Вісім хворих з цитологічним висновком "рак кори надниркової залози" були оперовані, та у всіх був підтверджений діагноз АКР різного ступеню диференціювання. Двоє хворих з цитологічним висновком АКР у зв’язку з розповсюдженістю процесу були направлені для симптоматичної терапії за місцем мешкання. Хворий з цитологічним діагнозом нейробластоми був також оперований, і після операції діагноз був підтверджений. Двоє хворих з діагнозом метастаз рака легенів та двоє з діагнозом метастаз рака нирки були успішно оперовані, враховуючи раніше радикально перенесену операцію по видаленню первинної пухлини. Хворий з метастазом рака прямої кишки у надниркову залозу був направлений для симптоматичної терапії після підтвердження генералізації процесу та безперспективності хірургічного лікування. Двоє хворих з феохромобластомою були успішно оперовані. Таким чином, ТАПБ дозволяє не тільки підтвердити злоякісну природу пухлини надниркової залози, але й в ряді випадків диференціювати форму новоутворення, що також співпадає з думкою R. T. Kloosetal. [1995] ; S. G. Silvermanetal. [1993].
У двох хворих при цитологічному досліджені знайдено виразну проліферацію та атипію клітин, і у них дані ТАПБ трактувалися як "підозра на малігнізацію" (невизначені результати). Один хворий був оперований, та кінцеве морфологічне дослідження підтвердило АКР. Другий хворий був відпущений для симптоматичного лікування, оскільки був діагностований неоперабельний рак стравоходу, а пухлина надниркової залози клінічно трактувалася як ВМ.
З 12 випадків виявлених доброякісних новоутворень згідно ТАПБ у чотирьох хворих цитологічне дослідження демонструвало наявність клітин без ознак малігнізації чи атипії. Троє хворих були оперовані. Згідно з післяопераційним морфологічним дослідженням у них було діагностовано АКА. Ще у одного хворого пухлина була менше 4 см у діаметрі. Він був відпущений під динамічне спостереження, та за 18 наступних місяців згідно КТ даним росту утворення не було. У решти 8 хворих за допомогою ТАПБ діагностована кіста надниркової залози. При пункції було отримано 80-500 мл кістозної рідини з поодинокими клітинними елементами. ТАПБ у 6 випадках була терапевтичним засобом. Згідно з контрольним КТ дослідженням кіста зменшувалась у розмірах та у наступному не збільшувалась. Двоє хворих були оперовані через великі розміри кісти. Післяопераційне морфологічне дослідження підтвердило наявність товстостінної кісти надниркової залози без ознак злоякісності. Таким чином, ТАПБ утворень надниркових залоз під контролем УЗД є малоінвазивною, відносно безпечною, інформативною процедурою, котру можна виконувати в амбулаторних умовах. ТАПБ також є в ряді випадків терапевтичним методом (кісти надниркових залоз), що показане А.П. Калинин і співавт. [2003]. Показаннями для проведення ТАПБ є пухлини надниркових залоз, у яких за допомогою клінічних та лабораторних даних, методів топічної діагностики важко диференціювати ЗПН та ДПН, а подальша тактика (спостереження чи операція) повністю залежить від виду пухлинної патології. Ряд авторів взагалі вважають необхідним проводити ТАПБ всіх пухлин надниркових залоз [R. S. Arellanoetal., 2000; M. G. Harisinghanietal., 2003].
