У комплексне лікування 60 хворих 1 підгрупив доповнення до традиційної схеми було включено промивання вогнища запалення в післяопераційному періоді озонованим розчином з іонами срібла в дистильованій воді з концентрацією озону 12 мг/л, нітрату срібла 0,05%. Зазначена концентрація не викликала місцевої подразнюючої дії та мала високі антисептичні властивості.
Рану промивали на наступну добу після операції та в подальшому, але не більше 5-7 діб, у залежності від швидкості очищення рани. Перев'язки проводили щоденно, при необхідності двічі на день. Рану дренували трубчатими дренажами.
1-а підгрупа “Еліксири”. У цій підгрупі ми аналізуємо 33 хворих із гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин порожнини рота, у яких із метою впливу на збудників захворювання застосовували розчин озону з іонами срібла в дистильованій воді та засіб для полоскання порожнини рота до складу якого входять хлоргексидин 0,05% та полісорб 3%, решта дистильована вода.
Методика застосування була наступною: полоскання порожнини рота один раз на день, ротові ванночки двічі на день.
У комплексне лікування 60 хворих 2 підгрупив доповнення до традиційної схеми було включено промивання вогнища запалення в післяопераційному періоді 0,05% розчином декаметоксину та послідуюче використання сорбуючоі композиції.
Рану промивають розчином декаметоксину за допомогою шприца Жане, через дренажну трубку із силіконової гуми з отворами. За 15-20 хв після цього порожнину заповнюють (інсуфлюють) адсорбуючою композицією або за допомогою трубки вводять суспензію композиції на гліцерині, дистильованій воді, або фізрозчині. Склад композиції й рідкий носій підбирають у залежності від фазиранового процесу. До складу сорбуючої композиції входять: поліметилсилоксан, високодисперсний двооксид кремнію й поверхнево-активна речовина, змінного, у залежності від фази ранового процесу складу. В І фазі ранового процесу використовують гідрофільно-гідрофобну сорбуючу суміш, у II фазі ранового процесу використовують гідрофобно-гідрофільну сорбуючу суміш.
У комплексне лікування 60 хворих 3 підгрупив доповнення до традиційної схеми було включено промивання вогнища запалення в післяопераційному періоді озонованим розчином з іонами срібла в дистильованій воді з концентрацією озону 12 мг/л, нітрату срібла 0,05% та послідуюче використання сорбуючої композиції.
Промивання здійснюється розчином із такою концентрацією діючих речовин: озону 0,0012%; нітрату срібла 0,05%; дистильованої води решта.
Рану промивають розчином озону з іонами срібла за допомогою шприца Жане, через дренажну трубку із силіконової гуми з отворами.
Виходячи із сучасних уявлень про патогенез ранового процесу, препарати, що застосовуються в І фазі ранового процесу, повинні сприяти відокремленню некротичних мас, відпливу ексудату та усуненню набряку, зв'язування токсинів. Цим вимогам у великій мірі відповідають сорбенти. Вони забезпечують сорбцію мікроорганізмів та їхніх токсинів, продуктів розпаду тканин, токсичних метаболітів, локалізацію їх у рані та наступну елімінацію з вогнища запалення.
На увагу заслуговує поєднання в одній сорбуючій композиції гідрофільних та гідрофобних сорбентів, що забезпечує сорбцію з рани максимально широкого спектру шкідливих речовин та мікрофлори.
Детоксикація вогнища запалення досягається за рахунок використання сорбуючоі композиції в склад якої входить гідрофобний сорбент поліметилсилоксан, гідрофільний сорбент високодисперсний двоокис кремнію та поверхнево-активні речовини. Пропорційний склад композиції залежить від фази ранового процесу. В І фазі ранового процесу він складається з високодисперсного двоокису кремнію 80,0 мас%, поліметилсилоксану 19,6 мас%, поверхнево-активної речовини 0,4 мас% та в II фазі ранового процесу з високодисперсного двоокису кремнію 50,0 мас%, поліметилсилоксану 49,0 мас%, поверхнево-активної речовини 1,0 мас%. В якості поверхнево-активної речовини використовують твін-80 або декаметоксин.
У хворих, яких ми спостерігали поряд із загальноприйнятими клінічними дослідженнями, виконувались спеціальні комплексні дослідження із застосуванням сучасних методик, а також бактеріологічні дослідження кількісного та якісного складу мікрофлори з аналізом асоціацій із визначенням їхньої чутливості до антибіотиків, цитологічних досліджень та у 90 хворих фотоплетизмографічні дослідження.
