ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Злоякісні пухлини надниркових залоз є вкрай агресивною патологією, при якій вже наступні клінічні прояви говорять про злоякісну природу ураження: розвиток пухлини з синдромом Кушинга чи з вірильним синдромом у дітей, тривалість хвороби у хворих з синдромом Кушинга та катехоламінпродукуючих пухлинах менше 4-6 місяців, наявність пухлини з синдромом фемінізації.
При наступних лабораторних показниках можна ставити діагноз злоякісної пухлини надниркових залоз: при виявленні гормонально-неактивної пухлини надниркової залози з клінічним чи субклінічним гіпокортицизмом; при виявленні пухлини надниркової залози з синдромом Кушинга та рівнем калію крові менше 3,5 ммоль/л, при вмісті у добовій сечі 11ОКС - більше 3,1 мкмоль/добу, 17ОКС – більше 100,1 мкмоль/добу, 17КС - більше 250,1 мкмоль/добу, вільного кортизолу – більше 1000,1 мкг/добу; при виявленні катехоламінпродукуючої пухлини з рівнем адреналіну у добовій сечі вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну - вище 7001 нмоль/добу, дофаміну вище 20001 нмоль/добу.
Необхідність виконання дисекції заочеревинного простору навіть при відсутності ознак локальної дисемінації процесу пояснюється наявністю мікрометастазів в реґіонарні лімфовузли, котре, найчастіше, залишається непоміченим при топічній діагностиці та візуальній інтраопераційній ревізії реґіонарних колекторів лімфовідтоку.
На III-IV стадіях пухлинного процесу повинна проводитися тільки адреналектомія з лімфодисекцією, яка у комбінації з постійним прийомом хлодитану в максимально-толерантних дозах дозволить досягти найбільш ефективних результатів лікування адренокортикального раку.
Хіміотерапевтичні препарати загальної дії в комбінації з хлодитаном необхідно застосовувати тільки при розповсюдженому процесі, для впливу на віддалені метастази чи при неоперабельній резидуальній пухлині, та в тих же випадках як монотерапію - при резистентності до хлодитану, при пухлинах, що виходять не з кори надниркової залози. Поліхіміотерапія не замінює хірургічного лікування чи хлодитантерапію, а є допоміжним методом лікування та повинна рекомендуватися тільки за індивідуальними показаннями. Користь від застосування поліхіміотерапії після радикального видалення первинної пухлини та реґіонарних метастазів без ознак віддалених метастазів є сумнівною.
Променева терапія має обмежене терапевтичне значення та може бути використана як симптоматичний засіб впливу на болісні кісткові метастази. В іноперабельних випадках чи при генералізації процесу дозволяється використання променевої терапії в комбінації з іншими методами лікування для подовження життя та полегшення страждань хворого. Променеву терапію можна рекомендувати хворим на III-IV стадіях пухлинного процесу, після операцій, де внаслідок технічних труднощів правила онкологічної радикальності та абластичності додержані не були, при цьому досягається збільшення тривалості життя без впливу на ефективність терапії.
Моніторування хворого повинне проводитися пожиттєво з контрольними стаціонарними обстеженнями раз на 4-6 місяців. Поява рецидиву хвороби, особливо до двох років після первинної операції, – один з найбільш негативних прогностичних факторів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Хирургические аспекты эндокринологии // Журнал практичного лікаря. - 2003. - №2. - С.6-10.
2. Кваченюк А.Н. Результаты лечения злокачественных опухолей коры надпочечников // Клінічна хірургія. - 2003. - №8. - С.44-46.
3. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А. Є. Злоякісні інсіденталоми надниркових залоз: проблеми діагностики (огляд літератури та власні дані) // Ендокринологія. - 2003. - Т.8, №2. - С.266-271.
4. Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты диагностики и лечения // Клінічна хірургія. - №10, 2003. - С.29-31.
5. Кваченюк А.М. Особливості клінічного перебігу злоякісних пухлин кіркової речовини надниркових залоз // Лікарська справа. - №8, 2003. - С.52-54.
6. Кваченюк А.Н. Особенности регионального метастазирования злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - №1, 2004. - С.39-41.
7. Кваченюк А.Н. Анализ послеоперационных рецидивов злокачественных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія. - №2, 2004. - С.33-35.
8. Кваченюк А.М. Аналіз результатів лікування феохромобластоми // Клінічна хірургія. - №3, 2004. - С.41-43.
9. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты диагностики и лечения // Онкология. - Т.6, №1. - 2004. - С.45-47.
10. Кваченюк А.М. Досвід лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2003, №3. - С.18-21.
