На відміну від діатермії, електрозварювання біологічних тканин на етапі здійснення доступу до магістральних судин дозволило досягти більш досконалого гемостазу внаслідок можливості надійного перекриття судин діаметром понад 2 мм за відсутності бічного поширення теплової дії, що дозволяє, при необхідності, виконувати безкровно мобілізацію магістральної судини в тісному міжфасціальному просторі без загрози пошкодження її стінки.
Встановлене достовірне (Р < 0,05) зменшення тривалості здійснення доступу до судин у хворих основної групи, в порівнянні з контрольною, найбільш виражене при застосуванні заочеревинного доступу, що зумовлене особливими перевагами методу зварювання біологічних тканин у порівнянні з діатермокоагуляцією під час маніпулювання на добре васкуляризованих тканинах та при необхідності пересічення масивів м’язів.
Після операції у 1 (1,45%) хворого основної групи в ділянці операційної рани утворилася серома. Ускладнення загоєння рани в контрольній групі відзначені у 7 (9,59%) хворих, зокрема, лімфорея – у 2 (2,74%), гематома – у 1 (1,37%), серома – у 2 (2,74%), лігатурна нориця – у 1 (1,37%), нагноєння операційної рани з інфікуванням шунта – в 1 (1,37%). Відзначене зменшення частоти ускладнень з боку операційної рани зумовлене тим, що при застосуванні методу електрозварювання біологічних тканин створюються сприятливі умови для неускладненого її загоєння завдяки забезпеченню якісного гемостазу, відсутності в рані сторонніх тіл (лігатур) та ділянок коагуляційного некрозу, як наслідку надмірної теплової дії електрокоагуляції.
Під час виконання реконструктивних операцій на артеріях метод електрозварювання біологічних тканин також використовували для перекриття гілок великої підшкірної вени нижньої кінцівки при підготовці її як аутовенозного шунта. Для цього здійснили перекриття 24 венозних гілок діаметром 1–3 мм у 4 хворих. При контрольному наповненні шунта розчином гепаринув усіх спостереженнях встановлена його герметичність, яка зберігалась на тлі пульсації при включенні шунта в артеріальний кровоток. Тривалість етапу відбору великої підшкірної вени нижньої кінцівки для шунта з застосуванням зварювання становила у середньому (34 ± 12,5) хв, стандартної методики – (47 ± 9,8) хв. Таким чином, застосування електрозварювання дозволило достовірно (р < 0,05) зменшити період підготовки вени для шунта завдяки відмові від зав’язування лігатур. Після операції кровотечі з ран не було. За даними ультразвукового дослідження у В–режимі гематоми вздовж шунта не виявлені. За даними ультразвукового дуплексного сканування на 3–тю та 7–му добу шунти в усіх 4 спостереженнях прохідні.
Під час виконання ампутації нижньої кінцівки у 11 хворих метод електрозварювання біологічних тканин застосований для забезпечення гемостазу та перекриття її магістральних судин.
Виконання ампутації нижньої кінцівки передбачає необхідність розсічення м’язів, які містять велику кількість кровоносних і лімфатичних судин різного діаметру, тому можливість одномоментного досягнення якісного гемостазу в масиві м’яких тканин підтверджує переваги застосування методу електрозварювання біологічних тканин у порівнянні з електрокоагуляцією. Завдяки цим особливостям зварювання встановлене достовірне (p < 0,05) зменшення тривалості ампутації нижньої кінцівки на 30–35% у хворих основної групи в порівнянні з такою у контрольній групі, що, як наслідок, сприяло зменшенню тривалості періоду загального знеболення.
Застосування методу електрозварювання біологічних тканин сприяло достовірному (р < 0,05) зменшенню об’єму інтраопераційної крововтрати на 50–55%, дозволило оперувати на "сухому операційному полі", що відіграє важливу роль у зменшенні загальної травматичності оперативного втручання, створює сприятливі загальні та місцеві умови для неускладненого загоєння операційної рани, особливо у пацієнтів з тяжкими супутніми серцево–судинними захворюваннями, цукровим діабетом, порушенням функції нирок.
На основі аналізу клінічних даних та за допомогою ультразвукового сканування у В–режимі ускладнення загоєння рани встановили у 2 (15,4%) хворих контрольної групи, в тому числі гематома в ділянці операційної рани – у 1 (7,7%), лігатурна нориця – у 1 (7,7%). Завдяки забезпеченню досконалого гемостазу та відмові від застосування сторонніх тіл (лігатур) у хворих основної групи ускладнень загоєння операційної рани не спостерігали.
