ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
БАРИЛО Олександр Семенович
УДК 617.52/53-071-08:616-002
ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛИЦЯ ТА ШИЇ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Одеса – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми визначається поширеністю гнійно-запальних захворювань лиця та шиї, які прогресивно збільшуються, збільшується й кількість тяжких форм цього захворювання. Хворі із запальною патологією щелепно-лицьової ділянки складають від 40% до 60% пацієнтів, що звертаються за стоматологічною допомогою (А.А. Тимофеев, 1995; Б.К. Матмуратова, 1996; А.Г. Шаргородский, 1998; Т.Г. Робустова, 2003).
За даними щелепно-лицьового відділення Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова у 2000 р. прооперовано з приводу абсцесів 26,8% від загальної кількості хворих, флегмон – 13,2%; у 2001 р. – відповідно 26% та 10,4%; у 2002 р. – 26,7% та 11,3%; у 2003 р. – 28,8% та 10,4%; у 2004 р. – 29,2% та 9,5%; у 2005 р. – 28,3% та 11,2%. Ці цифри переконливо свідчать про актуальність та невирішеність цієї проблеми.
Поряд зі сприятливим перебігом запальних захворювань в останні роки часто спостерігається прогресування та генералізація гнійної інфекції. Флегмони лиця та шиї мають тенденцію до прогресування в 3-28% випадків (Ю.І. Бернадський, 1990; Т.Г. Робустова, Р.В. Ушаков, 1990; Н. Мангал, 1994), що нерідко призводить до розвитку таких тяжких ускладнень, як менінгіт, менінгоенцефаліт, медіастеніт, сепсис, тромбофлебіт (М.А. Губин, 1987; Н.Н. Бажанов с соавт., 1990; В.А. Козлов, 1990; Н.А. Жижина с соавт., 1996; Y. Sayed et al., 1996; T.F. Renton et al., 1996).
У той самий час збільшилась кількість стертих різновидів захворювань, що мають млявий перебіг (Р.В. Ушаков с соавт., 1993; Н.Н. Бажанов с соавт., 1997; А.Г. Шаргородский, 1998; А.Г. Шаргородский с соавт., 1998). Це робить важкою ранню діагностику, призводить до пізньої госпіталізації, призначення неадекватного лікування.
Водночас багато дослідників звертають увагу на хронізацію запальних захворювань, уповільнене очищення та регенерацію ран, а також розвиток місцевих ускладнень (Р.В. Ушаков, 1992; Е.В. Фомичёв с соавт., 1999; Т.Г. Робустова, 2003), що погіршує наслідки захворювань.
Ріст кількості гострих гнійних захворювань м’яких тканин і післяопераційних гнійних ускладнень пов’язаний із декількома причинами. Змінився видовий склад мікрофлори ран (В.И. Стручков с соавт., 1991).
У результаті досліджень виявлено, що в гнійній рані все частіше зустрічається асоціація мікробних культур, анаеробна флора вегетує з аеробною (Б.М. Даценко с соавт., 1995; Kolowski M. et al., 1992). Ці тенденції є загальними для клінік різних країн та регіонів.
У результаті аналізу антибіотикочутливості встановлено, що в 16,3% мікробна флора стійка до всіх антибіотиків, що досліджувалися, в 12,3% - чутлива до одного антибіотика, в 71,2% - до декількох. (М.Ф. Заривчацкий с соавт., 1997).
У випадку асоціації анаеробної та аеробної мікрофлори при використанні стандартних методів бактеріологічної діагностики з ран висіваються лише аеробні збудники, у той час як стан ранового процесу визначається також анаеробними мікроорганізмами. Ідентифікація анаеробної мікрофлори утруднена через необхідність створення для їхнього культивування спеціального газового складу селективних поживних середовищ (Б.М. Даценко с соавт 1995; Л.П. Механошина с соавт., 1997; S.M Finegold, 1982).
Зміна реактивності організму за останні десятиріччя спостерігається повсюди (С.М. Белоцкий с соавт., 1990; М.И. Кузин с соавт., 1990). Широке, а інколи необґрунтоване, застосування в медичній практиці хіміотерапевтичних препаратів (антибіотиків, гормонів, цитостатиків) спричиняє серйозний негативний вплив на імунну систему макроорганізму, що проявляється у вигляді сенсибілізації, розвитком дисбактеріозу й т.д. У цьому випадку негативні сторони дії сучасних препаратів інколи перевищують користь від їхнього застосування (Е.М. Белякова с соавт., 1981; В.К. Август с соавт., 1995; И.Н. Астахова, 1996; Г.В. Родоман с соавт., 1999).
