Таким чином, результати кардіоінтервалографії продублювали дані ВРС при добовому моніторуванні ЕКГ і як скринінг-тест, КІГ може являтися методом діагностики ВРС та виділення групи підвищеного ризику розвитку порушень ритму серця у юнаків з ПМК.
Аналізуючи попередні результати дослідження для групи пацієнтів із ПМК без порушень ритму серця та групи підлітків з ПМК та порушеннями ритму серця, було встановлено, що жоден з механізмів формування дизритмій у підлітків з ПМК не являється самостійним предиктором появи аритмій у цих групах пацієнтів. Лише в поєднанні один з одним, вони можуть призвести до виникнення порушень ритму серця.
Для виділення провідних факторів ризику розвитку цих ускладнень були визначені прогностичні коефіцієнти (ПК) і інформативність показників (I), на основі яких розроблені алгоритми прогнозування появи аритмій та їх важкості у юнаків з ПМК.
Таблиця 1
Узагальнюючий алгоритм прогнозу розвитку аритмій у підлітків із
ПМК
| Показники | Градація показника | Прогностичний коефіцієнт (ПК) |
Інформативність показника ( I ). |
| Гіпомагніємія | Є | +8,2 | |
| нема | -2,8 | ||
| Аномальна тракція папілярних м’язів | Є | +7,9 | |
| нема | -1,7 | ||
| Гіпомагніємія | Є | +8,2 | 2,31 |
| нема | -2,8 | ||
| Аномальна тракція папілярних м’язів | Є | +7,9 | 2,23 |
| нема | -1,7 | ||
| Кардіалгія | Є | +8.8 | 1,84 |
| нема | -1,7 | ||
| Систолічний шум | Є | +5,4 | 1,76 |
| нема | -3,0 | ||
SDANN, мс |
≤ 91 | + 10,4 | 1,52 |
| 92 - 162 | - 2,0 | ||
| 163 - 233 | - 1,0 | ||
| ≥ 234 | + 5,4 | ||
| LFHF, ум. од | ≤ 1,4 | +2,4 | 1,43 |
| 1,5 - 3,0 | 0 | ||
| ≥ 3,1 | -8,1 | ||
SDNN, мс |
≤ 180 | - 3,9 | 1,18 |
| 181 – 220 | - 1,0 | ||
| 221 – 260 | + 1,8 | ||
| ≥ 261 | +5,8 | ||
| Поперечні хорди | Є | +9,1 | 1,12 |
| нема | -1,1 | ||
| Перебої в роботі серця | Є | +10,4 | 1,1 |
| нема | -1,0 | ||
| Міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана | Є |
+10,8 |
1,07 |
| нема | -1,0 | ||
PNN 50, % |
≤ 15 | - 3,4 | 0,69 |
| 16 – 42 | 0 | ||
| ≥ 43 | +6,1 | ||
| Зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу | Є | +4,5 | 0,57 |
| нема | -1,2 | ||
| RMSSD, мс | ≤ 87 | - 1,0 | 0,38 |
| ≥ 88 | + 2.8 | ||
| Дисфункція папілярних м’язів | Є | +4,6 | 0,31 |
| нема | -1,0 | ||
| Гіпокаліємія | Є | +2,3 | 0,29 |
| нема | -1,0 |
Примітка: знак «+» свідчить на користь розвитку аритмій, а знак «-« вказує на відсутність аритмій.
Прогнозування за допомогою алгоритму виконують шляхом алгебраїчної суми ПК за даними табл.1. При досягненні суми ПК ≥ 13,0 для 95 % рівня надійності прогноз розвитку аритмій являється високим. Якщо сума не досягає прогностичного порогу – прогноз ненадійний.
В число ознак з високою інформативністю ввійшли: систолічний шум, аномальна тракція папілярних м’язів, гіпомагніємія, поперечні хорди, PNN50, SDANN.
Комплексна оцінка прогностичної цінності окремих видів обстеження виявила, що провідну роль у прогностичному процесі відіграють метаболічні розлади (I = 1,5). Другий ранг займає дисфункція вегетативної нервової системи (I = 1,23). На третьому місці ехокардіографічні зміни (I=1,15). Останню роль відіграють клінічні прояви.