Отримані числові результати досліджень були оброблені по узвичаєних правилах варіаційної статистики з обчисленням середньоквадратичного відхилення, середньої стандартної помилки середньої арифметичної, довірчого коефіцієнту (критерій Стьюдента). Відмінності між показниками розглядалися як статистично достовірні при р < 0,05. Визначалась кореляційна залежність між окремими показниками.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз спостережень за 333 хворими з’ясував, що характер скарг та клінічних симптомів взагалі визначався типом запалення, його локалізацією та поширеністю, глибиною розташування запального процесу, видом збудника, терміном захворювання до госпіталізації. Приналежність до того чи іншого типу запального процесу обумовлена генетично та пояснюється індивідуальними особливостями хворого.
В останні роки, у світлі нових позицій біологічних та загальномедичних наук, відбулася зміна уяви про етіопатогенез гнійно-запальних захворювань. Установлено участь у гнійно-запальних процесах анаеробної неспороутворюючих бактерій, з якими пов’язують обтяження захворювання та його несприятливий перебіг. У зв’язку із цим, одначе є протиріччя, так як ці мікроорганізми також виявляються при локальних процесах зі сприятливим перебігом захворювання. Вірогідно що така думка склалася тому що, більшість авторів не проводили дослідження анаеробної флори, а також оцінку розподілу видів мікрофлори в асоціаціях.
Ураховуючи все вищезгадане нами досліджено склад аеробної та анаеробної мікрофлори з урахуванням складу асоціацій при різних формах одонтогенних та неодонтогенних гнійно-запальних захворювань лиця та шиї.
Проведено аналіз якісного та кількісного складу мікрофлори ран у 273 хворих аеробної флори, у 180 хворих анаеробної флори.
При бактеріологічному обстеженні хворих із ГЗЗ ЩЛО встановлена перевага аеробної мікрофлори з перевагою культур стафілокока (70,4%) і стрептокока (13,9%) при цьому в 47,3% виявлявся St. аureus і 23,1% - St. epidermidis, 9,9% представлені Str. pyogenes і 4,0% Str. faecalis. В одиничних випадках виявлений протей (1,5%) і синьогнійна паличка (0,4%). Відсутність аеробної мікрофлори в гнійному відокремлюваному встановлено в 13,8% хворих. Проведені дослідження з метою встановлення етіологічної ролі анаеробів у ГЗЗ ЩЛО показали наявність неспороутворюючих анаеробів в 48,9% обстежених хворих. У досліджуємих групах неспороутворюючі анаероби були представлені в 15% у вигляді анаеробно-анаеробних асоціацій та 33,9% у вигляді аеробно-анаеробних асоціацій. В усіх випадках анаероби були представлені у вигляді асоціацій 2-4 анаеробів. Установлено полімікробний характер анаеробної інфекції ГЗЗ ЩЛО. Серед виділених анаеробів переважали Peptostreptococcus anaerobius 24,6%, Bacteroides ovatus 16,7%, Peptococcus niger 14,7%, Fusobacterium nucleatum 8%, Prevotella melaninogenica 7,3%, Veillonella parvula 7,3%, Prevotella oralis 3,3%, Propionibacterium avidum 2,7%, Peptostreptococcus micros 2%, Bacteroides fragilis 2%, Fusobacterium necrogenes 2%.
При аналізі антибіотикорезистентності всіх виділених клінічних штамів аеробів – збудників ГЗЗ ЩЛО встановлено високий відсоток полірезистентності: 12,5% стафілококів стійкі до 2 антибіотиків, 25,6% - резистентні до дії 3-4 антибіотиків. Полірезистентність до 6-7 антибіотиків виявлена в 14,4%. Резистентність до 8-9, 13, 14 препаратів становило по 1,9%. 4 виділених штами стафілокока (3,9%) характеризувалися стійкістю до 12 антибіотиків, 2,9% стафілококів були стійкі до 15 антибіотиків. Високий відсоток антибіотикорезистентності стрептококів (по 16,7%) виявлений до 2, 4 і 5 препаратів, до 3-12, 5%. Стійкістю до 6, 7, 11 і 12 антибіотиків володіли по 4,2%.
У результаті аналізу отриманих результатів із дослідження чутливості анаеробних мікроорганізмів до антибіотиків установлено, що в 12.2% флора чутлива до 1 антибіотика, у 65.7% до 2-3 антибіотиків, у 22,1% до декількох.
Представлені в роботі результати відповідають даним ряду авторів (Ю.С. Захаров, 1989; А.П. Колесов с соавт., 1989; А.А. Тимофеев, 1995; Я.М. Биберман, 1996; А.А. Тимофеев с соавт., 1997), на думку яких група ГЗЗ ЩЛО, що обумовлені змішаними аеробно-анаеробними й анаеробними асоціаціями неспороутворюючих анаеробів, становить одну з найзагрозливиших. Установлена перевага монокультур стафілокока, а також сполучення його з різними видами неспороутворюючих анаеробів, що забезпечує найбільш тривалий і затяжний плин ГЗЗ, та обумовлено комплексною дією факторів патогенності. Багатофакторність патогенності стафілокока обумовлена адгезією, колонізацією, мікрокапсулою, дією ферментів патогенності й токсинів.
Отримані результати свідчать про велику розмаїтість видового складу збудників ГЗЗ ЩЛО, що характеризуються переважно множинної антибіотикорезистентністю. Полірезистентність аеробів, виділених з вогнищ одонтогенної інфекції, до антибіотиків відкинула хірургічну стоматологію назад. Невдачі традиційної антибіотикотерапії привели до різкої активації анаеробів, що свідчить про необхідність перегляду традиційного методу антибіотикотерапії й розробки нових способів етіотропного лікування ГЗЗ ЩЛО.
Разом із тим, безпосередня, цілеспрямована та раціональна дія на збудників з урахуванням полімікробного характеру захворювання, забезпечить більш оптимальні умови для сприятливого перебігу захворювання. Різноманітність видового складу мікрофлори обумовлює диференційовану тактику антибактеріальної терапії одонтогенних та неодонтогенних гнійно-запальних захворювань лиця та шиї, що є однією з важливіших проблем лікування гнійних процесів.
Для повноцінної антибактеріальної терапії важливим є призначення препаратів з урахуванням чутливості бактерій.
Гнійне відокремлюване, яке досить тривало зберігалося, уповільнене зменшення перифокального інфільтрату свідчить про недостатню ефективність традиційної схеми лікування хворих гнійно-запальними захворюваннями лиця та шиї та потребують використання додаткових факторів, які впливають на основні патогенетичні ланки запального процесу – мікрофлору та місцевий кровообіг.
Нами запропоновано доповнити традиційну схему лікування гнійно-запальних процесів комплексом лікувальних заходів: місцеве застосування озонованих розчинів з іонами срібла та сорбуючої композиції в І фазі ранового процесу гідрофільно-гідрофобної та в ІІ фазі ранового процесу гідрофобно-гідрофільної.
Попередньо були проведені експериментальні дослідження.
Під час зовнішнього застосування високих концентрацій газоподібного озону та озонованих розчинів проявляються його потужні окислювальні властивості, спрямовані супротив мікроорганізмів. Крім того, озон є більш ефективним у вологому середовищі, так як під час розпаду озону у воді створюється високореакційний гідроксил-радикал. Озон убиває всі види бактерій, вірусів, грибів та найпростіших. При цьому, на відміну від більшості антисептиків, озон не викликає суттєвого руйнівного та подразнюючого впливу на тканини, оскільки клітини макроорганізму мають антиоксидантну систему захисту.
Серед причин бактерицидного ефекту озону найчастіше згадують порушення цілісності оболонок бактеріальних клітин, яке викликано окисленням фосфоліпідів та ліпопротеїдів. Грам позитивні бактерії більш чутливі до озону ніж грам негативні, що пов’язано з різницею в будові їхньої оболонок. Виявлено проникнення озону всередину мікробної клітини, вступ у реакцію з речовинами цитоплазми та перетворення замкненої ДНК у відкриту, що знижує проліферацію бактерій (А.В. Густов с соавт., 1999; V. Bocci et al., 1998).
Нами встановлено, що озоновані розчини мають бактерицидні властивості при концентрації озону в розчині 12 - 20 мг/л. У цьому випадку гине до 88,1% колоній мікробних штамів, як музейних та й клінічних, тобто виділених у хворих гнійно-запальними процесами голови та шиї.
Результати проведених експериментальних досліджень свідчать про виразну бактерицидну дію озону на стафілокок. Озоночутливість стафілококу характеризувалася прямопропорційною залежністю від концентрації О3 . концентрація О3 10-20 мг/л викликала інтенсивну загибель стафілококу на протязі 15-30 хвилин із моменту впливу. Зазначені концентрації О3 за 24 години відповідали бактерицидним, одначе до 48 години спостереження покажчик бактерицидного ефекту зменшувався у два рази у зв’язку з реактивацією окремих озонорезистентних популяцій.
