Нами встановлено, що 40,00% пацієнтів з РА та ОА та супутньою стенокардією напруги приймали диклофенак натрію у середньотерапевтичних дозах, а 20,00% - у високій дозі. Майже кожен другий із хворих за супутньої стенокардії приймав ібупрофен та індометацин у середній дозі. Виявлено, що 75,00% пацієнтів із захворюваннями суглобів та супутньої стенокардії приймали целекоксиб у високій дозі, але ці дані не були достовірними порівняно із хворими, що приймали диклофенак натрію (ч2 =0,23, р=0,633).
Для визначення функціональної здатності міокарду, хворим було проведено ЕхоКС з визначенням фракції викиду (ФВ, в %) лівого шлуночка за методом Simpson. У пацієнтів без ІХС СЗМ була збережена, за супутньої ІХС дещо зниженою вона була у пацієнтів, що приймали ібупрофен та целекоксиб, таку саму тенденцію встановлено і в пацієнтів зі стенокардією. У пацієнтів, що вказували на перенесений ІМ, СЗМ у всіх групах була помірно зниженою, лише за прийому целекоксибу ФВ була знижена.
Оцінюючи віддалені результати виникнення кардіоваскулярних уражень, обумовлених прийомом НПЗП, встановлено зростання кількості стенокардії через 6 місяців у пацієнтів, що вживали диклофенак натрію, ібупрофен та целекоксиб, але відмінність між різними препаратами й у порівнянні з целекоксибом не була достовірною (ДІ 1,68 (0,45-7,44), ДІ 1,4 (0,41-4,71)). Привертає увагу факт зростання частоти перенесеного ІМ у пацієнтів, що приймали ібупрофен (на 6,25%) та целекоксиб (на 3,84%), але ця різниця не була достовірною.
Найбільш вагомим показником у дослідженні, на нашу думку, є факт перенесеного ГПМК у пацієнтів, що приймали ібупрофен (6,25%) та целекоксиб (8,33%) через 6 місяців, але не встановлено достовірної різниці зростання частоти виявлення у порівнянні із диклофенаком натрію (ДІ 1,26 (0,1-10,35)).
При аналізі ендоскопічних змін у 41,18% обстежених з явищами ГД було виявлено крововиливи в ділянці тіла та у 17,65% в ділянці пілоричного відділу шлунка. Також було встановлено, що диклофенак натрію та індометацин достовірно частіше викликали дифузну гіперемію шлунка порівняно з ібупрофеном (ч2 =10,39, р=0,001) та селективними інгібіторами ЦОГ-2 (ч2 =5,52, р=0,019), і щодо таких змін у
ДПК достовірної різниці не встановлено. До того ж диклофенак натрію та індометацин частіше викликали крововиливи СО шлунка, порівняно з німесулідом та целекоксибом (ч2 =4,7, р=0,020).
Ерозивні ураження СО ГДЗ, які у всіх випадках виявлено у 19,29% обстежених. У більшості обстежених (63,64%) хворих виявили гострі ерозії, які в 68,18% випадків були множинними. Найчастіше ерозії локалізувалися в антральному відділі шлунка (36,36%), у 13,64% хворих виявили ерозивні ураження СО ДПК, а у 22,73% випадків ерозії діагностували в шлунку та ДПК. Під час аналізу НПЗП, на фоні прийому яких виявлено ерозивні зміни ГДЗ, встановлено наступне: прийом індометацину (45,00% пацієнтів) достовірно частіше викликав ерозивні ураження ГДЗ порівняно з німесулідом (4,17%) (ч2 =8,16, р=0,004), але у порівнянні з диклофенаком (22,92%) та ібупрофеном (8,63%) достовірної різниці не встановлено (ч2 =0,53, р=0,468, та ч2 =2,61, р=0,106). Найменше ерозивних уражень ГДЗ спостерігалося у пацієнтів, що приймали ібупрофен (8,63%) та німесулід (4,17%). Характеризуючи виразкові ураження слизової оболонки шлунка у хворих з медикаментозною ГДП ми виявили, що частіше (36,36%) вони локалізувалися в антральному відділі шлунка.