Таблиця 2
Узагальнюючий алгоритм прогнозу важкості аритмій у підлітків із
ПМК
| Показники | Градація показника | Прогностичний коефіцієнт (ПК) | Інформативність показника (І) |
| Систолічний шум | Є | +3,4 | 3,13 |
| нема | -9,1 | ||
| Аномальна тракція папілярних м’язів | Є | +4,2 | 2.86 |
| нема | -6.6 | ||
| Гіпомагніємія | Є | +3,8 | 2,60 |
| нема | -6,6 | ||
PNN 50, % |
≤7 | + 9,0 | 2,60 |
| 8 - 42 | - 3,4 | ||
| ≥ 43 | + 7,4 | ||
| Поперечні хорди | Є | +4,8 | 2,26 |
| нема | -4,4 | ||
| SDANN, мс | ≤ 162 | +3,6 | 1,56 |
| ≥ 163 | -2,4 | ||
RMSSD, мс |
≤ 39 | +5,6 | 0,86 |
| 40 - 111 | -1,8 | ||
| ≥ 112 | +2,4 | ||
| SDNN, мс | ≤ 260 | -1,8 | 0,82 |
| ≥ 261 | +4,3 | ||
| Гіпокаліємія | Є | +2,8 | 0,40 |
| нема | -1,2 | ||
| Міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана | Є | +3,4 | 0,35 |
| нема | -1,0 | ||
LFHF, ум. од |
≤ 1,4 | - 1,0 | 0,32 |
| 1,5 – 3,0 | + 2.8 | ||
| ≥3,1 | - 3,6 | ||
| Кардіалгія | Є | +1,8 | 0,24 |
| нема | - 1,0 | ||
| Дисфункція папілярних м’язів | ≤ 87 | +2,6 | 0,23 |
| ≥ 88 | - 1,0 | ||
| Зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу | Є | +1,1 | 0,12 |
| нема | - 1,0 | ||
| Головний біль | Є | -1,1 | 0,11 |
| нема | +1,0 | ||
| Перебої в роботі серця | Є | +1,4 | 0,09 |
| нема | - 0,6 | ||
Багаточисельні хорди |
Є | -2.3 | 0,07 |
| нема | + 0,3 |
Примітка: знак «+» свідчить на користь розвитку клінічно значущих аритмій, а знак «-» на користь прогностично безпечних аритмій.
ВИСНОВКИ
1. Проведеними дослідженнями вирішено одну з актуальних задач педіатрії – удосконалення профілактичних заходів у юнаків допризивного віку з ПМК та порушеннями ритму серця шляхом вивчення особливостей клінічних проявів, ЕКГ показників в стані спокою, при фізичному навантаженні та в процесі добового моніторування, визначення морфофункціональних особливостей серця та клапанного апарату, а також електролітного складу крові.
2. Встановлено, що у хворих із ПМК та прогностично небезпечними порушеннями ритму серця, в порівнянні з групою без аритмій, частіше виявляються скарги на кардіалгії (50,00 % проти 5,08%, р<0,01) та перебої в роботі серця (28,57 % проти 1,79 %, р<0,01), зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу (42,85 % проти 13,56 % відповідно, р<0,03) та систолічні шуми (59,09 % проти 16,95 %).
3. Показники ЕКГ в стані спокою та при фізичних навантаженнях свідчать про те, що лише у третини хворих із ПМК реєструються зміни, пов’язані з порушенням утворення імпульсу. При навантаженні кількість аритмій зменшується або взагалі зникає, що свідчить про вплив дисфункції вегетативної нервової системи на цей показник та підтверджується зростанням кількості обстежених з дистонічним типом судинної реакції в групі зі значущими аритміями (50,00 % в ІІ Б групі проти 36,6 % в контрольній групі). Відмічено зростання дезадаптації серцево-судинної системи при тяжких аритміях, на що вказує збільшення числа осіб з подовженням відновлювального періоду з 11,76 % до 75 ,00 %.