При перекритті магістральних судин кінцівки за допомогою методу зварювання біологічних тканин отриманий хороший результат, зокрема, міцне заварювання судин, хоча їх діаметр становив у середньому (8,7 ± 0,7) мм – для стегнової артерії та (9,4±1,5) мм – для стегнової вени. Післязняття зварювального затискачавідзначали, що кукса артерії пульсувала, кукса вени заповнювалась кров ’ ю, зварний шов герметичний в усіх спостереженнях. Ознак розгерметизації кукси артерії або вени не спостерігали.
За даними ультразвукового дуплексного сканування, яке проводили на 3–тю та 7–му добу після виконання операції, ознаки післяопераційного тромбозу загальної та поверхневої стегнових артерій і вен (при здійсненні ампутації кінцівки на рівні стегна), підколінних артерії та вени (при здійсненні ампутації кінцівки на рівні гомілки) не виявлені. Тобто, електротермічний вплив зварювального імпульсу на стінку судини діє локально в зоні зварювання і не спричиняє виникнення тромбозу в навколишніх ділянках судинного русла.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлене вирішення важливої науково–практичної задачі з розробки хірургічного методу досягнення гемостазу та перекриття судин середнього та великого діаметру з використанням автоматичної програми вітчизняного електрозварювального комплексу "ЕК–300М1 – електрокоагулятор", що дозволило зробити наступні висновки:
1. На підставі аналізу проведених експериментальних досліджень встановлені оптимальні параметри електрозварювального імпульсу для надійного перекриття артерій і вен діаметром до 12 мм, які стали основою для створення автоматичної програми електрозварювання судин.
2. При використанні відпрацьованих автоматичноїпрограми та інструментів для перекриття судин середнього та великого діаметра зварне з’єднання витримує тиск не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа).
3. Застосування методу електрозварювання біологічних тканин під час хірургічного лікування варикозної хвороби дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання на 23–35%, уникнути використання сторонніх тіл (лігатури, кліпси), не викликає побічний вплив та не спричиняє виникнення ускладнень загоєння рани, ураження м'яких тканин, глибоких вен та шкіри.
4. Застосування розробленого і впровадженого в клінічну практику альтернативного способа зварювального перекриття магістральної вени нижньої кінцівки вище головки флотуючого тромбу забезпечує надійну профілактику тромбоемболії легеневої артерії, дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних з встановленням протиемболічного кава–фільтра, не погіршує гемодинамічні умови відтоку крові від кінцівки.
5. Застосування автоматичного режиму зварювання біологічних тканин для досягнення гемостазу під час здійснення доступу до магістральних судин та ампутації нижньої кінцівки забезпечує надійний та швидкий гемостаз, що сприяє достовірному зменшенню об’єму інтраопераційної крововтрати на 50–55%, зменшенню тривалості оперативного втручання на 30–35%, зменшенню частоти появи ускладнень загоєння операційної рани.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Мініінвазивні втручання на венах при застосуванні електрозварювання / Ю.М. Гупало, О. Є. Швед, А.В. Павлючик, О.М. Іванова, О.В. Лебедев // Львів. мед. часопис. – 2005. – № 2. – С.85–86. (Автором особисто виконані операції, проведений аналіз результатів та підготовлена до публікації стаття).
2. Максимальна міцність шва при пересіченні артерій за допомогою електрозварювання / С. Є. Подпрятов, О. Є. Швед, О.В. Лебедев, С.Г. Гичка, А.Г. Дубко, А. Є. Трунов, В.В. Бернацький, О.Т. Зельниченко // Серце і судини. – 2006. – № 4. (додаток). – С.387 – 389. (Автором особисто здійснені експериментальні дослідження, аналіз та тлумаченнярезультатів, визначений напрям подальшої роботи).
3. Швед О. Є. Обґрунтування застосування електрозварювання як методу гемостазу (клініко–експериментальне дослідження) / О. Є. Швед // Харк. хірург. школа. – 2008. – № 2. – С.306 – 308. (Автором особисто здійснені експериментальні дослідження, проведений аналіз результатів, виконані операції в клініці, підготовлена до публікації стаття).
4. Експериментальне обґрунтування нового методу гемостазу / О. Є. Швед, С. Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, О.В. Лебедев, А.Г. Дубко // Клін. хірургія. – 2008. – № 7. – С.49 – 54. (Автором особисто здійснені експериментальні дослідження, проведений аналіз результатів).
5. Пат.21186/1 Україна. МПК А61В17/12. Спосіб хірургічного лікування гострого венозного тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки / С. Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, О. Є. Швед, С.М. Диденко (Україна). – Заявл.25.05. 2006; Опубл.15.01. 2007 // Бюл. №.1. (Автором запропонований та впроваджений в клінічну практику спосіб хірургічного лікування гострого венозного тромбозу).
6. Пат.24145/1 Україна. МПК А61В18/12. Інструмент для плікації стінок вен нижньої кінцівки / С. Є. Подпрятов, Ю.М. Гупало, О. Є. Швед (Україна). – Заявл.06.07. 2006; Опубл.15.01. 2007. // Бюл. №.1. (Автором запропонований та впроваджений в клінічну практику інструмент для плікації стінок вен).
7. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії з використанням електрозварювальної плікації глибоких вен / Ю.М. Гупало, О. Є. Швед, А.В. Павлючик, С. Є. Подпрятов, І.М. Слободянюк, О.В. Лебедев, А.Г. Дубко [Тези наук. –практ. конф. "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології", К., 2005] // Клін. хірургія. – 2005. – № 4–5. – С.49 – 50. (Автором запропонований та впроваджений в клінічну практику інструмент та спосіб профілактики тромбоемболії легеневої артерії, написана стаття).
8. Використання електрозварювання під час виконання операцій на артеріях у хворих на цукровий діабет / Ю.М. Гупало, О. Є. Швед, А. Є. Трунов, А.Г. Дубко [Тези наук. –практ. конф. "Рани мяких тканин. Проблеми шпитальної інфекції", К., 2005] // Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С.18 – 19. (Автором особисто проведено впровадження методу в клінічну практику, проаналізовані результати, підготовлена до публікації стаття).
9. Використання методу електрозварювання в хірургії ембологенного венозного тромбозу / Ю.М. Гупало, О. Є. Швед, О.В. Лебедев, А. Є. Трунов [Тези наук. –практ. конф. "Актуальні питання клінічної хірургії та трансплантології", К., 2006] // Клін. хірургія. – 2006. – № 4–5. – С.68. (Автором особисто проведено ультразвукове дослідження та виконані етапи операції з застосуванням електрозварювання).
10. Пересічення артерій з використанням автоматичного електрозварювання / С. Є. Подпрятов, О. Є. Швед, Ю.М. Гупало, С.С. Подпрятов, О.В. Лебедев, С.Г. Гичка, А.Г. Дубко, А. Є. Трунов, В.В. Бернацький, О.Т. Зельниченко [Тези ювілейної наук. –практ. конф. з міжнародною участю, присвяченій 35-річчю Інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова, К., 2007] // Клін. хірургія. – 2007. – № 5–6. – С.55. (Автором особисто проведені експериментальні дослідження та виконані етапи операції з застосуванням електрозварювання).
11. Лікування гострого висхідного тромбофлебіту, поєднаного з гострим тромбозом глибоких вен нижньої кінцівки: застосування кава–фільтра чи електрозварювання / О. Є. Швед, Ю.М. Гупало, Г.І. Макаренко [Тези наук. –практ. конф. "Актуальні проблеми клінічної хірургії", К., 2008] // Клін. хірургія. – 2008. – № 4–5. – С.89. (Автором особисто проведено ультразвукове дослідження та виконані операції з застосуванням електрозварювання, проведений аналіз матеріалу для написання статті).
АНОТАЦІЯ
Швед О. Є. Обґрунтування нового хірургічного методу гемостазу (експериментально–клінічне дослідження). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ, 2008.
Дисертація присвячена застосуванню нового хірургічного методу досягнення гемостазу та перекриття просвіту судин середнього і великого діаметраза допомогою методу електрозварювання біологічних тканин в автоматичному режимі.
В основу роботи покладені результати проведених експериментальних досліджень із зварювального перекриття артеріальних та венозних судин діаметром від 2 до 12 мм, зокрема, 998 стендових досліджень з видаленими судинами тварин, 256 стендових досліджень з видаленими судинами пацієнтів, експериментальні дослідження у 42 живих тварин (свині), під час проведення яких загалом здійснене перекриття 748 сегментів артерій і вен.
Встановлені оптимальні параметри електрозварювального імпульсу для надійного перекриття артерій і вен діаметром до 12 мм, які стали основою для створення автоматичної програми електрозварювання судин, при застосуванні якої зварний шов витримує тиск не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа).
В клініці електрозварювання біологічних тканин та стінок судин застосоване під час виконання операцій у 137 хворих. У 41 пацієнта здійснили зварювальне перекриття вен під час виконання венектомії з приводу варикозної хвороби, у 16 – магістральної вени проксимальніше головки флотуючого тромбу з метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії, в 11 – гемостаз та перекриття магістральних судин нижньої кінцівки під час виконання її ампутації, у 69 пацієнтів з приводу ураження периферійних артерій – гемостаз на етапах здійснення доступу до магістральних судин та підготовки аутовенозного шунта.
Встановлено, що застосування методу електрозварювання біологічних тканин, при хірургічному лікуванні варикозної хвороби дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання на 23–35%, уникнути використання сторонніх тіл. Використання розробленого і впровадженого в клінічну практику альтернативного способу зварювального перекриття магістральної вени нижньої кінцівки вище головки флотуючого тромбу є надійним методом профілактики тромбоемболії легеневої артерії, дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних з встановленням протиемболічного кава–фільтра, не погіршує гемодинамічні умови відтоку крові від кінцівки.