За результатами тестів Нр-інфікованими виявлено 83,33% обстежених хворих, а Нр-неінфікованими – 16,67%. Встановлено, що серед обстежених хворих був високий рівень інфікованості Нр майже у всіх вікових групах. У хворих з медикаментозним ГД негативний уреазний тест було визначено у 24,07%. У групах хворих з ЕГД та виразкою шлунка негативним CLO-тест був у 9,09% та 13,33% пацієнтів, відповідно. У групі хворих з виразкою ДПК найчастіше встановлювали різко позитивний (50,00%) та позитивний (37,50%) результат. У хворих з ЕГД, також частіше встановлювали позитивний (36,36%) та різко позитивний (40,91%) результат уреазного тесту. І в хворих з виразкою шлунка майже з однаковою частотою встановлювали слабо позитивний, позитивний та різко позитивний результати уреазного тесту. Також нами встановлено достовірний зв’язок (р<0,05) між ступенем активності запального процесу в СО ГДЗ та ступенем персистенції Hp.
Моніторинг шлункової секреції у хворих на РА та ОА з медикаментозними ГДП актуальний, так як для їх розвитку підвищення кислотності не є обов’язковим. Аналіз результатів свідчить, що в усіх хворих медіана середнього мінімального рН становила 1,6 - нормацидність (ФІ ІІІ) (табл.1).
Таблиця 1.
Характеристика кислототворної функції шлунка у хворих з медикаментозними ГДП (%)
| Функціональний інтервал рН | Клініко-морфологічні форми | ||||
ГД (n=54) |
ЕГД (n=22) |
ВШ (n=30) |
ВДПК (n=8) |
Всього (n=114) |
|
| ФІ І (0,8-1,2) | 7,42 | 9,09 | 10,00 | 12,50 | 8,78 |
| ФІ ІІ (1,3-1,5) | 11,11 | 18,18 | 23,33 | 25,00 | 16,67 |
| ФІ ІІІ (1,6-2,2) | 42,59 | 45,45 | 43,34 | 37,50 | 42,98 |
| ФІ ІV (2,3-3,5) | 27,78 | 22,73 | 20,00 | 12,50 | 23,68 |
| ФІ V (3,6-6,9) | 11,11 | 4,55 | 3,33 | 12,50 | 7,89 |
При наявності ГД ФІ ІІІ діагностували у 42,59% хворих, у 27,78% хворих діагностували помірну гіпоацидність. При ерозивних ураженнях СО ГДЗ базальна нормоацидна кислотність спостерігалася майже у половини обстежених (45,45%). Однаковий відсоток хворих виявлено із встановленим гіперацидним – 27,27% (в т.ч. помірна – 18,185, та виражена 9,09%) та гіпоацидним станом – 27,28% (в т.ч. помірна – 22,73%, виражена - 4,55%). У хворих з виразковими роз’ятреннями дещо зростає частота пацієнтів з гіперацидним станом (33,33%). Гіпоацидний стан було встановлено у кожного п’ятого хворого, а стан нормоацидності – у 43,34% обстежених.
Під час детального аналізу олужнювальної функції шлунка встановлено, що у хворих з ГД у 62,96% випадків спостерігається компенсований стан, субкомпенсований та декомпенсований, відповідно, у 25,93% та 11,11% випадків. У хворих з ерозивними та виразковими дефектами спостерігається зростання кількості зі субкомпенсованим та декомпенсованим станом (відповідно: 27,27% та 18,18%, 35,42% та 32,09%). Таким чином, прийом медикаментів більшою мірою погіршує олужнювальну функцію шлунка ніж кислототворну, що, на нашу думку, і є однією з причин виникнення ГДП та порушення захисних властивостей внаслідок застосування цих препаратів.
У результаті проведеного лікування у всіх хворих зафіксовано позитивний ефект. Проте динаміка зникнення больового синдрому була різною. У І-ій групі больовий синдром утримувався протягом 11,26±0,65 дні. Хворі, які отримували крім фонового лікування препарат вісмуту, відмічали нівелювання больових відчуттів на 7,20 ±0,51 день, що достовірно менше від першої групи (p<0,05). Відмічено скоріше зникнення больового синдрому у хворих з ерозивними ураженнями шлунка та виразковими ДПК. Найкращий результат спостерігався у хворих ІІІ-ої групи В середньому нівелювання больових відчуттів хворі відмічали на 6,77 ±0,28 день, що достовірно нижче за показник у першій групі (p<0,01).
Таблиця 2.
