Таким чином, при об’єднанні результатів допплерівського дослідження серця отримано остаточні результати частоти ДД ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС: ДД ЛШ наявна у 141 (96,6%) хворого на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, причому СР ЛШ – у 100 (68,5%) пацієнтів, ПсН ТМК – у 27 (18,5%), РН ЛШ – у 14 (9,6%) хворих.
На основі отриманих результатів, нами запропоновано алгоритм обстеження пацієнта із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС (рис. 1).
Із віком у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС істотно зростає гіпертрофія ЛШ, наростає дилатація ЛП, зменшується ДАТ. Разом із тим, відсутні суттєві відмінності у частоті різних типів ДД ЛШ у різних вікових групах хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Частота ДД ЛШ однакова і у жінок, і у чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, і становить 96,6% випадків, причому у жінок на 23,7% більше початкових розладів діастолічної функції ЛШ, ніж у чоловіків (82,8% проти 59,1%), а у чоловіків на 23,9% більше помірних і виразних розладів діастолічної функції ЛШ (ПсН ТМК і РН ЛШ), ніж у жінок (37,7% проти 13,8%). Слід зауважити, що при застосуванні допплерівського дослідження виключно ТМК, ДД ЛШ вдається виявити лише у 82,8% жінок і 75% чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Нормальну масу тіла мали 23 (15,8%) пацієнтів, надмірну масу – 90 (61,6%) пацієнтів, ожиріння – 33 (22,6%) пацієнтів. Відмінностей у частоті різних типів ДД серця між групою хворих із надмірною масою тіла та з ожирінням не виявлено.
Найвиразніші діастолічні розлади також виявлено у групі осіб із найнижчим АТ. У групі пацієнтів із помірним АТ суттєво більша частота збереженої діастолічної функції серця, порівняно із групами з високим та нормальним АТ (р=0,045 і 0,003 відповідно). Отже, у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС ДД передує і супроводжує розвиток систолічної дисфункції.
Ступінь компенсації ЦД визначали за рівнем HbA1C . Як виявилося, немає суттєвої різниці у частоті різних типів ДД у пацієнтів із помірним і високим рівнем HbA1C (р>0,05). У жінок зростання рівня HbA1C прямо корелює зі зростанням рівня тиску в ЛП (r=0,5, р=0,011); у чоловіків же виразність ДД ЛШ не залежить від рівня компенсації вуглеводного обміну.
Функцію нирок оцінювали за показником швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). У жінок зі збереженою ШКФ частота нормальних показників діастолічної функції суттєво більша. У чоловіків зі зниженою ШКФ значно частіше зустрічається виразна ДД ЛШ, ніж у жінок − 57,1% проти 11,4% (р=0,0011).
У цілому після лікування істотно зросла кількість хворих із нормальними показниками діастолічної функції – від 5 (3,4%) до 18 (12,3%) осіб (р=0,0017). ДД зі СР ЛШ зменшилася від 100 (68,6%) до 88 (60,3%) осіб; із ПсН ТМК зросла від 27 (18,5) до 31 (21,2%) осіб; із РН ЛШ зменшилася від 14 (9,6%) до 9 (6,2%) осіб (зміни неістотні). Вказані зміни свідчать про тенденцію до зворотного розвитку ДД ЛШ і нормалізацію показників діастолічної функції у випадках її незначного порушення на тлі терапії.
У хворих після лікування істотно зменшилася гіпертрофія міокарда ЛШ − ІММЛШ − від 94,3 до 89,3 г/м2 (р=0,0033). Розміри порожнини ЛШ та ЛП а також скоротлива здатність міокарда не змінилися протягом лікування.
Суттєвих змін зазнали показники діастолічної функції серця – істотно зменшилося Амакс , збільшився Еі %, зменшився IVRT. Крім того, істотно зменшився КДТЛШ . Істотних змін діастолічних показників у чоловіків не зауважено, як не зауважено й істотного зниження HbA1С , незважаючи на зменшення рівнів глюкози натще та після їжі. У жінок стверджено зростання VTIЕ ТМК та хвилі D кровоплину у легеневих венах (р=0,049 і 0,029 відповідно), що свідчило у них про покращання діастолічної функції серця.
Поряд із цим, зауважено суттєве покращання компенсації вуглеводного та ліпідного обміну – істотно знизилися рівні глюкози натще та після їжі, рівень HbA1С та ЗХС у крові.
