За даними експрес-гастро-рН-моніторингу достовірної відмінності в секреції хлористоводневої кислоти у чоловіків (78 осіб) та жінок (95 осіб) не існує, втім по низці показників (pH min, pH max, рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1) помітна тенденція до збільшення секреції HCl у жінок. Що стосується вікових особливостей, то найбільша секреція Н+-іонів серед хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання спостерігалась у хворих віком до 20 років.
Отримані результати демонструють, що вірогідних відмінностей між підгрупами хворих, у яких спостерігався дефіцит маси тіла та ожиріння, не спостерігалось. Втім, слід відзначити певну тенденцію до зменшення абсолютної величини pH min та збільшення pH max і Д рН у хворих з дефіцитом маси тіла порівняно з хворими на ожиріння. Пояснення цього факту, зокрема, в наявності більшої секреції HCl при дефіциті маси тіла, очевидно полягає в вірогідних відмінностях (р<0,01) віку хворих з дефіцитом маси тіла (Х±m – 28,83±5,46 років) та ожирінням (Х±m – 49,0±2,11 років). Що стосується результатів вивчення взаємозв‘язку маси тіла та показників експрес-гастро-рН-моніторингу, то по жодному з них не було знайдено достатнього, а тим більше вірогідного ступеню кореляції.
При вивченні взаємозв’язку показників експрес-гастро-рН-моніторингу з результатами 13С-сечовинного дихального тесту нами обстежено 39 хворих на пептичні, здебільше (23) гастродуоденальні захворювання (антральний гастрит типу В, дуоденіт, бульбіт, гастродуоденіт, гастродуоденальна рубцевовиразкова деформація, ерозії, виразки), а також 12 хворих на хронічний гастродуоденіт, поєднаний з ГЕРХ, та 2 хворих на шлункову (функціональну) диспепсію.
Проведені дослідження надали можливість стверджувати, що вірогідних відмінностей у значеннях показників експрес-гастро-рН-моніторингу в залежності від Н.р.-статусу (інфікованість, неінфікованість) хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання в цілому не спостерігається.
Такого ж висновку можна дійти, аналізуючи корелятивний зв’язок (r) між показниками експрес-гастро-рН-моніторингу та ступенем інфікованості Н.р. Втім, кореляційний зв’язок значно зростає, принаймні по деяким показникам експрес-гастро-рН-моніторингу – рН Х (r=0,4136), Ме (r=0,5081), Мо (r=0,6232), якщо його вивчати у групі хворих (n=9) на пептичні гастродуоденальні захворювання, які мали найвищий серед обстежених ступінь інфікованості (надлишок СО2 через 30 хвилин 15,8-50,3%).
Таким чином, у цілому вірогідного зв’язку внутрішньошлункового рН із Н.р.-статусом (інфікованість, неінфікованість) або ступенем Н.р.-інфікованості не спостерігається, хоча певна тенденція до взаємозв’язку між згаданими показниками у разі високого ступеня Н.р.-інфікованості все ж існує.
З метою вивчення впливу зондування на показники експрес-гастро-рН-моніторингу у хворих на Н.р.-асоційовану пептичну виразку дуоденум обстежено 22 хворих (9 чоловіків та 13 жінок в віці від 15 до 56 років; Х±m-34±3.12 років) на ПВ ДПК.