Метод ЕЦ проводиться наступним чином: при видаленні пухлини надниркової залози хірург передає матеріал в морфологічну лабораторію, де пухлина розтинається, вивчається макроскопічно для ідентифікації ділянок некрозів та крововиливів і поза ними з поверхні зрізу виготовляється відбиток пухлини на предметному склі. Отриманий цитологічний препарат фарбується гематоксилін-еозіном. Строк виготовлення цитологічного препарату – декілька хвилин. Після чого ставиться попередній цитологічний діагноз, який миттєво передається хірургу. Нами проведено 33 інтраопераційних ЕЦ дослідження (таблиця 2). Неінформативними ЕЦ висновки були у 4 (11,4 ± 5,5%) хворих. Цитологічні препарати при пухлинах мозкового шару у більшості випадків характеризувалися виразною атипією, котра з однаковою частотою зустрічається як при феохромобластомах, так і при феохромоцитомах. Таким чином, при пухлинах мозкового шару надниркових залоз неможливо було зробити висновок про характер неопластичного процесу по цитологічним ознакам.
Таким чином, методика ЕЦ є високоінформативною, надійною та швидкою для диференціації ЗПН та ДПН. ЕЦ не є інвазивним методом і може проводитися всім хворим під час операцій на надниркових залозах. Метод ЕЦ не є показовим для пухлин мозкового шару надниркових залоз, внаслідок чого ЕЦ не виправдано застосовувати при катехоламін-продукуючих пухлинах. ЕЦ повинна в обов’язковому порядку проводитися хворим з адренокортикальними, мезенхімальними пухлинами та підозрою на метастатичне ураження надниркових залоз, якщо діагноз малігнізованної пухлини не можливо надійно поставити чи виключити після використання інших топічних і морфологічних методів діагностики. Таким чином, ЕЦ є "золотим стандартом" інтраопераційної діагностики АКР. З практичної точки зору, якщо ТАПБ підтверджує АКР, то від даних ЕЦ не залежить об’єм операції та проводити ЕЦ не обов’язково. З іншого боку, якщо ТАБП не проводилася чи результати її неінформативні, проведення ЕЦ є обов’язковим. Таким чином, сумарна надійність цитологічних методів ТАПБ та ЕЦ дозволяють визначати тактику хірургічного лікування захворювань надниркових залоз, і дані методи доповнюють один одного.
Таблиця 2
Співставлення цитологічних (ЕЦ) і гістологічних висновків
(заключне патогістологічне дослідження)
| Експрес-цитологічне дослідження | абс. | Гістологічне дослідження | абс. |
| Адренокортикальний рак | 7 | АКР | 5 |
| Метастаз рака нирки | 1 | ||
| АКА | 1 | ||
| Підозра на АКР | 3 | АКР | 2 |
| АКА | 1 | ||
| Пухлина мозкового шару з вираженою атипією клітин | 5 | Феохромоцитома | 5 |
| Адренокортикальна аденома | 14 | АКА | 13 |
| Дифузна гіперплазія надниркових залоз (хвороба Іценка-Кушинга) | 1 |
Однією з найбільш характерних ознак морфогенезу будь-якої злоякісної пухлини є здатність до метастазування. Поява як ВМ, так і РМ погіршує прогноз захворювання, що відмічена у багатьох роботах [L. S. Kirschner, 2002; K. W. Leeetal., 2003]. За нашими даними більшість РМ виникають в результаті лімфогенної дисемінації ЗПН. З 307 пухлин надниркових залоз 124 (40,4 ± 2,8%) мали РМ, що було підтверджено даними КТ, МРТ, макроскопічним оглядом та морфологічними дослідженнями. З 124 пухлин з наявністю РМ у 1 (0,8 ± 0,8%) первина пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 12 (9,7 ± 2,7%) – 4,1-8,0 см, у 23 (18,5 ± 3,5%) – 8,1-12,0 см, у 41 (33,1 ± 4,2%) – 12,1-20,0 см та у 47 (37,9 ± 4,4%) пухлина була більше 20,1 см. З 183 пухлин без РМ у 8 (4,4 ± 1,5%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 54 (29,5 ± 3,4%) – 4,1-8,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3%) – 8,1-12,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3%) – 12,1-20,0 см та у 25 (13,7 ± 2,5%) пухлина була більша 20,1 см. Таким чином, ЗПН характеризуються досить агресивною течією з розвитком РМ у 40,4% хворих. Вірогідність розвитку реґіонарного метастатичного процесу збільшується з розміром пухлини. Однак, розвиток РМ може відбуватися при будь-якому розмірі первинної пухлини, що було показано також в роботах P. Icardetal. [2001]. Найчастіше РМ відмічені у лімфовузлах воріт нирки, паранефральних, парааортальних, паракавальних лімфовузлах та лімфовузлах m. psoas (таблиця 3). Отже, для радикальності хірургічного лікування необхідною умовою, окрім видалення en bloc самої пухлини, є проведення систематичної дисекції лімфовузлів зазначених колекторів. Дисекцію лімфовузлів інших локалізацій необхідно проводити тільки за наявності ознак їх метастатичного ураження.