Доведено, що застосування методу електрозварювання біологічних тканин під час виконання доступів до магістральних судин, ампутації нижньої кінцівки забезпечує надійний та швидкий гемостаз, що сприяє достовірному зменшенню частоти ускладнень загоєння операційної рани, зниженню об’єму інтраопераційної крововтрати на 50–55%, скороченню тривалості оперативного втручання – на 30–35%.
Ключові слова: гемостаз, електрохірургія, електрокоагуляція, електрозварювання судин.
АННОТАЦИЯ
Швед Е.Е. Обоснование нового хирургического метода гемостаза (экспериментально–клиническое исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.0 1.0 3 – хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2008.
Диссертация посвящена применению нового хирургического метода гемостаза и перекрытия сосудов среднего и крупного диаметра с помощью электросварки биологических тканей в автоматическом режиме.
В основу работы положены результаты проведенных экспериментальных исследований перекрытия артериальных и венозных сосудов диаметром от 2 до 12 мм с применением метода электросварки биологических тканей, в том числе 998 стендовых опытов на удаленных сосудах животных, 256 – на удаленных сосудах пациентов, эксперименты на 42 живых экспериментальных животных (свиней), при проведении которых осуществлено перекрытие 748 сегментов артерий и вен.
В экспериметальных условиях подобраны и отработаны оптимальные параметры электросварочного импульса для надежного перекрытия артерий и вен диаметром до 12 мм, которые стали основой для разработки автоматической программы электросварки сосудов. В стендовых опытах установлено, что величина удельного давления браншей сварочного инструмента на ткань, при котором удается достичь полноценного соединения, составляет (1,9 ± 0,2) МПа. Полученные результаты использованы при разработке конструкции базовых моделей сварочных инструментов для перекрытия сосудов с дозированой силою сдавления между электродами, изоляцией боковых поверхностей, наличием ограничителей высотой 0,12 мм. В экспериментах установлено, что природная прочность стенки артерии составляет в среднем от 1864 ± 237 мм рт ст (248,5 ± 31,6 кПа) до 2700 ± 95 мм рт. ст. (359,9 ± 12,7 кПа) стенки вены - от 1473 ± 372 мм рт ст (196,3 ± 49,6 кПа) до 1932 ± 185 мм рт. ст. (257,5 ± 24,7 кПа), в зависимости от диаметра и типа сосудов. Доказано, что при использовании отработанной автоматической программы и инструментов для перекрытия сосудов среднего и крупного диаметра сварочное соединение выдерживает гидростатическое давление не менее 500 мм рт. ст. (66,65 кПа), при чем средняя его прочность составляет (1066,7 ± 215,2) мм рт. ст. (142,1 ± 28,7 кПа). Температура мягких тканей в точке контакта с электродом во время прохождения сварочного импульса лежит в пределах от (56 ± 1,9) до (81 ± 2,7) ºС, что исключает возможность возникновения коагуляционного некроза, приводит к процессам денатурации и коагуляции молекул белка, являющихся основой образования сварочного соединения биологической ткани.
В клинике метод электросварки биологических тканей использован при выполнении оперативных вмешательств у 137 пациентов. У 41 пациента осуществили сварочное перекрытие вен при выполнении венэктомии по поводу варикозной болезни, у 16 – магистральной вены проксимальнее головки флотирующего тромба в целях профилактики тромбоэмболии легочной артерии, у 11 – осуществили гемостаз и перекрытие магистральных сосудов нижней конечности во время ее ампутации, у 69 пациентов с патологией периферических артерий – гемостаз на этапах осуществления доступа к магистральным сосудам и подготовки аутовенозного шунта.
Установлено, что применение электросварочного перекрытия сосудов при хирургическом лечении варикозной болезни позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства на 23–35%, при этом избежать необходимости использования инородных тел (лигатур, клипс) и, связаных с этим, осложнений заживления операционной раны.
Применение разработанного и внедренного в клиническую практику альтернативного способа перекрытия магистральной вены нижней конечности прокимальнее головки флотирующего тромба с использованием метода сварки биологических тканей является надежным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии, позволяет избежать осложнений связанных с постановкой противоэмболического кава–фильтра, не ухудшает гемодинамические условия оттока крови от конечности.
Доказана возможность применения метода электросварки биологических тканей для надежного перекрытия магистральных сосудов нижней конечности при ее ампутации, не смотря на то, что их диаметр составлял в среднем (8,7 ± 0,7) мм – для бедренной артерии и (9,4±1,5) мм – для бедренной вены. Использование метода для перекрытия ветвей большой подкожной вены с целью подготовки ее
8-09-2015, 22:31