4. У хворих зі значущими аритміями виявлено прогностично несприятливі змішаний і нічний циркадні типи порушень ритму. У підлітків з прогностично безпечними аритміями відбувалось збільшення циркадного індексу до 1,49, що свідчить про зростання симпатичного впливу ВНС на ритм серця, а у осіб зі значущими порушеннями ритму цей показник зменшується до 1,18, що вказує на активацію у них обох відділів ВНС.
5. Доведено, що при наявності поперечних трабекул, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана із збільшенням тракції папілярних м’язів від 6,33мм до 9,00 мм, (р<0,05) зростає вірогідність появи значущих аритмій.
6. У юнаків із ПМК майже в 3 рази частіше виявлено зниження магнію в сироватці крові в порівнянні з контрольною групою (відповідно 28,16 % і 10,00 %, р<0,05), а при наявності значущих аритмій цей показник зростає до 52,27 %, р<0,01.
7. Встановлено, що із факторів ризику розвитку аритмій у юнаків з ПМК провідними є: гіпомагніємія, дисфункції вегетативної нервової системи, поперечні хорди, міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана, аномальна тракція папілярних м’язів.
8. На основі співставлення клінічних проявів ПМК, наявності аномальних хорд у лівому шлуночку, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, аномальної тракції папілярних м’язів, дисфункції ВНС та гіпомагніємії, з встановленням ступеня значущості в розвитку аритмій кожного із факторів, розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмій і їх тяжкості у юнаків допризивного віку з ПМК.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою більш раннього виявлення аритмій, ефективної диспансеризації юнаків з пролапсом мітрального клапана, рекомендовано в комплекс загально-клінічних обстежень включати:
1. При проведенні ехокардіографії протокол дослідження рекомендовано доповнити визначенням тракції папілярних м’язів та їх функції.
2. При виявленні аномальних хорд доречно вказувати їх розташування.
3. Для визначення змін варіабельності серцевого ритму, як одного з предикторів появи порушень ритму серця рекомендувати проведення кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою. як експрес-метод при медичних оглядах.
4. Добове моніторування ЕКГ повинно проводитись в разі наявності комплексу змін (клінічних, лабораторних, інструментальних) для уточнення порушень ритму серця.
5. Аналіз електролітного складу крові з акцентом на визначенні магнію та калію.
6. Враховуючи, що в розвитку аритмій значну роль відіграють гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи, для попередження їх розвитку необхідно рекомендувати препарати магнію (магнерот, магне В-6, магнефар) та вегетотропні засоби (беласпон).
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бортна Т.М., Кудрявцева Н. А. Варіабельність серцевого ритму у юнаків призовного віку з пролапсом мітрального клапана та артеріальною гіпертензією // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2005. – Том 5, випуск 3 (11). – С. 16-19.
Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, проаналізовані результати дослідження, написана стаття.
2. Пархоменко Л. К., Бортна Т.М., Кудрявцева Н. А. Кардіоінтервалографія як метод визначення вегетативної реактивності у юнаків призовного віку з пролапсом мітрального клапана та артеріальною гіпертензією. // Проблеми медичної науки та освіти. – 2005. - № 4. – С. 17-19.
Дисертантом особисто проведено кардіоінтервалографія, збір матеріалу, проаналізовані результати дослідження.
3. Пархоменко Л. К., Бортная Т.Н. Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана // Международныймедицинский журнал. – 2005. - № 4. – С. 14-17.
Дисертантом особисто вивчена література по темі, проведено збір матеріалу.
4. Бортная Т.Н. Факторы риска развития нарушений ритма сердца у юношей с пролапсом митрального клапана // Проблеми медичної освіти та науки. – 2007. - № 1. – С. 65-67.
5. Пархоменко Л.К., Бортна Т.М. Особенности клинических проявлений пролапса митрального клапана (взгляд на проблему) // Современнаяпедиатрия. – 2007. - № 2 (15). – С. 123-124.
Дисертантом проведено аналіз публікацій, збір матеріалу.
6. Бортна Т.М. Можливості діагностики предикторів порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана // Наук.-практ. конф. молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (23 листопада 2006 р). - Харків. – 2006. – С. 11-12.