Враховуючи можливість реактивації мікроорганізмів, після впливу озону (так званий хвостовий ефект), яка призводить до вторинного росту, з метою посилення антимікробної дії озону та усунення “хвостового ефекту” використовували AgNO3 (В.В. Гончарук с соавт., 1997).
Результати досліджень антимікробної дії іонів срібла свідчили про високу чутливість стафілококу до AgNO3 . Бактерицидними виявилися концентрації в діапазоні 1,25 – 0,31 мг/л у залежності від штаму.
Одночасна дія озону та нітрату срібла супроводжувалася взаємопідсиленням антибактеріальної дії. Бактерицидні концентрації озону знизились в 8-16 раз, нітрату срібла в 4-8 раз. Облік антимікробної дії під час сумісного впливу озону та нітрату срібла за 24 та 48 годин були ідентичні, тобто “хвостовий ефект” був відсутній.
Ступінь бактерицидного ефекту в обумовлено не тільки концентрацією озону, а і його поглинутою дозою, яка залежить від об’єму, експозиції, та концентрації озону. Якщо експозиція, необхідна для загибелі більшості грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів in vitro не перевищує декількох хвилин, то в умовах клінічних спостережень при значно більшому бактеріальному осіменінні та надлишку органічного субстрату, вимагається суттєво більша доза, та концентрація озону, яку необхідно визначати індивідуально.
З метою оцінки медико-біологічних властивостей та безпосередньої лікувальної дії в умовах гнійної рани в експерименті на тваринах було досліджено вплив озонованих розчинів з іонами срібла чи розчину декаметоксину з послідуючим використанням сорбуючої композиції.
Лабораторні тварини були розподілені на групи, по 22 кроля у кожній.
Отримані дані приводять до логічного висновку про доцільність використання в клінічній практиці для лікування гнійно-некротичних ран методу, що передбачає комплексне використання озонованих розчинів з іонами срібла з наступним застосуванням гідрофильно-гідрофобних композицій у першій фазі ранового процесу й гідрофобно-гідрофільних композицій у другій фазі ранового процесу. Це у більшій ступені прискорює процеси регенерації ран та їх епітелізацію.
У патогенезі одонтогенних запальних захворювань багато авторів важливу роль відводять порушенню кровообігу в тканинах щелепно-лицьової області (М.М. Соловьев с соавт., 2002). Ці твердження засновані на результатах топографо-анатомічних, морфологічних досліджень і даних дослідження згортаючої системи крові. Однак, усі перераховані методи дослідження дозволяють лише опосередковано судити про стан реґіонарного кровообігу. Тому, представляється досить перспективним для вивчення реґіонарного кровообігу використання в клініці сучасних методів (реоплетизмографія, фотоплетизмографія), які дозволяють застосовувати їх при вивченні патогенезу патологічних процесів у щелепно-лицьовій області.
Останнім часом у практику функціональної діагностики вводяться фотоплетизмографічні методи реєстрації біосигналів. Аналіз результатів отриманих під час лікування хворих контрольної групи з’ясував, що перебіг як місцевих так і загальних репаративних процесів у хворих гнійно-запальними захворюваннями лиця та шиї які лікувалися за традиційною схемою був досить млявим та повільним.
На кафедрі лазерної та опто-електронної техніки Вінницького Національного Технічного Університету проводились роботи по розробці методів та систем оптико-електронного обстеження мікроциркуляторного русла в щелепно-лицьовій ділянці з метою діагностики та лікування запальних процесів та всебічного та ґрунтовного обстеження тканин лиця та шиї. Дана розробка проводилася в межах науково-дослідної роботи 0100U002933 “Створення оптико-електронних перетворювачів для формування статичних та динамічних еталонів-образів патології мікроциркуляції в щелепно-лицьовій області” по напрямку міністерства освіти України “Охорона здоров’я людини”.
Розроблений опто-електронний комплекс дозволяє проводити діагностику стану судин експрес-методом на різних стадіях патологічного процесу та фіксувати ступінь мікроциркулярних і гемодинамічних порушень в окремих областях ЩЛД шляхом порівняння отриманих сигналів.
Даний пристрій являє собою перетворювач для відображення й порівняльного аналізу перетворених біомедичних сигналів.
Фотоплетизмогафічні дослідження проводили в 30 хворих кожної групи на лазерному діагностичному комплексі аналізу мікроциркуляторних порушень при запальних процесах щелепно-лицьової області. Автор даної роботи є одним із розробників комплексу.