Зниженню реактивності організму сприяє також урбанізація, більш комфортні умови життя, зниження фізичної активності та інше. Це підтверджується відсутністю класичної клінічної картини запального процесу у хворих хірургічної інфекції: у деяких хворих немає гіпертермії, лейкоцитозу, місцевого напруження м’язів і т.п. (Б.М. Даценко с соавт., 1995).
Важкість перебігу гнійно-септичних процесів в значній мірі залежить від ступеню ендогенної інтоксикації, пов’язаної із всмоктуванням продуктів розпаду некротизованих тканин, токсинів мікроорганізмів та інших біологічно-активних речовин. Однак, існуючі методи хірургічної обробки гнійної рани та детоксикації організму потребують технічно-складного устаткування та дорогих витратних матеріалів, у зв’язку з чим існує необхідність подальшого пошуку нових ефективних недорогих вітчизняних засобів, які б мали комплексну антимікробну, некролітичну та дезінтоксикаційну дію (І.І. Геращенко, 1997; О.И. Бондарчук с соавт., 1998; Б.М. Даценко с соавт., 2000).
Лікування гнійно-запальних захворювань має комплексний характер та включає розтин, санацію та дренування вогнища інфекції, використання значного арсеналу медикаментозних засобів, додаткове застосування фізіотерапевтичних процедур (Б.М. Даценко с соавт., 1995; В.И. Булынин с соавт., 1998; Е.В. Кузьмина, 1997; Е.П. Кузьмина, 2000).
Однак багато механізмів комплексної терапії ще не досліджені, не розроблені послідовність та сумісність лікувальних засобів, що використовуються, не відпрацьовані критерії ефективності.
Теоретичними передумовами до включення озонотерапії в комплекс заходів із лікування гнійно-запальних процесів лиця та шиї слугували експериментальні та клінічні дослідження ефективності озону (Э.А. Апсаров с соавт., 1991; И.Т. Васильев, И.Н. Марков, 1992; К.Н. Конторщикова, 1992, 1995; Н.А. Дурново, 1998; Л.Д Тондий, В.В. Ганичев, 2001; В.И. Куцевляк, А.В. Любченко, 2004; В.А. Маланчук, А.В. Копчак, 2000, 2003, 2004; M.M. Wolff, 1979; V. Bocci, 1994, 1995, 1996, 1999; R. Viebahn, 1994, 1999).
За даними літератури суттєвих розбіжностей проявів усього спектру біохімічних, біологічних та інших ефектів, які проявляються на субклітинному, клітинному, тканинному та організменому рівнях в залежності від методу застосування медичного озону не відзначається. Тільки при місцевому застосуванні озону чи озоно-кисневої суміші спостерігаються як місцеві метаболічні зміни, так і зміни на рівні всього організму (И.Т. Васильев, И.Н. Марков, 1992; С.П. Перетягин, 1992; В.Г. Зайцев с соавт., 1995; C.K. Chow et al., 1991; H.G. Eberhardt, 1993, 1997; L. Lemus et al., 1997; S. Menendes, 1997; M. Rodiques et al., 1997).
В усьому світі лікування гнійно-запальних захворювань вимагає значних матеріальних витрат. Тому стає зрозумілою необхідність постійної уваги до цієї проблеми та безперервного пошуку нових ефективних та недорогих лікувальних засобів та їх комбінацій для боротьби зі збудниками запальних захворювань.