Тривалість проявів больового синдрому у хворих із медикаментозними гастродуоденопатіями залежно від отриманого лікування (М±m, дні)
Клінічні прояви |
Групи хворих | ||
І (n=36) |
ІІ (n=38) |
ІІІ (n=40) |
|
Больовий синдром |
11,26±0,65 | 7,20±0,51 p<0,05 |
6,77±0,28 p<0,05 |
| Гастродуоденіт | 10,02±0,44 |
7,21±0,51 p<0,05 |
6,24 ±0,23 p<0,01 |
| Ерозивний гастродуоденіт | 11,22±0,78 |
7,12±0,56 p<0,05 |
6,92 ±0,29 p<0,05 |
| Виразка шлунка | 12,34±0,83 |
9,31±0,62 p>0,05 |
7,14 ±0,22 p<0,05 |
| Виразка ДПК | 11,46±0,56 |
8,16 ±0,33 p<0,01 |
6,78 ±0,37 p<0,001 |
Примітка: р – достовірність різниці показників в порівняні з І групою
Для контролю лікування кожному хворому на 14-16 день від його початку проводили повторну ФЕГДС. Після проведеного лікування повної репарації виразок шлунка та ДПК у І групі досягнуто у 75,00% пацієнтів. У хворих ІІ групи повної ендоскопічної ремісії досягнуто у 84,22% хворих. Майже повної ендоскопічної ремісії вдалося досягти у хворих ІІІ-ої групи, які додатково приймали препарат вісмуту та тіотриазолін. Після проведеного лікування у 98-ми пацієнтів (85,96%) інфекції Hp виявлено не було, але у 14,04% обстежених зберігався позитивний та слабо позитивний рівень персистенції Нр Встановлено високий рівень ерадикації Hp у хворих, що отримували лише фонове лікування (80,56%).
Для встановлення ефективності лікування, кожному хворому було визначено рівень базальної кислотності та рівень рН в антральному відділі шлунка для встановлення змін кислототворної та олужнювальної функцій шлунка. У хворих І-ої групи після проведеного лікування базальна кислотність визначалася у групах вираженої (41,67%) та помірної гіпоацидності (33,33%), у 22,22% пацієнтів відмічали нормацидність. Середні показники базальної рН у пацієнтів цієї групи склали 4,41±0,21. Більшість хворих ІІ-ої групи мали показники базальної секреції в межах нормацидності (36,85%) та помірної гіпоацидності (39,47%), також у 21,05% хворих цієї групи рН знаходилося в межах, що визначаються як виражена гіпоацидність. Середній мінімальний рН у цій групі складав 3,98±0,12. Подібну тенденцію ми спостерігали і серед пацієнтів ІІІ-ої групи. У найбільшої кількості обстежених базальна кислотність перебувала в інтервалі помірно вираженої (45,00%) та вираженої (27,50%) гіпоацидності, у 25,00% пацієнтів показники рН були в межах нормацидності. Середній мінімальний рН у цій групі складав 3,47±0,11. В усіх трьох групах виявлено однакову тенденцію до зростання кількості хворих з компенсованим станом олужнювальної функції шлунка. Але у І-ій групі компенсований стан показували 77,78% пацієнтів, субкомпенсований - 13,89%, а некомпенсований – 8,33%. Серед пацієнтів ІІ-ої групи компенсований стан олужнювальної функції шлунка спостерігався у 86,85%, субкомпенсований – у 7,89%, а некомпенсований – у 5,26% хворих. Найкраща позитивна динаміка олужнювальної функції шлунка спостерігалася у пацієнтів ІІІ-ої групи: компенсований стан був у 92,50% пацієнтів. Саме такі умови є оптимальними для заживлення запально-деструктивних процесів СО ГДЗ. Після аналізу анкетного опитування (оцінка віддалених результатів) було встановлено, що скарги з боку ШКТ через три місяці після проведеного лікування вказували 23 (22,33%) пацієнтів, серед них – 36,11% пацієнтів із І-ої групи, 18,42% - ІІ-ої та 7,50% - ІІІ-ої. Достовірно частіше на ураження ШКТ через 3 місяці вказували пацієнти І-ої групи порівняно з пацієнтами ІІІ-ої групи (ч2 =6,21, р=0,013). При проведенні аналізу інтенсивності больового синдрому у зв’язку з прийомом НПЗП було встановлено, що на інтенсивний біль у верхній половині черева вказували 23,08% пацієнтів І-ої групи, 14,28% пацієнтів ІІ групи. Пацієнти ІІІ-ої групи скаржилися на біль помірного та слабкого характеру. Порівнюючи НПЗП, з яким вони пов’язували наявність больового синдрому, отримано такі результати: більшість обстежених у всіх групах пов’язували його з прийомом індометацину, меншою мірою – диклофенаку натрію. Через шість місяців після лікування на наявність больового синдрому у верхній половині черева вказувало 29 (29,59%) пацієнтів, серед них 47,22% пацієнтів І-ої групи, 21,05% - ІІ-ої та 10,00% – ІІІ-ої. Достовірно частіше на наявність больового синдрому вказували пацієнти, що не отримували препаратів із цитопротекторними властивостями (ч2 =4,55, р=0,033, ч2 =11,33, р=0,001).
