Захворюваність на ГІМ була доволі низькою у обох клімато-ландшафтних зонах (у гірській зоні: від 0,79 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 0,85 – у 2006 р.; у низинній зоні: від 0,93 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 1,1 – у 2005 р.), причому цей показник був стало нижчим у гірській зоні. Натомість смертність від ГІМ у гірських поселеннях не була нижчою, ніж у рівнинних, а за деякі роки – навіть вищою (0,17 проти 0,13‰ у 2004 р.). Смертність від ССЗ була стабільно вищою у гірських районах, причому у 2002 р. ця різниця сягала 18,5%. Смертність від захворювань серця мала тенденцію до зниження у обох клімато-ландшафтних зонах. Згадані відмінності можуть бути наслідком гіршої доступності кваліфікованої медичної допомоги жителям гірських районів Закарпаття.
Досліджувані групи пацієнтів не відрізнялися за вихідними характеристиками (див. табл. 1). Середній час від початку захворювання на ГІМ до першої госпіталізації склав 39,6±9,9 год. у основній групі і 81,2±20,7 год. – у групі порівняння (р=0,07); за межами постійного місця проживання (під час сезонних робіт) ГІМ перенесли 29 (44,6%) горян та 8 (25,0%) мешканців низовини (р=0,06).
Таблиця 1
Вихідні клінічні характеристики досліджуваних груп
| Клінічна характеристика | Основна група | Контрольна група | р |
| Анамнез ІХС, років | 4,9±0,7 | 4,3±0,4 | >0,05 |
Стенокардія напруження: ІІ ФК ІІІ ФК |
25,1% 59,2% |
28,7% 51,9% |
>0,05 >0,05 |
Інфаркт міокарда із зубцем Q: передній нижній Післяінфарктна аневризма ЛШ СД ЛШ |
34,0% 11,0% 16,2% 5,2% 9,4% |
29,6% 13,0% 13,9% 3,7% 6,5% |
>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 |
| АГ ІІ стадії | 77,5% | 81,5% | >0,05 |
| Анамнез АГ, років | 8,6±0,9 | 9,5±1,5 | >0,05 |
| САТ, мм рт. ст. | 152,0±2,6 | 154,8±2,2 | >0,05 |
| ДАТ , мм рт. ст. | 93,3±1,4 | 94,6±1,5 | >0,05 |
Примітка: САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.
Комплаєнтність пацієнтів до медикаментозної терапії, оцінена під час повторних звертань, складала 44,5 та 58,3% у основній та контрольній групах відповідно (р<0,05). Середні значення загального холестерину сироватки були нижчими у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів (5,02±0,2 проти 5,53±0,28 ммоль/л у контрольній групі, р<0,01), а гіперхолестеринемія була діагностована у 35,9% мешканців гірської зони та у 53,3% жителів Закарпатської низовини (р<0,05).
Показники кінцево-діастолічних розміру, об’єму та індексу (КДР, КДО і КДІ) у підгрупах 1А і 2А суттєво не різнилися і були істотно більшими, порівняно з групами практично здорових осіб. Показники кінцево-систолічного об’єму (КСО) у підгрупі 1А був на 14,7% більшим (р<0,05), порівняно з підгрупою 2А, що вказує на більший ступінь систолічної дисфункції міокарда після перенесеного ГІМ у горян. Післяінфарктне ремоделювання ЛШ в основній групі супроводжувалося зниженням показників скоротливої здатності міокарда, що підтверджувалося виявленням кореляції між індексом об’єм-маса (ІОМ) та ФВ ЛШ (r = -0,7; p<0,001). Разом з цим, у підгрупі 2А ці зв’язки були істотно слабшими (r = -0,32 р>0,05), що дає підстави вважати умови адаптації міокарда до умов післяінфарктного ремоделювання ЛШ у жителів рівнини більш сприятливими.