За останні роки, у зв’язку зі зміною соціально-економічного становища та зниження фінансування охорони здоров’я, у медицині більш поширено почали використовувати немедикаментозні методи лікування. Збільшення кількості пацієнтів, що страждають медикаментозною алергією, достатньо висока вартість сучасних ліків постійно переконують учених про впровадження нових дешевих вітчизняних препаратів та методів терапії. Одним із таких методів є озонотерапія й застосування високодисперсних кремнеземів. Рішенню цих питань присвячене теперішнє дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до планів НДР:
- Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Клініко-лабораторні дослідження властивостей та промислове впровадження нових лікарських засобів на основі декаметоксину, рекомбінантного інтерферону” (№ ДР 0198U002709) та “Експериментальне, клінічне дослідження багатовекторності фармако-динамічних проявів, властивостей нових антисептичних препаратів” (№ 0196U022608);
- Інституту хімії поверхонь НАН України “Дослідження закономірності адсорбції синтетичних та природних біологічно активних речовин, створення іммобілізованих препаратів для застосування в медицині й сільському господарстві” (№ ДР 0193U042439);
- Вінницького Національного технічного університету “Створення оптико -електронних комп’ютерних технологій аналізу стану судинної системи” (№ ДР 0197U012663) та “Створення оптико-електронних перетворювачів для формування статичних та динамічних еталонів-образів патології мікроциркуляції у щелепно-лицевій області” (№ ДР 0100U002933). Автор був ініціатором планування цієї роботи, виконавцем досліджень у період апробації оптико-електронних апаратних пристроїв, співавтором створення програмних засобів.
Здобувач був виконавцем усіх вищезазначених НДР.
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – розробка методів діагностики й патогенетично обґрунтованих способів лікування хворих із гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки й шиї для скорочення термінів їхнього лікування та реабілітації.
Для досягнення поставленої мети сформовані наступні завдання :
1. Дослідити якісний та кількісний склад мікрофлори у хворих з гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки (ГЗЗ ЩЛД) з визначенням структури мікробних асоціацій, чутливості основних видів до мікробіологічних препаратів у теперешній час.
2. Створити макетний зразок оптико-електронного комплексу для аналізу стану мікроциркуляції в щелепно-лицьовій ділянці.
3. З метою вдосконалення діагностики та прогнозування перебігу ГЗЗ лиця та шиї, профілактики ускладнень вивчити стан мікроциркуляції на базі сучасних оптико-електронних технологій у динаміці ранового процесу, у вогнищі запалення м'яких тканин.
4. Вивчити в експерименті in vitro вплив різних концентрацій озонових розчинів з іонами срібла на клінічно значимі штами мікроорганізмів, і визначити оптимальну лікувальну концентрацію розчинів озону та іонів срібла.
5. Розробити та обґрунтувати склад гідрофобно-гідрофільної сорбуючої композиції, дослідити Ії сорбційні властивості та клінічну ефективність.
6. Розробити та обґрунтувати в експерименті методику лікування ГЗЗ ЩЛД за допомогою розчинів озону з іонами срібла та гідрофільно-гідрофобних сорбуючих сумішей.
7. Розробити методики лікування ГЗЗ м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки за допомогою комплексів на основі гідрофільного та гідрофобного сорбентів.
8. Розробити спосіб комплексного лікування хворих із ГЗЗ лицьової ділянки із застосуванням озонових розчинів і послідовним використанням композицій із гідрофільними та гідрофобними сорбентами.
9. Дати оцінку запропонованому методу лікування в порівнянні із традиційними способами на основі проведення клінічних, бактеріологічних, гістологічних і цитологічних досліджень.
Об’єкт дослідження – гнійно-запальні процеси м’яких тканин щелепно-лицьової ділянки; антисептичні лікарські засоби на основі озону, срібла; гідрофільні та гідрофобні сорбенти.
Предмет дослідження – перебіг ранового процесу, розробка, обґрунтування та оцінка ефективності методів діагностики й комплексного лікування гнійних осередків.
Методи дослідження: Для вивчення протимікробної дії лікарських речовин визначали їхню мінімальну бактеріостатичну та мінімальну бактерицидну концентрацію, знезаражуючу ефективність.
Для обґрунтування застосування лікарських речовин, з метою профілактики й лікування гнійної інфекції використані лабораторні та експериментальні дослідження на тваринах.
Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вогнища запалення.
Дослідження мікроциркуляції виконували методом фотоплетизмографії.
Контроль за перебігом ранового процесу здійснювали шляхом мікробіологічного дослідження видового та кількісного вмісту мікроорганізмів в 1 г тканин, чутливості до антимікробних засобів, цитологічного дослідження мазків відбитків із поверхні рани, а також визначали терміни очищення рани від гнійно-некротичних мас, появи грануляцій, початку крайової епітелізації.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблено нову методику вивчення стану мікроциркуляції в м’яких тканинах щелепно-лицьової ділянки (ЩЛД).