ВИСНОВКИ
У дисертаційному дослідженні здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у вивченні клінічного перебігу, покращенні діагностики та підвищенні ефективності лікування шлунково-кишкових та кардіоваскулярних уражень, обумовлених прийомом нестероїдних протизапальних препаратів.
Введення у практику лікування хворих на РА та ОА сучасних НПЗП з одного боку безперечно покращує перебіг цих хронічних захворювань, а з іншого – провокує виникнення специфічних уражень ШКТ, що вимагає пильної уваги. Серед хворих на РА та ОА, які отримували базисне лікування з застосуванням НПЗП, виявлено патологічні зміни СО ГДЗ у вигляді ГД – 47,38%, ерозивних - 19,29% та виразкових – 33,33% дефектів.
Інфекцію Hp виявлено у 83,33% обстежених хворих, переважно середнього та максимального ступенів. Встановлено прямий зв’язок між ступенем інфікування СО шлунка Hp та вираженістю патоморфологічних змін в СО ГДЗ.
Установлено, що серед неселективних інгібіторів ЦОГ найбільш небезпечним щодо виникнення ерозивних та виразкових уражень ГДЗ був індометацин. Прийом ібупрофену практично не викликав ерозивних та виразкових уражень СО ГДЗ.
Зміни функціонального стану ССС у хворих на РА та ОА невірогідно пов’язані зі застосуванням НПЗП. Так прийом ібупрофену та целекоксибу достовірно не підвищував ризик виникнення тромботичних ускладнень.
Включення до лікувального комплексу вісмуту субцитрату та тіотриазоліну при медикаментозних ГДП підвищувало ефективність лікування забезпечуючи оптимальний вплив на репаративні процеси в СО ГДЗ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Враховуючи виникнення шлунково-кишкових та кардіоваскулярних уражень, пов’язаних із тривалим використанням НПЗП, доцільним є включення в комплекс обстеження хворих із РА та ОА ФЕГДС та проводити дослідження стану ССС.
2. Для зниження ризику виникнення кардіоваскулярних уражень і рецедивів та ускладнень з боку ШКТ, обумовлених прийомом НПЗП, пацієнтам похилого віку та жіночої статі слід призначати препарати з цитопротекторною дією.
3. При наявності у хворих сповільнення процесів регенерації слизової оболонки гастродуоденальної зони до комплексної терапії слід включати вісмуту субцитрат колоїдний по 240 мг два рази на добу (вранці через годину після їди та ввечері перед сном) протягом 14 днів та тіотриазолін 2,5% розчин 2 мл три рази на добу протягом 14 днів.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Добош І.М., Братасюк А.М., Чопей І.В. Стан слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих ІХС, що приймають аспірин // Сімейна медицина. - 2004. - №3. - С.85-86.
2. Добош І.М., Чопей І.В. Стан слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих, що приймають нестероїдні протизапальні препарати //Вісн. наук. досл. - Тернопіль, 2004. - №4. – С.50–51.
3. Добош І.М., Чопей І.В., Туряниця С.Р. Клінічні особливості ураження шлунково-кишкового тракту в осіб, що приймають нестероїдні протизапальні препарати, у практиці сімейного лікаря //Буков. мед. вісн. – 2005. - №3. – Т9. – С.55-56.
4. Добош І.М., Чопей І.В., Гарчар В.П. Особливості перебігу гастропатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у осіб похилого віку //Мед. транспорту України. – 2006. - №1(17). – С.96-97.