ММ та ІММ ЛШ були істотно вищими на 9,4 та 8,4% відповідно у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів (р<0,05). Описані відмінності між підгрупами жителів гірських та низинних населених пунктів зберігалися і після виключення з аналізу жінок, при цьому різниця показників КДР і КДО сягала статистичної значущості (КДР 6,11±0,21 проти 5,82±0,19 см, р<0,05; КДО 189,0±15,0 проти 169,79±12,38 мл, р<0,05). На об’єднаному масиві пацієнтів було виконано багатофакторний регресійний аналіз. Незалежними предикторами КДР та ФВ ЛШ виявилися лише чоловіча стать (р=0,02) та ФК хронічної серцевої недостатності (ХСН) (p<0,01).
Аналіз показників при хронічній ІХС без ПІК (підгрупи 1Б та 2Б) виявив, що показники КДР, КДО та КДІ у підгрупі мешканців гірської зони були достовірно більшими як у порівнянні з пацієнтами рівнинної зони (відповідно на 3,5%, 8,3% та 6,1% відповідно), так і у порівнянні з практично здоровими особами (відповідно на 6,6%, 14,7% та 11,8%), і вірогідно меншими, порівняно з пацієнтами підгрупи 1А (відповідно на 9,3%, 20,5% та 19,5%). Показники кінцево-систолічного розміру (КСР), КСО та кінцево-систолічного індексу (КСІ) у підгрупі 1Б також були вірогідно більшими за аналогічні дані у підгрупах 2Б (відповідно на 6,9%, 16,4% та 14,2%) та практично здорових осіб (відповідно на 12,7%, 29,9% та 26,7%) і меншими, порівняно з підгрупою 1А (відповідно на 15,3%, 32,9% та 32,0%), що вказує на більший ступінь порушення систолічної функції ЛШ у горян. Переважна більшість пацієнтів усіх підгруп належала до варіантів геометрії з підвищеним ІММ ЛШ (84,6, 81,2, 78,6 та 73,7% у підгрупах 1А, 2А, 1Б та 2Б відповідно). Пацієнти з нормальним ІММ мали переважно або нормальну геометрію ЛШ (підрупа 1А – 13,8%, 2А – 9,4%), або концентричне ремоделювання ЛШ (підгрупа 1Б – 12,7% 2Б – 18,4%). Серед пацієнтів з гіпертрофією ЛШ в усіх підгрупах переважали особи з концентричною гіпертрофією ЛШ, причому в підгрупах 1А та 2А їх було більше, порівняно з підгрупами 1Б та 2Б (р<0,05).
Дослідження діастолічної функції ЛШ було проведене у 81 пацієнта основної групи та у 101 пацієнта групи порівняння (див. табл. 2) при за умов збереженої скоротливої здатності міокарда (ФВ ЛШ 45% і більше) та відсутності дилатації ЛШ.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів згідно типів діастолічного наповнення ЛШ
| Тип діастолічного наповнення ЛШ | Основна група | Контрольна група | ||
| 1А (n=29) | 1Б (n=52) | 2А (n=32) | 2Б (n=69) | |
| Нормальний | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (2,9%) |
| Гіпертрофічний | 22 (75,9%)* | 49 (94,2%) | 26 (81,2%)* | 65 (94,2%) |
| Псевдонормальний | 4 (13,8%) | 2 (3,8%) | 4 (12,5%) | 2 (2,9%) |
| Рестриктивний | 3 (10,3%) | 1 (1,9%) | 2 (6,3%) | 0 (0%) |
Примітка: * - відмінності достовірні, порівняно з підгрупою Б даної групи (р<0,05).
Розлади діастолічного наповнення ЛШ у горян, хворих на ІХС та супутню АГ, були дещо глибшими як після перенесеного ГІМ, так і без нього, що виражалося збільшенням частки пацієнтів з рестриктивним типом діастолічного наповнення. При гіпертрофічному типі порушення діастолічного наповнення порушення були найбільш яскраво виражені у підгрупі пацієнтів з ПІК (див. табл. 3). Доступними для аналізу були дані ДМ ЕКГ 92 пацієнтів основної групи та 46 пацієнтів контрольної групи, з них придатними для аналізу ВРС були 41 та 36 записи відповідно. Між основною та контрольною групою не було виявлено істотних відмінностей щодо значень ЧСС, кількості надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол та показників ішемії міокарда.