Розроблено й математичне змодельоване алгоритм для аналізу стану мікроциркуляції в ЩЛД.
Розроблено функціональну схему оптико – електронного комплексу для вивчення стану мікроциркуляції ЩЛД.
Розроблено програмне забезпечення для попередньої обробки медичних сигналів та вивчення показників.
Створено зразок оптико – електронного комплексу для аналізу мікроциркуляції в м’яких тканинах ЩЛД.
Уперше запропоновано якісно новий метод лікування хворих із гнійно-запальними процесами лиця та шиї із застосуванням озонованих розчинів з іонами срібла.
Уперше розроблено оптимальні концентрації іонів срібла в озонованих розчинах, встановлено термін лікувальної дії озонованих розчинів з іонами срібла, що дозволяє в стислі терміни пригнічувати життєдіяльність асоціацій антибіотикостійких штамів мікроорганізмів.
Уперше для лікування гнійно-запальних процесів лиця та шиї використані комбінації на основі гідрофільного та гідрофобного сорбентів, диференційовано від фази перебігу ранового процесу.
Уперше для доставки композиції сорбентів до глибоких вогнищ запалення запропоновано суспендувати композицію в рідкій основі, яка втримує ПЕО й воду, з подальшим введенням її крізь дренаж.
Для медикаментозної обробки ротової порожнини й санації місця розтину гнояка розроблено розчин з антимікробними, адсорбуючими й очищаючими властивостями, пролонгована активність якого основана на хімічному синергізмі компонентів, що входять до його складу.
Показана клінічна ефективність озонованих розчинів з іонами срібла з наступним застосуванням гідрофільно-гідрофобних та гідрофобно-гідрофільних композицій диференційовано від фази перебігу запального ранового процесу, застосування яких сприяло прискоренню процесів очищення та загоєння ран, що скоротило термін перебування хворого в стаціонарі.
Практичне значення одержаних результатів. Методики розробленої схеми комплексного лікування хворих із гнійно-запальними процесами ЩЛД озонованими розчинами з іонами срібла в комбінації із застосуванням сорбентів впроваджено у відділеннях щелепно-лицьової хірургії Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, Київської міської лікарні №12 та у Вінницькій міській клінічній лікарні №2.
Матеріали роботи викладаються в лекційному матеріалі та на практичних заняттях стоматологічного факультету Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Аналіз наукової літератури, інформаційний пошук, визначення мети та задач дослідження, розробка програм обстежень, збір та обробка архівного та клінічного матеріалу, післяопераційного ведення хворих, лабораторних досліджень клінічного матеріалу, статистичне опрацювання, аналіз, інтерпретація отриманих результатів, побудова на їх підставі висновків та рекомендацій, підготовка рукопису дисертації проведені автором самостійно.
Дослідження антисептичних властивостей антисептичних препаратів, адсорбції мікроорганізмів ВДК, показників неспецифічного захисту організмів виконувалися зі співробітниками кафедри мікробіології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (проф. Г.К. Палієм, доц. А.О. Чесноковою) та в Харківському інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова (к.б.н. Т.М. Осолодченко). Спільно з д. фарм. н. І.І. Геращенко приймав участь у процесі складання нових лікарських композицій ВДК та їх клінічній апробації. Морфологічні обстеження клінічного матеріалу виконувались спільно із зав. каф. патологічної анатомії проф. В.В. Біхтіміровим. Експериментальні дослідження на тваринах виконували спільно із проф. В.І. Півтораком.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на: міжнародній конференції “Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” (Харків, 1998); ХV об’єднаній науковій медико-технічній конференції з міжнародною участю (Київ-Вінниця, 1997); науково-технічній конференції вищих навчальних закладів освіти Вінницького регіону (Вінниця, 1998); науково-технічній конференції “Прогресивні матеріали, технології та обладнання в приладобудуванні” (Тернопіль, 2000); International conferencing Optoelectronic Information “Photonics – ODS 2000” (Vinnica (Ukraine), 2000); Міжнародній науковій конференції “Стратегія й тактика застосування антисептиків у медицині” (Вінниця, 2000); Другій міжнародній олімпіаді винахідників “Olimpia Genus 2000” (Будапешт, 2000); ХVІІ, ХVІІІ, ХІХ, ХХ, XXI, XXIІ науково-практичних конференціях вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 