У результаті лікування важкість і симптоматика ХСН зменшилися, а загальний стан хворих покращився – істотно зменшилася кількість хворих із ІІІ ФК ХСН (р=3,6·10-6 ) і зросла кількість пацієнтів із І ФК ХСН (р=0,00012). Найбільше покращання зауважено у ІV групі хворих, де відбулося істотне зменшення частоти ІІ і ІІІ ФК ХСН. Найменше покращання зауважено у І групі пацієнтів.
Аналіз результатів базового лікування пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС проводили шляхом порівняння ефективності кожної групи препаратів.
У хворих на інсулінотерапії зауважено суттєвіше покращання діастолічної функції серця на стадії РН ЛШ (на 5,9% проти 0,9%) та СР ЛШ (на 16,6% проти 5,5%), ніж при вживанні пероральних цуркознижувальних засобів.
Застосування іАПФ покращує показники ДД ЛШ на ранніх етапах її розвитку. У осіб, які вживали лізиноприл (n=43), зауважено суттєве покращання показників діастолічної функції серця, на відміну від тих, які вживали еналаприл.
У хворих (n=40), які вживали БКК, не зауважено істотних змін частоти різних типів ДД, однак покращувалися показники раннього діастолічного наповнення ЛШ (р=0,01). Дилтіазем пролонгованої дії істотніше впливає на початкову ДД ЛШ.
У хворих (n=98), які вживали БАБ, зауважено істотне зростання частоти виявлення нормальних показників діастолічної функції серця – від 1 до 8,2 відсотка (р=0,039). У них також істотніше зросла частота ПсН ТМК (р=0,011) переважно за рахунок зменшення частоти РН ЛШ (р=0,026). БАБ дещо знизили КДТЛШ і Амакс . Бісопролол позитивно впливає на скоротливість ЛШ, на тлі його вживання не зростає рівень HbA1 C . Карведилол суттєвіше покращує скоротливу здатність ЛШ – зростає ФВ (р=0,0078), однак суттєво менше знижується HbA1 C (р=0,012).
На тлі метаболічного лікування частота виявлення нормальних показників діастолічної функції ЛШ істотно зросла у ІІ, ІІІ і ІV групі.
Частота ДД ЛШ за типом СР ЛШ однаково знижувалася в усіх групах.
Частота ДД ЛШ за типом ПсН ТМК у ІV групі не змінилася, у І і ІІ групах відбулося її значне зростання (р=0,0028 і 0,008 відповідно), тоді як у ІІІ групі її частота зменшилася (р=0,008).
Зміни частоти ДД за типом РН ЛШ у різних групах виявилися неістотними.
При врахуванні динаміки показників діастолічної функції ЛШ у кожного пацієнта індивідуально, встановлено, що ці показники покращилися: у 45,9% хворих І групи; у 66,7% хворих ІІ групи, що істотно більше, ніж у І групі (р=0,037), причому суттєво частіше (р=0,0023) показники діастолічної функції ЛШ покращувалися у тих, які мали початкову ДД ЛШ (у 84,0% хворих), ніж у тих, які мали помірні і виразні діастолічні розлади (у 30,0% хворих); у 78,4% хворих ІІІ групи, що суттєво більше, ніж у І групі (р=0,0018), причому суттєво частіше (р=0,047) показники діастолічної функції ЛШ покращувалися у тих, які мали помірні і виразні діастолічні розлади (у 92,3% хворих), ніж у тих, які мали початкову ДД ЛШ (у 70,8% хворих); у 88,9% хворих ІV групи, що суттєво більше, ніж у І групі (р=0,00003) і ІІ групі (р=0,01), причому однаково часто покращання показників діастолічної функції відбувалося у хворих із початковою, помірною та виразною ДД ЛШ.
Таким чином, найгірші результати лікування отримано у І групі, в якій хворі не отримували метаболічного лікування, найбільше покращання діастолічної функції – у ІІІ і ІV групах, де хворі отримували комплексне метаболічне лікування.
У результаті лікування хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС з’ясовано, що застосування виключно базового лікування у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС не припиняє прогресування ДД ЛШ (на 8,1% зменшується частота СР ЛШ) − на 10,8% зростає частота ПсН ТМК (хоча частота РН ЛШ зменшується на 2,7%); на тлі метаболічного лікування спостерігається зворотній розвиток ДД ЛШ і у 8,3-16,2% випадках відбувається нормалізація діастолічної функції ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування триметазидину найбільше впливає на початкові та виразні діастолічні розлади, а „Кардонату” − переважно на початкові діастолічні розлади у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування комплексу антиоксидантів (аскорбінової кислоти, б-токоферолу і б-ліпоєвої кислоти) найсуттєвіше впливає на помірні та виразні діастолічні розлади у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; метаболічна терапія не впливає на ДД ЛШ у чоловіків, хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС; застосування комплексного метаболічного лікування покращує діастолічну функцію серця на усіх етапах розвитку ДД ЛШ у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.