Фотоплетизмограму записували перед операцією, на 2-3 добу та на 5-6 добу після операції. Аналізуючи отримані дані було встановлено, що фотоплетизмографічна картина, вогнища запалення суттєво відрізняється від контрольної фотоплетизмограми симетричної здорової ділянки.
При аналізі отриманих даних було встановлено, що фотоплетизмографічний сигнал при флегмонах і абсцесах усіх локалізацій істотно відрізнявся від контролю.
За даними фотоплетизмограм, до операції інтенсивність кровонаповнення у вогнищі запалення значно підвищена, одначе швидкість кровообігу зменшена за рахунок збільшення часу швидкого кровонаповнення. Тонус судин у більшості випадків підвищено, стан венозного відпливу різко погіршено, що проявилося в зміні форми катакроти, збільшенні індексу периферичного опору та діастолічного індексу.
Таким чином, використання фотоплетизмографічного методу дозволяє точно оцінити рівень кровонаповнення при запальних процесах, при цьому, даний метод має позитивні властивості: неінвазивність, високий ступінь чутливості й вірогідності, простота дослідження. Застосування даного методу в стоматологи дозволяє: точно визначити ефективність проведеного лікування; уточнити тривалість реабілітаційного періоду; виявити всілякі судинні порушення при переломах щелеп; оцінити ефективність місцевого знеболювання (оскільки анестезія викликає спазм судин, по зниженну амплітуди можна судити про ефективність анестезії); застосувати даний метод для пластичної хірургії й трансплантології.
Вперше для контролю за перебігом ранового процесу застосовано комп’ютерізований лазерний фотоплетизмографічний апаратний комплекс (Спосіб визначення мікроциркуляції кровотоку в щелепно-лицьовій ділянці. Патент на корисну модель № 27028 від 10.10. 2007 р.)
Головними критеріями, які характеризують важкість захворювання, були виразність загальної реакції організму на запальний процес, його розповсюдженість, а також наявність чи відсутність фонової патології.
Ефективність лікування оцінювали за клініко-лабораторними покажчиками (загально-клінічні, біохімічні аналізи крові, індекс лейкоцитарної інтоксикації, бактеріологічні дослідження, цитологічний контроль), візуальними ознаками (перебіг ранового процесу), та за допомогою фотоплетизмографії.
Використання озону та іонів срібла у хворих 1 підгрупи дозволило значно прискорити регрес місцевих ознак запалення: больовий синдром до (4,08±0,14) діб, набряк тканин до (5,83±0,1) доби, періфокальна гіперемія до (4,62±0,17) доби, порівняно з контрольною групою (8,76±0,34, 10,23±0,35, 9,18±0,34) діб відповідно.
Комплексне застосування озонованих розчинів з іонами срібла у хворих гнійно-запальними процесами лиця та шиї дозволило скоротити термін некролізісу в рані у хворих середньої тяжкості до (4,42±0,18) доби, прискорити появу грануляцій до (3,92±0,16) діб, пришвидшити початок епітелізації до (5,00±0,22) діб, контрольній групі відповідно (8,3±0,31, 7,71±0,26, 8,62±0,24) доби, у тяжких хворих некролізіс наставав до (5,83±0,34) доби, а грануляції з‘являлись до (4,75±0,31) доби, крайова епітелізація починалася з (6,04±0,32) доби, в контрольній групі (9,09±0,60, 8,82±0,55 та 10,36 ±0,55) діб відповідно.
Термін перебування в стаціонарі хворих даної групи зменшився до 6,4 діб, у той час як він становив у групі контролю 11,3 діб (р<0,05).
Отримані результати підтверджують високу лікувальну ефективність запропонованого лікувального комплексу та добру сумісність інгредієнтів. Усі пацієнти добре переносили застосоване лікування, будь яких негативних реакцій впливів та ускладнень виявлено не було.
Усе вище сказане дозволяє рекомендувати озон у комбінації із препаратами срібла для лікування гнійно-запальних захворювань лиця та шиї.
Для санації порожнини рота застосовували озоновані розчини з іонами срібла, порівнюючи їхню дію з композицією для полоскання порожнини рота. Отримані дані підтверджують високу ефективність запропонованих комплексів та добру сумісність їхніх інгредієнтів. Усі хворі добре перенесли застосування лікувальних засобів, будь-яких негативних реакцій та ускладнень відмічено не
8-09-2015, 22:34