7. Бортна Т.М. Нарушения ритма сердца у подростков с пролапсом митрального клапана //Матер. Укр. наук.-практ. конф. з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії ХДМУ «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи» (Харків, 18-19 січня 2007 р.). – Харків, 2007. - С. 62.
8. Пархоменко Л. К., Бортна Т.М., Кудрявцева Н. А. Вегетативна дисфункція в юнаків допризовного віку з пролапсом мітрального клапана як предиктор порушення ритму серця // Здоровье ребенка. – 2007. - № 4 (7). – С. 18-21. Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, його узагальнення, проаналізовані результати дослідження.
9. Бортная Т.Н. Роль ультразвукового методу дослідження в виявленні предикторів порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана // Матер. наук.–практ. конф. молодих вчених «Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини» (22 листопада 2005 р.). – Харків, 2005. – С. 12-13.
10. Пархоменко Л.К., Бортная Т.Н Нарушения ритма сердца у лиц молодого возраста (случаи из практики) // Медицина неотложныхсостояний. – 2006. - № 3 (4). – С. 112-114.
Дисертантом особисто проведено збір матеріалу. Написана стаття.
11. Пархоменко Л. К., Бортна Т.М., Гусейнов І.П. Ехокардіографічні зміни у юнаків з пролапсом мітрального клапана та порушеннями серцевого ритму.
// Матер. ІІІ конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (17-19 жовтня 2006 р). - Київ, 2006. – С. 80-81.
Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, проаналізовані результати дослідження.
12. Bortnaya T.M. Statistical – Temporal and frequency spectralanalysis ofvegetative disfunction as the predictor of heart rhythm violation in youths of pre- conscription age with mitral valve prolaps.
Медична наука: сучасні досягнення та інновації /Наук.-практ. конф. молодих вчених (22 листопада 2007 р.), Харків. – 2007. – С. 82-83.
13. Бортна Т.М., Пархоменко Л.К., Крамний І.О., Бортний М.О Харківська медична академія післядипломної освіти. Пат. UA 23520 U, Бюл. № 7 від 25.05.2007 р. Спосіб діагностики вегетативних дисфункції у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана.
Автору належить ідея патенту, проведено збір матеріалу, аналіз результатів дослідження.
АНОТАЦІЯ
Бортна Т.М. Предиктори порушень ритму серця у юнаків допризивного віку з пролапсом мітрального клапана. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2008.
Одержані нові дані щодо виявлення факторів ризику розвитку аритмій у юнаків допризивного віку з пролапсом мітрального клапана.
Вивчені особливості клінічних проявів, електрофізіологічних та морфофункціональних змін серця. Досліджена варіабельність серцевого ритму у юнаків з пролапсом мітрального клапана без аритмій та при порушеннях ритму серця. Доведено, що лише наявність комплексу змін, таких як гіпомагніємія, дисфункція вегетативної нервової системи, міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана, поперечні трабекули, аномальна тракція папілярних м’язів можуть являтися предикторами появи аритмій. На основі здобутих результатів розроблені алгоритми прогнозування появи аритмій та ступеня їх важкості при пролапсі мітрального клапана.
Ключові слова: юнаки допризивного віку, ПМК, предиктори, вегетативна дисфункція.
АННОТАЦИЯ
Бортная Т.Н. Предикторы нарушения ритма у юношей допризывного возраста с пролапсом митрального клапана. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2008.
Диссертация посвящена изучению механизмов развития нарушений ритма у юношей допризывного возраста с ПМК. Получены новые данные о факторах риска развития аритмий при данной патологи.