2001-2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків” (Вінниця, 2002, 2004); Міжнародній конференції “Актуальные вопросы борьбы с инфекционными болезнями” (Харьков, 2003); ІІІ Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Місцеве та парентеральне використання озону в медицині” (Харків, 2003); Науково-практичній конференції “Актуальні питання дезінфектології, токсикології, гігієни, епідеміології” (Вінниця, 2003); Науковій конференції “Комп’ютерна медицина” (Харків, 2004); Міжнародній науково-технічній конференції “Сенсорна електроніка й мікросхемні технології СЕМСТ” (Одеса, 2004); Х ювілейній науково-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України (Вінниця, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми фармакології” (Вінниця, 2004); Третій міжнародній науково-практичній конференції “Оптоелектронні інформаційні технології. Фотоніка ОДС - 2005” (Вінниця, 2005); Науково-практичній конференції “Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії й хірургічної стоматології” (Ів.-Франківськ, 2005); IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Современные аспекты применения озона в медицине” (Евпатория, 2005); XXV Международной научно-практической конференции “Применение лазеров в медицине и биологии” (Луцк, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків та дезінфектантів” (Вінниця, 2006).
Публікації. З а матеріалами дисертаційних досліджень опубліковано 46 наукових праць, серед яких 21 стаття у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 25 – в інших журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах з’їздів, конференцій, симпозіумів. Видано Інформаційний лист. Отримано 7 патентів України.
Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 354 сторінках принтерного тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів та їх обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел нараховує 595 одиниць, з них 219 іноземних. Робота ілюстрована 106 таблицями, 37 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження . У підґрунті роботи лежить дослідження 333 хворих одонтогенними та неодонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин лиця та шиї, з них контрольну групу складали 120 хворих. Чоловіків було в дослідній групі 127 (59,6%), жінок 86 (40,4%), у контрольній групі чоловіків 61 (50,8%), жінок 59 (49,2%).
В своїй роботі ми виходили з положення, яке підтримується як вітчизняними так і закордонними науковцями, що рани після розкриття гнійних осередків (абсцеси, флегмони, карбункули і т.п.), а також гнійні рани травматичного походження проходять всі стадії гнійно-некротичного запального процесу та потребують, як правило, ідентичних діагностичних та лікувальних заходів.
Хворим обох груп проводили однаковий за обсягом та характером традиційний комплекс лікувальних заходів: оперативне втручання, протизапальну, десенсибілізуючу, загальноукріплюючу, детоксикаційну та корегуючу терапію.
Оперативне втручання передбачало широкий розтин вогнища запалення, його повноцінну ревізію, створення гарних умов для відтоку відокремлюваного та для попередження розповсюдження запального процесу.
Хворим із тяжким та середнім ступенем важкості призначалися антибіотики. Вибір лікувального засобу залежав від тяжкості стану, в основному застосовувалися препарати широкого спектру дії, а також схеми комплексної антибактеріальної терапії з урахуванням органотропності препарату, ураховуючи його селективну можливість створювати високі діючі концентрації в уражених тканинах та дані мікробіологічних обстежень і антибіотикограм.
Термін антибактеріальної терапії визначали в кожному конкретному випадку в залежності від тяжкості стану хворого, ступеню інтоксикації, а також виду мікрофлори.
З десенсибілізуючих заходів застосовували: алфаст, цетрін, фенкарол, діазолін, тавегіл.
Для проведення детоксикаційноі терапії застосовували 5% розчин глюкози, 0,9% розчин хлориду натрію, гемодез, поліглюкін, реополіглюкін. Введення детоксикуючих засобів поєднували із застосуванням диуретиків: лазікс, верошпірон, манніт, манініл. Призначали також препарати для корекції кислотно-лужного балансу крові. Детоксикаційну терапію проводили до зникнення симптомів інтоксикації.
У дослідній групі хворих до традиційної схеми лікування додавали обрані засоби з метою визначити їх вплив на окремі ланки етіопатогенезу.
Хворі дослідної групи
8-09-2015, 22:34