11. Кваченюк А.М. Злоякісні пухлини надниркових залоз без ознак гормональної активності // Лікарська справа. - №2, 2004. - С.39-42.
12. Кваченюк А.М. Рецидивування злоякісних пухлин надниркових залоз // Онкологія. - 2004. - Т.6, №2. - С.124-126.
13. Рибаков С.И., Кваченюк А.Н., Омельчук А.В. Эндоваскулярные вмешательства на надпочечных железах // Хірургія України. - 2004. - Т.12, №4. - С.127-128.
14. Кваченюк А.Н. Опыт лечения пациентов со злокачественными опухолями надпочечных желез // Український медичний часопис – 2004. - Т.42, №4. - С.131-134.
15. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Классификация злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - 2004. - №9. - С.25-27.
16. Кваченюк А.М. Фармакотерапія адренокортикального раку // Ендокринологія. - 2004. - Т.9, №2. - С. 207-214.
17. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Родзаевский С.А., Кваченюк А.Н. Применение пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - 2004. - №10. - С.29-31.
18. Кваченюк А.М. Хлодитанотерапія адренокортикального раку // Лікарська справа. - 2004. - №8. - С.64-67.
19. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечных желез // Хірургія України. - 2005. - Т.13, №1. -С.53-57.
20. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А. Є., Марков В.В. Результати хірургічного лікування злоякісних пухлин надниркових залоз // Ендокринологія. - 2004. - Т.9, №1. - С.4-8.
21. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н., Лазарь С.И., Федорова Т.И., Коваленко А.Е., Мельник Н.Д., Негриенко К.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей коркового вещества надпочечников // Клінічна хірургія. - 2005. - №7. - С.42-45.
22. Кваченюк А.М. Можливості клініко-гормональної діагностики адренокортикального раку // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2004. - №3. - С.17-22.
23. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н., Коваленко А.Е., Каплун С.В., Никитенко О.А., Найда Ю.Н., Мельник Н.Д., Негриенко К.В. Возможности использования ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія. - 2005. - №8. - С.48-50.
24. Комиссаренко И.В., Рибаков С.И., Кваченюк А.Н. Опыт комбинированного лечения больных адренокортикальным раком // Онкология. - 2005. - Т7, №3. - С.264-266.
25. Кваченюк А.Н. Выбор схемы применения хлодитана для терапии адренокортикального рака // Ліки України. - 2005. - №11. - С.114-116.
26. Кваченюк А.Н. Выбор оперативного вмешательства в комбинированном лечении злокачественных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія. - 2005. - №9. - С.39-42.
27. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н., Лазарь С.И., Федорова Т.И., Коваленко А.Е., Мельник Н.Д., Негриенко К.В. Возможности использования магниторезонансной томографии в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія. - 2005. - №10. - С.47-50.
28. Кваченюк А.М., Родзаєвський С.О., Кваченюк К.Л. Роль тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії у диференційній діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин надниркових залоз // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2005. - №1. - С.4-7.
29. Кваченюк А.М., Воскобойник Л.Г., Кваченюк К.Л. Використання інтраопераційної морфологічної диференціації доброякісних та злоякісних пухлин надниркових залоз // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2005. - №2. - С.45-47.
30. Дяченко В.В., Ничитайло М.Е., Кваченюк А.Н., Гулько О.Н. Лапароскопические вмешательства по поводу опухоли надпочечников // Клінічна хірургія. - 2006. - №1. - С.49-52.
31. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М., Омельчук О.В. Рак кори надниркових залоз // Львівський медичний часопис. - 2006. - Т12, №2. - С.80-84.
32. Комісаренко І.В., Кваченюк А.М. Особливості хірургічної тактики у лікуванні адренокортикального раку // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2006. - Т16, №3. - С.22-23.
33. Болгов М.Ю., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М., Демченко М.П., Коваленко А. Є. Зберігання та обробка діагнозу пухлини надниркової залози у медичних інформаційних системах // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2006. - Т16, №3. - С.24-31.
34. Kvachenyuk A. Adrenocortical carcinoma: diagnosis and treatment // Endocrynologia Polska. - 2007. - V.58, N3. - Р.263-264.
35. Пат. №65454 UА МПК A61B 17/00. Спосіб хірургічного лікування злоякісних пухлин надниркових залоз. /Комісаренко І.В., Кваченюк А.М., Рибаков С.Й., Симорот М.І. - З. 2003109383; Заявл.17.10. 2003; Опубл.15.03. 2004, Бюл. №14. - 2 с.