Масив даних заміру рН при експрес-гастро-рН-моніторингу розподілявся на підмасиви заміру рН при введені та виведені рН-мікрозонду. Отримані результати ілюструють, що в од. рН такі показники як: рН min (2,5±0,3 проти 2,29±0,33, p>0,05), рН Х-М (3,66±0,41 проти 2,98±0,39, p>0,05), Ме-М (2,48 проти 2,04), Ме-Х (3,23±0,35 проти 2,72±0,38, p>0,05), Мо-М (1,8 проти 1,64), Мо-Х (3,65±0,46 проти 2,79±0,41, p>0,05) мали певну тенденцію до зменшення абсолютних величин, що в цілому характеризує більш активний за концентрацією Н+ іонів вміст шлунку при виведені рН-мікрозонду в порівнянні з його введенням. Втім вказані зміни не були достовірними. Однак за показниками рН max (5,79±0,3 проти 4,47±0,38, p<0,01), ∆ рН (3,29±0,37 проти 2,17±0,35, p<0,05), факт більш активного за вмістом хлористоводневої кислоти внутрішньошлункового середовища при виведені рН-мікрозонду в порівнянні з його введенням був цілком достовірним.
Наявність у хворих на ПВ ДПК потужної базальної секреції НСl очевидна саме при виведені рН-мікрозонду, коли відсоток ФІ рН 3-4-5 становив відповідно 38,41+10.37, 7,73±5,69, 10,04±6,52.
Таким чином, слід констатувати, що зондування рН-мікрозондом впливає на внутрішньошлунковий рН при експрес-гастро-рН-моніторингу. Втім сутність цього впливу достовірно (р<0,05) помітна при порівнянні (введення-виведення рН-мікрозонду) лужних та кислих потенцій шлункового вмісту. Згідно показників рН max та ∆ рН більш активне за вмістом НСl шлункове середовище спостерігається при виведені рН-мікрозонду.
Таким чином, показники експрес-гастро-рН-моніторингу хворих на ПВ ДПК слід оцінювати по індивідуальному функціональному максимуму секреції НСІ (окремо при введені та виведенні рН-мікрозонду).
У 141 хворого на пептичні гастродуоденальні захворювання досліджено коливання внутрішньошлункового рН (лужні рефлюкси) при експрес-гастро-рН-моніторингу. Коливанням внутрішньошлункового рН (лужним рефлюксом) вважалась зміна рН (>0,5 од.) від ФІ рН 3-5 (рН=0,9-2,2) в напрямку лужних значень. Обрахуванню підлягала кількість рефлюксів в цілому (nW), а також окремо при введенні (nW↓) та виведенні (nW↑) рН-мікрозонда.
В результаті проведених розрахунків доведено, що у хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання за даними експрес-гастро-рН-моніторингу при виведенні рН-мікрозонда спостерігається порівняно з введенням достовірно збільшення кількості лужних рефлюксів nW (0,25±0,04 проти 1,01±0,03, p<0,0001) та тенденція до збільшення їх швидкості vW, що може бути пов’язано зі збільшенням секреції HCL саме при виведенні рН-мікрозонда як фактора механічного подразнення та збудження секреторного апарату шлунка.
При вивченні кислотоінгібуючого впливу пантопразолу на показники експрес-гастро-рН-моніторингу всього обстежено 34 хворих на пептичні запальні та ерозивно-виразкові гастродуоденальні захворювання (антральний гастрит типу В, гастродуоденіт, бульбіт, ерозії, виразка, гастродуоденальна рубцевовиразкова деформація), з яких 13 (1 група) отримували пантопразол (зі строком виготовлення у межах трьох місяців від дати вживання пацієнтами) у дозі 40мг 1 раз на добу (вранці, перед сніданком); 5 хворих (2 група) отримували пантопразол у тій же дозі, але зі строком придатності препарату, який наближався до критичного (за 6 місяців та менше до вичерпання строку придатності); 3 групу становили 16 пацієнтів, які вживали пантопразол у дозі 40мг 2 рази на добу (вранці та ввечері перед їжею) з критичним строком придатності препарату (аналогічні групі 2).
