Суб'єктивні скарги дисфункції КЗА у вагітних та породіль з ОПС підтверджуються даними об'єктивного обстеження. Так, у вагітних клінічної групи ОПС-К були відмічені біль при пальпації ЛЗ у 58 (85,3%) випадках, тазових кісток – у 44 (64,7%), крижі – у 7 (10,3%). У пацієнток групи ОПС-К були виявлені: симптом Вернейля - 34 (50,0%) випадків; симптом ротації стегна – 15 (22,1%); симптом прилиплої п'яти – 4 (5,9%); симптом Ларрея - 28 (41,2%).
У всіх породіль з пошкодження зчленувань тазу при пологах відмічена хворобливість ЛЗ, яка в одному випадку поєднувалась з хворобливістю правого ККЗ, а в іншому - правого і лівого ККЗ. Майже у кожної п'ятої жінки було западання при пальпації над лоном. Виявлений набряк в ділянці ЛЗ у 4 (12,5%) пацієнток. Зміна ходи (типу “качиної”) відмічена у 26 (81,3%) породіль групи ОПС-Р, досягаючи максимальної оцінки в 2,8 ± 0,1 бала, (р < 0,001). Крім того, 12 (37,5%) з них не могли самостійно пересуватися. Нами відмічені позитивні симптоми Ларрея (2,1 ± 0,1 бала), симптом Вернейля (2,2 ± 0,2 бала), які перевищували (р < 0,001) відповідні показники у вагітних з групи ОПС-К.
Загальна сума балів у обстежених нами пацієнток групи ОПС-Р досягала максимального значення (30,9 ± 2,5 балів порівняно з 21,3 ± 0,9 балами в групі ОПС-К, р < 0,001), при цьому I ст. клінічних проявів ОПС була діагностована у 7 (58,3%) породіль групи ОПС-Р, а II ст. – у 5 (41,7%).
Узагальнений аналіз показав, що реалізація ОПС можлива, як протягом вагітності, так і безпосередньо після пологів. Клінічна картина має прояви у вигляді болю в кістках тазу, нижньому відділі хребта, кінцівках, а також в зчленуваннях тазу, з'являється “качина хода”, судоми та інш., що є наслідком гормональних чинників, статичного навантаження і метаболічних змін під час вагітності, які впливають на всі ланки ОРС жінки. Відмічено збільшення чисельності і тяжкості клінічних проявів із збільшенням терміну вагітності, проте максимальні клінічні прояви ОПС зафіксовані у породіль з пошкодженням зчленувань тазу при пологах. Нечисленні скарги і клінічні прояви у породіль групи ОПС-Р набувають виражених рис ортопедичної патології, у наслідок чого, акушери-гінекологи вимушені були звертатися до консультації ортопедів-травматологів.
При проведенні ультразвукової денситометрії 18 жінкам, які скаржились на патологію з боку ОРС під час вагітності, виявлено, що у 10 (55,6%) з них зустрічалося зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), у 8 (44,4%) виявлена нормальна мінералізація кістки. У 31 (39,7%) вагітних, які не пред'являли скарги на зміни з боку ОРС, тобто при обстеженні на “доклінічному етапі” протягом IIтриместру, було виявлено знижену мінералізацію, причому у 23 (74,2%) з них діагностовано остеопенію, а у 8 (25,8%) – ОП. Показники в групі ОПС-Д були нижчі (р < 0,05), ніж в групі ОПС-К.
Ультразвукова денситометрія у 11 жінок групи ОПС-Р була проведена через 6,2 ± 1,5 років після патологічних пологів, з них у 6 (54,5%) відмічено зниження МЩКТ з переважною частиною остеопенії III ступеня (27,3%).