5. Добош-Гойдаш І.М., Чопей І.В. Ефективність застосування тіотриазоліну та препаратів вісмуту в комплексному лікуванні медикаментозних гастродуоденопатій //Biomed. andBiosoc. Anthropology. - 2007. - №8. -С.134-136.
6. Добош І.М., Чопей І.В. Проблеми безпечного застосування нестероїдних протизапальних препаратів // Матер. ІІ з”їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Харків, 2005. – С.186.
7. Добош І.М., Чопей І.В., Туряниця С.Р. Індуковані гастропатії в практиці сімейного лікаря //Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції: „Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні”. – Чернівці, 2005. - С.121.
8. Добош І.М., Чопей І.В., Гарчар В.П. Особливості перебігу гастропатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами // Тези допов. Ювілейного VIII з”їзду ВУЛТ. – 2005. - С.127.
9. Гечко М.М., Добош І.М., Чопей І.В. Хронобіологічні особливості перебігу виразки дванадцятипалої кишки // Тези допов. Ювілейного VIII з”їзду ВУЛТ. - 2005. - С.124. Здобувач здійснювала клінічне обстеження хворих.
10.Добош І.М., Гечко М.М., Чопей І.В., SieronA. Досвід застосування магнітотерапії за допомогою апарату VIOFORJPS у комплексному лікуванні пацієнтів із НПЗП-індукованими гастропатіями //Тези допов. Ювілейного VIII з”їзду ВУЛТ. - 2005. - С.12.
11.Debretseni K., Chopey I., Rubtsova E., Dobosh I. Comparative characteristic of consecutive treatment of patients in families with helicobacter pylori (H.p.) associated gastritis and peptic ulcers //Gut. – 2006. – Vol. 38 (Suppl. II). – P.A89.
АНОТАЦІЯ
Гойдаш І.М. Вивчення шлунково-кишкових і кардіоваскулярних уражень, обумовлених нестероїдними протизапальними препаратами, та ефективності цитопротекторних посередників за ревматоїдного артриту та остеоартрозу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, Київ, 2008.
Робота присвячена вивченню шлунково-кишкових і кардіоваскулярних ускладнень на тлі прийому НПЗП та обґрунтуванню застосування цитопротекторних препаратів. Встановлено, що серед неселективних інгібіторів ЦОГ найбільш небезпечну дію на ГДЗ проявляв індометацин. Прийом ібупрофену практично не викликав ерозивних та виразкових уражень СО ГДЗ. Вживання останнього та целекоксибу достовірно не підвищував ризик виникнення СС ускладнень у наших хворих. Прийом медикаментів більшою мірою погіршував олужнювальну функцію шлунка, що і є, на нашу думку, однією з причин виникнення ГДП. Обґрунтовано доцільність включення до комплексного лікування НПЗП-ГДП цитопротекторних препаратів, що підвищувало б ефективність лікування, забезпечуючи оптимальний вплив на репаративні процеси в СО ГДЗ.
Ключові слова: медикаментозна гастродуоденопатія, нестероїдні протизапальні препарати, кардіоваскулярний ризик, антисекреторні засоби, цитопротектори.
АННОТАЦИЯ
Гойдаш И.М. Характеристика желудочно-кишечных и кардиоваскулярных поражений, обусловленных нестероидными противовоспалительными препаратами, и эффективности цитопротекторных средств у больных с ревматоидным артритом и остеоартрозом. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, Киев, 2008.
Диссертация посвящена изучению клинического течения, улучшению диагностики и обоснованию использования цитопротекторных препаратов и изучению факторов риска возникновения и развития осложнений медикаментозных гастродуоденопатий на фоне приема НПВП, также, совместно с ГКС и цитостатиками. В исследовании принимали участие 138 пациентов с РА (61 больной) и ОА (77 больных). У 114 больных РА и ОА выявлено патологические изменения СО ГДЗ в виде гастродуоденита – 47,38%, эрозивных - 19,29% и язвенных – 33,33% дефектов. Доведено, что с возрастом увеличивается риск возникновения язвенных и эрозивных поражений СО ГДЗ. Установлено прямую связь между степенью инфицирования Hp и выраженостью патоморфологических изменений в СО ГДЗ.
Установлено увеличение частоты возникновения язвенных поражений желудка и ДПК при приеме высоких доз НПВП, при сочетанном введении (перорально и парэнтерально) НПВП, ГКС и цитостатиков. Среди неселективных ингибиторов ЦОГ наиболее
8-09-2015, 23:19