Таблиця 3
Реґіонарне метастазування ЗПН
| Зони метастазування | Абс. | % ± m |
| Ворота нирки | 97 | 78,2 ± 3,7% |
| Паранефральні лімфовузли | 85 | 68,5 ± 4,1% |
| Паракавальні лімфовузли | 22 | 17,7 ± 3,4% |
| Парааортальні лімфовузли | 67 | 54,0 ± 4,5% |
| Піддіафрагмальні лімфовузли | 12 | 9,7 ± 2,7% |
| Підпечінкові лімфовузли | 9 | 7,3 ± 2,3% |
| Лімфовузли в m. psoas | 30 | 24,2 ± 3,8% |
| Пахвинні лімфовузли (біфуркація аорти) | 1 | 0,8 ± 0,8% |
| Підшкірна жирова клітковина | 1 | 0,8 ± 0,8% |
| Відсутність РМ | 183 | - |
В канцерогенезі самих РМ відбувається також розвиток та проявлення рис злоякісної пухлини, що було продемонстровано О.Г. Суконько [2003] при вивченні раку нирки. Насамперед, згідно нашим спостереженням це відноситься до появи інвазивного росту РМ. Так з 124 хворих з РМ 95 (76,6 ± 3,8%) мали групи РМ, що інвазують оточуючі органи і тканини, що вище аналогічного показника для первинних пухлин (61,4 ± 2,8%) (p<0,05). Це свідчить, з одного боку, про більший злоякісний потенціал РМ у порівнянні з первинною пухлиною. З іншого – про те, що у порівнянні із ЗПН, у яких не відбувся розвиток РМ (чи відбувається більш повільне метастазування), "рано метастазуючи" пухлини мають більш агресивні злоякісні властивості, які проявляються в більш виразному інвазивному рості як і РМ, які виходять з неї, що також було показано на прикладі раку нирки А.С. Переверзєвим [1997]. З 81 гормонально-неактивних пухлин надниркових залоз 36 (44,4 ± 5,5%) мали РМ; з 225 гормонально-активних та гормонально-неактивних АКР 100 (44,4 ± 3,3%) мали РМ; з 46 АКР з вірильним синдромом 16 (34,8 ± 7,0%) мали РМ; що відповідає загальній частоті реґіонарного метастазування ЗПН. З 109 АКР з синдромом Кушинга 56 (51,4 ± 4,7%) мали РМ, що достовірно більше, ніж середня частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). З64 феохромобластом 17 (26,6 ± 5,5%) мали РМ, що достовірно менше, ніж загальна частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). З 5 АКР з синдромом Конна 1(20,0 ± 17,9%) пухлина мала РМ і у 2 хворих з АКР з синдромом фемінізації не було відмічено ознак реґіонарного метастазування. Враховуючи невелику кількість хворих в групі АКР з синдромом Конна і з синдромом фемінізації, робити висновки про частоту та характер РМ і ВМ є неможливим. Таким чином, достовірно найбільш агресивним розвитком РМ відрізняється АКР з синдромом Кушинга, тоді як феохромобластоми є достовірно менш агресивними пухлинами, ніж ЗПН в цілому. При оцінці зон розповсюдження РМ ЗПН однаково часто метастазували в лімфовузли воріт нирки, паранефральні, паракавальні, парааортальні та лімфовузли m. psoas. АКР з вірильним синдромом достовірно частіше метастазував в паранефральні лімфовузли, ніж інші різновиди ЗПН (p<0,05). Однаково рідко метастазування було відмічено у підпечінкові, піддіафрагмальні, біфуркаційні лімфовузли та у підшкірну жирову клітковину. Единою відмінністю є достовірне рідше метастазування гормонально-неактивних пухлин у піддіафрагмальні лімфовузли у порівнянні з іншими видами ЗПН.