Характеризуючи основні показники МЩКТ у жінок з ОПС у II триместрі (рис.1) нами було виявлено (у порядку їх зростання), що в групі ОПС-Д показник Величини Жорсткості (ВЖ) склав 74,2 ± 1,7% проти 104,9 ± 2,9% у контролі, (р < 0,001), в групі ОПС-Р – 85,3 ± 3,8%, (р < 0,001), а в групі ОПС-К – 89,3 ± 4,2%, (р < 0,05). Також очевидною є динаміка абсолютних значень Т-критерію, який в групі ОПС-Д відповідає мінімальним значенням (-2,0 ± 0,1 SD порівняно з 0,4 ± 0,2 SD в контролі, р < 0,001); в групі ОПС-Р відповідає параметрам остеопенії (-1,1 ± 0,3 SD, р < 0,001); у групі ОПС-К Т-критерій досягає нижньої межі норми (-0,8 ± 0,3 SD, р < 0,05).
Аналізуючи у післяпологовому періоді рентгенограми кісток тазу 6 жінок, які при вагітності мали клінічні прояви ОПС, встановлено, що при підвищенні МЩКТ збільшується ширина ЛЗ з наявністю “щілини” в ділянці ЛЗ у 3 пацієнток. Таким чином, на наш погляд, “послаблення тазового кільця” в період підготовки до пологів може здійснюватися, як шляхом прогресуючого зниження мінералізації кісток, так і шляхом послаблення КЗА тазу з формуванням “щілини” в ділянці ЛЗ.
Як свідчать одержані нами дані, у вагітних з клінічними проявами ОПС діастаз лобкових кісток I ст. (5-9 мм) складає 64,7%, у породіль групи ОПС-Р підвищується частота ширини ЛЗ III ст. (більше 20 мм) - 27,3%. В групі ОПС-К пошкодження субхондральних пластинок (20,6%) і остеофіти (11,8%) переважно зустрічалися у породіль, які в анамнезі мали пошкодження ЛЗ при пологах і травми тазу. Рентгенологічно нам вдалося зафіксувати структурні остеопоротичні зміни в кістках тазу у пацієнток з клінічними проявами ОПС у вигляді краєвого (29,4%), кистовидного і сітчастого (11,8%), осередкового і хмаровидного (8,8%) ОП. У породіль ОПС-Р частіше зустрічаються краєвий (54,5%) та хмаровидний (36,4%) ОП.
Таким чином, при вивченні стану ОРС вагітних і породіль з ОПС за допомогою сучасних методів дослідження, нами встановлені зміни КЗА, які мають принципове значення для акушерської практики, оскільки, очевидно, впливають на функцію тазу під час вагітності та пологів, перебіг та результат пологового акту.
У вагітних і породіль з ОПС простежуються ознаки дисфункціонального стану (табл.1), які полягають в зниженні концентрації загального кальцію і неорганічного фосфору. Так, показники загального кальцію у вагітних ОПС-К і вагітних ОПС-Д знижені (р < 0,001) порівняно з показником контролю. Показники неорганічного фосфору у вагітних ОПС-Д були найменшими (1,15 ± 0,02 ммоль/л, р < 0,001).
4 - достовірна різниця (р < 0,05) к показникам группи ОПС-Д;
5 - достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-Д;
6 - достовірна різниця (р < 0,01) к показникам группи ОПС-К;
7 - достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-К.
Згідно отриманих нами даних, у вагітних з ОПС показники інтактного паратгормона (ПТГ) вище (р < 0,05) контрольних значень. При цьому рівні ПТГ, які нижче за референтні значення, в групі ОПС-Д зустрічаються в 11,8% випадках, а в групі ОПС-К – в 9,7%.
Рівні кальцитоніну (КаТ) у вагітних в групі ОПС-Д (14,95 ± 0,29 пг/мл) були менше (р < 0,001) контрольного показника та у вагітних групи ОПС-К. Це узгоджується з літературними даними, які вказують на підвищення рівня КаТ в період вагітності і лактації за рахунок чого забезпечується захист кісткової системи вагітної від резорбтивного ефекту, обумовленого підвищенням рівня 1,25-(ОН) 2D3 і, можливо, ПТГ (В.В. Поворознюк, 2000 р). У породіль групи ОПС-Р нами зафіксовано зниження (р < 0,001) рівня КаТ до 11,83 ± 0,52 пг/мл, що можна розцінювати як варіант норми у зв'язку із закінченням періоду гестації. Тобто, при ОПС неминучим є відгук з боку кальцій-фосфорного обміну та його гормональної регуляції, які направлені, як на підтримку гомеостазу в організмі матері, так і забезпечення зростання і розвитку плода.