Вивчення кислотоінгібуючого впливу пантопразолу у першій та третій групах обстежених надало можливість стверджувати, що збільшення добової дози пантопразолу до 80мг у третій групі обстежених (40мг 2 рази на добу вранці та ввечері) всупереч очікуваному збільшенню кислотоінгібуючого впливу пантопразолу призвело у порівнянні з добовою дозою 40мг (1 раз на день вранці) до парадоксального зменшення такого ефекту, про що вірогідно свідчать показники рН Х-М (5,6±0,12 проти 4,47±0,1, р<0,0001), pH max (7,2±0,2 проти 6,1±0,33, p<0,01), порівняння абсолютних значень Ме-М (6,08 та 4,6 од. рН) та Мо-М (6,92 та 1,56 од. рН), а також стала тенденція саме у даному напрямку по всім іншим показникам.
Таким чином, ступінь кислотоінгібуючого впливу ІПП та зокрема пантопразолу у хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання залежить від індивідуальної реакції пацієнтів та кондицій діючої речовини препарату при тривалих термінах його зберігання, що може бути встановлено за допомогою експрес-гастро-рН-моніторингу.
З метою вивчення у хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання показників експрес-гастро-рН-моніторингу у динаміці лікування рабепразолом («Рабімаком») обстежено 12 хворих (5 чоловіків та 7 жінок віком від 25 до 59 років: Х±m – 44,33±2,74 роки) на пептичні гастродуоденальні захворювання (пептична бульбарна виразка, гастродуоденіт, у т.ч. ерозивний). Всім хворим перед початком лікування із застосуванням «Рабімаку» виконували експрес-гастро-рН-моніторинг у стандартних умовах. Хворі в подальшому отримували «Рабімак» у дозі 20мг (1 табл.) вранці до сніданку (8:00) та ввечері (20:00) протягом 5,42±0,09 доби.
Порівняння показників стартового та контрольного (у динаміці лікування) експрес-гастро-рН-моніторингів показало, що за середньоарифметичною масиву даних (рН Х-М) «Рабімак» вірогідно (p<0,0001) збільшував абсолютну величину даного показника з 3,32±0,12 до 6,08±0,11. Виражений кислотопригнічувальний вплив «Рабімаку» на показники експрес-гастро-рН-моніторингу у динаміці лікування очевидний також при порівняльному аналізі показників pH min (2,77±0,56 проти 5,31±0,51; p<0,01), pH max (4,33±0,57 проти 6,9±0,39; p<0,01), Ме-Х (3,22±0,59 проти 6,04±0,51; p<0,01), Мо-Х (3,16±0,6 проти 6,05±0,46; p<0,001). Рабепразол у динаміці лікування вірогідно (p<0,01) збільшував відсоток ФІ рН 0-1 (гіпоацидність виражена – анацидність) з 33,33 до 85%, а показник ФІ рН 3-5 (нормо-гіперацидність) з 40% на старті сягав 0% у динаміці лікування.
У хворих на пептичну виразку (ерозію) дванадцятипалої кишки вивчені показники експрес-гастро-рН-моніторингу під впливом езомепразолу в динаміці лікування. Усього обстежено 11 хворих – 5 чоловіків та 6 жінок в віці від 18 до 46 років (Х±m - 32±3,11 років) на пептичну виразку (ерозію) дванадцятипалої кишки, яким перед початком езомепразолотерапії виконувався в стандартних умовах (без фармакологічних модуляторів внутрішньошлункового рН напередодні мінімум трьох діб) експрес-гастро-рН-моніторинг. Пацієнти в подальшому отримували езомепразол у добовій дозі 20 мг (1 таблетка) вранці на протязі 4,72±0,18 діб.