Запропоновано схему комплексного лікування діастолічної СН у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, яка включає призначення хворому лізиноприлу, ретардної форми дилтіазему у цільових дозах та спіронолактону, а також метаболічних препаратів, а саме „Кардонату”, токоферолу ацетату, аскорбінової кислоти, б-ліпоєвої кислоти і триметазидину, при цьому тривалість лікування становить не менше 3 місяців. Вказаний спосіб лікування призначають лише пацієнтам зі збереженою скоротливою здатністю ЛШ.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання діагностики й лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка шляхом опрацювання результатів обстеження і лікування 146 хворих, яке показало значну ефективність комплексного допплер-ехокардіографічного обстеження серця у її діагностиці та комплексного базового і метаболічного її лікування у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:
1. Частота діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця становить 96,6%, причому частота діастолічної дисфункції за типом сповільнення релаксації лівого шлуночка становить 68,5%, псевдонормалізації трансмітрального кровоплину – 18,5%, рестрикційного наповнення лівого шлуночка – 9,6%.
2. Частота діастолічної дисфункції лівого шлуночка однакова і у жінок, і у чоловіків, хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця (зі збереженою скоротливою здатністю серця), не залежить від віку, індекса маси тіла і становить 96,6% випадків, однак у жінок на 23,7% більше початкових розладів діастолічної функції, ніж у чоловіків (82,8% проти 59,1%, р=0,001), а у чоловіків на 23,9% більше виразних розладів діастолічної функції, ніж у жінок (37,7% проти 13,8%, р=0,0006).
3. Помірно підвищений артеріальний тиск зауважено у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця при початкових діастолічних розладах, високий – при помірних, а знижений (нормальний) – при виразних. У хворих із нормальним рівнем загального холестерину на 23,5% (р=0,0067) менша частота початкової і на 22,2% (р=0,0001) більша частота виразної діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Зниження функції нирок достовірно свідчить про наявність у хворих діастолічної дисфункції, а у чоловіків зі зниженою функцією нирок на 45,7% частіше реєструють виразну діастолічну дисфункцію лівого шлуночка, ніж у жінок (р=0,0011).
4. У жінок, хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця, на 10,8% (р=0,016) менша частота виразної діастолічної дисфункції при задовільному глікемічному контролі, а зростання рівня глікозильованого гемоглобіну прямо корелює зі зростанням рівня тиску в лівому передсерді (r=0,5, р=0,011). Незалежно від методу цукрознижувальної терапії відбувається суттєве покращання діастолічної функції серця, причому у пацієнтів на інсулінотерапії зауважено суттєвіше покращання виразної (на 5,9% проти 0,9%, р=0,045) та початкової (на 16,6% проти 5,5%, р=0,029) діастолічної дисфункції, ніж при терапії пероральними цукрознижувальними засобами.
5. На тлі базової терапії істотно зростає частота реєстрації нормальних показників діастолічної функції серця, зокрема: при вживанні інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту – на 9,1% (р=0,0032), в1 -адреноблокаторів – на 7,2% (р=0,039), гіполіпідемічних препаратів – на 8,3% (р=0,0062). Крім того, лізиноприл і ретардний дилтіазем найефективніші на ранніх етапах діастолічної дисфункції, бісопролол – на усіх етапах діастолічної дисфункції, а карведилол – тільки на пізніх її стадіях.
6. На тлі метаболічного лікування у 8,3-16,2% випадках відбувається нормалізація показників діастолічної функції серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Застосування триметазидину найбільше впливає на початкові діастолічні розлади і покращує діастолічну функцію у 66,7% хворих; застосування триметазидину і комплексу антиоксидантів (аскорбінової кислоти, б-токоферолу і б-ліпоєвої кислоти) найсуттєвіше впливає на помірні та виразні діастолічні розлади і покращує діастолічну функцію у 78,4% хворих; застосування комплексу метаболічних препаратів (триметазидину, аскорбінової та б-ліпоєвої кислоти, б-токоферолу та „Кардонату”) покращує діастолічну функцію на усіх етапах її порушення у 88,9% хворих. Однак метаболічна терапія мало впливає на діастолічну дисфункцію лівого шлуночка у чоловіків із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При обстеженні пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця із нормальними показниками трансмітрального кровоплину необхідно використовувати додаткові методи функціональної діагностики (зокрема, допплерівське дослідження кровоплину в легеневих венах), що на 18,5% збільшує частоту виявлення діастолічної дисфункції лівого шлуночка.
