодилатація наближалась до нормальних значень у всіх досліджуваних хворих, при формуванні аневризми серця була зниженою (р<0,001).
4.Дисліпідемія виявлялась у всіх групах досліджуваних хворих. У постінфарктному періоді рівні тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (р<0,05) зростали, а холестерину ліпопротеїдів високої щільності зменшувались (р<0,001).
5.У хворих на ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом двохрічна терапія лізиноприлом та бісопрололом сприяла сповільненню процесів ремоделювання лівого шлуночка, покращенню внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічної, діастолічної та ендотеліальної функції, ліпідного спектру крові (р<0,001); у хворих із постінфарктною аневризмою не впливала на структурно-геометричні показники ЛШ, ендотеліальну функцію.
6.У пацієнтів, які перенесли ІМ через 24 міс систолічна дисфункція визначалась у 12,31% осіб, при наявності аневризми серця – у 81,82%. У хворих із фракцією викиду менше 45% впродовж лікування структурно-функціональні показники істотно не змінювались. У пацієнтів на ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом через 2 роки нормальна діастолічна функція виявлялась у половини хворих. Псевдонормальний та рестриктивний типи трансмітрального кровотоку у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом зустрічались у 20,83%, із аневризмою серця – у 81,82% і не визначались у хворих контрольної групи. У пацієнтів із нормальним типом трансмітрального кровотоку та порушенням релаксації лівого шлуночка терапія сприяла істотному покращенню структурно-функціональних показників лівого шлуночка (р<0,01), при псевдонормальному типі показники поліпшились у осіб з ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом і не змінились при формуванні аневризми серця. Рестриктивний тип не супроводжувався істотним покращенням міокардіальної функції.
7.У хворих на ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом піврічна терапія сприяла покращенню показників ліпідного спектру крові. Ендотеліальна функція повністю нормалізувалась лише в осіб з ІХС без ІМ; у постінфарктному періоді остання покращилась (р<0,001), при наявності аневризми серця – не змінилась.
8.Предикторами двохрічного розвитку аневризми серця є ексцентрична гіпертрофія, Q-ІМ, систолічна дисфункція, збільшення кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів. Ризик виникнення повторних ІМ зростає при наявності концентричної гіпертрофії, перенесених декількох ІМ, аневризми серця. Предикторами двохрічного розвитку повторних ІМ є відсутність істотної динаміки кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Збільшення кінцевосистолічного об’єму на 1 мл протягом двох років підвищує ризик розвитку повторних ІМ на 7%. Предикторами двохрічної летальності в постінфарктному періоді виявились два і більше ІМ в анамнезі, систолічна дисфункція, псевдонормальний та рестриктивний типи трансмітрального кровотоку, збільшення кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, потоншення товщини міжшлуночкової перетинки в діастолу до лікування. При збільшенні кінцевосистолічного об’єму на 1 мл ризик двохрічної летальності зростає на 4%. Предикторами двохрічного прогресування ХСН є аневризма серця, ексцентрична гіпертрофія, два і більше ІМ в анамнезі, систолічна дисфункція, збільшення кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, загального холестерину до лікування та відсутність їх динаміки протягом двох років. При збільшенні початкових значень кінцевосистолічного об’єму на 1 мл ризик прогресування ХСН підвищувався на 6%. При двох річному наростанні кінцевосистолічного об’єму – на 9%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.Для визначення предикторів розвитку ускладнень у хворих на ІХС, які перенесли ІМ в поєднанні з ГХ необхідно проводити ехокардіографію, визначати показники ліпідного спектру крові.
2.У хворих на ІХС, які перенесли ІМ в поєднанні з ГХ необхідно прогнозувати фактори ризику виникнення ускладнень. Предикторами двохрічного формування аневризми лівого шлуночка є ексцентрична гіпертрофія, Q-ІМ, систолічна дисфункція, наростання кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів протягом двох років. Предикторами розвитку повторних ІМ є відсутність істотної динаміки кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Збільшення кінцевосистолічного об’єму на 1 мл протягом двох років підвищує ризик розвитку повторних ІМ на 7%. Предикторами двохрічної летальності є два і більше ІМ в анамнезі, систолічна дисфункція, псевдонормальний та рестриктивний типи трансмітрального кровотоку, збільшення кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, потоншення товщини міжшлуночкової перетинки в діастолу до лікування. При збільшенні кінцевосистолічного об’єму на 1 мл ризик двохрічної летальності зростає на 4%. Предикторами двохрічного прогресування ХСН є наявність аневризми серця, ексцентрична гіпертрофія, два і більше ІМ, систолічна дисфункція, збільшення кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об’ємів, загального холестерину до лікування та відсутність їх динаміки протягом двох років. При збільшенні кінцевосистолічного об’єму на 1 мл ризик прогресування ХСН підвищується на 6%; при наростанні останнього на 1 мл протягом двох років – на 9%.
3.Для проведення ефективного лікування, обмеження дезадаптивного ремоделювання, нормалізації зрушень ліпідного спектру, покращення функції ендотелію терапія лізиноприлом у дозі 10-20 мг/добу та бісопрололом у дозі 5-10 мг/добу в пізньому постінфарктному періоді показана усім хворим і має бути тривалою.
4.Критерієм ефективного лікування у хворих з аневризмою серця, систолічною дисфункцією, при рестриктивному типі трансмітрального кровотоку є відсутність негативної динаміки структурно-функціональних показників серця, систолічної та діастолічної
8-09-2015, 22:38