Вивчення кислотоінгібуючого впливу езомепразолу (порівняння показників стартового та контрольного експрес-гастро-рН-моніторингу) надало можливість констатувати, що за середньоарифметичною масиву даних – рН Х-М, езомепразол високовірогідно змінює стартовий рН з 2,65 од. до 4,08, долаючи, таким чином, величину рН 3,5 од. (гіпо-анацидність). Закономірність (вірогідність) кислотоінгібуючого впливу езомепразолу на показники експрес-гастро-рН-моніторингу в динаміці лікування (на п‘яту середньоарифметичну добу) очевидна також по показникам Ме-М (2,16 проти 3,6 од. рН), Мо-М (1,48 проти 3,16 од рН), а також (р<0,05) по показникам Ме-Х (2,49±0,4 проти 4,04±0,58 од. рН), Мо-Х (2,53±0,53 проти 4,08±0,6 од. рН). Езомепразолотерапія в динаміці лікування вірогідно (р<0,05) збільшувала (понад три порядки) відсоток ФІ рН 0-1 (гіпо-анацидності) з 15,45 до 50,46% та призводила до сталої тенденції щодо зменшення нормо-гіперацидності (ФІ рН 3-4) з 60,46 до 28,64%. Під час езомепразолотерапії (в динаміці лікування) спостерігалось вірогідне (р<0,01) збільшення pH max (3.89±0.43 проти 5,77±0,39 од. рН), та очевидна тенденція до збільшення pH min (2.27±0.39 проти 3,9±0,48). Щодо індивідуальної реакції пацієнтів на езомепразолотерапію в динаміці лікування (на п‘яту середньоарифметичну добу) за показниками експрес-гастро-рН-моніторингу (відсоток ФІ рН 0-1 по тракту шлунку), то у 5 пацієнтів констатований 90-100 відсоткова гіпо-анацидність як прояв достатньої кислотоінгібуючої дії езомепразолу.
Таким чином, езомепразолотерапія у хворих на пептичну виразку (ерозію) дванадцятипалої кишки в добовій дозі 20 мг (1 таблетка) призводить, за даними експрес-гастро-рН-моніторингу, у динаміці лікування (наприклад на п‘яту середньоарифметичну добу лікування) як закономірність до вираженого (достатнього) кислотоінгібуючого ефекту.
На підставі проведених комплексних клініко-лабораторно-інструментальних досліджень хворих на пептичні Н.р.-асоційовані захворювання, встановлено, що експрес-гастро-рН-моніторинг є швидким (до 30 хвилин) методом дослідження кислотоутворюючої функції шлунка, який має високу відтворюваність та прямий кореляційний зв'язок середнього ступеня з результатами добового гастро-рН-моніторингу, його чутливість сягає 95,0%, а специфічність 93,94%.
Експрес-гастро-рН-моніторинг дає змогу визначити посилену (порівняно з практично здоровими та хворими на атрофічний гастрит тіла шлунка) секрецію хлористоводневої кислоти у хворих на пептичні Н.р.-асоційовані гастродуоденальні захворювання і визначити таким чином індивідуальні показання до кислотопригнічувальної фармакотерапії із застосуванням інгібіторів Н+,К+,АТФ-ази, зокрема нових генерацій (пантопразолу, рабепразолу, езомепразолу). Експрес-гастро-рН-моніторинг є перспективним діагностичним тестом оцінки кислотопригнічувальної ефективності інгібіторів Н+,К+,АТФ-ази сумарно та індивідуально, що зрештою дає змогу вжити адекватних заходів при недостатньому пригніченні секреції хлористоводневої кислоти.
ВИСНОВКИ
1. Експрес-гастро-рН-моніторинг швидкий (до 30 хв.) метод дослідження кислотоутворюючої функції шлунка, який має за низкою показників (pH min, pH max, Me-X, Mo-X, ФІ рН 0-1, ФІ рН 3-5) в динаміці спостереження 100% відтворюваність, достовірний (р<0,05) прямий кореляційний зв‘язок середнього ступеня (r=0,46-0,66) щодо результатів добового гастро-рН-моніторингу (стандарт), чутливість і специфічність щодо атрофії слизової оболонки тіла шлунка відповідно в 95,0 та 93,94%.