36. Пат. №9245 UA МПК GO1N1/00. Процес діагностики адренокортикальних пухлин. /Рибаков С.Й., Комісаренко І.В., Воскобойник Л.Г., Кваченюк А.М. - З. 200501929; Заявл.10.09. 2005; Опубл. 19.04. 2006, Бюл. №15. - 2 с.
37. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Кваченюк А.М. Діагностика і лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз // Методичні рекомендації. - Київ, 2005. - 25 с.
38. Рыбаков С.И., Henry J. -F., Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Эндоскопическая хирургия надпочечников: первые шаги // Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (20-21 ноября 1997 г). - Киев, 1997. - С.134-135.
39. Kvachenyuk A., Henry J. -F. Endoscopic and endovascular interventions on adrenals // 8th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E. A. E. S), (28 June-July 1, 2000). - Nice, France, 2000. - Surg. Endosc., 2001, V.15: S19 (Abstract).
40. Кваченюк А.Н. Анализ минимальноинвазивных вмешательств на надпочечных железах // Матеріали XX з’їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т.2. - С.424-425.
41. Комиссаренко И.В., Рибаков С.И., Кваченюк А.Н., Коваленко А.Е. Злокачественные опухоли коры надпочечников // Одиннадцатый (тринадцатый) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии (15-18 июля 2003). - Санкт-Петербург, 2003. - Т.2. - С.21-24.
42. Rybakov S. J., Komissarenko I. V., Kvachenyuk A. N., Kovalenko A. Ye., Omelchuk A. V. Treatment of adrenal insufficiency with xenotransplantation of adrenocortical cell culture of new born pigs // International surgical week ISW2005 (21-25 August 2005). - Durban, South Africa. - abstr.2196.
43. Рибаков С.И., Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н., Омельчук А.В. Новая проблема адреналовой хирургии – инсиденталомы надпочечников // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р). - Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С.263-266.
44. Дяченко В.В., Кваченюк А.Н., Гулько О.Н. Опыт лапароскопических адреналэктомий // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р). - Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С.307-308.
45. Kvachenyuk A. N., Komissarenko I. V., Rybakov S. J., Kovalenko A. Ye. Role of lymphatic dissection for adrenocortical cancer // European Society of Endocrine Surgeons, 2nd Biennial Congress (May 18-20, 2006). - Krakov, 2006. -Р.52.
46. Комиссаренко И.В., Кваченюк А.Н. Особенности хирургической тактики при адренокортикальном раке // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологи: Первый Украинско-Российский симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием (13-14 октября 2006 г). - Киев, 2006. - С.110-111.
47. Кваченюк А.М., Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А. Є., Негрієнко К.В. Тактика ведення хворих з пухлинами надниркових залоз // Ендокринологія. - 2007. - Т.12, додаток. - С.102.
АНОТАЦІЯ
Кваченюк А.М. Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2007
Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз (ЗПН). Вивчені клініко-лабораторні особливості перебігу різних видів ЗПН. Проведений комплексний аналіз методів топічної діагностики, систематизовані та чітко визначені критерії оцінки злоякісного процесу. Розроблені методики морфологічної до - та інтраопераційної верифікації природи пухлини надниркової залози. Доведено, що найбільш оптимальним втручанням при ЗПН є адреналектомія з пухлиною en bloc та систематична дисекція лімфовузлів паранефрального, парааортального (зліва) та паракавального (справа) колекторів. Вивчені різні схеми хлодитантерапії та виявлено, що тільки застосування хлодитану в максимально-толерантних дозах якомога триваліший час після вищезгаданого хірургічного втручання дозволяє отримати найбільш ефективні результати при радикальному лікуванні адренокортикального раку і доведена неефективність інших схем хлодитантерапії.
Ключові слова: надниркові залози, пухлини надниркових залоз, адренокортикальний рак, злоякісні пухлини, пункційна біопсія, адреналектомія, лімфодисекція.
АННОТАЦИЯ
Кваченюк А.Н. Особенности диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2007
В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной эндокринологии – улучшение результатов лечения злокачественных опухолей надпочечных желез (ЗОН) путем оптимизации лечебно-диагностических мероприятий и создания прикладного клинического алгоритма ведения данной категории больных.
Проведенными исследованиями установлено, что ЗОН являются крайне агрессивной патологией, при которой уже при следующих клинических проявлениях необходимо говорить о злокачественной природе поражения: развитие опухоли с синдромом Кушинга или с вирильным синдромом у детей, длительность болезни у больных с синдромом Кушинга и катетехоламинпродуцирующих опухолях менее 4-6 месяцев, наличие опухоли с синдромом феминизации.