Изучены особенности клинических проявлений, электрофизиологических и морфофункциональных изменений сердца. Установлено, что нарушения ритма сердца у лиц с ПМК сопровождаются полиморфными жалобами, наличием малых аномалий сердца, аномальной тракции папиллярных мышщ и их дисфункции, миксоматозной дегенерации створок митрального клапана. Исследованы особенности вариабельности сердечного ритма при ПМК без нарушений ритма и при их наличии. Установлено, что у юношей с тяжелыми нарушениями ритма происходит активация всех отделов вегетативной нервной системы. Данные изменения сопровождаются нарушением электролитного состава крови (гипомагниемия, гипокалиемия). Однако, ни один из этих факторов не является самостоятельным предиктором развития нарушений ритма у юношей с ПМК. Доказано, что только при наличии комплекса факторов, таких как гипомагниемия, дисфункция вегетативной нервной системы, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, поперечные трабекулы, аномальная тракция папиллярных мышц могут развиться аритмии у юношей с ПМК. На основе полученных результатов разработаны алгоритмы прогнозирования аритмий и степени их тяжести при ПМК. Данные алгоритмы позволяют акцентировать внимание на ведущую роль в развитии аритмий таких факторов риска как дисфункция ВНС и гипомагниемия, а также группировать пациентов по степени риска развития нарушений ритма.
Полученные результаты исследования дают возможность индивидуального подхода к диспансерному наблюдению каждого пациента с ПМК: дифференцированного подбора медикаментозных средств, консультаций по профориентации и рекомендаций в выборе профессий в соответствии с состоянием здоровья, определения уровня физических загрузок и годности к службе в армии.
Учитывая, что в развитии аритмий у лиц с пролапсом митрального клапана ведущую роль играют дисфункция вегетативной нервной системы и гипомагниемия, не обходимо рекомендовать препарати магния и вегетотропные средства с целью предупреждения развития дизритмий.
Ключевые слова: юноши допризывного возраста, ПМК, предикторы, вегетативная дисфункция.
ANNOTATION
Bortnaya T. N. Prediktory violations of rhythm rhythmus for youths of pre-conscription age with of mitral valve prolaps clicket . Manuscript.
Theris for a Candidate of Medical Sciences degree by 14.01.10. is paediatrics pedonosology . Kharkov medical academy of post-graduate education formation, Kharkov, 2008.
New firsttime information is got receive about the factors of risk of development of arrhythmias for youths of pre-conscription age with PMK.
The features of clinical displays, electro-physiological and morpho-functionchanges variating of heart coeur are studied learn . The features of yeart rate variabilityof cardiac hearty,kind rhythm rhythmus are investigational at PMV noninfringement rhythm rhythmus and at their presence. It is well-proven, what only at presence of complex of factors, such as gypomagniemya, disfunction of the vegetative innovation nervous system, myxomatous degenerationfoldof mitral valve clicket , transversal trabeculas, anomalous freak tractionof papilliferous muscles, can be appear the factors of risk developarrhythmiasfor youths with PMK. On the basis of the got receive results the algorithms of prognostication of arrhythmias and degree are developed their gravity at PMK
Key words: youths of pre-conscription age, PMK, prediction, vegetative innovation disfunction.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
| АМо | амплітуда моди; |
| ВРС | варіабельність ритму серця; |
| ВЕМ | велоергометрія; |
| ВНС | вегетативна нервова система; |
| ЕКГ | електрокардіограма; |
| ЕхоКГ | ехокардіографія; |
| І | інформативність показників; |
| ІН | індекс напруги; |
| КІГ | кардіоінтервалографія; |
Мо ПМК |
мода; пролапс мітрального клапана |
| ПК | прогностичні критерії; |
| СІ | серцевий індекс; |
| УО | ударний об’єм; |
| ХМ ЕКГ | холтерівське моніторування ЕКГ; |
| ХО | хвилинний об’єм; |
| Dx | варіаційний розмах; |
| HF | зона високих частот, вклад парасимпатичного ланцюга; |
| LF | зона низьких частот, вклад симпатичного ланцюга; |
| PNN 50 | відсоток сусідніх інтервалів , різниця між якими перевищує 50мс; |
| rMSSD | квадратний корінь середнього значення квадратів різниць довжин послідовних інтервалів; |
| SDANN | стандартне відхилення інтервалів з довжиною хвилі більше 5 хвилин; |
| SDNN | стандартне відхилення середніх інтервалів; |
| SDNNI | середнє значення всіх 5-ти хвилинних стандартних відхилень інтервалів з довжиною хвилі менше 5 хвилин; |
| VLF | Зона дуже низьких частот, вклад гуморального ланцюга |
8-09-2015, 22:51