2. При всіх різновидах пептичних гастродуоденальних захворювань середні величини показників експрес-гастро-рН-моніторингу достовірно не відрізняються (р>0,05) і становлять відповідно 1,61-1,73 од. (рН min) 4,25-5,01 од. (pH max), 2,35-2,7 од. (рН Х-М), 2,05-2,27 од. (Ме-Х), 1,9-2,3 од. (Мо-Х), 57,95-72,27% (ФІ рН 3-5), 10,87-20,36% (ФІ рН 0-1), що порівняно з контрольними групами (практично здорові, атрофічний гастрит тіла шлунка) достовірно характеризує посилену секрецію хлористоводневої кислоти.
3. Секреція хлористоводневої кислоти за даними експрес-гастро-рН-моніторингу при пептичних гастродуоденальних захворюваннях не залежить від статі, маси тіла, і є максимальною в віці до 20 років. Пептичні гастродуоденальні захворювання з високим рівнем Н.р.-інфікованості за даними 13С-сечовинного дихального тесту (надлишок СО2 через 30 хвилин 15,8-50,3%) мають прямий позитивний кореляційний зв‘язок середнього ступеня (r=0,39-0,62) з низкою показників експрес-гастро-рН-моніторингу (рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 0-1).
4. Індивідуальний функціональний максимум секреції HCl, збільшення кількості лужних рефлюксів при експрес-гастро-рН-моніторингу у хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання спостерігається під час виведення рН-мікрозонду, коли секреція Н+-іонів згідно показників Ме-М та Мо-М збільшується відповідно з 2,48 до 2, 04 од та 1,80 до 1,64 од, а кількість рефлюксів (nW) з 0,25±0,04 до 1,01±0,03 (р<0,00001).
5. За даними експрес-гастро-рН-моніторингу пантопразол (40 мг на добу вранці), вжитий пацієнтами невдовзі після його заводського виготовлення (до 3 місяців), має вірогідні переваги у кислотоінгібуючому ефекті на 5 середньоарифметичну добу (рН Х-М 5,06±0,12 од. проти 4,47±0,1 од., р<0,001; ДКІЕ – 61,5% проти 50,0%) перед аналогічним препаратом з критичним строком придатності, навіть якщо добова доза збільшується у 2 рази.
6. Фармакотерапія хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання із застосуванням рабепразолу (20 мг 2 рази на добу) у динаміці лікування (5,42 середньоарифметична доба) за даними експрес-гастро-рН-моніторингу характеризується вираженим кислотопригнічувальним ефектом, коли відсоток ФІ рН 0-1 (гіпо-анацидність) по протягу шлунка становить 85,0±10,3%, а ДКІЕ реєструється у 75% пацієнтів.
7. За даними експрес-гастро-рН-моніторингу езомепразол (20 мг вранці на протязі 4,72+0,18 діб) за величиною рН Х-М змінює у хворих на пептичну дуоденальну виразку стартовий рН з 2,65 до 4,08 од. (p<0,00001) та збільшує відсоток ФІ рН 0-1 (гіпо-анацидності) з 15,45 до 50,46% з ДКІЕ у 45,45% пацієнтів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для удосконалення діагностики та контролю ефективності кислотоінгібуючої фармакотерапії пептичних гастродуоденальних захворювань слід використовувати швидкий високочутливий та специфічний діагностичний тест – експрес-гастро-рН-моніторинг за допомогою апаратно-програмного комплексу (ацидогастрограф АГ-1 рН-М / свідоцтво про державну реєстрацію №6226/2007 від 16.03.2007р.).
При оцінці кислотоутворюючої функції шлунка за даними експрес-гастро-рН-моніторнингу слід орієнтуватися на показники: рН min, pH max, рН Х-М, Ме-М, Мо-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1, nW, vW та індивідуальний функціональний максимум внутрішньошлункової кислотності при введенні та виведенні рН-мікрозонду.
При визначенні індивідуального функціонального максимуму внутрішньошлункової кислотності перевагу слід віддавати показникам , які реєструються при виведенні рН-мікрозонду.