Епізоди ішемії міокарда були зареєстровані у 45 (48,9%) пацієнтів основної групи та у 24 (52,2%) пацієнтів контрольної групи (р>0,05). Серед часових показників ВРС ТІ був вірогідно нижчим у горян, як при добовій оцінці (на 19,6%), так і при аналізі окремих періодів запису (на 26,6 та 31,3% протягом активного та пасивного періоду відповідно). Показник рNN50 у пацієнтів-горян був вірогідно вищим протягом нічних годин. Згадані відмінності можуть свідчити про зниження загальної потужності механізмів ВРС у горян при ІХС та АГ внаслідок зростання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Таблиця 3
Показники діастолічної функції ЛШ при хронічній ІХС та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття
| Показник | Основна група | Контрольна група | ||
| 1А (n=29) | 1Б (n=52) | 2А (n=32) | 2Б (n=69) | |
| VE , м/с | 0,47±0,05* | 0,52±0,04* | 0,58±0,04Д | 0,62±0,02 |
| VA , м/с | 0,71±0,06* | 0,68±0,04 | 0,57±0,06 Д | 0,68±0,07 |
| VE /VA | 0,81±0,3* | 0,89±0,18 | 1,17±0,24 | 1,1±0,1 |
| DT, мс | 262,1±21,8* | 252,9±7,0* | 235,13±16,9 | 230,8±9,0 |
| IVRT, мс | 97,8±6,4* | 94,9±4,5* | 84,2±6,2 | 83,8±3,3 |
Примітки. 1.* – відмінності істотні, порівняно з відповідною підгрупою контрольної групи (р<0,05). 2. Д – відмінності істотні, порівняно з підгрупою 2Б (р<0,05).
Аналіз спектральних показників ВРС засвідчив вірогідно збільшений показник ТР у горян протягом активного та пасивного сегментів запису (на 30,9 та 29,2% відповідно), що вказує на зростання симпатичної активності у горян. Показник VLF протягом пасивного періоду запису серед пацієнтів основної групи був істотно вищим на 36,8%, що може вказувати на більше напруження гуморальних механізмів підтримання гомеостазу в горян.
Цільові дози лізиноприлу та бісопрололу приймали відповідно 63,4% та 76,3%, 70,7% та 71,1% пацієнтів основної та контрольної груп. Серед пацієнтів, котрі не приймали БАБ, цільової дози лізиноприлу досягли 81,3% пацієнтів. Лікування добре переносилось пацієнтами: жодному з них препарати не було скасовано через побічні ефекти або погіршення перебігу основного захворювання. Лікування з включенням бісопрололу мало виразний антиангінальний ефект, що виражалося у істотному зниженні добової потреби у органічних нітратах на 49,2 та 41,5% відповідно у основній та контрольній групах (р>0,05). Зменшення ФК стенокардії спостерігали у 61,0% хворих основної групи. Лікування мало відчутний антигіпертензивний ефект: середні значення САТ та ДАТ у групах знизилися на 19,02 та 13,59, 17,8±3,2 та 11,2±4,1 мм рт. ст. відповідно (р<0,05 для всіх). Зниження САТ та ДАТ у підгрупі пацієнтів, котрі не отримували БАБ, було меншим і склало 13,8±2,5 мм рт. ст. для САТ (р<0,05, порівняно з основною групою) та 10,3±3,2 мм рт. ст. для ДАТ (р>0,05, порівняно з основною групою). Задовільний антигіпертензивний ефект відзначався у 75,6% пацієнтів основної групи, 73,7% хворих контрольної групи та 62,5% пацієнтів, котрі не отримували БАБ (р>0,05). Повторне ЕхоКГ-обстеження через 6 місяців комплексного лікування виявило істотні зміни кількох показників гемодинаміки: спостерігали істотне зниження величин КДР, КДО та КСО відповідно на 3,42%, 8,17% та 11,16%. Аналогічні цифри для пацієнтів-мешканців низовини склали 2,45 (р>0,05, порівняно з вихідними даними), 5,23 та 8,45%, що, порівняно з мешканцями гірських населених пунктів не склало статистично істотної різниці.