2. Для медикаментної корекції діастолічної дисфункції лівого шлуночка слід призначати комбіноване лікування лізиноприлом, ретардним дилтіаземом (тільки у пацієнтів із нормальною скоротливою здатністю лівого шлуночка) або бісопрололом, а також спіронолактоном.
3. Для ефективного впливу на діастолічну дисфункцію лівого шлуночка доцільно доповнювати базове лікування комплексною метаболічною терапією триметазидином у дозі 60-70 мг/добу, аскорбіновою кислотою в дозі 500 мг/добу, б-ліпоєвою кислотою в дозі 600 мг/добу, б-токоферолом у дозі 400 мг/добу і „Кардонатом” у дозі 2 капсули/добу протягом не менше 3 місяців.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Корсак Ю.В., Кишко М.М., Когутич І.І., Плиска О.П. Ехокардіографічні ознаки ураження міокарду в хворих на цукровий діабет в поєднанні з ішемічною хворобою серця // Наук. вісник Ужгородського університету (Серія „Медицина”). – 2005. – № 25. – С. 79-83.
2. Корсак Ю.В. Порушення функції серця при цукровому діабеті 2 типу в поєднанні з різними формами ішемічної хвороби серця // Буковинський медичний вісник. – 2006. – Т. 10, № 1. – С. 41-42.
3. Корсак Ю.В. Статеві та вікові відмінності ураження міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця // Український терапевтичний журнал. – 2006. – № 3. – С. 46-49.
4. Корсак Ю.В. Особливості систолічної та діастолічної функції серця при цукровому діабеті 2 типу у поєднанні з ішемічною хворобою серця // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис). – 2006. – Т. ХІІ, № 2. – С. 24-27.
5. Кишко М.М., Кишко О.С., Когутич І.І., Бичко М.В., Корсак Ю.В., Росул М.М. Трохимович А.А., Філоненко М.В., Цьока С.А. Вільнорадикальне окислення ліпідів і ехокардіографічні зміни у хворих на ішемічну хворобу серця // Наук. вісник Ужгородського університету (Серія „Медицина”). – 2006. – № 28. – С. 52-55.
6. Корсак Ю.В. Комплексна метаболічна терапія у лікуванні серцевої недостатності у діабетиків, хворих на ішемічну хворобу серця // Наук. вісник Ужгородського університету (Серія „Медицина”). – 2007. – № 30. – С. 55-58.
7. Патент на корисну модель № 18673, Україна, МПК (2006) А61В5/02, „Спосіб комплексного лікування діастолічної серцевої недостатності при цукровому діабеті в поєднанні з ішемічною хворобою серця” / Корсак Ю.В., Кишко М.М., Когутич І.І., Плиска О.П. Заявка u 2006 05631. Дата подання заявки 23.05.2006. Дата публ. 15.11.2006, Бюл. №11.
8. Корсак Ю.В. Поєднання цукрового діабету 2 типу з ішемічною хворобою серця: функціональний стан міокарду // Науково-практичний часопис ВУЛТ „Українські медичні вісті”, тези доповідей VІІІ з’їзду ВУЛТ. – Київ, 2005. – Т. 6, № 1-2. – С. 185.
9. Корсак Ю.В. Функція серця при цукровому діабеті 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця // Матеріали ІІІ Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. – Ужгород, 2005. – С. 170-171.
10. Росул М.М., Кишко М.М., Пічкар Й.І., Корсак Ю.В. Ефективність застосування триметазидину в комплексній терапії хворих на ішемічну хворобу серця та супутній цукровий діабет 2 типу // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (П’яті Данилевські читання)”. – Харків, 2006. – С. 83-84.
11. Корсак Ю.В. Значення добового холтерівського моніторування електрокардіоґрами в діаґностиці ішемічної хвороби серця у хворих на цукровий діабет 2 типу // Матеріали ІV Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. – Ужгород, 2006. – С. 79.
12. Корсак Ю.В., Кишко М.М., Пічкар Й.І., Крафчик О.М. Вікові аспекти компенсації цукрового діабету // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Наукові та практичні проблеми ендокринної патології в різних вікових періодах”. – Харків, 2006. – С. 40-41.
13. Корсак Ю.В., Філоненко М.В., Росул М.М. Гострий інфаркт міокарда із супровідним цукровим діабетом: перекисне окислення ліпідів і функціональний стан серця // Матеріали ІV Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки”. – Вінниця, 2007. – С. 122.
14. Росул М.М., Кишко М.М.,
8-09-2015, 22:02