При плануванні кислотоінгібуючої фармакотерапії (дозування, тривалість) пептичних гастродуоденальних захворювань увагу слід приділяти в першу чергу особам в віці до 20 років та з великим ступенем інфікованості Н.р. за даними 13С-сечовинного дихального тесту (надлишок СО2 через 30 хвилин >15%), тому що у них спостерігається найбільший рівень внутрішньошлункової кислотності.
При використанні експрес-гастро-рН-моніторингу як маркерного теста ефективності кислотоінгібуючої фармакотерапії блокаторами Н+,К+,АТФ-ази (пантопразол, рабепразол, езомепразол) пептичних гастродуоденальних захворювань слід оцінювати наступні основні показники: відсоток ФІ рН 0-1 (гіпо-анацидності) по протягу шлунка, відсоток пацієнтів з ДКІЕ (ФІ рН 0-1>75%).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Чернобровий В.В. Аналіз показників експрес-гастро-рН-моніторингу у хворих на Н.р.-асоційовану пептичну виразку дванадцятипалої кишки в зв’язку з вивченням впливу зондування // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2004. – Вип. 13, №1. – С. 176-181.
2. Чернобровий В.В. Вивчення впливу маси тіла на показники експрес-гастро-рН-моніторингу у хворих на пептичні ерозивно-виразкові та запальні пілородуоденальній захворювання // Biomedical and biosocial anthropology. – 2004. - №3. – С. 134-136.
3. Чернобровий В.В. Експрес-гастро-рН-моніторинг – перспективна технологія діагностики та контролю лікування гастродуоденальних захворювань // Українські медичні вісті. – 2005. – Т. 6, №1-2 (64-65). – С. 146.
4. Чернобровий В.В. Вивчення коливань внутрішньошлункового рН (лужних рефлюксів) за даними експрес-гастро-рН-моніторингу // Клінічна та експериментальна патологія. – 2007. – Т.6, №3. – С. 98-103.
5. Чернобровий В.В. Гастродуоденальні захворювання: нозологічні та статево-вікові особливості показників гастро-рН-моніторингу // Вісник наукових досліджень. – 2007. - №4. – С. 47-50.
6. Чернобровий В.В. Експрес-гастро-рН-моніторинг – метод дослідження кислотоутворюючої функції шлунка // Світ медицини та біології. – 2007. - №3. – С. 85-90.
7. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Чернобровий В.В. Особливості кислотопригнічувального впливу езомепразолу на показники експрес-гастро-рН-моніторингу в динаміці лікування хворих на пептичну виразку (ерозію) дванадцятипалої кишки // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – Т.17, №3. – С. 35-38. (Здобувач самостійно обстежив хворих, узагальнив результати, підготовив статтю до друку)
8. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Заїка С.В., Чернова І.В., Чернобровий В.В., Кавка С.О., Морозова О.І., Бурка Н.М. Досвід та перспективи вивчення кислотоінгібуючої дії інгібіторів Н+,К+,АТФ-ази при пептичних пілородуоденальних ерозивно-виразкових та запальних захворюваннях (за даними гастро-рН-моніторингу) // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». – 2005. - №40. – С. 250-254. (Здобувач самостійно зібрав та проаналізував матеріал, узагальнив результати, підготовив статтю до друку)
9. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Чернова І.В., Чернобровий В.В., Кавка С.О. Парадоксальні результати вивчення кислотопригнічуючого впливу пантопразолу на показники експрес-гастро-рН-моніторингу в динаміці лікування у хворих на пептичні запальні та ерозивно-виразкові гастродуоденальні захворювання // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2005. - №5. – С. 59-61. (Здобувач самостійно обстежив хворих, узагальнив результати, підготовив статтю до друку)
10. Чернобровий В.М., Палій І.Г., Чернобровий В.В. Вивчення взаємозв’язку показників експрес-гастро-рН-моніторингу та результатів 13С-сечовинного дихального тесту при пептичних
9-09-2015, 00:43