Аналіз показників РТ в досліджуваних групах не виявив між ними статистично достовірної різниці (39,1±2,1, 41,3±2,4 та 42,7±2,0 балів для основної, контрольної груп та здорових осіб відповідно, p>0,05). Різниця показників ОТ між основною та контрольною групами була статистично значущою (52,7±1,9 та 55,3±1,7 балів в основній та контрольній групах відповідно, p<0,05). Показник КА-субшкали депресії становив 5,7±2,5 у групі практично здорових осіб, 8,3±2,3 – у основній групі та 10,9±1,7 у контрольній групі (р>0,05 для основної та контрольної груп). Показник СД-субшкали вірогідно відрізнявся у хворих-мешканців гірських і рівнинних населених пунктів (6,9±2,1 та 8,5±0,7 відповідно, p<0,05). Щодо показника ЗД, то він склав 14,0±3,6, 16,3±2,3 та 8,4±3,0 у основній, контрольній та групі практично здорових осіб відповідно (р<0,05 між практично здоровими та хворими обох груп).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання визначення особливостей перебігу та лікування ІХС на тлі супутньої АГ у жителів гірських населених пунктів Закарпаття, які полягають у гіршому та більш пізньому виявленні ГІМ мережею лікувально-профілактичних закладів гірської зони та за місцем сезонної роботи, вищих показниках смертності від ССЗ та ГІМ серед жителів гірських населених пунктів Закарпатської області. При цьому клінічний перебіг хронічних форм ІХС на тлі супутньої АГ у жителів гірських населених пунктів характеризується більш виразними порушеннями систолічної та діастолічної функції ЛШ, а також більшою напруженістю вегетативної та гуморальної ланок регуляції, та нижчими рівнями тривожності та депресії обстежених пацієнтів. Підтверджено доцільність уведення до складу комплексного медикаментозного лікування БАБ. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:
1. Розповсюдженість ССЗ, оцінена на підставі додаткового аналізу показників здоров’я населення, у гірських районах Закарпаття має певні особливості, котрі полягають у нижчих показниках захворюваності на ІХС та ГІМ порівняно з низинними районами. Разом з тим, показники серцево-судинної смертності у гірських районах Закарпаття в порівнянні з низинними районами є вищими.
2. Перебіг ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірської зони Закарпаття характеризується нижчими значеннями вмісту загального холестерину сироватки та меншою поширеністю гіперхолестеринемії.
3. Гемодинаміка при ПІК та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття, порівняно з жителями низовини, характеризується істотно більшими значеннями КСО і ММ та ІММ ЛШ. За відсутності ПІК, перебіг хронічної ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірської зони Закарпаття характеризувався вірогідно більшими значеннями КДО, КСО та гіршою скоротливою здатністю міокарда, причому ці відмінності не залежали від статі обстежених. Найбільш частим варіантом геометрії ЛШ при хронічних формах ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірських районів Закарпаття є концентрична ГЛШ. Мешканцям гірських районів притаманні більш виразні розлади діастолічної функції ЛШ, котрі є більш глибокими після перенесеного ГІМ.
4. Згідно даних ДМ ЕКГ, показники, що характеризують ішемію міокарда, у мешканців гірської зони Закарпаття, хворих на хронічну ІХС та супутню АГ, суттєво не відрізняються від таких у мешканців низинних районів Закарпаття. Вегетативна регуляція серцевої діяльності у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів, порівняно з жителями низовини, характеризується істотним зростанням напруженості симпатичної ланки регуляції, більшими циркадними коливаннями парасимпатичної активності та більшою напруженістю гуморальних механізмів підтримання серцево-судинного гомеостазу.
5. Включення в медикаментозне лікування хронічної стабільної ІХС на тлі АГ БАБ бісопрололу в мешканців гірської зони Закарпаття має позитивний ефект, подібний до такого у мешканців низинних районів. Комплексна терапія протягом 6 місяців призводить до вірогідного зменшення об’ємів та маси ЛШ і зворотного розвитку процесу ремоделювання ЛШ, чого не спостерігається за відсутності у складі лікування БАБ.