Проведення аналізу основних показників кісткового метаболізму при вагітності і пологах, що супроводжуються ОПС, свідчить про зниження остеокальцину (ОКЦ) в групі ОПС-Д з показником КГ (12,36 ± 0,36 нг/мл порівняно 18,99 ± 0,49, р < 0,001). У вагітних групи ОПС-К показник ОКЦ найбільший (21,13 ± 0,63 нг/мл, р < 0,05). Нами зареєстровано збільшення маркера кісткової резорбції, що спостерігалося у всіх групах жінок з ОПС. Значення в-CrossLaps у вагітних групи ОПС-Д в середньому підвищуються до 0,8 ± 0,03 нг/мл, а у вагітних групи ОПС-К – до 0,751 ± 0,02 нг/мл, що на 55,0% і 52,1% вище контрольних значень. в-CrossLaps максимальний (0,909 ± 0,04 нг/мл) в післяпологовому періоді у групі ОПС-Р, що на 60,4% вище за показники контролю.
При вивченні протеоглікана агрекана найбільші його значення зареєстровані нами у пацієнток групи ОПС-К (3,1 ± 0,07 мкг/мл, р < 0,01 до показників КГ), а найменші - в групі ОПС-Д (1,87 ± 0,07мкг/мл, р < 0,001). Заслуговує увагу збільшення агрекана у породіль ОПС-Р (4,89 ± 0,08 мкг/мл, р < 0,001 до всіх клінічних груп), що можливо, на наш погляд, розцінювати, як специфічний маркер пошкодження КЗА, у тому числі й при пологах.
Таким чином, перебіг ОПС у вагітних може відбуватися без клінічних ознак патології ОРС і прояви патології КТ діагностуються за допомогою сучасних методів ультразвукової денситометрії та лабораторних досліджень. У випадку, коли перебіг ОПС супроводжуватися клінічними ознаками патології КЗА, їх прояви зростають з терміном вагітності та досягають максимальних значень у післяпологовому періоді при пошкодженні тазових зчленувань при пологах.
Базуючись на отриманих результатах, нами розроблений і запропонований алгоритм діагностики ОПС при вагітності і пологах, який передбачає використання ультразвукової денситометрії, показників МО та кальційрегулюючих гормонів, сучасних маркерів кісткового метаболізму і протеоглікана агрекана (рис.2), що дозволяє, своєчасно діагностувати виникнення та розвиток ОПС у вагітних групи ризику.
Розроблений і застосований нами комплекс лікувально-профілактичних заходів (КЛПЗ) при лікуванні ОПС в період вагітності містить наступні компоненти:
Режим харчування. Рекомендована дієта, збагачена білками, морепродуктами, молочно-кислими компонентами.
Лікувальна фізкультура. Розроблена спеціальна схема гімнастичних вправ.
Проведення сеансів ультрафіолетового опромінювання шкіри спини № 10 через день за допомогою ртутно-кварцової лампи.
Призначення комбінованого препарату кальцію “Кальцемін” по 1 пігулці 2 рази на добу.
Лікування вагітних групи ОПС-К починали при виявленні клінічних проявів ОПС, в середньому з 32,9 ± 1,2 тижнів. Вагітні групи ОПС-Д починали лікування за 2-3 місяці до пологів (з 25,2 ± 1,1 тижнів). Всім жінкам перед розродженням проведено контрольне дослідження.