УЗИ имеет преимущество как скрининговый метод в связи с отсутствием облучения, скоростью исполнения, мультиплановостью в реальном времени и относительно низкой стоимостью процедуры. При выявлении на УЗИ образования надпочечников в обязательном порядке больной подлежал дальнейшей верификации диагноза с помощью КТ-исследования, которое являлось основным при топической диагностике, и на основании данных которого рассматривается вопрос операбельности больного, возможной опухолевой инвазии и степень распространенности процесса. После проведенного анализа результатов КТ показано, что достоверными критериями злокачественного процесса являются: размер опухоли более 10,1см, неправильная форма, нечеткие края, неровные контуры, плотность более +51HU, наличие инвазии, лимфаденопатии, регионарных или отдаленных метастазов. При определении стадии ЗОН МРТ имеет отчетливые преимущества у пациентов, которым противопоказано введение рентгенконтрастных агентов, при неинформативном КТ сканировании, а также при подозрении на интракавальный опухолевый тромбоз в целях планирования хирургического доступа.
Топические методы позволяют диагностировать ЗОН у значительной части больных, однако, для окончательной верификации диагноза морфологические исследования имеют главенствующее значение. Дооперационную пункционную биопсию опухолей надпочечников необходимо проводить тем больным (до 24%), у которых методами клинической, лабораторной и, прежде всего, топической диагностики невозможно провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных поражений надпочечных желез. Экспресс-цитологическое исследование должно необходимо выполнить больным с адренокортикальными, мезенхимальными опухолями и подозрениями на метастатическое поражение надпочечников, если диагноз злокачественной опухоли не очевиден после использования других топических и морфологических методов диагностики.
Оптимальным хирургическим вмешательством является адреналэктомия с опухолью en bloc симультанно с разработанной и запатентованной нами систематической диссекцией лимфоузлов паранефрального, парааортального (слева) и паракавального (справа) коллекторов, что по нашим данным позволит достичь 84,7% пятилетней выживаемости больных. Вмешательство на других лимфатических коллекторах, а также удаления (резекции) органов и тканей осуществляется по показаниям при их опухолевом поражении. Традиционная адреналэктомия с опухолью en bloc без лимфодиссекции с аналогичной ожидаемой высокой эффективностью лечения может проводиться только при I-II стадиях опухолевого процесса (T1N0M0), когда до - или интраоперационно невозможно подтвердить злокачественную природу поражения. Необходимость выполнения диссекции забрюшинного пространства даже при отсутствии признаков локальной диссеминации процесса объясняется наличием микрометастазов в регионарные лимфоузлы, которые, зачастую, остаются незамеченными при топической диагностике и визуальной интраоперационной ревизии регионарных коллекторов лимфооттока.
Эффективным является применение хлодитана только после проведения адреналэктомии и лимфодиссекции у больных с адренокортикальным раком (АКР) на III-IV стадиях опухолевого процесса в максимально-переносимых дозах как можно более длительное время (постоянная схема хлодитантерапии), что обеспечит пятилетнюю выживаемость больных на уровне 85,7%. Хлодитан может также применяться для симптоматического лечения неоперабельных больных АКР с целью облегчения их страданий и увеличения продолжительности жизни.
При III-IV стадиях опухолевого процесса должна проводиться только адреналектомия с лимфодиссекцией, которая в сочетании с постоянным приемом хлодитана в максимально-переносимых дозах позволит достичь наиболее эффективных результатов комбинированного лечения АКР.
Ключевые слова: надпочечники, опухоли надпочечников, адренокортикальный рак, злокачественные опухоли, пункционная биопсия, адреналэктомия, лимфодиссекция.
ANNOTATION
Kvachenyuk A. M. The particularities of diagnostics and treatment of adrenal malignant tumors. - Manuscript. The thesis for a doctor’s degree (medicine). Speciality: 14.01.14. - endocrinology. - V. P. Komissarenko’s Institute of endocrinology and metabolism of Ukrainian academy of medical sciences, Kyiv, 2007.
The thesis is devoted to the questions of diagnostics and treatment of adrenal malignant tumors (AMT). There are analyzed the clinical and laboratory particularities of trend of different types of AMT. It was done the complex analysis for methods of topical diagnostics, systematized and clearly stated the criterias of malignancy. It was created the methods of pre - and intraoperative morphological verification of adrenal tumor nature. It was proven that the most effective surgery for AMT was the adrenalectomy with tumor en bloc with systematic lymph node dissection
8-09-2015, 22:37