6. Рівні тривожності та депресивності серед хворих на ІХС в поєднанні з АГ, що проживають в гірській зоні Закарпаття, є достовірно нижчими, порівняно з хворими, що проживають у рівнинній зоні Закарпаття.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Рекомендовано збільшення частоти диспансерних оглядів хворих-мешканців гірських районів Закарпаття, у т.ч. активне раннє виявлення і корекція чинників серцево-судинного ризику (АГ, гіперхолестеринемії, ожиріння, куріння), скринінг депресії та тривожних розладів серед хворих на ІХС та АГ, а також забезпечення інформаційного та медикаментозного супроводу пацієнтів при виїзді на роботу.
2. З метою більш точної діагностики процесів структурно-геометричної перебудови ЛШ при ІХС та супутній АГ під час ЕхоКГ-обстеження обов’язково оцінювати ММ, ІММ ЛШ та тип геометрії ЛШ.
3. При комплексному обстеженні та доборі індивідуалізованого лікування слід враховувати дані ДМ ЕКГ та показників ВРС.
4. Якомога раніше, ширше і повніше охоплення хворих на ІХС та супутню АГ комплексним лікуванням, що включає антиагрегант, інгібітор АПФ, селективний БАБ та гіполіпідемічну терапію. Ехо-КГ-контроль ефективності комплексного лікування ІХС та супутньої АГ доцільно проводити через 6 місяців від початку терапії.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Чендей Т.В. Варіабельність ритму серця при ішемічній хворобі серця на тлі гіпертонічної хвороби у жителів гірської зони Закарпаття // Вісник наукових досліджень. – 2007. - № 1. – С. 66 – 68.
2. Чендей Т.В. Особливості перебігу та стан медикаментозного лікування ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби в мешканців гірської зони Закарпаття // Буковинський медичний вісник. – 2007. - № 2. – С. 92 – 94.
3. Чендей Т.В., Рішко М.В. Маса міокарду та геометрія лівого шлуночка при ішемічній хворобі серця на тлі гіпертонічної хвороби у жителів гірської зони Закарпаття // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – Вип. 28. – Ужгород, 2006. – С. 120 – 124. Автор самостійно провів відбір літературних джерел за темою роботи, відбір та обстеження пацієнтів, у т.ч. частину ехокардіографічних обстежень, виконав статистичний аналіз даних, підготував статтю до друку.
4. Чендей Т.В., Рішко М.В. Функціональний стан та геометрія лівого шлуночка у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та гіпертонічною хворобою, які проживають у гірській зоні Закарпаття // Кровообіг та гемостаз. – 2005. - №3-4. – С. 56 – 60. Автор самостійно провів відбір літературних джерел за темою роботи, відбір та обстеження пацієнтів, у т.ч. частину ехокардіографічних обстежень, виконав статистичний аналіз даних, підготував статтю до друку.
5. Рішко М.В., Чендей Т.В. Клініко-гемодинамічна ефективність бісопрололу при ішемічній хворобі серця та супутній артеріальній гіпертензії у мешканців гірської зони Закарпаття // Укр. терапевтичний журнал. – 2007. – № 3. – С. 67 – 71. Дисертант провів літературний пошук за темою роботи, відбір та обстеження пацієнтів, виконав статистичний аналіз даних, підготував статтю до друку.
6. Чендей Т.В., Рішко М.В., Лавкай І.Ю., Лінчевська С.О. Особливості психологічного профілю хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, що проживають у гірській зоні Закарпаття // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – Вип. 25. – Ужгород, 2005. – С. 118 – 121. Автор провів відбір літературних джерел за темою роботи, відбір та психологічне тестування пацієнтів та здорових осіб, підготовку статті до друку.
7. Рішко М.В., Чендей Т.В., Демко Н.М. Ефективність комплексного лікування при ІХС та супутній артеріальній гіпертензії у мешканців гірських районів Закарпаття // Укр. кардіол. журнал. – 2007. – № 5. – С. 178. Автор
8-09-2015, 22:38