При оцінці ефективності проведеної терапії встановлено, що через 11,3 ± 0,7 доби від початку остеотропної терапії спостерігалося поліпшення самопочуття і даних об'єктивного обстеження у пацієнток ОПС-К. При аналізі динаміки основних скарг у вагітних з клінічними проявами ОПС нами встановлено, що після проведення КЛПМ з включенням препарату “Кальцемін” тільки у 19 (86,4%) жінок зберігались скарги на патологію з боку ОРС, проте їх ступінь та частота були нижчими. Так, вагітні відмічали зниження інтенсивності болі в кістках тазу на 32,0%, куприку – на 16,0%, ЛЗ – на 10,3%, правому ККЗ - на 2,4%. Біль при перевертанні тулуба зменшилась на 10,7%. Звертає увагу зменшення скарг на “качину ходу” на 24,4% (1 бал проти 1,7 ± 0,2 бала до початку КЛПЗ, р < 0,05). Нами відмічено зменшення скарг на біль у нижніх кінцівках на 11,0% (з 1,6 ± 0,1 бала до 1,1 ± 0,1 бала після закінчення КЛПЗ, р < 0,05), загальної втомлюваності - на 44,0%, виникнення судом в нижніх кінцівках - на 25,1%.
При аналізі даних об'єктивного дослідження нами встановлено зниження частоти і інтенсивності хворобливості при пальпації ЛЗ на 22,7% (2,0 бали проти 3,2 ± 0,3 балів до лікування, р < 0,001); зниження болю при пальпації тазових кісток на 9,0%; зниження частоти хворобливості при пальпації правого ККЗ – на 4,6%. Нами відмічено, що на фоні проведеної терапії виникнення “качиної ходи” зменшилось на 36,3%, симптома Ларрея – на 36,4%, симптома ротації стегна – на 18,2%. Оцінюючи симптом Вернейля, нами встановлено, як зменшення частоти його виникнення на 22,7%, так і поява достовірної різниці в балах (1 бал проти 1,4 ± 0,1 балів до лікування, р < 0,05).
Аналізуючи скарги та показники об'єктивного дослідження ОРС у вагітних з клінічними проявами ОПС методом анкетування, було зафіксоване зменшення проявів ОПС в 2,2 рази (з 23,9 ± 1,7 до 10,7 ± 1,2 балів, р < 0,001). У вагітних з клінічними проявами ОПС, які через різні причини не одержували КЛПМ, навпаки, відмічено посилення проявів ОПС (з 20,0 ± 1,1 до 26,9 ± 2,8 балів, р < 0,05).
Таким чином, при застосуванні комплексу лікувально-профілактичних заходів з препаратом “Кальцемін” у вагітних з клінічними проявами ОПС, зафіксовано, як зменшення чисельності скарг і клінічних проявів патології ОРС, так і ступеня їх проявів, що знайшло своє відображення кількісною оцінкою в балах (додаток).
З метою вивчення ефективності КЛПЗ у вагітних з ОПС нами проведено дослідження МЩКТ методом ультразвукової денситометрії (рис.3). Запропонований КЛПЗ має антирезорбтивний ефект у пацієнток групи ОПС-Д, про що свідчать достовірне збільшення показників ВЖ і% Young Adult на 11,8%, збільшення Т-критерію на 34,8%. При цьому, кількість значень Т-критерію від - 1,5 до - 2,0 SD(остеопенія III ст) знизилось на 17,6%, а параметрів Т-критерію > - 2,5 SD, яке відповідає значенню ОП, - на 23,6%.
Аналізуючи стан КТ у вагітних з клінічними проявами ОПС на тлі КЛПЗ, нами зафіксовано збереження МЩКТ, що можна розцінювати, на наш погляд, як позитивний показник стабілізації процесу резорбції. При цьому величина ВЖ і% Young Adult склали (86,8 ± 3,9% у порівнянні з 87,1 ± 4,1% до лікування, p > 0,05), а Т-критерій збільшився (-0,9 ± 0,3 SD у порівнянні з - 1,0 ± 0,3 SD до лікування, p > 0,05).
У жінок контрольної групи (КГ) нами відмічено зниження мінералізації КТ за Т-критерієм у III триместрі на 7,4%, а у 3 (15,8%) з них діагностовано остеопенію.