Одним з найбільш несприятливих ознак для прогнозу захворювання є розвиток ВМ, що також стверждують А.П. Калинин і співавт. [2000] ; Н.А. Майстренко і співавт. [2000]. З 307 ЗПН у 87 (28,3 ± 2,6%) випадків виявлена наявність ВМ, що підтверджено даними УЗД, рентгенографії, КТ, МРТ, макроскопічним оглядом і морфологічними дослідженнями. З 87 пухлин з наявністю ВМ у 1 (1,1 ± 1,1%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 8 (9,2 ± 3,1%) – 4,1-8,0 см, у 8 (9,2 ± 3,1%) – 8,1-12,0 см, у 31 (35,6 ± 5,1%) – 12,1-20,0 см та у 39 (44,8 ± 5,3%) пухлина була більше 20,1 см. З 220 пухлин без ВМ у 7 (3,2 ± 1,2%) первинна пухлина була менше 4 см у діаметрі, у 60 (27,3 ± 3,0%) – 4,1-8,0 см, у 63 (28,6 ± 3,0%) – 8,1-12,0 см, у 58 (26,4 ± 3,0%) – 12,1-20,0 см та у 32 (14,5 ± 2,4%) пухлина була більше 20,1 см. Розповсюдження ВМ відбувалося як лімфогенним, так і гематогенним шляхами. Так облігатно гематогенним шляхом відбувався розвиток ВМ у легенях, печінці, хребті, селезінці, головному мозку, грудині та серці. В ряді випадків розвиток ВМ може відбуватися як гематогенно, так і (більш вірогідно) лімфогенно. Це відноситься до розвитку ВМ в очеревині, контрлатеральній наднирковій залозі, нирці, підшлунковій залозі, яєчниках, середостінні, малій кривизні шлунка, діафрагмі та надключичних лімфовузлах. Найчастіше розвиток ВМ спостерігали в легенях – 45 (51,7 ± 5,4%) випадків від всіх хворих з ВМ, в печінці – 45 (51,7 ± 5,4%), черевині (карциноматоз) – 10 (11,5 ± 3,4%), хребті – 8 (9,2 ± 3,1%), надключичних лімфовузлах – 7 (8,0 ± 2,9%) та середостінні – 5 (5,7 ± 2,5%). Рідше ВМ виявляли у контрлатеральній наднирковій залозі – 4 (4,6 ± 2,2%), нирці – 4 (4,6 ± 2,2%), підшлунковій залозі – 3 (3,4 ± 1,9%), яєчниках – 2 (2,3 ± 1,6%), на малій кривизні шлунку – 2 (2,3 ± 1,6%), в діафрагмі – 2 (2,3 ± 1,6%), селезінці – 1 (1,1 ± 1,1%), головному мозку - 1 (1,1 ± 1,1%), грудині - 1 (1,1 ± 1,1%) та в серці - 1 (1,1 ± 1,1%). З 81 гормонально-неактивних пухлин надниркових залоз 16 (19,8 ± 4,2%) мали ВМ та з 64 феохромобластом 10 (15,6 ± 4,5%) мали ВМ, що достовірно менше, ніж загальна частота віддаленого метастазування ЗПН (p<0,05). З 225 гормонально-активних та гормонально-неактивних АКР 71 (31,6 ± 3,1%) мали ВМ; з 46 АКР з вірильним синдромом 17 (37,0 ± 7,1%) мали ВМ; з 5 АКР з синдромом Конна 1 (20,0 ± 17,9%) пухлина мала ВМ, що відповідає загальній частоті віддаленого метастазування ЗПН. З 109 АКР з синдромом Кушинга 42 (38,5 ± 4,7%) мали ВМ, що достовірно більше, ніж середня частота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05). Таким чином, найбільш агресивним розвитком РМ та ВМ відрізняється АКР з синдромом Кушинга, котрий достовірно частіше супроводжується розвитком РМ та ВМ, ніж в цілому ЗПН. Злоякісні пухлини мозкової речовини, з точки зору розвитку РМ та ВМ, є менш агресивними пухлинами, ніж ЗПН в цілому. При вивченні зон розповсюдження ВМ виявлено, що ЗПН однаково часто метастазували в легені, печінку, очеревину, хребет та надключичні лімфовузли. У порівнянні з пухлинами кори надниркових залоз феохромобластоми достовірно рідше давали метастази в печінку, а частіше – в очеревину. Однаково рідко метастазування відбувалося у нирку, підшлункову залозу, яєчники, селезінку, середостіння, малу кривизну шлунка, діафрагму, головний мозок, грудину та серце. Розвиток РМ та ВМ не завжди відбувався синхронно. З 307 ЗПН у 56 хворих відбувався розвиток як РМ, так і ВМ, у 68 – тільки РМ без ВМ та у 31 – тільки ВМ без РМ. Таким чином, із 155 хворих, у яких зареєстрували розвиток метастатичного процесу, у 36,1 ± 3,9% відбувався одночасний розвиток РМ та ВМ, у 43,9 ± 4,0% - ізольований розвиток РМ та у 20,0 ± 3,2% - ізольований розвиток ВМ. Даний факт підтверджує можливі варіанти шляхів віддаленого метастазування – як лімфогенного, так і гематогенного. З іншого боку, навіть при відсутності РМ після видалення первинної пухлини, розвиток ВМ може бути самостійним фактором прогресії хвороби, та хворий в обов’язковому порядку підлягає обстеженню легенів, печінки, черевної порожнини, хребта та шиї для виключення ізольованого розвитку ВМ, що є алгоритмом не тільки для нашої клініки [G. Faviaetal., 2001].
Багато авторів вважають, що розвиток рецидиву злоякісної пухлини є одним з несприятливих прогностичних факторів [A. Khorram-Maneshetal., 2002; R. Bellantoneetal., 1997]. За нашими даними з 249 хворих у 69 (27,7 ± 5,4%) відмічені післяопераційні рецидиви. При цьому у 10 (4,0 ± 1,2%) хворих рецидив виникав два рази, не дивлячись на реоперації. П’ятирічна виживаність хворих, у котрих виникали рецидиви ЗПН, склала 25,3 ± 4,9%, що достовірно менше аналогічного показника для хворих, у котрих перебіг захворювання не мав рецидивів - 50,8% ± 2,8% (p<0,05). При аналізі частоти рецидивування в залежності від різних видів ЗПН виявлено, що з 64 гормонально-неактивних ЗПН рецидиви виникали у 8 (12,5 ± 4,1%) хворих, з 189 АКР (гормонально-активний та гормонально-неактивний) – у 58 (30,7 ± 3,4%), з 48 гормонально-неактивного АКР – у 6 (12,5 ± 4,8%), з 94 АКР з синдромом Кушинга – у 36 (38,3 ± 5,0%), з 43 АКР з вірильним синдромом – у 14 (32,6 ± 7,1%), з 5 АКР з синдромом Конна – у 1 (20,0 ± 17,9%), з 55 з феохромобластомою – у 10 (18,2 ± 5,2%). З двох
8-09-2015, 22:37