Нами була проведена оцінка ефективності розробленого КЛПЗ на стан МО та кісткового метаболізму (табл.2).
На тлі КЛПЗ нами виявлено збільшення рівня загального кальцію у вагітних групи ОПС-Д (підгрупа Ia), (р < 0,01) та у вагітних групи ОПС-К (підгрупа IIa), (р < 0,05). Крім того, у останніх відмічено підвищення (р < 0,05) неорганічного фосфору в сироватці крові. Нами також зареєстровано зниження рівня ПТГ, який в підгрупі Ia знизився на 17,0% (до 14,95 ± 0,52 пг/мл), а в підгрупі IIa - на 12,1% (до 16,56 ± 0,46 пг/мл). Нами прослідковано посилення остеопротекторного захисту при визначенні рівня КаТ на тлі використання КЛПЗ у вагітних підгрупи Ia на 13,9% (до 16,93 ± 0,53 пг/мл), а підгрупі IIa – на 9,9% (до 18,33 ± 0,28 пг/мл).
Таким чином, при використанні терапії, що включає препарат кальцію третього покоління відбувається зміна динаміки основних кальційрегулюючих гормонів, яка полягає в зниження рівня ПТГ, що грає ключову роль в процесах резорбції, і підвищення рівня КаТ, який забезпечує остеопротекторний захист, за рахунок чого основні макроелементи підтримуються у межах фізіологічних значень та здійснюється позитивний вплив на перебіг ОПС при вагітності.
Нами проведена оцінка кісткового метаболізму і оцінка антирезорбтивної терапії, яка базується на визначенні сучасних біохімічних маркерів, які завдяки високій чутливості, реагують на незначні зміни кальцій-фосфорного обміну і стан КТ. Аналізуючи показники ОКЦ у вагітних з ОПС при використанні КЛПЗ, нами зареєстровано його підвищення в групі ОПС-Д на 23,9% (з 12,19 ± 0,52 нг/мл до 16,02 ± 0,82 нг/мл, р < 0,001), а в групі ОПС-К метаболічна активність зросла на 23,03% (з 20,59 ± 0,73 нг/мл до 26,75 ± 1,05 нг/мл, р < 0,001). Збільшення ОКЦ на засобів. тлі лікувально-профілактичних заходів свідчить про посилення кісткового формування, яке найбільш виражене у вагітних з клінічними проявами ОПС. В процесі лікування нами зафіксовано зниження в-CrossLaps в групі ОПС-Д на 30,8% (з 0,78 ± 0,05 нг/мл до 0,54 ± 0,03 нг/мл), а в групі ОПС-К - на 22,7% (з 0,78 ± 0,03 нг/мл до 0,603 ± 0,04 нг/мл). При цьому необхідно підкреслити, що хоча абсолютні значення маркерів кісткової резорбції в групах ОПС-Д і ОПС-К були на однаковому рівні, але показники кісткоутворення в групі ОПС-К були на 38,8% вище, ніж в групі ОПС-Д, що, на наш погляд, відображає підвищену метаболічну активність з боку ОРС у вагітних з клінічними проявами ОПС.
Нами встановлено збільшення агрекана у вагітних з ОПС, що одержували КЛПМ, як в підгрупі Ia на 25,8% (з 1,64 ± 0,1 мкг/мл до 2,21 ± 0,1 мкг/мл, р < 0,001), так і у підгрупі IIa на 17,6%, (з 3,08 ± 0,09 мкг/мл до 3,74 ± 0,11 мкг/мл, р < 0,001). Таким чином, можна стверджувати, що під впливом КЛПЗ відбувається збільшення кількості знов синтезованої КТ, що підтверджується підвищенням концентрації протеоглікана агрекана, яке найбільш виражене у вагітних групи ОПС-Д.
При застосуванні КЛПМ відмічено зменшення частоти анемії в групі ОПС-Д до 29,4%. Заслуговує увагу висока частота дисфункції плаценти, як за даними ультразвукового дослідження, так
8-09-2015, 22:59